Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Общие подходы к респираторной терапии острой дыхательной недостаточности при тяжелой внебольничной пневмонии . 14
1.2. Стратегии оксигенотерапии 18
1.3. Оборудование при проведении оксигенотерапии 22
у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией 22
1.4. Применение оксигенотерапии с использованием назальных канюль с высокой скоростью потока газовой смеси 27
1.5. Проведение протективной вентиляции легких у пациентов с острой дыхательной недостаточностью 31
1.6. Проведение искусственной вентиляции легких гелий – кислородной смесью у пациентов с острой дыхательной недостаточностью различной этиологии 37
1.7. Заключение 41
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Характеристика экспериментальной части исследования 43
2.2. Характеристика клинической части исследования 46
2.3. Статистическая обработка данных 50
Глава 3. Результаты экспериментального этапа исследования 52
3.1. Влияние высокого потока воздушно-кислородной смеси на среднее давление в легких при моделировании самостоятельного дыхания 52
3.2. Влияние состава газовой смеси на инспираторное давление при ИВЛ в режиме VCV 58
Глава 4. Результаты клинического этапа исследования 63
4.1. Сравнительный анализ методик стандартной оксигенотерапии и инсуфляции кислорода через НКВСП 63
4.2. Влияние кислородно-воздушной и гелиево-кислородной смесей на показатели длительности ИВЛ, механики дыхания и газообмена у пациентов с тВБП 67
Заключение 73
Выводы 75
Практические рекомендации 76
Список сокращений 77
Список литературы 79
- Общие подходы к респираторной терапии острой дыхательной недостаточности при тяжелой внебольничной пневмонии
- Проведение искусственной вентиляции легких гелий – кислородной смесью у пациентов с острой дыхательной недостаточностью различной этиологии
- Влияние высокого потока воздушно-кислородной смеси на среднее давление в легких при моделировании самостоятельного дыхания
- Влияние кислородно-воздушной и гелиево-кислородной смесей на показатели длительности ИВЛ, механики дыхания и газообмена у пациентов с тВБП
Общие подходы к респираторной терапии острой дыхательной недостаточности при тяжелой внебольничной пневмонии
Несмотря на то, что краеугольным камнем в лечении тВБП является анти-биотикотерапия, одним из важнейших методов респираторной терапии является оксигенотерапия и проведение ИВЛ [1]. Респираторную поддержку проводят у большинства пациентов с тВБП. Целью респираторной терапии ОДН является временное протезирование функции дыхания до достижения положительного эффекта этиотропной терапии [143]. Традиционные методики оксигенотерапии (кислородные маски, носовые канюли и транстрахеальные устройства) длительное время являлись стандартом при проведении респираторной терапии у пациентов с ОДН различной этиологии.
Гипоксемия, причиной которой является тВБП, в первую очередь связана с внутрилегочным шунтированием и нарушением вентиляционно – перфузионных отношений в легких [76, 101, 110, 155]. Терапия кислородом с высокой концентрацией оказывает минимальное влияние на шунтирование, однако оно может значительно ухудшить вентиляционно-перфузионные взаимодействия за счет возникновения гипоксической легочной вазоконстрикции. Потенциально это может привести к увеличению физиологического мертвого пространства у пациентов с тВБП [177]. В связи с этим значительное распространение получили методики респираторной терапии, снижающие потребление кислорода организмом, за счет уменьшения работы дыхания пациента. К одной из таких методик относят использование НКВСП – применение скорости потока до 60 л/мин с возможностью установки FiO2 и температуры газовой смеси [77].
