Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Способы защиты легких при операциях на сердце с искусственным кровообращением (обзор литературы) .13
1.1 Этиология и патогенез легочной дисфункции при операциях с искусственным кровообращением .14
1.2 Результаты ранее проведенных исследований и их интерпретация 17
1.3 Методы защиты легких при операциях на сердце с искусственным кровообращением 19
1.3.1 Оптимизация искусственного кровообращения 19
1.3.2 Оптимизация вентиляции легких 26
1.3.3 Перфузия легких во время искусственного кровообращения 30
1.3.4 Фармакологические методы предупреждения легочного повреждения 33
Глава 2 Материалы и методы исследования .37
2.1 Общая характеристика исследования .37
2.1.1 Последовательность событий исследования 37
2.1.2 Включение и невключени пациентов в исследование .38
2.1.3 Дооперационное обследование, рандомизация, формирование групп сравнения .39
2.2 Общая характеристика пациентов 41
2.3 Методики, использованные при обеспечении периоперационного периода операций на клапанах сердца .44
2.3.1 Анестезиологическое обеспечение операций на клапанах сердца 45
2.3.2 Методика искусственного кровообращения и кардиоплегии .46
2.3.3 Применяемые способы защиты легких в период проведения искусственного кровообращения 48
2.3.4 Мониторинг и интенсивная терапия в раннем послеоперационном периоде 52
2.4 Методы оценки эффективности методов защиты легких 54
2.5 Методы статистической обработки результатов исследования 57
Глава 3 Результаты исследования и их обсуждение .58
3.1 Исследование влияния инфузии альпростадила на показатели центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда 58
3.2 Исследование показателей функционального состояния легких у больных исследуемых групп 60
3.3Морфологическое исследование легких у больных исследуемых групп 65
3.4 Влияние использованных методов защиты легких на клиническое течение раннего послеоперационного периода 71
3.5 Безопасность использованных методов защиты легких 75
3.6 Обсуждение полученных результатов 75
Заключение 81
Выводы .85
Практические рекомендации 86
Список сокращений и условных обозначений .87
Список литературы .90
- Оптимизация искусственного кровообращения
- Фармакологические методы предупреждения легочного повреждения
- Исследование показателей функционального состояния легких у больных исследуемых групп
- Обсуждение полученных результатов
Оптимизация искусственного кровообращения
Воспалительный ответ на сердечную хирургию обусловлен несколькими факторами. Ключевым элементом, который поддается вмешательству, является прямой контакт циркулирующей крови с искусственными поверхностями контура искусственного кровообращения, приводит к активации комплемента, инициированию каскада коагуляции и активации нейтрофилов и тромбоцитов (Butler J. еt al., 1993).
Были предприняты попытки смягчить воспалительный ответ, изменив характер материалов в контуре искусственного кровообращения (биосовместимые контуры ИК), уменьшив общую площадь поверхности контура ИК, который находится в контакте с кровью (мини – контур ИК), путем снижения количества провоспалительных цитокинов и плазменной воды (ультрафильтрация) и удаления лейкоцитов (путем добавления в контур ИК специальных фильтры).
Биосовместимые контуры искусственного кровообращения.
Биосовместимые контуры ИК доступны для применения уже более 20 лет. Ранние контуры были связаны с гепариновым покрытием. Со временем для внутреннего покрытия контура ИК использовались различные молекулы, в том числе поли-2-метоксиэтилакрилат, полиэтиленоксидные цепи и фосфорилхолин. Механизмом действия гепарина является уменьшение выброса IL-6, IL-8, лактоферрина, E-селектина, миелопероксидазы, интегрина, тромбоглобулина и селектина и снижение образования свободных радикалов кислорода, что приводит к уменьшению воспалительной реакции (Bozdayi M.et al., 1996; Fukutomi M.et al., 1996; Weerwind P. W. еt al., 1995). Контуры, покрытые гепарином по сравнению с обычными контурами (поли-2-метоксиэтилакрилат, синтетический белок и фосфорилхолин), улучшали как Cpat, так и снижали легочное сосудистое сопротивление, что приводило к уменьшению F-shunt параметра, хотя время до экстубации и длительность пребывания в ОИТ не изменялись (Ranucci M. еt al., 1996; Wan S.et al., 1999). Многочисленные исследования продемонстрировали положительный эффект применения данных контуров для снижения воспалительного ответа (Sohn N. еt al., 2009; Wendel H., Ziemer G., 1999). Клинические преимущества, включая сохранение функции легких, были менее ясными.
