Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Послеоперационная когнитивная дисфункция у хирургических больных как актуальная клиническая проблема (Литературный обзор)
1.1 Этиопатогенез ПОДК
1.2 Современное понимание проблемы
1.3 Делирий после протезирования суставов нижней конечности
1.4 Способы минимизации послеоперационной когнитивнойдисфункции
1.5 Общая анестезия и периоперационная седация как факторПОКД
Глава 2. Клинический материал и методы исследования
2.1 Дизайн исследования
2.2 Характеристика групп больных
2.3 Методы исследования 46 46 48 51
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1 Клинико-лабораторный паттерн стресс индуцированнойреакции у пациентов при протезировании суставов нижнейконечности
3.2 Изменение состояния системы транспорта кислорода подвлиянием седативных агентов
3.3 Динамика ПОКД у пациентов после большихтравматологических операций
3.4 Выбор метода интраоперационной седациитравматологических пациентов с позиций минимизациикогнитивных нарушений (Заключение)
Выводы 97
Практические рекомендации
Список литературы
- Современное понимание проблемы
- Способы минимизации послеоперационной когнитивнойдисфункции
- Характеристика групп больных
- Динамика ПОКД у пациентов после большихтравматологических операций
Введение к работе
Актуальность темы исследования. С современных позиций оптимизация анестезиологического пособия рассматривается не только как повышение уровня безопасности больного, но и в контексте качества периопераци-онного периода. Одним из таких критериев адекватной анестезии является скорейшая физическая и психосоциальная реабилитация пациента после оперативного лечения. Несмотря на то что применение малотравматичных хирургических методик, различных методов регионарной анестезии способствуют значительному прогрессу в снижении послеоперационных осложнений, уменьшении сроков нахождения больного в стационаре, проблема быстрого восстановления высших психических функций остается актуальной.
В настоящее время послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) является одним из факторов, препятствующим сокращению пребывания хирургического больного в стационаре. Эмоциональное напряжение, относительная социальная изоляция, связанная с пребыванием пациента в хирургических отделениях, необходимость применения препаратов с психотропным эффектом, пожилой и старческий возраст являются независимыми и взаимоусугубляющими факторами развития послеоперационных когнитивных нарушений. Проблема послеоперационного психомоторного возбуждения часто приводит к необходимости интенсивного наблюдения, а попытки форсировать медикаментозную седацию с целью коррекции поведения могут быть причиной различных осложнений и неблагоприятных исходов лечения. В свете изложенного видится перспективным направление именно профилактического интраоперационного подхода к решению этой задачи.
Стандартные методы интраоперационной седации в травматологии предполагают внутривенное введение препаратов с центральным гамкер-гическим эффектом и (или) воздействием на NMDA-рецепторы. Такие способы интраоперационной седации оправданы с точки зрения «неприсутствия» больного на своей операции, но могут привести к негативным по-
следствиям в послеоперационном периоде. Показано, что бензодиазепины в определенной мере проявляют делириогенные свойства, а назначение барбитуратов может привести к длительным мнестическим нарушениям. Среди прочих факторов, связанных с операцией и приводящих к ПОКД, необходимо отметить нестабильность гемодинамики и нарушения в дыхательном паттерне. Учитывая характер обширных травматологических операций в комбинации с гемодинамическими эффектами регионарной анестезии, становится очевидна перспективность седативных препаратов с минимальным воздействием на систему транспорта кислорода.
Таким образом, с точки зрения минимизации ПОКД представляется актуальным поиск и применение альтернативных методик интраоперационной се-дации. Данное направление может быть реализовано с помощью использования новых препаратов, ингибирующих адренергические влияния в центральной нервной системе (ЦНС), а также применения ксенона за счет его химической инертности, что предполагает только функциональное воздействие на ЦНС.
Цель исследования: уменьшение клинических проявлений ПОКД у больных пожилого и старческого возраста после обширных травматологических операций.
