Введение к работе
Актуальность темы
Несмотря на то что в области медицинского обеспечения при экстремальных ситуациях накоплен уже немалый опыт, многие аспекты лечения пострадавших с тяжелыми сочеташшми и множественными травмами, осложненными шоком и кровопоте-рей, остаются недостаточно изученными, а летальность сохраняется на высоких цифрах (М. П. Гвоздев и соавт., 1979; 1-І. Н.Ершова и соавт., 1983; И. А. Мовшовпч и соавт., 1989; Б. С. Уваров и соавт., 1989; Г. П. Истомин, 1990; М. Клейн и соавт., 1990; П. Г. Брюсов и соавт., 1991; В. С. Дедушкин, 1991; М. Н. Лнза-нец, 1991, и др.).
Важным звеном в общей программе лечения этих больных является разработка новых рациональных методов анестезиологического и реанимационного обеспечения на месте происшествия, во время операции и в послеоперационном периоде, эффективных мер по нормализации функций жизненно важны:; органов и профилактике различных осложнений.
При тяжелых травмах, осложненных шоком и кровопотерей, в условиях неподготовленности больных к наркозу и операции, развития у них тяжелых метаболических нарушений и расстройств функций жизненно важных органов и систем весьма перспективным представляется применение внутривенных анестетиков, выгодно отличающихся от ингаляционных общих анестетиков (Г.А.Рябов и соавт., 1990; М. И.Руденко и соавт., 1990; В. А. Беляков и соавт., 1991; Mulot А., 1987, и др.).
Идея тотальной внутривенной анестезии (ТВА) подразумевает реализацию основных компонентов анестезии (выключение сознания, пейровегетативное торможение, анальгезия, миорелак-сацня) исключительно путем внутривенного введения препаратов (Г. И. Мартынова и соавт., .1989; В. Л. Ваневский и соавт., 1989; В. А. Беляков и соавт., 1989, и др.).
«Белым пятном» в этой проблеме является отсутствие сведений о влиянии используемых для ТВА препаратов на специфические н неспецифические структуры головного мозга. Неясно также, вызывают ли различные методики внутривенной анестезии достаточную блокаду афферентных структур ЦНС в' плане антиноцицептивной защиты организма от хирургического стресса. Для решения этой проблемы необходимо понимание центральных механизмов ТВА, четкого представления о влиянии-препаратов для ТВА на различные структуры головного мозга, их
взаимодействия при сочетанном использовании (Т. М. Дарби-нян и соавт., 1972; В. Л. Ваневский и соавг., 1989).
Особенно актуально изучение этой проблемы у пострадавших с шоком и кровопотерей, так как действие препаратов для ТВА реализуется на фоне значительно измененных и нарушенных функций ЦНС.
Дальнейшего изучения требуют и вопросы о влиянии средств для ТВА на патофизиологические, биохимические, патоморфоло-гические сдвиги в организме при шоке и кровопотере с целью выбора оптимальных сочетаний препаратов для ТВА применительно к пострадавшим с травматическим и геморрагическим шоком.
Цель и задачи исследования
Целью настоящей работы явилась экспериментальная разработка патогенетически обоснованных вариантов ТВА, внедрение их на госпитальном этапе у пострадавших с геморрагическим и травматическим шоком. Для достижения поставленной цели решались следующие основные задачи:
-
В эксперименте исследовано влияние препаратов для ТВА (оксибутират натрия, калипсол, фенганил, седуксен, гексенал, оксибутират лития) на процессы передачи возбуждения в афферентных системах головного мозга на уровне коры больших полушарий, промежуточного и среднего мозга, выяснены особенности их действия в условиях геморрагического шока и травмы.
-
В эксперименте изучено влияние препаратов для ТВА на процессы передачи возбуждения в эфферентных системах головного мозга, на уровне коры больших полушарий, промежуточного и среднего мозга у интактных животных и в условиях геморрагического шока и травмы.
-
Исследованы центральные механизмы ТВА при совместном применении депримирующих средств.
-
В эксперименте изучена направленность возникающих при геморрагическом и травматическом шоке патофизиологических биохимических, патоморфологических сдвигов в организме животных с оценкой эффективности действия оксибутирата натрия калипсола, оксибутирата лития.