Ranucci M. еt al. (2009) провели метаанализ исследований, посвященных различным клиническим исходам при применении биосовместимых контуров ИК. Все включенные в метаанализ исследования были проспективными и рандомизированными. Исследования с педиатрическими пациентами были исключены. Всего в метаанализ были включены тридцать шесть исследований с общим количеством 4360 пациентов. Семьдесят восемь процентов исследований использовали контуры с гепариновым покрытием. Были проанализированы только изменения результатов, данные, по крайней мере, в восьми исследованиях. Они включали частоту послеоперационной дисфункции легких и время механической вентиляции легких. К сожалению, последний показатель был позднее исключен из анализа в результате наличия предвзятости в интерпретации. Анализ продемонстрировал снижение объема трансфузии эритроцитов, частоты развития фибрилляцией предсердий и более короткое пребывание в отделение интенсивной терапии. Не было выявлено различий в частоте послеоперационной дисфункции легких. Авторы указали на целый ряд ограничений для анализа. Во-первых, подавляющее большинство исследований было проведено с применением контуров с гепариновым покрытием, и результаты нельзя учитывать по отношению к другим типам биосовместимых контуров ИК. Во-вторых, авторы не смогли выделить исследования, основанные на предоперационном риске, в связи с чем, не могла быть проведена оценка респираторных исходов у пациентов с ранее существовавшими заболеваниями легких.
В настоящее время нет убедительных доказательств того, что использование биосовместимых контуров ИК снижает повреждение легких после кардиохирургических вмешательств. Необходимо проведение дальнейших исследований с применением новых биосовместимых материалов, особенно в отношении пациентов с высоким риском и больных с сопутствующими респираторными заболеваниями.
Применение мини- контуров ИК. В последние годы существует большой интерес к миниатюризации систем для искусственного кровообращения, чтобы уменьшить площадь взаимодействия между кровью и чужеродными поверхностями контура и тем самым ослабить воспалительную реакцию. Разработано множество конфигураций и схем. Общие особенности такого контура включают значительно уменьшенную длину трубок, использование биосовместимых поверхностей, удаление венозного резервуара и кардиотомных отсосов и использование центробежных насосов. Интерфейс «кровь-воздух» устранен. Объем первичного заполнения значительно снижается и составляет, как правило, 450-500 мл.
Большинство исследований продемонстрировали снижение различных медиаторов воспаления с использованием мини-контуров ИК (MECC) по сравнению с обычными экстракорпоральными контурами (CECC) (Hall R., 2013). В последнем метаанализе клинических испытаний было проведено 24 исследования, включающих в общей сложности 2770 пациентов (Anastasiadis K. еt al., 2013). Все исследования были рандомизированы и содержали по меньшей мере по 40 пациентов в каждой группе (MECC по сравнению с CECC). Использование MECC было связано с уменьшенной продолжительностью механической вентиляции легких. Другими значимыми результатами были снижение объема трансфузии эритроцитов и общей летальности.
Ультрафильтрация. Обычная ультрафильтрация во время ИК может принести пользу легким несколькими способами. Удаление плазменной воды будет поддерживать или улучшать плазменное онкотическое давление, предотвращая образование интерстициального и альвеолярного отеков (Magilligan D., Oyama C., 1984). Показано, что гемоконцентрация с сохранением факторов свертывания плазмы снижает послеоперационную потребность в переливании препаратов крови, что позволяет избежать связанного с этим увеличения легочных осложнений (Boodhwani M. еt al., 2006). В ряде исследований было продемонстрировано снижение количества провоспалительных цитокинов с использованием ультрафильтрации (Berdat P. еt al., 2004; Journais D. et al., 1996). Однако неясно, имеет ли данное снижение клинический эффект.
