Введение к работе
Актуальность проблемы
За последние годы в анестезиологии появился широкий выбор новых лекарственных препаратов, современная наркозно-дыхательная аппаратура, система мониторинга, что неизбежно повлекло за собой развитие прогрессивных технологий, обеспечивающих безопасность анестезии (Цыпин Л.Е., 2010). Однако, ежегодное увеличение страховых исков, связанных с анестезиологическими осложнениями относят данную область медицины к специальности высокого риска (Лекманов А.У., 2003). Возросло количество жалоб, поступающих от пациентов, касающихся осложнений, возникших в ходе инвазивных манипуляций. Пункции и катетеризации магистральных сосудов, регионарные блокады являются «слепыми» методами, успех выполнения которых зависит от знаний анатомии, мануальных навыков и опыта анестезиолога. Эти осложнения чаще возникают в работе начинающих специалистов, но в силу объективных факторов могут быть и у врачей высокого профессионального уровня. Причинами неудач или осложнений при реализации ивазивных процедур в анестезиологии нередко являются индивидуальные анатомические особенности, аномалии развития, топографо-анатомические изменения, возникшие в результате перенесенных заболеваний, травм, хирургических вмешательств. Количество осложнений, связанных с травмой при чрезкожной катетеризации центральных вен отмечается в 5-19% случаев (David C. McGee, Michael K.P., 2003). У 4% пациентов выявляются различные аномалии размеров и расположения сосудов шеи (Быков М.В., 2009). За счет вариабельности анатомии нейрональных структур при периферических блокадах в 5-10% случаях возникает неполная анестезия (Stan T., Krantz M.A., Solomon D.L., 1995), а повреждение нервов по данным различных авторов составляет от 0,4 – до 2,2% (Plevak D.J., Lindstromberg J.W., Danielson D.R., 1983; Auroy Y., Narchi P., Messiah A., 1997). Необходимо учитывать, что количество незарегистрированных осложнений в повседневной клинической практике оказывается гораздо ниже реальных цифр, приводимых в различных исследованиях.
Благодаря современным технологиям в медицине появилась возможность использования методов прямой визуализации сосудов, нервов и окружающих тканей структур с помощью ультразвука (УЗ). Сегодня не существует оптимального метода внедрения УЗ навигации в практическую деятельность анестезиолога. Для подготовки врачей необходимо проведение мастер-классов по основам УЗ, после чего анестезиолог должен быть способен выполнить инвазивные манипуляции под УЗ эффективно и безопасно (Sites B.D., Chan V.W. et al.,2009). C целью совершенствования практических навыков курсантов в учебном процессе активно используют УЗ фантомы. За последние годы технический прогресс позволил отойти от органических сред для производства муляжей (агар, желатин, сыр, курица) (Tsui B., Dillane D. et al., 2008. Xu D., Abbas S. et al., 2005; Bruyn G.A., Schmidt W.A., 2009). Современные фантомы изготавливаются из полимерных материалов, имитируют различные анатомические области, имеют в своем составе емкости схожие с сосудами заполненные красной жидкостью и волокна соответствующие периферическим нервам, при подходе к которым иглой с нейростимуляцией возникают фасцикуляции (Pollard B.A., 2008; Keegan B., 2005). Работа на фантомах позволяет повысить мастерство визуализации анатомических областей и практические навыки по идентификации иглы, что позволяет избежать стрессовых реакций при подобной практике на пациентах (van Geffen G.J., Mulder J. et al., 2008).
Однако технические аспекты работы с ультразвуковой навигацией при анестезиологических манипуляциях, до настоящего времени изучены недостаточно, в отечественной литературе имеется не большое количество работ, посвященных преимуществам УЗ в анестезиологии. В связи с выше изложенным представляется актуальным и перспективным проведение сравнительной оценки качества катетеризации центральных вен и выполнения региональных блокад под УЗ и без него и определение возможности освоения анестезиологами-реаниматологами ультразвуковой навигации.
Цель исследования
Повысить качество и безопасность инвазивных процедур в анестезиологии путем внедрения УЗ навигации.
Задачи исследования
-
Выявить частоту анатомических особенностей внутренней яремной вены и периферических нервов и сплетений у детей.
-
Выявить преимущества катетеризации внутренней яремной вены с применением УЗ навигации.
-
Выявить преимущества использования УЗ визуализации при выполнении периферических блокад.
-
Определить возможность освоения врачом анестезиологом-реаниматологом ультразвуковой навигации.
Научная новизна исследования
Выявлены особенности расположения и размера внутренней яремной вены, влияющие на успешность ее катетеризации. Определены варианты расположения периферических нервов в зонах наиболее часто проводимых регионарных блокад.
Доказано преимущество совместного применения УЗ и нейростимуляции при реализации периферических блокад, выражающееся в сокращении объема местного анестетика с одновременным повышением частоты удачных аналгезий.
Практическая значимость работы
Повышена безопасность инвазивных методик в анестезиологии путем внедрения в практику ультразвуковой навигации.
Разработана методика пункции и катетеризации внутренней яремной вены под ультразвуковым сканированием без проведения аспирационной пробы для идентификации расположения иглы в просвете сосуда, что позволяет снизить количество осложнений и сократить время выполнения процедуры (приоритетная справка №2011140022 от 30.09.2011) .
Продемонстрирована методика эффективного обучения основам УЗ навигации врачей анестезиологов-реаниматологов.
Личный вклад автора
Автором выполнено планирование исследования, разработана его методика и дизайн, собран и обработан материал исследования. Вклад автора в сбор материала составил 90%, в его обработку 95%. Полученные результаты полностью проанализированы и обобщены автором.
-
-
-
Применение УЗ навигации позволяет выявить анатомические особенности, сократить время манипуляции, снизить частоту осложнений и обосновать специфику положения пациента в момент катетеризации внутренней яремной вены.
-
Совместное применение нейростимуляции и УЗ позволяет повысить качество периферических блокад, снизить объем местного анестетика и увеличить использование технически сложно выполнимых блоков.
-
Методика УЗ навигации, необходимая для сопровождения инвазивных манипуляций в анестезиологии, не представляет сложности в освоении врачом анестезиологом-реаниматологом.
Апробация работы
Основные результаты доложены и обсуждены на Всероссийской Научно-практической конференции с международным участием «Анестезиологическое обеспечение операций на суставах» и IX Научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии», 2011г., VI съезде межрегиональной ассоциации общественных объединений анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада совместно с медицинскими сестрами-анестезистами 2011г..
Апробация работы состоялась 7 марта 2012 на расширенном межкафедральном заседании кафедры анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ГОУВПО СПбГПМА и кафедры анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП ГОУВПО СПбГПМА (протокол № 8).
Внедрение работы в практику
Рекомендации, основанные на результатах исследования, внедрены в работу отделения анестезиологии и реанимации клинической больницы ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Минздравсоцразвития России, а также отделения анестезиологии и реанимации ФГУ Научно-исследовательский Детский Ортопедический Институт им. Г.И. Турнера Росздрава РФ. Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России.
Публикации
По теме исследования опубликованы пять работ, в том числе две из них в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов научных исследований.
Объем и структура диссертации.
Работа изложена на 84 странице компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 110 источников, в том числе 80 иностранных. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 17 рисунками.
-
-