Задачи исследования:
-
Провести клиническое сравнение интраоперационной седации ксеноном, дексмедетомидином и бензодиазепинами с использованием электроэнцефалографии (BIS, АЕР мониторинг) и лабораторных маркеров стресс-реакции при обширных травматологических операциях.
-
Изучить пери- и интраоперационную динамику лабораторных маркеров стресс-реакции при использовании ксенона, дексмедетомидина и мидазолама у пациентов при эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов.
-
Изучить изменение параметров гемодинамики и внешнего дыхания с позиции безопасности пациента во время эндопротезирования суставов нижней конечности при назначении исследуемых схем седации.
4. Оценить влияние интраоперационного применения дексмедетомиди-на, ксенона и мидазолама на выраженность послеоперационной когнитивной дисфункции в исследуемых группах больных.
Научная новизна исследования:
-
Впервые проведено сравнение лабораторных и клинических параметров операционного стресса при эндопротезировании суставов нижней конечности под регионарной анестезией на фоне седации ксеноном, дексмедето-мидином и мидазоламом.
-
Впервые показано влияние внутривенных и ингаляционных форм се-дативных препаратов на выраженность послеоперационной когнитивных нарушений после протезирования суставов нижней конечности.
-
Впервые изучены изменения в системе транспорта кислорода с позиции безопасности пациента как характерного профиля различных схем седации при эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов.
Практическое значение работы:
-
Выработаны показания к применению инновационных схем седации, минимизирующих ПОКД у пожилых пациентов, с использованием дексмеде-томидина и ксенона в условиях регионарной анестезии при обширных травматологических операциях.
-
Разработаны патогенетические методы коррекции гемодинамических расстройств при обширных травматологических операциях с учетом волеми-ческих нарушений и сердечно-сосудистых реакций на медикаментозное воздействие се дативных препаратов.
-
Выработана эффективная в плане профилактики послеоперационного делирия концепция применения внутривенных и ингаляционных средств седации и общей анестезии после тотального протезирования суставов нижней конечности.
Положения, выносимые на защиту:
1. Регионарная анестезия без адекватной глубины интраоперационной седации является недостаточной защитой пациента от стресса при проведении больших операций на нижней конечности.
-
Внутривенные и ингаляционные средства, используемые с целью ин-траоперационной седации, являются значимыми факторами ПОКД у пациентов, оперируемых под регионарной анестезией.
-
Минимизация послеоперационных когнитивных расстройств достигается с помощью оптимизации выбора и индивидуального, под объективным контролем, подхода к дозированию средств медикаментозной седации.
-
Безопасность пациента во время обширных травматологических вмешательств под регионарной анестезией обеспечивается комплексом мероприятий, включающим адекватную седацию, оптимизацию гемодинамики и корригирующую респираторную терапию.
Внедрение результатов исследования. Основные положения диссертации используются в повседневной практике отделения анестезиологии и реанимации ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ, а также кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента РФ. Материалы диссертации используются при чтении лекций по проблемам проведения эффективной и безопасной анестезии врачам ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ, слушателям курсов усовершенствования врачей и для проведения занятий с ординаторами и аспирантами кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации.
Апробация результатов исследования. Основные положения работы докладывались автором на различных научно-практических конференциях, конгрессах и съездах анестезиологов-реаниматологов, а также на сессиях Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов.
Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на совместной научной конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия»
Управления делами Президента РФ и врачей отделений ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ, протокол № 3 от 29.06.2015.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 4 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.
Личный вклад автора. Автор принимал непосредственное участие в проведении анестезии и разработке схем послеоперационного обезболивания подавляющего большинства пациентов, включенных в исследование. Диссертант лично осуществлял сбор материала, анализ, обобщение и научную интерпретацию полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии в проведении всех этапов исследования: от постановки задач, их клинической реализации до обсуждения результатов, представленных в научных публикациях и докладах, а также во внедрении результатов работы в клиническую практику.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.20 — Анестезиология и реаниматология (медицинские науки). Анестезиология и реаниматология — специальность, занимающаяся теоретическим обоснованием и практической разработкой методов защиты организма от чрезвычайных внешних воздействий при хирургических вмешательствах, а также критических состояниях, обусловленных травмами, различными заболеваниями, интоксикацией. Совершенствование методов анестезии и послеоперационной анальгезии способствует снижению количества послеоперационных осложнений и улучшению результатов хирургического лечения.