Ультрафильтрация с нулевым балансом (Z-BUF) - это метод, при котором кровь фильтруется, и равный объем кристаллоидных или коллоидных растворов с физиологическим содержанием различных электролитов возвращается в кровоток. Любая польза данного метода в плане защиты легких будет связана с уменьшением медиаторов воспаления, а не контролем объема плазмы. Недавний метаанализ исследований Z-BUF не показал никакой пользы в отношении продолжительности послеоперационной вентиляции легких или продолжительности пребывания в ОИТ у взрослых пациентов (Zhu X. et al., 2012).
Модифицированную ультрафильтрацию (MUF) проводят сразу же после прекращения ИК обычно в течение 20 минут или до достижения целевого гематокрита. Этот метод первоначально использовался в педиатрической кардиохирургии, но теперь он все чаще используется у взрослых. Исследования влияния MUF на функцию легких у педиатрических пациентов показали только временное улучшение функции легких (Keenan H. et al., 2000; Mahmoud A. et al., 2005). Клинических исследований у взрослых пациентов крайне мало. Следует отметить большое проспективное рандомизированное исследование применения MUF в 573 случаях при кардиохирургических вмешательствах у взрослых. Исследователи продемонстрировали значительно меньшую частоту дыхательной недостаточности, определяемую как PaO2 60 ммрт.ст. или PaCO2 50 ммрт.ст. при дыхании атмосферным воздухом, в группе, получавшей MUF (11 из 284 [3,9%] против 20 из 289 [6,9%], p = 0.005). Сроки и продолжительность отбора проб артериальной крови не указаны. Разница по продолжительности вспомогательной вентиляции между двумя группами не была статистически достоверной (Luciani G.et al., 2001).
Ультрафильтрация, по-видимому, модулирует воспалительный ответ на искусственное кровообращение и снижает кровопотерю. Однако в настоящее время нет убедительных доказательств пользы данной процедуры в отношении функции легких.
Фармакологические методы предупреждения легочного повреждения
В последние годы было показано, что большое количество препаратов снижает воспалительную реакцию во время кардиохирургических вмешательств. К ним относятся ингибиторы фосфодиэстеразы (Heinze H. et al., 2007), кетамин (Welters I. et al., 2011), аминофиллин (Luo W. et al., 2004), акцепторы свободных радикалов, такие как н-ацетилцистеин (Qu X. et al., 2013) и антиоксиданты (Castillo R. et al., 2010). Тем не менее, адекватных клинических исследований, демонстрирующих положительное влияние фармакологических препаратов на послеоперационную функцию легких, всего несколько. Исключением являются кортикостероиды, которые изучались более широко.
Два последних метаанализа исследований, посвященных клиническим преимуществам применения стероидов, не выявили снижения продолжительности послеоперационной вентиляции (Cappabianca G. et al., 2011; Whitlock R. et al., 2008). Напротив, Dieleman J. et al. (2012) недавно опубликовали результаты большого многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования. В общей сложности 4494 пациента были рандомизированы на две группы: первая получала высокие дозы дексаметазона (1 мг/кг), вторая - плацебо в том же объеме. В общей сложности 10,9% пациентов в группе дексаметазона и 11,9% группы плацебо имели хронические заболевания легких до операции.
Первичной конечной точкой являлась смерть пациента, инфаркт миокарда, инсульт, почечная и респираторная недостаточность в течение 30 дней после операции. Не было обнаружено достоверной разницы группами, получавшими стероиды, и контрольной. Тем не менее, продолжительность механической вентиляции легких была достоверно короче в группе дексаметазона. Частота послеоперационной пневмонии также достоверно снижалась. Дыхательная недостаточность, определяемая как период непрерывной вентиляции в течение более 48 часов, развивалась в значительно меньшем числе случаев в группе дексаметазона (67 [3%] против 97 [4,3%], p = 0,02). Это побудило авторов рекомендовать дальнейшее изучение эффектов дексаметазона на функциональное состояние легких.
