Введение к работе
Актуальность исследования
Послеоперационная боль остается актуальной проблемой современной хирургии. Безопасное и эффективное лечение боли у детей требует в первую очередь наличия информативных и достоверных способов её оценки.
Одной из главных особенностей оценки интенсивности боли и эффективности анальгезии в педиатрии является невозможность активного сотрудничества пациентов детского возраста при выполнении исследований. В педиатрической практике часто приходится работать с новорожденными и детьми раннего возраста, которые еще не научились говорить, а в нейрохирургии клиницисты встречаются с детьми с задержкой психомоторного развития, очаговой неврологической симптоматикой (например, в виде поражения чувствительных и двигательных проводников, афазии), что затрудняет или вообще делает невозможным контакт с пациентом и объективный контроль анальгезии (Oberlander T.F., Gilbert C.A., Chamber S.T. et al., 1999). В то же время именно у педиатрических пациентов из-за незрелости развивающейся в постнатальном периоде нервной системы некупированная боль приводит к развитию неадекватных стресс-ответов с изменениями белкового метаболизма, ослаблением иммунного ответа и формированием патологических реакций на боль в отдаленном будущем (Wolf A., 2003).
С конца ХХ века почти ежегодно появлялись новые системы оценки боли у детей раннего возраста. Но до сих пор не существует единого общепринятого биологического маркера боли. Достоверная оценка интенсивности боли и эффективности анальгезии возможна лишь при использовании комбинации поведенческих шкал, физиологических и лабораторных показателей (Oates J.D.L., Snowdon S.L., Jayson D.W.H., 1994).
Особый практический вес имеют объективные физиологические параметры, такие, как состояние гемодинамики, нейроэндокринные реакции. В то же время, проведение большого количества лабораторно-физиологических исследований в периоперационном периоде для каждого пациента в повседневной практике крайне затруднительно.
Отсутствие идеальной системы оценки боли у педиатрических пациентов, которая позволила бы быстро у постели больного определить эффективность анальгезии, делает актуальным разработку определенных схем и алгоритмов послеоперационной анальгезии для детей на основании знания общих закономерностей течения послеоперационного периода. Обоснование и внедрение безопасных методик для лечения и предупреждения возникновения послеоперационной боли у нейрохирургических пациентов посредством использования многокомпонентной комбинированной анестезии позволит предотвратить вторичные реакции на боль, которые осложняют течение послеоперационного периода, замедляя заживление раны и увеличивая количество гнойно-септических осложнений.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения пациентов детского возраста с нейрохирургической патологией (гидроцефалия, опухоли головного мозга, патологические образования спинного мозга и позвоночника) путем разработки эффективного метода сбалансированной мнгокомпонентной анальгетической терапии в периоперационном периоде.
Задачи исследования
1. На основании результатов проведенных клинических исследований разработать метод мультимодальной анальгетической терапии у нейрохирургических больных детского возраста, позволяющий обеспечить адекватный уровень нейровегетативной стабилизации на этапе операции и достаточную анальгезию в послеоперационном периоде, основанный на ингибировании ЦОГ 1-3 и направленном фармакологическом воздействии на -опиатные рецепторы, 2 – адренорецепторы, NMDA-рецепторы.
2. Доказать эффективность метода упреждающей анальгезии с применением парацетамола и НПВС в структуре ТВВА на основе опиоидного анальгетика фентанила и центрального 2-адреноагониста клофелина у детей с гидроцефалией при ликворошунтирующих операциях и оперативных вмешательствах удаления опухолей головного мозга, патологических образований спинного мозга и позвоночника.
3. Исследовать особенности реакции некоторых гемодинамических показателей (ЧСС, АД сист, диаст., сред.), насыщения кислородом гемоглобина крови, плазменных уровней гормонов стресса кортизола, пролактина, АКТГ на наиболее травматичных этапах операции и в первые послеоперационные сутки у детей с нейрохирургической патологией в условиях разработанного метода упреждающей анальгезии и ТВВА на основе опиоидного анальгетика фентанила без компонента упреждения боли.