Другой из распространенных методик при проведении респираторной терапии при с тВБП является неинвазивная вентиляция лгких (НИВЛ) [10]. Результаты лечения пациентов при проведении данной методики неоднозначны. В проспективном рандомизированном многоцентровом исследовании 56 пациентов с тВБП, НИВЛ значительно снизила частоту интубации трахеи и сократила продолжительность лечения в ОРИТ. Однако при анализе в подгруппах этот эффект выявлен только у пациентов с сопутсвующей хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) [94]. В другом проспективном рандомизированном исследовании у пациентов с тяжелой гипоксемической ОДН различного происхождения НИВЛ снизила частоту интубации и смертность в ОРИТ в подгруппе пациентов с тВБП [65]. В противоположность ранее полученным данным в исследовании пациентов с гипоксемией, НИВЛ была успешной лишь у 47 % пациентов. Прогрес-сирование инфильтрации легких в течение 24 часов, полиорганная недостаточность, связанная с сепсисом через один час, более высокая частота сердечных сокращений (ЧСС), снижение PaO2/FiO2 индекса и бикарбоната были предикторами неудачи использования НИВЛ. Пациенты, которые умерли в ходе исследования, имели более длительное время применения НИВЛ до интубации трахеи, чем выжившие [43]. Более поздние исследования установили, что при НИВЛ частота интубации трахеи у пациентов с ВБП, составляет около 50 - 76 % [21, 22, 59, 95]. Таким образом, НИВЛ эффективна у пациентов с тВБП сопровождающейся гипер-капнической ОДН. При ВБП с изолированной гипоксемической дыхательной недостаточностью данная методика успешна только в 20 - 30 % случаев, и значительной части пациентов отребуется ИВЛ. Важным является то, что задержка интубации, ухудшает прогноз пациентов.
Необходимость проведения ИВЛ, причиной которой является ОДН, является абсолютным показанием для поступления в ОРИТ пациентов с тВБП [109, 114]. От 37 до 60 % пациентов с тВБП при поступлении в ОРИТ требуется ИВЛ. При этом показатели внутригоспитальной летальности находятся в диапазоне от 13 до 28 % [38, 108, 109, 171]. Проведенное исследование продемонстрировало, что частота использования ИВЛ при тВБП чаще, чем НИВЛ. Из 2423 госпитализированных в стационар пациентов с тВБП, у 101 (4 %) потребовалась ИВЛ, и 68 (3%) НИВЛ [145].
Применение ИВЛ сопровождается осложнениями, влияющими на показате-ли летальности у пациентов с ВБП [46, 104, 144]. В настоящее время в качестве основной концепции для их профилактики, рассматривают протективную ИВЛ, что позволяет значительно уменьшить риск вентилятор-ассоциированного повреждения легких (ВАПЛ).
Подходы к ИВЛ при тВБП без выраженной асимметрии существенно не отличаются от тактики при ОРДС. Особую сложность представляет проблема проведения респираторной терапии больным с тВБП на фоне несимметричного (неравномерного) поражения легких. При массивном поражении внутри одного легкого наблюдается значительное различие легочной податливости, более низкой в пораженном и более высокой в здоровом локусе. В такой ситуации пораженная (более жесткая) часть легкого получает меньшую часть Vt. Использование положительного давления на выдохе (ПДКВ) в данной ситуации, как правило, неэффективно, и может даже быть опасно так, как для того, чтобы расправить альвеолы в пораженном легком с целью устранения гипоксемии, необходим уровень данного параметра, приводящий к перерастяжению здоровых альвеол и повышению риска баротравмы. После проведения ARDS Network Trial и последующего метаанализа, протективную вентиляция легких с малыми Vt (6 мл/кг «идеальной массы тела») широко применяют у пациентов с ОРДС. Вопрос о том, следует ли устанавливать Vt пациентов с тВБП без ОРДС 6 мл/кг массы тела, не изучен. Исследование, проведенное у пациентов без ОРДС, показывает преимущество про-тективной стратегии ИВЛ [148].
Предложено несколько подходов для улучшения оксигенации у больного с ВБП сопровождающейся выраженной ассиметрией: использование фармакологических препаратов (ингаляционный оксид азота), периодическое придание пациенту положения на здоровом боку), раздельная ИВЛ с учетом разной податливости и различного уровня ПДКВ в здоровом и «больном» легком.
