Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Послеоперационный болевой синдром у больных, подвергшихся большим операциям 13
1.1.1 Патофизиологические аспекты послеоперационной боли 13
1.1.2 Клинические аспекты послеоперационной боли 15
1.2 Методы и принципы послеоперационного обезболивания 17
1.2.1 Методы медикаментозной анальгезии 17
1.2.2 Концепция мультимодальной (сбалансированной) анальгезии при операциях высокой травматичности. Мультимодальная анальгезия и ERAST протоколы, FAStruck 29
1.2.3 Методы немедикаментозной анальгезии 34
1.3 Транскраниальная электростимуляция 37
1.3.1 История развития методов транскраниальной стимуляции 37
1.3.2 Физические и биологические принципы действия транскраниальной электростимуляции 40
1.3.3 Результаты клинического применения ТКЭС 42
Глава 2. Общая характеристика клинического материала и методов исследования 47
2.1 Общая характеристика пациентов 47
2.1.1 Критерии включения / исключения из исследования 48
2.1.2 Распределение пациентов по полу и возрасту 49
2.1.3 Характеристика вида и объема оперативных вмешательств 50
2.2 Распределение пациентов на группы исследования 51
2.3 Этапы исследования 51
2.4 Методики анестезии 52
2.4.1 Послеоперационная аналгезия в группах 54
2.5 Общая характеристика методов исследования 56
2.5.1 Оценка послеоперационного болевого синдрома 56
2.6 Общеклинические методы исследования 57
2.7 Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы 58
2.8 Статистическая обработка результатов исследования 59
Глава 3. Результаты собственных исследовании. Показатели болевого синдрома и маркеров стресс-ответа в послеоперационном периоде у больных в различных группах послеоперационной анальгезии 60
Глава 4. Показатели центральной гемодинамики и маркеров дисфункции миокарда в послеоперационном периоде у больных с кардиальной патологией в различных группах послеоперационной анальгезии 70
Глава 5. Результаты применения различных видов послеоперационной анальгезии при операциях высокой травматичности 84
5.1 Сравнительная оценка выраженности послеоперационного болевого синдрома и физической активности пациентов в послеоперационном периоде 85
5.2 Сравнительная оценка показателей гормонов стресс ответа в ближайшем послеоперационном периоде в зависимости от вида послеоперационной анальгезии 90
5.3 Сравнительная оценка показателей центральной гемодинамики и маркеров сердечной недостаточности у пациентов с сопутствующей ИБС в послеоперационном периоде в зависимости от вида анальгезии 94
Заключение 101
Выводы 112
Практические рекомендации 113
Список сокращений 114
Список литературы 116
- Концепция мультимодальной (сбалансированной) анальгезии при операциях высокой травматичности. Мультимодальная анальгезия и ERAST протоколы, FAStruck
- Результаты собственных исследовании. Показатели болевого синдрома и маркеров стресс-ответа в послеоперационном периоде у больных в различных группах послеоперационной анальгезии
- Сравнительная оценка выраженности послеоперационного болевого синдрома и физической активности пациентов в послеоперационном периоде
- Сравнительная оценка показателей центральной гемодинамики и маркеров сердечной недостаточности у пациентов с сопутствующей ИБС в послеоперационном периоде в зависимости от вида анальгезии
Введение к работе
Актуальность темы
В хирургии к числу наиболее важных относится вопрос лечения послеоперационной боли. Эта проблема до сих пор популярна, несмотря на значительный прогресс в создании новых препаратов и схем аналгезии [Apfelbaum J.L., Chen С, Mehta S.S., Gan T.J., 2002]. После хирургических операций 35 % пациентов страдают от послеоперационной боли по результатам исследования IV конгресса европейских ассоциаций по изучению боли, причем в 50 % случаев ее интенсивность характеризуется как средняя или высокая [Овечкин А.М., 2005]. Современные знания о патофизиологии боли привели к пониманию актуальности адекватного обезболивания пациентов после операции. В настоящее время отмечается повышенный интерес к этой проблеме, но стоит отметить, что среди всех материалов по данной теме только некоторые посвящены обезболиванию у некардиохирургических пациентов. Недостаточно внимания уделяется получению медицинским персоналом навыков оценки боли и обезболивания, в результате чего многие клиницисты не могут адекватно оценить необходимость применения различных методов оценки болевого синдрома, тактики агрессивного обезболивания и эффект обезболивания.