4. Провести сравнительный анализ оценки интенсивности острой послеоперационной боли с применением физиологических шкал для нейрохирургических пациентов младшего возраста и визуально-аналоговых шкал для пациентов школьного возраста и подростков, прооперированных в условиях разработанного метода упреждающей анальгезии и ТВВА на основе опиоидного анальгетика фентанила без компонента упреждения боли.
Научная новизна исследования
Впервые разработана схема периоперационного ведения педиатрических пациентов с нейрохирургической патологией, позволяющая предупредить развитие и эффективно купировать послеоперационную боль и тем самым улучшить результаты лечения детей с гидроцефалией, опухолями головного мозга, патологическими образованиями спинного мозга и позвоночника.
Впервые показано, что включение в схему обезболивания парацетамола и НПВС эффективно обеспечивает послеоперационную анальгезию у нейрохирургических педиатрических пациентов только при введении их до кожного разреза.
Впервые на основании проведенных исследований плазменных уровней гормонов стресса (пролактина, кортизола, АКТГ) в ответ на операционную травму у нейрохирургических пациентов в возрасте от 2 недель до 17 лет с внутричерепной гипертензией и нормальным уровнем внутричерепного давления (по данным нейрохирургического диагностического комплекса) доказана эффективность антиноцицептивной защиты при использовании метода упреждающей анальгезии.
Впервые на основании проведенной оценки интенсивности острой послеоперационной боли у детей с нейрохирургической патологией доказана целесообразность одновременного использования физиологических и поведенческих шкал у пациентов младшего возраста и визуально-аналоговых шкал и методов самооценки боли у детей школьного возраста и подростков.
Практическая значимость
Разработана методика периоперационного ведения нейрохирургических пациентов детского возраста, основанная на принципе упреждающей анальгезии, которая может быть использована для проведения анестезиологического пособия у данной категории больных. Методика сочетает в себе простоту реализации и надежный анальгетический эффект.
Положения,выносимые на защиту
-
Направленное фармакологическое воздействие на -опиатные рецепторы, 2 – адренорецепторы, NMDA-рецепторы, ингибирование ЦОГ1-3 создает надежный уровень нейровегетативной стабилизации на этапе нейрохирургической операции и эффективную продленную анальгезию в послеоперационном периоде у педиатрических пациентов с нейрохирургической патологией.
-
Плазменные уровни «стрессовых» гормонов в первые послеоперационные сутки достоверно ниже как у нейрохирургических педиатрических пациентов с исходной внутричерепной гипертензией, так и нормальным уровнем внутричерепного давления (по данным нейрохирургического диагностического комплекса) в условиях разработанной методики упреждающей анальгезии НПВС и парацетамолом, чем при отсутствии компонента предупреждения боли в структуре ТВВА на основе опиоидного анальгетика фентанила.
-
Оценка интенсивности послеоперационной боли у педиатрических пациентов с нейрохирургической патологией достоверно возможна лишь при комбинированном использовании мониторинга физиологических параметров, поведенческих шкал и методов самооценки.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автором сформулированы цель и задачи исследования, проведено анестезиологическое обеспечение операций у 68 нейрохирургических пациентов детского возраста, выполнены сбор, статистическая обработка и анализ полученных результатов.
Апробация работы
Основные результаты исследования доложены и обсуждены на конференции молодых ученых (СПб МАПО 2009), V съезде Ассоциации анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада (Санкт-Петербург 2009), IX Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург 2010), заседании № 538 Санкт-Петербургского научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов(2010), заседании проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии ФГУ РНХИ им. проф. А.Л.Поленова (2010).
Внедрение результатов работы
Практические разработки по теме диссертации внедрены в лечебную работу ГУЗ «Детской областной больницы» г.Калининграда, ГУЗ «Архангельской детской клинической больницы им.П.Г.Выжлецова», учебную работу кафедры анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии, используются в лечебном процессе в отделении анестезиологии и реанимации ФГУ НИДОИ им. Г.И.Турнера, ФГУ РНХИ им.проф. А.Л. Поленова.
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, 3 из них в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Работа изложена на 139 страницах машинописного текста, содержит 31 рисунок и 27 таблиц. В указателе литературы приводится 201 источник: 90 отечественных и 111 иностранных авторов.