Область исследования, согласно пункту 1, — разработка и усовершенствование методов анестезии в специализированных разделах медицины.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 103 страницах и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 11 рисунками. Библиографический список включает 176 источников.
Современное понимание проблемы
Некоторые авторы (Blaise et al., 2007; Singh & Antognini, 2010; Van Munster et al., 2009) полагают, что воспаление играет ведущую роль в патогенезе ПОКД. Их предположение поддерживается наблюдениями: циклооксигеназа-2 (СОХ-2) ингибирует бета-амилоидиндуцированные расстройства памяти у мышей (Blaise et al., 2007). Исследования на животных показали, что развитие синдром типа ПОКД у крыс ассоциировался с глиальной активацией и экспрессией провоспалительных цитокинов внутри области гипокампа (Blaise et al., 2007). Некоторые исследования выявили роль ИЛ-18 в так называемом нейровоспалении (neuroinflammation) и нейродегенерации ЦНС. Пациенты с дефектом в ИЛ-18 цитокиновом гене-промоутере имели более высокую концентрацию плазменных амилоидных бета-пептидов (Fodale et al., 2010). Концентрация амилоидного бета-пептида соответствовала изучаемому мнестическому дефициту и нейродегенерации. Постоянная ифузия амилоидного бета-пептида приводила к гипогнозии и мнестическим расстройствам у обезьян. Более высокий уровень амилоидного бета-пептида в гипокампе наблюдался у относительно старших крыс, по сравнению с молодыми особями (Fodale et al., 2010). Некоторые анестетики могут повлиять на продукцию бета-амилоида. Изофлюран увеличивает продукцию бета-амилоида через процесс генерации белка-предшественника амилоида; десфлюран действует также, но только в условиях гипоксии. Пропофол и тиопентал незначительно изменяют процессинг предшественника бета-амилоида. (Fodale et al., 2010).
Следующее следует признать факторами риска ПОКД в раннем послеоперационном периоде: возраст, общая анестезия (в большей степени, чем местная), продолжительность общей анестезии, низкий интеллектуальный уровень, повторные операции, послеоперационная инфекция, постоперационные респираторные осложнения, предоперационное угнетение сознания различной этиологии, лечение холинергическими средствами и бензодиазепинами, дефицит сна, изоляция, сильный шум, яркий свет и такие общесоматические нарушения, как гипонатриемия, гипоальбуминемия в сочетании с мужским полом, депрессией, сниженной дневной активностью (Blaise et al., 2007; Canet et al., 2003; Fines & Severn, 2006; Kyziridis, 2006; Singh & Antognini, 2010; Veering, 1999).
Неожиданно, но достоверно доказано, что гипоксемия не ассоциируется с
развитием ПОКД (Fines & Severn, 2006). Некоторые исследования обнаружили, что гипотензия являлась единственным фактором риска, ответственным за постоперационный делирий (Kyziridis, 2006). Однако другие авторы не поддерживают это утверждение (Fines & Severn, 2006). Ряд авторов дискутируют роль генетической предрасположенности в патогенезе нейродегенеративных расстройств. Была обнаружена взаимосвязь между аполипопротеиновым 4 (APO-4) аллелем и болезнью Альцгеймера (Blaise et al., 2007), что позволяет APO-4 ген считать предиктором послеоперационных когнитивных расстройств (Fodale, et al., 2010).