Установлено, что ишемия миокарда в послеоперационном периоде является значимым признаком неблагоприятных исходов у пациентов группы высокого риска, а оптимальное обезболивание уменьшает частоту и тяжесть миокардиальной ишемии [Smith R.C., Leung J.M., Mangano D.T., 1991]. Острая послеоперационная боль остается серьезной проблемой в отделениях интенсивной терапии и часто недооценивается, несмотря на наличие большого количества обезболивающих препаратов и различных методик обезболивания [Apfelbaum J.L., Chen С, Mehta S.S., Gan T.J., 2003; Dahl J.L., Gordon D., Ward S., Skemp M., Wochos S., Schurr M., 2003; Dolin S.J., Cashman J.N., Bland J.M., 2002]. Сейчас адекватное лечение послеоперационной боли рассматривается как обязательная часть хирургического лечения. Купирование болевого синдрома в послеоперационном периоде не только уменьшает страдания пациента, снижает частоту послеоперационных осложнений, а также ускоряет реабилитацию пациентов и выписку их из клиник, что, помимо всего прочего, имеет важное экономическое значение. Терапия болевого синдрома после больших операций обычно основана на парентеральном назначении опиоидных препаратов, но это сопровождается большим количеством нежелательных эффектов. Опасностью выраженного угнетения дыхания и артериальной гипотензии и проявления таких эффектов, как сонливость, адинамия, тошнота, рвота, нарушение перистальтики пищеварительного тракта, моторики мочевыводящих путей связано с инъекционным или пероральным введением сильных опиоидов у данной категории больных [Еременко А.А., Урбанов А.В., 2006, Cashman J.N., Dolin S.J. 2004]. В мультимодальных схемах используют разные ненаркотические анальгетики (парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты) [Elia et al., 2005]. Чаще других в этих целях используют нестероидные противовоспалительные препараты
(НПВП) [Маячкин Р.Б., 2006; Perttunen K., Kalso К, 1992]. Риск развития побочных эффектов является причиной того, что НПВП не находят широкого применения в терапии боли у кардиохирургических пациентов, особенно после искусственного кровообращения [Griffin M., 2000]. Среди анальгетиков важное место занимает препарат нефопам, который появился в 1970-х годах во Франции, представляющий собой рацемическую смесь двух энантиомеров и относящийся к ненаркотическим аналгетикам центрального действия [Marret E., Kurdi O., Zufferey P., 2005]. Есть большие исследования по использованию нефопама в абдоминальной хирургии, ортопедии и травматологии [McDonald D.D., Weiskopf C.S., 2001; Vanlersberghe С, Lauwers M.H., Camus F., 1996]. В то же время его эффект для послеоперационной аналгезии у больных с отягощенным кардиологическим анамнезом до конца не изучена.
Цель исследования
Повысить эффективность послеоперационного обезболивания у пациентов, перенёсших большие операции на органах брюшной полости, с сопутствующей ишемической болезнью сердца на основе альтернативной схемы мультимодального обезболивания.
Задачи исследования
-
Провести сравнительную оценку эффективности применения различных схем обезболивания в раннем послеоперационном периоде у больных с ИБС, оперированных на органах брюшной полости.
-
Изучить влияние различных схем послеоперационного обезболивания на показатели центральной гемодинамики у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца, оперированных на органах брюшной полости.
3. Оценить зависимость между показателями центральной гемодинамики и
основными маркерами сердечной недостаточности и тканевой гипоксии в различных
схемах послеоперационной анальгезии.
4. Определить показания к применению альтернативной схемы мультимодального
послеоперационного обезболивания на основе метода электроанальгезии у пациентов с
сопутствующей ИБС, перенесших операции на органах брюшной полости.
Научная новизна
Впервые проведена сравнительная оценка эффективности и безопасности применения различных схем послеоперационной анальгезии у больных с сопутствующей ИБС, перенесших операции высокой травматичности на органах брюшной полости.
Разработана новая схема мультимодального обезболивания на основе комбинированного применения метода электроанальгезии в сочетании с анальгетиком центрального действия нефопамом и препаратом парацетамол, у больных перенесших
большие операции на органах брюшной полости, доказана ее эффективность в раннем послеоперационном периоде.
Выявлена корреляционная зависимость между показателями центральной гемодинамики и основными маркерами сердечной недостаточности и тканевой гипоксии в различных схемах послеоперационной анальгезии у больных с сопутствующей ИБС.
Определены показания к применению новой схемы мультимодального послеоперационного обезболивания на основе метода электроанальгезии у пациентов, перенёсших большие операции на органах брюшной полости с сопутствующей ИБС.