Простациклины вызывают освобождение внутриклеточного циклического АМФ, что вызывает релаксацию гладкомышечных клеток сосудов и приводит к легочной и системной сосудистой дилатации(Kawabe J.I. et al., 2010; Raslan Z. et al., 2014; Raud J., 1990; Sprague A. H., Khalil R., 2009). Более того, они могут оказывать ингибирующее действие на агрегацию тромбоцитов и активность лейкоцитов и моноцитов (Kemming G. et al., 2002). Было показано, что использование ингаляционных простациклинов (Epoprostenol или Flolan) уменьшает легочную артериальную эндотелиальную дисфункцию, вызванную ИК в экспериментальных исследованиях (de Wet C. J.et al., 2004; Hach M. et al., 2003; Rex S. et al., 2008). Использование данных препаратов у пациентов с легочной гипертензией до начала искусственного кровообращения приводило к достоверно более низкой частоте реинтубации в послеоперационном периоде (Fortier S.et al., 2004; Lowson S. M.et al., 2002).
Ингибиторы фосфодиэстеразы, такие как пентоксифиллин, который является известным неселективным ингибитором фосфодиэстеразы (ФДЭ), могут приводить к повышенным уровням внутриклеточного цАМФ и вазодилатации. Несмотря на то, что препарат был предложен для лечения симптомов перемежающейся хромоты при заболеваниях периферических сосудов, было показано, что он оказывает противовоспалительное и антиоксидантное действие, что приводит к модуляции острого легочного повреждения (Konrad F. M.et al., 2013; Kreth S.et al., 2010; Michetti C.et al., 2003). Применение более селективных ингибиторов ФДЭ, например милринона, может быть предпочтительным у пациентов с повышенным легочным сосудистым сопротивлением и правожелудочковой дисфункцией при его ингалировании. Это вызвает селективную легочную вазодилатацию и потенцирует эффекты общей вазодилатации вдыхаемого простациклина (Haraldsson . et al., 2001; Kumar V. H. et al. 2010).
Одну из ключевых ролей в гомеостазе сосудистого эндотелия, регуляции окислительного стресса и воспалительных реакций играет оксид азота (NO) (Song P., Zou M.H., 2014).Известно, что при ишемии и реперфузии легочной ткани происходит значительная потеря оксида азота; в связи с этим, BrovkovychV. et al., (2008) было предложено применение ингаляций оксида азота с целью прекондиционирования легких и снижения риска развития периоперационной легочной дисфункции.Эффекты ингаляционного оксида азота, по-видимому, связаны с обратимостью легочного повреждения, связанного с гипоперфузией легочной ткани, а также уменьшением секвестрации в легких нейтрофилов(Bloch K. D.et al., 2007; Ichinose F.et al., 2004; Price L. C.et al., 2010). Время введения и/или концентрация вдыхаемого NO во время ишемии или периодов реперфузии является очень важной детерминантой его действия, поскольку NO является токсичным в начале реперфузии, из-за его взаимодействия с супероксидом, что может привести к повреждению клеток альвеолярного типа 2 (Eppinger M. J. et al., 1995; Naka Y. et al., 1995).
Большое количество других препаратов использовалось с разной степенью успеха. Так было показано, что апротинин (сериновые протеазы) снижает уровни нейтрофильной эластазы, малоновогодиальдегида и провоспалительных цитокинов в бронхоальвеолярной жидкости у пациентов, перенесших операции с искусственным кровообращением (Hill G. E. et al., 1996). Использование апротинина может привести как к улучшению функции легких, так и снижению их реперфузионного повреждения (Erdogan M.et al. , 2005).
Проведенный анализ отечественной и мировой литературы позволил придти к следующим заключениям. В последнее время проявился значительный интерес к предупреждению повреждения легких в кардиохирургии, что проявилось в росте числа исследований на указанную тематику. К сожалению, рост числа исследований пока не привел как к решению проблемы, так и не дал окончательных ответов на выбор технологии оптимальной защиты легких при операциях с ИК. Безусловно, важными представляются вопросы вентиляции ИВЛ и проведения ПЛА во время ИК, а также их комбинация с фармакологическими препаратами. Решению данной проблемы и посвящена данная работа.