-
Разработаны рациональные варианты ТВА, дана оценка т адекватности при проведении операций у экстренных больны? в состоянии шока и кровопотери в зависимости от уровня артериального давления, клинико-лабораторных данных.
Научная новизна результатов исследований
На основании анализа экспериментального материала и в результате комплексного применения электрофнзиологических, патофизиологических, патоморфологическпх, биохимических методов исследования на гуморальном, клеточном и субклеточном уровнях впервые изучены центральный механизм и локализация действия препаратов для ТВА (оксибутират натрия, калппсол; седуксен, фептанил гексенал, оксибутират лития) и некоторых их комбинаций у ингактных животных, показаны особенности действия этих препаратов па специфические и неспецифнчеекпе системы головного мозга при геморрагическом шоке и травме.
Установлено, что кровопотеря вызывает фазовые изменения в процессе передачи возбуждения в соматических афферентных и эфферентных системах головного мозга. Умеренная гипотония активизирует процесс передачи возбуждения в соматических афферентных и эфферентных системах мозга, как защитная реакция на кровопотерю и травму. Критическим является снижение АДс до 60—55 мм рг. ст. Более глубокая гипотония сопровождается резким угнетением этих процессов в коре больших полушарий и подкорковых структурах, вплоть до полного блока. Выявлена инверсия в действии ряда препаратов для ТВА (ОБН, калппсол, фептанил) на ЦНС при шоке III—IV степени.
Показано также, что после нагнетания крови и восполнения кровопотери процесс передачи возбуждения в структурах мозга восстанавливается не сразу. Период восстановления еннаптп-ческой передачи может длиться от 30 мин. до 2,5 часов в зависимости от глубины и длительности гипотонии и вводимых для ТВА препаратов.
Установлено, что ОБН при геморрагическом шоке блокирует афферентную импульсацню на уровне среднего и промежуточного мозга, усиливая ангипоцицептивную защиту ЩІС.
Впервые выявлено, что калппсол при нормальном АДс облегчает синаптическую передачу возбуждения в специфических структурах среднего и промежуточного мозга, участвующих в регуляции деятельности вегетативной нервной системы.
Стал понятен механизм возникновения гипертензии и других побочных эффектов в виде слуховых и зрительных галлюцинаций при наркозе калипсолом. Калппсол в наркотической дозе не блокирует поток афферентной импульсации на уровне подкорковых структур головного мозга, не обеспечивает достаточную нейровегетативную защиту от хирургического стресса. Препарат не угнетает и не блокирует афферентную импульсацню и в
специфических слуховых и зрительных путях при их стимуляции.
Впервые раскрыт механизм снижения АДс после введения калипсола при выраженной гиповолемии и глубокой гипотонии за счет блокады афферентных и эфферентных систем на уровне промежуточного и среднего мозга, жизненно важные образования которых ответственны за регуляцию кровообращения и сердечно-сосудистой деятельности.
Впервые показано, что новый нейротропный препарат окси-бутират лития является эффективным противошоковым и анти-гипоксическим средством. По механизму действия он напоминает ОБН, но не вызывает гипернатриемии и выраженных мио-фибрилляций.
Впервые установлено, что при шоке и кровопотере ОБЛ угнетает передачу возбуждения в афферентных системах мозга, блокирует поток болевых импульсов в ЦНС с периферии, усиливает ангикоцицептивную защиту мозга от стресса.
Выявлено, что ОБН и ОБЛ цри шоке улучшают микроциркуляцию в организме и ОБЛ, как и ОБН, предохраняют ультраструктуру клеток от прогрессирования тех изменений, которые развиваются при выраженной гипотензии и гипоксии.
Установлено также, что при шоке III—IV степени ОБН вызывает облегчение синаптической передачи в эфферентных системах головного мозга, что сопровождается положительными гемодинамическими, биохимическими, патоморфологическими сдвигами на гуморальном, клеточном и субклеточном уровнях с переходом деятельности мозга на более высокую ступень функционирования и регулирования.
Нами открыт диуретический эффект у ОБН при геморрагическом шоке и травме, объяснен механизм его действия (А. с. №1009465 за 1983 г.).