Теоретическая и практическая значимость работы
Предложена и внедрена новая схема послеоперационного обезболивания на основе комбинирования метода электроанальгезии и анальгетика центрального действия нефопама и препарата парацетамол.
Определены показания к применению новой — оригинальной схемы мультимодального послеоперационного обезболивания на основе метода электроанальгезии у пациентов, перенёсших операции высокой травматичности на органах брюшной полости с сопутствующей ИБС.
Методология и методы исследования
Диссертационная работа представляет собой научное исследование, в котором решается проблема повышения качества медицинской помощи пациентам, перенёсшим операции высокой травматичности на органах брюшной полости, с сопутствующей ИБС. Объектом исследования являлись пациенты с ИБС I-II ФК, которым выполнялись обширные травматические операции на органах брюшной полости. Предметом исследования послужили клинико-функциональные, а также лабораторные показатели данных пациентов, полученные в результате проведенного клинического исследования. Гипотеза исследования: определить возможность применения метода электроанальгезии в раннем послеоперационном периоде у больных с сопутствующей ИБС в сравнении с общепринятыми методами послеоперационного обезболивания, что в результате позволило разработать индивидуализированный подходу к ведению этих больных. Для решения поставленных задач были использованы эмпирические методы (наблюдение, описание, измерение) и универсальные методы научного познания (анализ, синтез, индукция, дедукция).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. У пациентови перенесших большие операции ра органао брюшной полости, с сопутствующей ишемической болезнью сердца эффективным и безопасным методом послеоперационной анальгезии является альтернативная схема мультимодального
обезболивания на основе комбинированного применения метода электроанальгезии и анальгетика центрального действия нефопама в комбинации с парацетамолом.
2. Методики послеоперационного обезболивания на основе эпидуральной анальгезии
в сочетании с НПВС и парацетамолом, а также электороанальгезии в сочетании с
парацетамолом и нефопамом оказывает благоприятное влияние на показатели центральной
гемодинамики, защищает миокард от вторичных повреждений, снижая в
послеоперационном периоде уровня лактата артериальной крови и BNP.
-
Выявлена прямая корреляционная зависимость между показателями индекса системного сосудистого сопротивления и лактата артериальной крови как основного маркера тканевой гипоксии, а также обратная корреляционная зависимость между показателями сердечного индекса и BNP как основным маркером сердечной недостаточности, не зависящая от схемы послеоперационной анальгезии.
-
При наличии противопоказаний к проведению продленной эпидуральной анальгезии, вариантом выбора является схема мультимодального аналгезии методом электроанальгезии и обезболивающего препарата центрального действия нефопама в комбинации с парацетамолом.
Степень достоверности полученных результатов и апробация диссертационной работы
Достоверность полученных результатов обеспечивается глубоким анализом научной литературы по теме исследования, достаточным объёмом проведенных исследований, использованием методик, адекватных поставленным задачам с применением современных методов статистического анализа. Апробация диссертационной работы проведена на расширенном заседании кафедр хирургического и анестезиологического профиля Тверского государственного медицинского университета (протокол № 7) от 3 октября 2016 г.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Содержание диссертации соответствует специальности 14.01.20 -Анестезиология реаниматология (медицинские науки).
Внедрение в практику результатов исследования
Результаты работы по мультимодальному обезболиванию на основе изложенной схемы широко используются в отделениях анестезиологии и реанимации ГБУЗ ОКБ Тверской области. В отделении анестезиологии и реанимации ГБУЗ ТОКОД Тверской области. Результаты исследования доложены на межкафедральном заседании кафедр хирургического профиля Тверского государственного медицинского университета, на хирургическом обществе Тверской области 2016, 2017 годах, на XVI съезде федерации анестезиологов и реаниматологов в 2016 году, на XXII Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов в 2016 году, на Тверском обществе специалистов неотложной медицины и интенсивной терапии в 2017 году.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 статьи в научных рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК.
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 126 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 13 рисунками. Библиография содержит 124 источника, в том числе 33 отечественных и 91 зарубежных авторов.