Исследование показателей функционального состояния легких у больных исследуемых групп
Сравнительная оценка изменения альвеолярно-артериальной разницы по кислороду при различных вариантах защиты легких у пациентов с высокой легочной гипертензией представлена в табл.3.2. Исходные показатели ААРО2 не имели достоверных различий у пациентов всех исследуемых групп/подгрупп. Данные динамического исследования на доперфузионном этапе также выявили отсутствие достоверных изменений данного показателя во всех группах/подгруппах. После ИК ААРО2 достоверно возрастал (на 20,5%) в 1-й группе, при отсутствии достоверных изменений (по сравнению с исходными данными) во 2А, 2В и 3-й группе. На данном этапе показатель ААРО 2 в группах 2А, 2В и 3 достоверно ниже аналогичного в 1-й группе. При межгрупповом сравнении (группы 2А, 2В и 3) также не выявлено достоверной разницы. В конце операции отмечено возрастание ААРО 2 во всех группах (в 1-й - на 31,5% от исходной, во 2А - на 16,6%, во 2В - на 20,1%, в 3-й - на 21,4%), причем достоверное возрастание показателя по сравнению с исходными значениями было отмечено только в 1-й группе пациентов. ААРО2 на данном этапе был достоверно ниже у пациентов 3-й группы по сравнению с 1-й, 2А и 2В группами. Не было выявлено достоверной разницы между пациентами 2А и 2В групп.
Сравнительная оценка изменения показателя Pa02/Fi02 (индекса оксигенации) при различных вариантах защиты легких у пациентов с высокой легочной гипертензией представлена в табл.3.3.
Исходные показатели Pa02/Fi02 не имели достоверных различий у пациентов всех исследуемых групп/подгрупп. Данные динамического исследования на доперфузионном этапе также выявили отсутствие достоверных изменений данного показателя во всех группах/подгруппах. После ИК происходило достоверное снижение Pa02/Fi02 (на 16,8% от исходного) у 1-й группы пациентов, при отсутствии достоверных изменений показателя во 2А, 2В и 3-й группе больных. На данном этапе показатель PaCh/FiCh в группах 2А, 2В и 3 достоверно ниже аналогичного в 1-й группе. При межгрупповом сравнении (группы 2 А, 2В и 3) также не выявлено достоверной разницы. В конце операции отмечено снижение PaCh/FiCh во всех группах (в 1-й - на 24,3% от исходной, во 2А - на 11,2%, во 2В - на 20,0%, в 3-й - на 18,3%), причем достоверное снижение показателя по сравнению с исходными значениями было отмечено только в 1-й группе пациентов. РаСЬМСЬ на данном этапе был достоверно выше у пациентов 3-й группы по сравнению с 1-й, 2А и 2В группами. Не было выявлено достоверной разницы между пациентами 2А и 2В групп.
Сравнительная оценка изменения показателя F-shunt при различных вариантах защиты легких у пациентов с высокой легочной гипертензией представлена в табл.3.4. Исходные данные показателя внутрилегочного шунтирования не имели достоверных различий у пациентов всех исследуемых групп/подгрупп. Данные динамического исследования на доперфузионном этапе также выявили отсутствие достоверных изменений данного показателя во всех группах/подгруппах. После ИК происходило достоверное возрастание значения внутрилегочного шунтирования (на 21,9% от исходного) у 1-й группы пациентов, при отсутствии достоверных изменений показателя во 2А, 2В и 3-й группе больных. На данном этапе показатель F-shunt в группах 2А, 2В и 3 достоверно ниже аналогичного в 1-й группе. При межгрупповом сравнении (группы 2А, 2В и 3) также не выявлено достоверной разницы. К концу операции отмечено возрастание данного показателя во всех группах пациентов: в 1-й - на 34,4% от исходного, во 2А - на 17,6%, во 2В - на 28,1%, в 3-й - на 30,7% от исходного. Необходимо отметить, что значения внутрилегночного шунтирования на данном этапе у пациентов 3-й группы достоверно ниже, чем у пациентов 1-й, 2А и 2В групп.
Исходные показатели Сpat имели достоверных различий у пациентов всех исследуемых групп/подгрупп. Данные динамического исследования на доперфузионном этапе также выявили отсутствие достоверных изменений данного показателя во всех группах/подгруппах. После ИК происходило достоверное снижение легочного комплайнса (на 17,5% от исходного) у 1-й группы пациентов, при отсутствии достоверных изменений показателя во 2А, 2В и 3-й группе больных. На данном этапе показатель легочного комплайнса в группах 2А, 2В и 3 достоверно ниже аналогичного в 1-й группе. При межгрупповом сравнении (группы 2А, 2В и 3) также не выявлено достоверной разницы. В конце операции данный показатель достоверно снижался у пациентов 1-й группы (на 21,1% от исходного), при этом не было отмечено достоверных изменений у пациентов 2А, 2В и 3-й групп больных. Cpat на данном этапе был достоверно выше (у больных 2А, 2В и 3-й групп), по сравнению с пациентами 1-й группы. Не было выявлено достоверной разницы между пациентами 2А, 2В и 3-й групп.