Показано, что анестетиком выбора для вводного и основного наркоза у пострадавших с шоком III—IV степени является ОБН. Выявлено, что препарат повышает АДс, ОЦК, ЦВД, является клеточным дегидратантом, усиливает диурез даже при низком АДс, стабилизирует работу клеток за счет транспорта иона калия в клетки жизненно важных органов взамен натрия и кальция с увеличением градиентов Ки/Кэ и Ки/Nan, указывающих на нормализацию функции клеток и мышечного сокращения, на усиление интенсивности клеточных процессов, на переход клетки в состояние реполяризации.
Впервые разработаны и применены в клинической практике ОБН-фентаниловый, седуксен-ОБН-фентаниловый, ОБН-фента-нил-калипсоловый наркозы при экстренных операциях у по-
4 \
страдавших с геморрагическим и травматическим шоком и в зависимости от тяжести травмы, стадии шока и уровня АДс.
Установлено, что при геморрагическом шоке комбинации ОБН с фентанилом, калипсолом, седуксеном, гексеналом блокируют афферентную импульсацию с периферии и создают надежную антиноцицептивную защиту ЦНС.
Выдвинуто и обосновано положение, согласно которому ок-сибутират натрия и оксибутираг лития обеспечивают «защиту клетки» при тяжелой и операционной травме.
Практическая ценность работы
Благодаря проведенным исследованиям врачи анестезиологи-реаниматологи получат возможность применять при экстренных оперативных вмешательствах, наряду с традиционными методами ингаляционного наркоза, ТВА, способную обеспечить у пострадавших с геморрагическим и травматическим шоком адекватное анестезиологическое пособие и повысить его эффективность.
Положения, выносимые на защиту
На защиту выносятся следующие положения.
-
Центральные механизмы и локализация действия препаратов для ТВА и их комбинаций. Особенности действия препаратов на специфические и неспецифические системы головного мозга при геморрагическом шоке и травме.
-
Фазовые изменения процесса передачи возбуждения в афферентных и эфферентных системах головного мозга при геморрагическом шоке.
-
Нарушения некоторых функций организма при геморрагическом шоке и травме, эффективность действия ряда депри-мирующих препаратов, используемых для ТВА, их протекторный эффект.
-
Внедрение в анестезиологическую практику патогенетически обоснованных методик ТВА (ОБН-фентаниловой, ОБН-фен-танил-калипсоловой, седуксен-ОБН-фентаниловой анестезин) при экстренных оперативных вмешательствах в зависимости от тяжести шока, уровня АДс, травматичности и длительности операций.
-
Анестезия кетамином при шоке I—III степени.
-
Адекватность анестезиологического пособия во "время производства экстренных оперативных вмешательств.
Апробация работы
Основные положения работы доложены в докладах на II— III—IV Всесоюзных и 2-ом Всероссийском съездах анестезиологов-реаниматологов, 3-ем Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов, 3-ем съезде анестезиологов-реаниматологов Украины, Всесоюзном симпозиуме по литию оксибутирату, на Всесоюзной проблемной комиссии МЗ СССР по анестезиологии и реаниматологии (1984 г.), на 4-х Республиканских конференциях по наркозу и реанимации, на 18-ти международных конференциях и семинарах, на заседании Нижегородского научного общества анестезиологов-реаниматологов (1990 г.), на научно-практической конференции в г. Уамбо (Н. Р. Ангола, 1987 г.).
Публикации и внедрение результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 32 работы, издано две методических рекомендации. Получено одно авторское свидетельство и семь удостоверений на рационализаторские предложения.
Разработанные способы ТВА внедрены в практику отделений анестезиологии и реанимации г. Нижнего Новгорода, Нижегородской и Владимирской областей, Мордовской АССР.
Материалы диссертации по использованию ОБН для стимуляции диуреза вошли в официальную инструкцию МЗ СССР по применению ОБН, одобренную Фармакологическим комитетом МЗ СССР (10.11.82 г.) и утвержденную Управлением по внедрению новых лекарственных средств (08.06.87 г.).
Результаты исследований включены в лекционный цикл и практические занятия курса анестезиологии и реанимации факультета усовершенствования врачей Нижегородского медицинского института им. С. М. Кирова.
Структура и объем работы