Концепция мультимодальной (сбалансированной) анальгезии при операциях высокой травматичности. Мультимодальная анальгезия и ERAST протоколы, FAStruck
Концепция мультимодальной (сбалансированной) анальгезии возникла около 15 лет назад и сейчас успешно применяется в клинической практике. Ее основной принцип заключается в повышении эффективности и безопасности анальгезии путем сочетания препаратов различных групп, блокировании передачи болевого импульса сразу на нескольких уровнях. К примеру, совместное введение нестероидных противовоспалительных препаратов с наркотическими анальгетиками позволяет уменьшить дозу и выраженность побочных эффектов последних, обеспечивая качественное обезболивание, рекомендованное к применению сразу в нескольких клинических испытаниях [48; 53; 55;]. Комбинация местных анестетиков и опиоидов при эпидуралъной анестезии обеспечивает надежную, эффективную, управляемую анальгезию с минимальным количеством побочных эффектов по сравнению с моноанальгезией. Дополнительными компонентами могут быть такие адъюванты как клонидин, клофелин, также вводимые эпидурально [32]. Описанный метод применим для обезболивания после обширных, сложных операций на брюшной полости. Использование эпидуралъной анестезии позволяет сократить период пребывания в стационаре, количество тромботических, инфекционных и сердечно-сосудистых осложнений [54; 58; 96].
Принцип предупреждающей анальгезии заключается в профилактике боли, начале анальгезии до возникновения собственно болевых ощущений. Этот подход пришел на смену традиционному — началу анальгезии при появлении болей. Важно отметить, что сформировавшийся болевой синдром труднее поддается коррекции, но некупирующиеся боли должны наводить на мысль о развитии серьезных послеоперационных осложнений [13].
Новым направлением в послеоперационном обезболивании стала концепция контролируемой пациентом анальгезии, которая заключается в самостоятельной регулировке обезболивания пациентом, в индивидуальном режиме. Подход реализуется с помощью автоматических шприцев с микропроцессорным управлением, трансдермальных, интраназальных, транспульмональных систем. Считается, что КПА позволяет снизить количество вводимого препарата. В настоящее время этот принцип применим в основном к наркотическим анальгетикам, степень потребности в которых невозможно определить заранее. Важной особенностью является ограничение дополнительных болюсных введений, как по частоте, так и дозе. Сложности применения этой концепции в клинической практике заключаются в необходимости нахождения больного в сознании, обязательном мониторировании витальных показателей, высокой стоимости устройств и систем [33; 116].
Хирургия fasttrack — новейшая мультимодальная стратегия активного операционного лечения больных с хирургическими, гинекологическими, урологическими и онкологическими заболеваниями.
Активное внедрение эндоскопических методов лечения привело к уменьшению сроков госпитализации, скорейшему выздоровлению и восстановлению трудоспособности оперируемых пациентов.
Поскольку большинство подходов в хирургии (схемы операций, оперативные техники, методы обезболивания, принципы предоперационной подготовки, принципы выхаживания пациентов) сформировались еще в доантибиотиковую эру, то внедрение методов лапароскопической хирургии потребовало пересмотра сложившихся представлений уже к концу 1980-х годов. Этот фазовый переход совпал с повсеместным внедрением принципов доказательной медицины и ревизией большинства устоявшихся представлений сначала в рамках Кокрейновского содружества (CochraineCollaboration, 1988-2013, Великобритания), а затем в формате масштабных исследований, инициированных национальными хирургическими и гинекологическими ассоциациями США, Великобритании, Франции и Германии по проверке всей суммы знаний о хирургии.
Проведенные за 1990-2010 гг. многоцентровые мировые двойные слепые исследования по проверке ставших незыблемыми стереотипами методов подготовки пациентов к операциями выявили их неэффективность: например, длительная предоперационная подготовка кишечника, обязательное применение назога-стрального зонда, послеоперационные дренажи, расположенные в полостях, обязательный длительный постельный режим, этапные диеты, оказались при проведении многих хирургических вмешательств не только бесполезными, но и в ряде случаев вредными.
В результате поиска эффективных методов лечения хирургических больных с минимальным риском возникло новое понятие — fasttrack хирургия («быстрый путь в хирургии», «хирургия быстрого пути», ускорение различных этапов лечебного процесса), или ERAS (early rehabilitation after surgery — ранняя реабилитация после операции). Подбор методов анестезии, минимально инвазивных способов оперативного лечения, оптимального контроля боли и активного послеоперационного восстановления (в том числе ранние пероральное питание и мобилизация) в fasttrack хирургии уменьшает стрессовые реакции и дисфункцию органов, значительно сокращая время, необходимое для полного восстановления. Максимально принципам fasttrack хирургии соответствует применение лапароскопических технологий. Растущий интерес к этой программе отражается в абдоминальной хирургии, онкологии, гинекологии, урологии и других хирургических дисциплинах.