Однако данные методики неэффективны при наличии неравномерности поражения в отдельном легком. Одним из возможных решений данной проблемы является использование при ИВЛ инертного газа гелия в смеси с кислородом [91]. Гелий является химически инертным одноатомным газом и имеет молекулярную массу 4 г/моль [165]. Наличие у него заполненных валентных орбиталей предполагает неспособность взаимодействовать с другими химическими элементами. В отличие от другого инертного газа – ксенона, он не обладает анестезирующими свойствами [99]. Медицинское применение газообразного гелия обусловлено его физическими свойствами, а также отсутствием клинически значимых клеточных эффектов ,при этом вызываемые им физиологические эффекты связаны с физическими свойствами гелия [36]. Проведенное исследование рассматривает использование в медицинской практике ГКС только как симптоматическое лечение, в качестве «моста» или «временной меры», рассчитывая на получение положительных результатов этиологического лечения (антибиотикотерапии, бронходилата-ции, воздействия стероидов) [26].
Гелий обладает более низкой плотностью, чем воздух, и более высокой вязкостью, вызывая менее турбулентный поток и приводя к снижению сопротивления дыхательных путей [88]. Это можно продемонстрировать с помощью числа Рейнольдса (Re), которое предсказывает характер газового потока. Re пропорционально плотности газа и скорости потока и обратно пропорционально радиусу трубки, через которую проходит газ, и его вязкости [71]. Тем не менее, плотность вдыхаемой газовой смеси увеличивается, а ее вязкость уменьшается при создании более высокой концентрации кислорода, необходимого для обеспечения достаточной оксигенации пациента. Таким образом, польза от ГКС может быть значительно снижена у пациентов с тяжелой гипоксемией.
Гелий также имеет более высокую теплопроводность и может увеличить потери тепла. В клинической практике у взрослых этот эффект небольшой, но у детей первого года жизни он может стать значительным. В результате, во время проведения ИВЛ ГКС в сравнении с ИВЛ КВС, снижается движущее давление необходимое для распределения кислорода в альвеолах, что может уменьшить повреждение легких связанное с ИВЛ, и улучшить распеределениегазовой смеси [172].
Кроме того гелий известен своей повышенной диффузионной способностью для CO2. Данный эффект позволит уменьшить МОД как один из целевых параметров стратегии протективной ИВЛ [15]. Основные методы и стратегии респираторной терапии представлены на рисунке № 1.
Проведение искусственной вентиляции легких гелий – кислородной смесью у пациентов с острой дыхательной недостаточностью различной этиологии
Физические свойства гелия во вдыхаемой газовой смеси, в дыхательных путях у пациентов в критическом состоянии, могут быть использованы несколькими способами. При наличии у пациентов самостоятельного дыхания использование ГКС может уменьшить одышку, предотвратить респираторное истощение, развитие ацидоза путем снижения сопротивления дыхательных путей и работы дыхания, до тех пор, пока не начнут действовать стандартные методы терапии (брон-ходилататоры и кортикостероиды) [4]. Впервые это было описано при обструкции верхних дыхательных путей (ВДП) (ларингит и круп) и может быть использовано в качестве временной терапии до выполнения обеспечения проходимости ВДП при помощи лекарственных средств или хирургическим путем [179]. Существует достаточное теоретическое обоснование использования гелия в качестве вспомогательного средства при лечении респираторных заболеваний у пациентов с тяжелой обструкцией дыхательных путей, как это было впервые описано в 1930 году [26]. Чистый гелий был заменен в клинической практике ГКС, которая является безопаснее в использовании. Гелий не обладает фармакологическим эффектом. Физические свойства этого легкого одноэлементного газа обеспечивают механическое и физиологическое воздействие на дыхательную систему, которое может использоваться у пациентов с различной патологией [5].