Большая частота развития ПОКД у пациентов после ортопедических операций может быть следствием (помимо вышеперечисленных факторов риска) перелома длинных трубчатых костей, длительной иммобилизацией и, частично, периоперационным стрессом (Wu et al., 2004) или техникой самой операции. Colonna et al. в своем исследовании заключают, что инциденты церебрального микроэмболизма (ишемических микроповреждений) после эндопротезирования суставов нижней конечности составляет до 40-60% (Colonna et al., 2002). Тромбоэмболические события играют значительную роль важного этиологического фактора. Описаны фатальные ишемические церебральные инсульты, которые достоверно являлись осложнениями переломов длинных трубчатых костей (Riding et al., 2004), тотального эндопротезирования коленного сустава (Jenkins, Chung, Wennberg, Etchells, & Davey), эндопротезирования тазобедренного сустава (Fallon, Fuller, & Morley-23 Forster, 2001), и установки металлоконструций на позвоночнике (Scroop, Eskridge, & Britz, 2002). При этом эмболический фактор попадал в ЦНС через овальное окно (Sukernik, Mets, & Bennett-Guerrero, 2001). Однако, некоторые гистологические исследования это не выявили (Colonna et al., 2002). Биохимические тесты являются полезными диагностическими инструментами подтверждения функциональных расстройств ЦНС. Увеличение плазменных концентраций маркеров повреждения ЦНС указывает, что имеется нейрональное или глиальное повреждение. Биомаркеры высвобождаются, как следствие, или транзиторной ишемии или крайней степени клеточной деградации, а их плазменная концентрация зависит от локализации патологических изменений, тяжести тканевого повреждения и времени от начала этих процессов.
Исследования на животных выявили высокую концентрацию S100B в церебральных зонах, поврежденных хронической ишемией (Ohtani et al., 2007). В 2003 опубликован обзор 18 клинических исследований (в которые было вовлечено 1085 пациентов) протеина S100B как маркера повреждения головного мозга (Kleindienst & Ross Bullock, 2006). В 2004 и 2005 опубликованы еще 6 исследований (включающие 600 пациентов) с корреляцией между повышенной концентрацией протеина S100B и плохим исходом после различных повреждений ЦНС (Kleindienst & Ross Bullock, 2006).
Способы минимизации послеоперационной когнитивнойдисфункции
Данное исследование являлось рандомизированным, контролируемым, одноцентровым. Дизайн разработан в соответствии с рекомендациями CONSORT 2010 для исследований в параллельных группах и одобрен на заседании Этического Комитета ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления Делами Президента РФ.
Исследование условно разделено на три этапа. На первом этапе решался вопрос включения (или исключения) пациента в исследование и рандомизация по группам. В соответствии с современными данными литературы наиболее уязвимыми в отношении манифестации ПОКД являются пациенты пожилого и старческого возраста. С целью сделать результаты нашего исследования максимально демонстративными критерием включения являлся возраст пациента старше 60 лет, а также отсутствие психических и неврологических расстройств, которые могли бы осложнить интерпретацию результатов.
На втором этапе в периоперационном собирался клинический материал. Использовалось одинаковое лабораторное оборудование и мониторинг системы транспорта кислорода (гемодинамика и дыхательный паттерн). Тесты проводились ограниченным контингентом врачей, имеющих опыт в определении когнитивного статуса.