Пионером мультимодальной fasttrack программы в Европе, охватывающей все фазы периоперационной терапии, является профессор Н. Rehlet. В работах J. Wind (2006) были суммированы и идентифицированы факторы, входящие в состав мультимодальной fasttrack программы в рандомизированных исследованиях и мета-анализе, а именно:
- предоперационное информирование пациента,
- отказ от использования ортоградной подготовки кишечника,
- перед операцией,
- отказ от «классической» премедикации накануне операции,
- применение пробиотиков,
- сокращение сроков предоперационного приема пищи,
- применение раствора глюкозы за 2 часа до операции,
- регионарная анестезия,
- препараты для анестезии с быстрым началом и короткой продолжительностью действия,
- адекватный объем и качество жидкости в периоперационном периоде,
- миниинвазивный оперативный доступ,
- профилактика гипотермии,
- пре- и постоксигенация высокой концентрацией Ог,.
- неопиоидная послеоперационная анальгезия,
- отказ от рутинного, необоснованного использования дренажей и зондов;
раннее удаление уретрального катетера,
- использование прокинетиков,
- ранняя мобилизация и пероральное питание.
До сих пор операции на кишечнике, малом тазу считались хирургическим вмешательством среднего уровня, после которого пациентам предстояло провести в клинике минимум 10-15 дней. Метод fasttrack отбросил многие действовавшие до сих пор правила и догмы хирургии толстой кишки: пациенты могут покинуть клинику после такой операции уже через 3-6 дней, снова чувствуя бодрость и работоспособность. «Снижение уровня стресса для организма приводит к быстрому восстановлению» — вот точное объяснение концепции fasttrack. Как показывает многолетний опыт, операции вызывают стрессовые реакции организма, которые, естественно, усложняют его восстановление. Концепция fasttrack как раз и нацелена на то, чтобы как можно быстрее восстановить нормальную саморегуляцию организма.
Метод fasttrack включает в себя также новую концепцию обезболивания. В отличие от существовавшего до сих пор единственного варианта общего наркоза, пациенты получают сопутствующий наркоз спинного мозга, — так называемую перидуральную анестезию. Этот метод позволяет, во-первых, быстрее проснуться пациентам после операции, а во-вторых — снизить дозировку сильных болеутоляющих средств, которые, кроме выраженной усталости, вызывают снижение активности кишечника, а также — тошноту и рвоту. К тому же, пациенты, через специальный катетер для обезболивания, в течение первых трех дней после операции, получают смесь обезболивающих медикаментов, которые, в сравнении с существующими до сих пор активными веществами, создают меньшую нагрузку на организм и дают намного лучший обезболивающий эффект.
Результаты собственных исследовании. Показатели болевого синдрома и маркеров стресс-ответа в послеоперационном периоде у больных в различных группах послеоперационной анальгезии
В данной главе представлены в последовательном порядке результаты различных вариантов послеоперационной анальгезии у хирургических пациентов. Произведена оценка методик послеоперационного обезболивания и нежелательных побочных явлений в трех группах сравнения.
Все пациенты были оперированы на органах брюшной полости и забрюшинного пространства: операция Фрея и Бергера по поводу хронического панкреатита — 18 пациентов (17,3 %), гастрэктомия в объеме D3 по поводу аденокарциномы желудка у 19 пациентов (18,3 %). Панкреато дуоденальная резекция по поводу хронического индуративного панкреатита — 10 пациентов (9,6 %), панкреатодуоденальная резекция по поводу кисты поджелудочной железы — 14 пациентов (13,5 %). Радикальная простатэктомия по поводу рака предстательной железы — 18 пациентов (17,3 %). Бифуркационное аортобедренное протезирование — 25 пациентов (24 %).
Согласно настоящим представлениям приведенные оперативные вмешательства относятся к категории больших операций и нуждаются в комплексном подходе к проведению анестезии. Лучшим вариантом с точки зрения антистрессовой защиты больших абдоминальных операций сегодня признана концепция сочетанной анестезии (ОА+ЭА) с последующей мультимодальной послеоперационной анальгезией [6; 65], что дает не только преемственность интра- и после операционного обезболивания, но и задает темп послеоперационной реабилитации хирургических больных, уменьшает частоту сердечно-сосудистых, легочных инфекционных осложнений. Именно мультимодальная анестезия позволяет не прерывать обезболивание у хирургических больных на момент окончания операции, и сохранять надежную антистрессовую защиту в ближайшем послеоперационном периоде. Нейроаксиальная аналгезия с помощью местных анестетиков или опиоидов сама по себе или в комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами, представляются наиболее эффективными мерами. Преимущества нейроаксиальных методов обезболивания должны всегда оцениваться вместе с потенциальными их недостатками; это особенно важно при рассмотрении возможности нейроаксиальной блокады у пациентов, длительно получающих антитромбоцитарную терапию, в связи с повышенным риском развития геморрагических осложнений [22].