В настоящее время наиболее изученными показаниями применения ГКС у взрослых и детей является обструктивный синдром [98]. Основными эффектами при этом являются снижения работы дыхания и улучшение газообмена [8, 49, 154]. У пациентов с тяжелой обструкцией при проведении ИВЛ более низкое сопротивление дыхательных путей, достигаемое ГКС, поможет снизить давление, необходимое для адекватной вентиляции легких [172]. Снижение ДВДП для необходимого Vt предотвратит повреждение легких, вызванное ИВЛ, а оптимальный МОД для данного давления на вдохе поможет контролировать респираторный ацидоз у пациентов с выраженной бронхообструкцией. В некоторых исследованиях предложено использовать ГКС при тяжелом приступе бронхиальной астмы [7, 27, 97, 115, 167]. Небольшие клинические исследования, изучающие применение ГКС при данной патологии, продемонстрировали устранение ацидоза, сопровождающееся отсутствием побочных эффектов. Несмотря на общепринятое представление, о том, что цель терапии тяжелого приступа бронхиальной астмы в ОРИТ, заключается в том, чтобы избежать интубации трахеи любой ценой, роль ГКС в снижении работы дыхания и увеличении эффектов аэрозольной терапии остается спорной. Эту методику часто описывают как последнее средство у пациентов в критическом состоянии, играющую роль «временной терапии», позволяющей бронходилататорам и кортикостероидам достигать максимального эффекта, не прибегая к ИВЛ. Сложность в определении роли гелия в лечении тяжелого приступа бронхиальной астмы до интубации трахеи может быть связана с практическими трудностями, выявленными в крупных рандомизированных исследованиях [49, 153, 154]. После интубации трахеи пациенту с бронхиальной астмой возможно применить ГКС с целью уменьшения сопротивления дыхательных путей, инспираторного давления и объема воздушной ловушки, основываясь на тех же теоретических положениях, что и у пациентов при самостоятельном дыхании. Несмотря на то, бронхообструктивный синдром – частая критическая ситуация, исследования ограничиваются сообщениями о единичных случаях применения гелия в качестве «жизнеспасающей» терапии, в сочетании со стандартными методиками и ИВЛ с продолжительной седацией сево-флюраном или закисью азота [126, 142].
На сегодняшний день нет убедительных данных в пользу систематического применения ГКС при бронхиальной астме, что подтверждено метаанализом [153]. Интересно, что нет данных и о комбинированном использовании ГКС и НИВЛ при тяжелой острой бронхиальной астме. Приступ бронхиальной астмы предусматривает доставку лекарственных средствс использованием небулайзера. Высказано предположение, что ГКС вместо воздуха или кислорода в качестве движущего газа улучшит доставку аэрозоля – бронходилататора в более мелкие дыхательные пути. В ходе экспериментальных исследований выявлено, что КГС течет с более ламинарным потоком, чем КВС через меньшее отверстие или дыхательные пути, при наличии в них обструкции, а также через медицинские устройства, такие как небулайзеры [71]. Частицы лекарственного средства должны проникать глубже в дистальные пути благодаря увеличению скорости потока и большему ламинарному потоку через суженные дыхательные пути. Это показание было недавно изучено у детей с бронхиальной астмой в рандомизированном контролируемом клиническом исследовании с благоприятными клиническими результатами [98]. Тем не менее, результаты рандомизированных исследований противоречивы и не позволяют сделать вывод в пользу использования данной методики у пациентов с ОДН [49, 60, 156].
Экспериментальные данные in vitro и in vivo показали другие потенциальные свойства гелия. У животных, моделирование ишемии с последующей репер-фузией сердца, предварительно примененные галогенированные фторуглероды (десфлуран, севофлуран) показали кардиопротективный эффект [132]. Экспериментальные данные свидетельствуют о сходных защитных эффектах гелия для прекондиционирования перед процедурой ишемии-реперфузии как сердечной, так и нервной ткани. Гелий является первым неанестезирующим газом, обеспечивающим защиту органов (прекондиционирование), который можно безопасно использовать у пациентов, испытывающих периоды ишемии, но не подвергающихся анестезии. Было высказано предположение, что механизмом защиты органов является активация реактивных форм кислорода, протеинкиназы С и митохондриальных каналов. Гелий может обладать свойствами, которые могут быть использованы для уменьшения пролиферации раковых клеток во время лапароскопической хирургии и снижения системного противовоспалительного эффекта [132].