На третьем этапе проводилась статистическая обработка результатов. Группа, в которой седация проводилась мидазоламом, считалась фоном. Для оценки потенциальных преимуществ разных препаратов результаты сравнивались попарно между всеми группами (рис. 1). 1-й этап – Включение в исследование и формирование групп Формирование выборки, n= Критерии включения: 1. Оперативное лечение – тотальное протезирование тазобедренного или коленного суставов 2. Возраст пациента старше 60 лет 3. Отсутствие психических и неврологических заболеваний Рандомизация по исследуемым группам больных методом случайных чисел 1-я Группа (n=20): Седация: Мидазолам 2-я Группа (n=20):Седация:Дексмедетомидин 3-я Группа (n=20) : Седация: Ксенон 2-й этап – сбор клинического материала 1) Оценка предоперационного когнитивного статуса 2) Интраоперационная лабораторная оценка стресс реакции и инструментальный контроль системы транспорта кислорода 3) Послеоперационная оценка когнитивного статуса: динамика восстановления сознания в течение 1 часа после операции; оценка высшей нервной деятельности через 2, 6, 12, 24, 48 часов после операции 3-й этап – статистическая обработка результатов Сравнение результатов в группах 1-2, 1-3, 2-3 с использованием u-критерия Рисунок 1. Дизайн исследования 2.2 Характеристика групп больных Мы подбирали пациентов, удовлетворяющих условиям исследования, и брали с них информированное согласие перед операцией. Пациенты и лечащие врачи не знали, в какой группе будет пациент. Пациенты были рандомизированы в 3 группы по методике случайных чисел: 1) группа, в которой в качестве интраоперационного седативного средства применялся ксенон, 2) группы с применением дексмедетомидина и 3) группа стандартной интраоперационной седации мидазоламом (контрольная группа). Пациенты оставались в своих группах в течение всей операции и до выписки включительно. По окончании операции пациенты переводились в послеоперационную палату. Все пациенты на 2-е сутки переводились в травматологическое отделение согласно стандартам, принятым в клинике. Исключение составляли пациенты с клиникой делирия. Последние интенсивно наблюдались до редукции продуктивной симптоматики.
Накануне операции пациенты, проявляющие тревогу и беспокойство, получали седативную терапию мидазоламом 5 мг. Спинальная анестезия производилась на уровне L3-L4 15мг 0,5% бупивакаина. Всем пациентам устанавливался мочевой катетер. Операция начиналась при достижении оптимального уровня спинального блока. Перед кожным разрезом устанавливалась ларингеальная маска после индукции пропофолом 2 мг/кг. Далее, в зависимости от принадлежности к исследуемой группе, вводился внутривенно либо мидазолам 0,1-0,2 мг/кг/ч, или дексмедетомидин 8-20 мг/ч, или проводилась ингаляция ксенона 40-70 %об. до уровня седации 60 по BIS монитору.
Как видно из таблиц 1-3 исследуемые группы сопоставимы по полу, возрасту, сопутствующей патологии, что позволяет минимизировать соматические и гендерные факторы, влияющие на результаты исследования. Отметим, что вся сопутствующая патология диагностирована в предоперационном периоде профильными специалистами, находилась в пределах компенсации и не имела противопоказаний к плановому оперативному лечению.
Чтобы минимизировать в послеоперационном периоде психотропные эффекты центральных анальгетиков, их расход минимизировался в интересах проводимого исследования предоперационным введением НПВС и перфалгана (pre-emptive analgesia), орошением и инъецированием краев раны 0,5% р-ром бупивакаина, обезболиванием в послеоперационном периоде комбинацией НПВС (кеторол или ксефокам) и перфалган.
Периоперационно, независимо от исследуемой группы, применялись нейрофизиологическое тестирование, а также лабораторные и Нейрофизиологическое тестирование проводилось с использованием тестов: MMSE (рис. 2), батареи лобной дисфункции (FAB, тестирование проводилось до операции, а также через 24 и 48 часов после операции), таблиц Шульте (рис. 4), TMT (рис. 3) и CAM. Последний тест применялся для диагностики послеоперационного делирия.
Характеристика групп больных
При распределении по наличию диагноза делирий, пациенты образовали группы, которые отличались по параметрам, представленным в таблице 8. Учитывая данные анализа литературы (см. обзор литературы), данные отличия по указанным признакам можно интерпретировать, как факторы патогенеза ПОКД. В общем, группа делирия характеризовалась старшим возрастом (средний возраст 72 года), относительно низким счетом по MMSE и FAB, а также используемыми интраоперационно препаратами для седации. Учитывая, что наибольшее количество случаев делирия отмечалось в группе, где применялся мидазолам, можно заключить, что последний является значимым фактором в инициации таких клинически значимых расстройств сознания, как делирий. К этому добавляются относительно низкие значения параметров по MMSE и FAB, как предикторы возможного развития послеоперационного делирия. Регистрируемые изменения параметров, интерпретация которых позволяет поставить диагноз ПОКД, не имели статистического подтверждения, позволяющих описывать послеоперационный делирий, как прогрессирование когнитивных нарушений. Это означает, что послеоперационный делирий характеризуется качественным переходом от относительного клинического благополучия к выраженной картине психических расстройств.