Поэтому, когда возникла необходимость доказать целесообразность использования альтернативных методов послеоперационной анальгезии, мы обратились к нашему опыту и проанализировали динамику послеоперационного болевого синдрома (ПБС), параметры центральной гемодинамики (ЦГД), стресс ответа и маркеры сердечной недостаточности, а так же темпы восстановления функциональной активности при операциях на органах ЖКТ под общей и сочетанной анестезией, а так же в группе у пациентов с сопутствующей ИБС 2 ФК. В зависимости от вида послеоперационной анальгезии было выделено три группы пациентов:
1. Группа 1 — 26 пациентов (11 женщин и 15 мужчин), которым в послеоперационном периоде выполнялась анальгезия с применением опиойдных анальгетиков и НПВП.
2. Группа 2 — 24 пациента (11 женщин и 13 мужчин), которым в послеоперационном периоде выполнялась продленная эпидуральная анальгезия с использованием НПВП и парацетамола.
3. Группа 3 — 29 пациентов (12 женщин и 17 мужчин), которым в послеоперационном периоде выполнялась электроанальгезия с применением центрального ненаркотического анальгетика нефопама и парацетамола и опиойдных анальгетиков по требованию.
4. Группа 4 — 25 пациентов (12 женщин и 13 мужчин), которым в послеоперационном периоде выполнялась электроанальгезия с применением парацетамола и опиойдных анальгетиков по требованию.
Всего было включено 104 больных, перенесших различные полостные операции на органах ЖКТ. Средний возраст пациентов составил 66±13 лет (от 34 до 79 лет). У пациентов данных групп экстубацию трахеи проводили в операционной.
В первой группе пациентов в послеоперационном периоде через два часа отмечается достоверно значимое усиление болевого синдрома. Так показатель ВАШ вырос на 77 % (р 0,001), а значения 5-БВШ увеличились на 84 % (р 0,001). Данная динамика прослеживается и через 24 часа с момента окончания оперативного вмешательства. Значения ВАШ были на 73 % (р 0,001) выше исходных значений (непосредственно после операции), а показатель 5-БВШ на 77 % (р 0,001) больше исходных значений (таблица 2, рисунок 5).
Однако, даже учитывая адекватный уровень ПО, восстановление функциональной активности пациентов в ПП имело ступенчатый характер. Так в раннем послеоперационном периоде через 2 часа после операции она составляла 1,2±0,3 балла (таблица 2). Чем выше оценка в баллах по 5-балльной шкале, тем выше была функциональная активность больного в ПП. Наличие дренажей в брюшной полости, назогастрального (или назоеюнального зонда) и др. также снижало двигательную активность больных.
К 3-му этапу исследования (через 24 часа ПП) физическая активность подавляющего числа пациентов была восстановлена на 86 %, но при этом отмечались и малоактивные больные, у которых физическая активность сохранялась минимальной и оценивалась в 2 балла при отсутствии ПБС (см. таблица 2).
При изучении показателей стресс-ответа в первой группе, было выявлено следующее, что через 2 часа после операции показатель кортизола составил 345,3± 13,81 нмоль/л, что на 22 % (р 0,001)выше исходных значений. Через 24 часа показатель кортизола был выше уже на 32 % (р 0,001)исходных показателей. Уровень С-реактивного белка после операции был выше на 58,5 % (р 0,001)через два часа от исходных значений и на 52 % (р 0,001) через 24 часа соответственно (таблица 4).
Во второй группе пациентов, для послеоперационной анальгезии у которых применялась продленная эпидуральная блокада в сочетании с блокаторами ЦОГ 1 и ЦОГ 3 было выявлено: через 2 часа значения ВАШ составили 2,1±1,22, что на 61 % (р=0,017) выше значений, полученных непосредственно после операции. Через 24 часа показатель ВАШ был на 60 % (р 0,001) выше показателей непосредственно после операции (таблица 5). При исследовании показателей вербальной шкалы болевого синдрома отмечено нарастание болевого синдрома через 2 часа после операции на 66 % (р=0,0107), а через 24 часа на 57 % (р=0,0107) от исходных значений (таблица 5).