ОРДС на фоне тВБП, особенно на фоне бронхообструктивной патологии, является патологическим состоянием, где потенциальная польза гелия, при сочетании со стандартной терапией, может заключаться в снижении работы дыхания и снижении воспаления, и осуществлении прекондиционирования. Наряду с «временной терапией» и аэрозольной терапией при спонтанном дыхании и патогенетической терапией у наиболее тяжелых пациентов при проведении ИВЛ было описано использование гелия в сочетании с НИВЛ с положительным давлением, а также для отлучения от длительной ИВЛ.
Основываясь на свойствах ГКС использование данной методики также может быть обосновано у пациентов с ОДН, у которых протективная вентиляция легких с низким Vt невозможна из-за развития респираторного ацидоза, например, при ОРДС с сопутствующей бронхообструкцией. Однако клинических исследований о применении данной методики у взрослых пациентов не проводилось. Одним из ограничений эффективности ГКС определена необходимость-более высокой FiO2, что приводит к большей плотности газовой смеси из-за меньшей доли гелия. Постоянные дискуссии, связанные с использованием ГКС для лечения пациентов с ОДН, обусловлены отсутствием убедительных исследований и отсутствием опыта у многих клиницистов в отношении использования данного инертного газа. В последнее время почти не было описано серьезных побочных эффектов, однако опасения по поводу технических трудностей и рисков при использовании гелия в повседневной практике присутсвуют у многих специалистов по респираторной терапии [132].
Ряд технических проблем ограничил применение гелия при проведении ИВЛ у пациентов с ОДН. В рамках показаний ГКС может использоваться в различных условиях – спонтанное дыхание, ИВЛ или НИВЛ, а так же с НКВСП в том числе для увеличения доставки лекарств в бронхолитических аэрозолях, уменьшения работы дыхания, уменьшения ДВДП и объема воздушной ловушки. Клинический успех лечения гелием, вероятно, во многом зависит от технических условий и устройств. Физические свойства гелия вызывают значительные изме-нения в работе большинства аппаратов ИВЛ, в частности ротаметров, клапанов вдоха и выдоха и системы смешивания газов. Кроме того, могут возникать различия в установленных и фактически измеренных параметрах потока газовой смеси в зависимости от изменения концентрации гелия [172].
Одной из технических проблем является неточная доставка Vt. Причиной может быть высокая теплопроводность, которая делает невозможным использование системы учета расхода газовой смеси, основанной на изменении температуры проволоки, а устройства, работающие на принципе отражения потока, могут фиксировать неправильный расход из-за более низкого сопротивления гелия. В частности, большинство стендовых тестов показало, что доставка Vt отличалась от установленного параметра [41]. В этом случае предложены коэффициенты пересчета, определенный in vitro для каждого аппарата ИВЛ [163].
Другой технической проблемой является отсутствие контроля Vt и МОД в режимах с управляемым давлением. Хотя давление на вдохе не зависит от содержания гелия в дыхательной смеси, отсутствие прибора измеряющего скорость потока, откалиброванного по гелию, будет означать неустойчивый и ненадежный мониторинг Vt. Помимо этого, отсутствуют исследования, в которых изучается влияние гелия на систему триггирования аппарата ИВЛ в условиях вспомогательной вентиляции легких [134]. Рекомендации по применению гелия при тВБП патологии плохо описаны в современной медицинской литературе и в настоящее время не могут быть использованы в клинической практике.
Влияние высокого потока воздушно-кислородной смеси на среднее давление в легких при моделировании самостоятельного дыхания
Проведен анализ зависимости ДДПср от величины потока газовой смеси на модели «здоровые легкие», «легкие со сниженной податливо стью/растяжимостью» и «легкие с высоким сопротивлением дыхательных путей» при самостоятельном дыхании. Применяли высокий поток газовой смеси – 30, 40 и 50 литров в минуту и низкий поток – 0, 5,10 и 15 литров в минуту (рис. 2).