Таким образом, проведенные исследования функционального состояния легких при операциях на клапанах сердца у пациентов с высокой легочной гипертензией, выявили ухудшение функции легких (возрастание альвеолярно-артериальной разницы по кислороду, снижение PaO2/FiO2, возрастание показателя F-shunt и уменьшение легочного комплайнса) после окончания искусственного кровообращения у больных без проведения комплекса мероприятий по защите легких. Проведение ПЛА и ИВЛ во время ИК эффективно сохраняло оксигенирующую функцию легких, обеспечивало высокий Сpat, снижало значения F-shunt параметра после ИК. Не выявлено достоверной разницы в исследуемых функциональных показателях в зависимости от ПЛА оксигенированной или неоксигенированной кровью. Применение альпростадила (вазопростана) в комбинации с ПЛА и ИВЛ во время ИК эффективно снижало внутрилегочное шунтирование крови по сравнению с методикой только перфузии/вентиляции легких
Обсуждение полученных результатов
До настоящего времени подавляющее большинство анестезиологов не проводят во время искусственного кровообращения вентиляцию легких; а при выполнении внутрисердечного этапа операции отсутствует и кровоток по легочной артерии. Тем не менее, известно, что гипоперфузия легких приводит к low-flow ишемии ткани легких и развитию регионального воспалительного ответа со всеми присущими ему изменениями. Отсутствие вентиляции легких вызывает развитие микроателектазов, гидростатического отека легких, уменьшает эластичность и растяжимость легочной ткани (Schlensak C. et al., 2001; 2002). Отсутствие кровотока по сосудам легочного русла в сочетании с отсутсвием дыхания (ИВЛ) при проведении искусственного кровообращения приводит к развитию послеоперационной легочной дисфункции, которая манифестирует как нарушенный газообмен, нарушенные механические свойства легких, увеличенная фракция внутрилегочного шунта, снижение функциональной остаточной емкости легких и коэффициента переноса монооксида углерода (Goodyear-Bruch C., Pierce J.D., 2002; Vidal Melo M. F.etal., 2012). После восстановления нормального легочного кровообращения происходит дальнейшее нарастание альвеолярного повреждения в результате ишемически-реперфузионных нарушений (Schlensak C.et al., 2001). Клинически данные нарушения проявляются в увеличении альвеолярно-артериолярного кислородного градиента, развитии артериальной гипоксемии и спазме сосудов легочной артерии (Macedo F.I.et al., 2010). Сохранение кровоснабжения легких путем проведения ПЛА через аппарат ИК, а также раздувание легких путем проведения ИВЛ во время ИК в настоящее время может рассматриваться как «идеальный» патогенетический метод защиты легких (Gabriel E.A., SalernoT.A. , 2010).
Проведенные нами исследования функционального состояния легких во время операции выявили достоверное возрастание AAPO2, снижение показателя PaO2/FiO2 (индекса оксигенации), возрастание внутрилегочного шунтирования крови (показатель F-shunt) и снижение Сpat после ИК у пациентов 1-й (контрольной) группы, что отражало определенную степень повреждения легочной ткани во время искусственного кровообращения. Морфологические исследования легких пациентов 1-й группы показали, что во время ИК около одной трети альвеол находится в спавшемся состоянии, а легочные капилляры не содержат форменных элементов крови, при репефузии легочной ткани и начала вентиляции происходят микроразрывымежальвеолярных перегородок, а восстановление легочного кровотока происходит неравномерно, с формированием неперфузируемых зон. Представленные морфофункциональные изменения легких после ИК объясняют появление клинических проявлений - развитие послеоперационной ЛД у 11,1% больных с формированием острой дыхательной недостаточности у 7,4% пациентов 1-й группы и, по-видимому, являются следствием ишемически-реперфузионного повреждения легких.