Результаты физической активности у пациентов 2-й группы отражены в таблице 6, из чего видно, что физическая активность на 1-ом этапе исследования, была самая низкая, на 2-м и 3-м этапе исследования физическая активность увеличилась.
В отношении показателей стресс-ответа в группе пациентов 2 было отмечено достоверно значимый прирост показателей кортизола через 2 часа после операции на 17 % (р 0,001), а С-реактивного белка на 39 % (р 0,001). Через сутки с момента оперативного вмешательства данные показатели составили 338,1 ±8,04 ннмоль/л, и 21,9±1,81 мг/мл, что на 23 % (р 0,001) и 32% (р 0,001) выше показателей до операции по кортизолу и С-реактивному белку соответственно (таблица 7).
У больных третьей группы так же отмечено нарастание послеоперационного болевого синдрома уже через 2 часа после операции по шкалам ВАШ и 5-БВШ на 29 %(р 0,001) и 50 % (р 0,00 соответственно. Через 24 часа прослеживается данная динамика, однако прирост показателей оказался меньше чем через 2 часа после операции, и составил по шкале ВАШ 15 % (р 0,001), а по шкале 5-БВШ 22 %(р 0,001) (таблица 8).
Сравнительная оценка выраженности послеоперационного болевого синдрома и физической активности пациентов в послеоперационном периоде
При сходной схеме интраоперационной анестезии у пациентов первой группы, второй, третьей и четвертой групп в послеоперационном периоде, при анализе показателей болевого синдрома выявлено, что через 2 часа после операции наибольшая интенсивность боли была отмечена у пациентов группы 1 и 4, где средние значения по ВАШ составили 4,5±0,21 см, по 5-БВШ 3,3±0,25 баллов. Наименьший показатель послеоперационного болевого синдрома зарегистрирован у пациентов группы 2; он составил 2,1±0,32 см по ВАШ и 0,4±0,1 баллов по 5-БВШ, что на 53 % меньше чем в первой группе, и в целом оценивается как удовлетворительный показатель.
Спустя 24 часа после операции болевой синдром снижался у пациентов пропорционально исходным показателям; при этом наибольшие значения — 3,8±0,24 см отмечены у группы 1, где продленная эпидуральная анестезия не проводилась. Наименьшие величины — в 1,3±0,32 см по ВАШ и 0,3±0,05 баллов по 5-БВШ отмечены у 2 группы, где проводилась эпидуральная анальгезия. У больных 3 и 4 групп, где применялась электроанальгезия, показатели по 5-БВШ составили 2,0±0,15 см и 3,5 ± 0,24 см, что на 47 % и 8% соответственно меньше чем в группе 1 и на 35 % и на 63% соответственно больше чем в группе 2 (таблица 22).
Таким образом, выраженность послеоперационного болевого синдрома у пациентов после большие операций на органах брюшной полости была менее выражена в группах 2 и 3, при этом к 3 суткам исследования у пациентов 1-й группы сохранялись умеренные болевые ощущения, что следует интерпритировать как формирование хронического болевого синдрома. Данный факт не был отмечен во 2-й и 3-й группах пациентов.
При анализе показателей активности пациентов в послеоперационном периоде определено, что в 1-й и 4-й группах отмечены наибольшие значения болевого синдрома в послеоперационном периоде через 2 часа после операции, физическая активность является наименьшей — 2,0 балла (таблица 22). Промежуточное значение в 2,1 балла получено в 3-й группе пациентов, наибольшие значения зарегистрированы у пациентов 2-й группы, где она составила 2,3 балла, но уже через 24 часа послеоперационного периода пациенты 1-й и 4-й групп характеризовались физическими ограничениями в меньшей степени (активность в 3,8 балла и 3,7 балла соответственно), у пациентов 2-й и 3-й групп отмечена параллельная динамика восстановления двигательного потенциала (+1,9 балла в обеих группах) до 4,0 баллов соответственно. У пациентов контрольной группы (1-я группа) в послеоперационном периоде отмечена наименьшая положительная динамика восстановления физической активности с наименьшими показателями — 3,8 балла; что, вероятнее всего, связано с циркуляцией болевого синдрома, ухудшающего качество жизни пациента после хирургического вмешательства.