Различия в уровне ДДПср, а также уровень значимости различий между различными уровнями потока газовой смеси при использовании моделей «здоровые легкие», «легкие со сниженной податливостью/растяжимостью» и «легкие с высоким сопротивлением дыхательных путей» представлены в таблицах 5, 6, 7.
Несколько исследователей изучали влияние скорости потока газовой смеси в полости носа на ДДП с использованием неинвазивных методик поддержки дыхания с использованием моделей легких [47, 84, 159]. Исследования показали, что НКВСП могут генерировать поток, с низким уровнем положительного ДДП. Однако в результате исследований выявлено что, диапазон измеренных значений находился в интервале от 2 до 11 см вод. ст. и отображал лишь фазу вдоха [111, 136].
В данном экспериментальном исследовании оценено влияние потока НКВСП, на величину ДДПср, во время имитации спонтанного дыхания при нормальных и измененных показателях биомеханики дыхания на протяжении всего дыхательного цикла. При этом не учитывали влияние таких факторов, как объем утечки через рот и нос, сопротивлением трахеостомической трубки необходимой для соединения модели легких с аппаратом ИВЛ, влияющей на общее сопротивление дыхательных путей. Однако, при соблюдении подбора назальных канюль, и методики проведения оксигенотерапии при использовании НКВСП, устраняя влияние этих факторов, можно добиться более значимого положительного клинического эффекта при проведении респираторной терапии. Наши результаты могут стать физиологической основой для клинической апробации новых или дополнительных стратегий применения НКВСП.
Данная методика оксигенотерапии является высокоэффективной методикой в сравнении со оксигенотерапией через НКНСП. Основным преимуществом предложенной методики является создание положительного давления в дыхательных путях, что способствует уменьшению коллапса альвеол, а также вымыванию CO2 из мртвого пространства. Достижения этих физиологических эффектов способствует увеличение вентиляции и оксигенации, что в итоге способствует меньшей частоте перевода пациентов на НИВЛ и частоты интубации трахеи и проведения ИВЛ. Другим преимуществом использования НКВСП является сохранение функции эпителия дыхательных путей и снижение бронхиальной секреции вследствие доставки подогретой и увлажненной КВС. Кроме того, использование данной методики позволяет пациенту принимать пищу, разговаривать, не прекращая сеансы оксигенотерапии. Создание положительногоДДПср с использованием устройства для подачи высокого потока через трахео-стомическую трубку предупреждает риск микроаспирациии, колонизации бактерий из ротоглотки в дыхательные пути [87]. В проведенных ранее работах наблюдали большую вариабельность между измерениями у различных пациентов, что затрудняло интерпретацию показателей [103, 119]. При этом исследования выполнены с измерением носоглоточного среднего давления, как аналога давления в дыхательных путях и транспульмонального давления. С другой стороны измерения не учитывали характеристики изменений системы дыхания при патологических состояниях и измеряли лишь давление на вдохе [47, 84, 159].
В исследовании на моделях легких определяли давление в дыхательных путях, создаваемое при различных уровнях потока при использовании НКВСП. Выявили статистически значимое увеличение исследуемого показателя при применении величины потока более 30 л/мин. В предыдущих исследованиях сообщалось о ДДПср, создаваемом НКВСП в течение всего дыхательного цикла (в среднем 2–4 см вод. ст.)[136; 137]. При проведении данного исследования наибольшее значение ДДПср в дыхательных путях при скорости потока 5 л/мин 0,688 ± 0,026см вод. ст. выявлено при моделировании «легких со сниженной податливостью/растяжимостью», наименьшее значение – 0,688 ± 0,026 и 0,622 ± 0,018 см вод.ст. при моделировании «здоровых легких» и «легких с высоким сопротивлением дыхательных путей» соответственно. При использовании НКВСП со скоростью потока 50 л/мин, статистически значимое увеличение показателя ДДПср в дыхательных путях в сравнении с уровнем потока 5 л/мин составило 0,74(0,69;0,78) см вод. ст. при моделировании «здоровых легких», 0,65(0,62;0,69) см вод. ст. – «легких со сниженной податливостью/растяжимостью» и, 0,64(0,6;0,68) – при моделировании «легких с высоким сопротивлением дыхательных путей». Таким образом, наибольшему влиянию при увеличении скорости потока подвержены структуры легких в норме и меньшему – с сниженной растяжимостью и с высоким сопротивлением вдоху.