У пациентов 2-й и 3-й групп мы обеспечивали искусственное кровообращение в легких путем проведения ПЛА и сохраняли ИВЛ во все время проведения ИК, что позволило эффективно предупредить снижение оксигенирующей функции и податливости (комплайнса) легких, и, соответственно - предупредить развитие ЛД после проведенной операции.
Macedo F.I. et al. (2010) в своем исследовании сообщили о положительном влиянии ПЛА и сохранении ИВЛ во время ИК при выполнении операций на клапанах сердца в условиях постоянной коронарной перфузии («бьющееся сердце»). Технически выполнение ПЛА у данных авторов отличалось от нашей технологии, в частности ими была использована аортальная канюля с отходящей от нее дополнительной канюлей (размером 14G) для перфузии легочной артерии. В данном случае кровоток по легочной артерии не может регулироваться изолированно и зависит от скорости кровотока в аортальной канюле. По нашему мнению, неизменная скорость кровотока в легочной артерии при данной технологии (при измерении допплером - 400 мл/мин) на определенных этапах операции может вызывать значительные неудобства для хирурга, ввиду значимого возврата крови в левое предсердие. Преимуществом нашей технологии проведения ПЛА мы считаем возможность изолированного (вне зависимости от кровотока по аортальной канюле) управления объемной скоростью кровотока по легочной артерии, что обеспечивает более комфортные условия работы оперирующей бригады.
Морфологические исследования не выявили существенных изменений легочной ткани как во время ИК, так и после реперфузии. Структура была хорошо сохранена, отсутствовали микроразрывы стенок альвеол, капилляры заполнены эритроцитами.
Существует мнение, что проведение ПЛА неоксигенированной (венозной) кровью является более предпочтительным. Так, Friedman M. et al. (1994) при проведении ПЛА легких венозной кровью и вентиляции легких у животных получили хорошие результаты. Авторы продемонстрировали, что имеется более высокая экспрессия тромбоксана A2 в ситуации, когда легкие лишены кровотока (Friedman M.et al., 1994). Другие авторы (Massoudy P.et al., 2003) показали, что проведение ПЛА венозной кровью и вентиляции легких по методике Drew позволяет снизить накопление экстраваскулярной жидкости в легких. Тем не менее, на основании полученных нами данных, мы не отметили достоверной разницы при проведении ПЛА оксигенированной (2А подгруппа) и неоксигенированной (2В подгруппа) кровью.
В настоящее время общепризнано, что центральным звеном патогенеза ЛГ является эндотелиальная дисфункция, характеризующаяся нарушениями регуляции тонуса сосудов (склонность к вазоспазму при недостаточности вазоконстрикции), активацией эндотелий-зависимого звена гемостаза, а также последующей индукцией пролиферации гладкомышечных клеток сосудов легких (Мартынюк Т. В. и соавт., 1997; Guignabert C., Dorfmuller P., 2013; Morrell N.W. et al., 2009; Tuder R.M. et al., 2007).
Проведенными исследованиями было убедительно показано, что частота послеоперационной легочной дисфункции увеличивается примерно в 2 раза при выполнении операции в условиях искусственного кровообращения (Nozawa E.et al. , 2003), а наличие у пациента легочной гипертензии еще более значимо увеличивает ее частоту (Gabriel E.A., Salerno T.A., 2010).
Гистологические исследования, проводимые у пациентов с приобретенными клапанными пороками левых камер сердца, осложненными ЛГ, выявляют утолщение средней оболочки легочных артерий мышечного типа, очаговую пролиферацию интимы с увеличением ретикулярных волокон в стенке сосудов, очаги гиалиноза в преацинарных артериях, в ряде случаев — развитие фиброза и фиброэластозаинтимы, возникновение плексиформных или ангиоматоидных поражений боковых ветвей мышечных артерий и даже окклюзионных поражений преацинарных артерий и артерий уровня респираторных бронхиол (Плечев В.В. и соавт., 2008; Guidelines for the diagnosis and treatmentof pulmonary hypertension, 2009). Возникающая вследствие указанных морфологических изменений хроническая гипоксемия приводит к эндотелиальной дисфункции, что сопровождается снижением продукции эндогенных релаксирующих факторов, в том числе простациклина, простагландина Е2 и оксида азота (Budhiraja R.et al., 2004).