Сравнительная оценка показателей центральной гемодинамики и маркеров сердечной недостаточности у пациентов с сопутствующей ИБС в послеоперационном периоде в зависимости от вида анальгезии
Во всех группах нами проведен сравнительный анализ некоторых показателей центральной гемодинамики непосредственно, через 2 и 24 часа после операции. Было выявлено следующее: достоверной разницы в показателях СИ до операции получено не было. Через 2 часа после окончания оперативного вмешательства у пациентов первой и четвертой групп сердечный индекс составил 2,3±0,37, что на 28 % (р 0,05) меньше чем в 2-й группе и на 32 % (р 0,05) меньше чем в 3-й группе. Спустя 24 часа после операции показатель СИ в первой группе составил 3,0±0,36, а в четвертой 3,4±0,16, что в целом соответствовало показателям в группах сравнения. Анализируя показатель индекса системного сосудистого сопротивления (SVRI) можно отметить, что через два часа после операции данный показатель составил 2644±422,6, что на 16% меньше чем во второй группе (р=0,05), на 14% больше чем в третьей группе (р=0,04) и на 7% меньше, чем в четвертой группе. Через 24 часа после операции SVRI в 1-й группе составил 2678,08±415,2, что на 30 % (р=0,05) больше чем в 2-й группе, на 29 % (р=0,012) больше чем в 3-й группе и на 5% выше, чем в четвертой группе. Индекс внесосу су диетой жидкости в легких (ELWI) через два часа после операции в 1-й группе составил 12,56±0,71, что на 59 % больше чем во 2-й группе (р=0,03), на 32 % больше чем в 3-й группе (р 0,02) и не отличается от показателя четвертой группы. Через 24 часа после операции достоверных различий в показателях индекса внесосу диетой жидкости (ELWI) в легких получено не было (таблица 25).
Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод о благоприятном влиянии в послеоперационном периоде на показатели центральной гемодинамики методов обезболивания на основе продленной эпидуральной анальгезии и электроанальгезии в целом (таблица 25), в данном случае следует и указать на тот факт, что в группе пациентов, где в базисе после операции применялись наркотические анальгетики, отмечались и негативные изменения центральной гемодинамики в виде снижения сердечного индекса, увеличения индекса периферического сосудистого сопротивления, а так же увеличения индекса внесосудистой жидкости в легких. Чтобы подтвердить данную закономерность мы проследили динамику кардиоспецифичного маркера сердечной недостаточности BNP (натрийуретиче-ский пептид) и лактата артериальной крови у пациентов с сопутствующей ише-мической болезнью сердца (таблица 26).
Было выявлено, что через два часа после операции уровень BNP в артериальной крови у больных первой группы составил 86,8±24,39, что на 10 % больше чем во 2-й группе, на 14 % (р 0,05) больше чем в 3-й группе и только на 1% выше, чем в четвертой группе. При этом в 1-й группе через два часа после операции отмечаются так же и самые высокие показатели лактата крови. Его значения составили 3,1±1,3, что на 38 % (р 0,05) больше чем во второй и третьей группах и на 9% (р 0,05) больше чем в четвертой группе. Через 24 часа после операции уровень BNP в артериальной крови у пациентов первой группы составил 94,6±22,07, что на 26 % (р 0,05) больше чем во 2-й группе, на 33 % (р 0,05) больше чем в 3-й группе и на 14% (р 0,05) больше чем в четвертой группе.
Все выше изложенное свидетельствует о негативном влиянии программы послеоперационной анальгезии на основе наркотических анальгетиков.
Таким образом, все выше изложенное свидетельствует о негативном влиянии у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца, идущих на не-кардиохирургические операции, как на показатели центральной гемодинамики, так и на показатели гомеостаза, уровень болевого синдрома, физическую активность пациентов в группе лиц, анальгезия у которых в послеоперационном периоде проводилась на основе наркотических анальгетиков. Наиболее адекватным видом послеоперационной анальгезии, в частности у пациентов с сопутствующей ИБС является продленная эпидуральная анальгезия, а наиболее благоприятной методикой с нашей точки зрения, при наличии соответствующих противопоказаний для выполнения регионарной анестезии применение метода электроанальгезии в комбинации с медикаментозной терапией послеоперационного болевого синдрома. При проведении любых некардиохирургических операций у пациентов с сопутствующей ишемической болезнью (I-II функциональным классом ХСН) необходимо обеспечивать интраоперационный инвазивный мониторинг центральной гемодинамики и сердечного выброса методом транспульмональной термодилюции. По нашему мнению, самым эффективным методом в оценке показателей ЦГД является методика PICCO plus. В качестве объективных маркеров прогнозирования ухудшения миокардиальных резервов целесообразно использовать показатели BNP и лактата артериальной крови.