Результаты исследования позволяют утверждать, что максимальный эффект рекрутирования легочных единиц наблюдается при уровне потока более 30 л/мин при моделировании «здоровых легкие», «легких со сниженной податливостью/растяжимостью» и «легких с высоким сопротивлением дыхательных путей». Проводя аналогию моделируемых состояний на структурные единицы легких можно предположить, что НКВСП, как метод оксигенотерапии, преимущественно оказывает свое действие за счет создания давления в дыхательных путях на участки легких с неизмененной структурой. Таким образом у пациентов с тВБП с ОДН, которым требуется респираторная терапия, НКВСП следует рассматривать как промежуточный этап между традиционной кислородной терапией и различными вариантами ИВЛ (инвазивной или неинвазивной). Точно так же НКВСП является промежуточным этапом при отлучении пациентов от систем с более высоким положительным давлением в дыхательных путях до оксигенотерапии с использованием НКНСП.
Влияние кислородно-воздушной и гелиево-кислородной смесей на показатели длительности ИВЛ, механики дыхания и газообмена у пациентов с тВБП
На последующем этапе проводили рандомизированное исследование с целью выявить различия в длительности ИВЛ у пациентов 3 и 4 групп. В дальнейшем внутри 4 группы проведено перекрестное исследование по оценке изменения показателей биомеханики дыхания и газообмена во время проведения ИВЛ КВС (этап № 1) и ГКС (этап № 2).
В ходе исследования установлено отсутствие статистически значимых различий в длительности ИВЛ в обеих группах. Частотные показатели и статистический уровень значимости представлен в таблице 13.
В ходе проведения перекрестного исследования что при ИВЛ ГКС анализ значений Ppeak и Pplat при одинаковом Vt (6 мл/кг) продемонстрировал их снижение, на 2 и 4 см вод. ст. соответственно, в сравнении с ИВЛ КВС (рис. 8, 9).
ИВЛ ГКС приводила также к значимому уменьшению сопротивления дыхательных путей с 9 (6,5;10) до 6,0 (5,3;7,5) см вод. ст. (рис. 10).
Рисунок 10 – Значения сопротивления дыхательных путей во время проведения искусственной вентиляции легких кислородно-воздушной (этап № 1) и гелиево-кислородной смесью (этап № 2). Динамическая податливость легких не изменялась во время ИВЛ ГКС.
Переход от КВС к ГКС привел к быстрому снижению уровня PaCO2 с 39 (37,5;42) до 33 (32;33,5) мм рт. ст. (рис. 11). Рисунок 11 – Значения PaCO2 в артериальной крови во время проведения ИВЛ кислородно-воздушной (этап № 1) и гелиево-кислородной смесью (этап № 2)
Также статистически значимо увеличились значения показателей оксигенации (PaO2 и PaO2/FiO2 индекс). При этом применяемые уровни FiO2 оставались на прежнем уровне (рис. 12, 13, 14).
Сравнение показателей механики дыхания и газообмена при проведении ИВЛ КВС и ГКС приведено в таблице 18.
У взрослых пациентов проведение протективной стратегии ИВЛ ГКС в соответствии с существующими на данный момент рекомендациями, улучшило параметры оксигенации и вентиляции, проявляющиеся в увеличении Pa02 с одновременным снижении PaCOг. В ходе исследования показано, что ГКС улучшает показатели газообмена. Снижение пикового давления и давления плато во время вентиляции ГКС является значимым клиническим эффектом. Отношение мощности составило 2,2. Поскольку высокий Vt является существенным фактором риска при ОРДС, увеличение удаления С02 во время ИВЛ ГКС уменьшит Vt, что будет способствовать еще большему снижению пикового давления и давления плато приводящего к уменьшению повреждения легких.