Резюмируя результаты исследований настоящей главы, отметим общие тенденции в динамике ПОКД и их возможные причины. Изменения способности пациентов к концентрации внимания (таблицы Шульте, TMT) и общих тестов по диагностике деменции свидетельствуют о наличии когнитивных нарушений в послеоперационном периоде. При диагностике ПОКД по MMSE статистическая значимость различий указывала на преимущество ксеноновой седации с точки зрения быстрого восстановления ментальных функций. Однако, ксенон не позволял полностью избежать делирий в послеоперационном периоде. С другой стороны, интраоперационная седация дексмедетомидином по результатам всех тестов в послеоперационном периоде была сопоставима с результатами группы мидазолама, но позволяла избежать делирия. Наибольшее количество пациентов с делирием было в группе мидазолама.
Мы не склонны думать, что непосредственным фактором развития ПОКД и делирия может служить препарат, используемый с целью интраоперационной седации. Но предполагаем, что в общем генезе ПОКД ксенон и дексмедетомидин в силу своих фармакологических особенностей могут иметь определенное протективное действие. Отметим также, развитию делирия по нашим результатам, которые согласуются с данными литературы, способствуют возраст и относительно низкий интеллектуальный уровень пациента. Последние два фактора могут иметь значения в плане выбора препарата для седации: пациентам старшего возраста и субклинической сенильной деменцией седацию целесообразно проводить дексмедетомидином. Быстрое восстановление когнитивного статуса возможно при ксеноновой анестезии. 3.2 Изменение состояния системы транспорта кислорода под влиянием седативных агентов
Изучение параметров гемодинамики и внешнего дыхания, как критериев безопасности пациента во время эндопротезирования суставов нижней конечности при назначении различных схем седации, по нашему мнению, актуально не только с точки зрения развития потенциально опасной гипоксии, а также последствий этой гипоксии, как фактора ПОКД. Ниже представлены результаты исследований двух составляющих системы транспорта кислорода – гемодинамики и функции внешнего дыхания.
Препараты, традиционно используемые с целью седации, имеют безопасный гемодинамический профиль. Стабильность гемодинамики, как ключевого фактора, характеризующего нормальное состояние системы транспорта кислорода, является показателем высокого уровня интраоперационной безопасности. Если учитывать особенности протезирования суставов нижней конечности под спинальной анестезией, становится очевидной актуальность исследования потенциально взаимоусугубляющих влияний симпатолитического эффекта спинальной анестезии и дексмедетомидина, а также интраоперационной кровопотери. Суммарный эффект относительного и абсолютного дефицита ОЦК может иметь опасные клинические последствия.
Принимая во внимание, что гемодинамика при ТПТС и ТПКС в условиях регионарной анестезии и седации препаратами с центральным симпатолитическим эффектом детально не описана, мы сравнили гемодинамический паттерн из АД, ЧСС, СИ, ВУО и ОПСС, а также необходимого объема инфузии в ЦИТ в группе дексмедетомидина (группа 1) и группе, в которой применялся ксенон и мидазолам (группа 2). Вторая группа, большая по количеству пациентов, не смотря на разные седативные агенты, была статистически однородна, что позволила использовать, как фон при интерпретации гемодинамических изменений в группе дексмедетомидина (табл. 9).
Динамика ПОКД у пациентов после большихтравматологических операций
Резюмируя проведенные исследования в аспекте выработки практических рекомендаций по минимизации послеоперационной когнитивной дисфункции у пожилых больных с ТПТС и ТПКС, мы остановимся на основных результатах нашей работы – объективной и субъективной оценки качества периоперационного периода, безопасности с точки зрения изменений в системе транспорта кислорода, а также возможности минимизации такого крайнего проявления ПОКД, как послеоперационный делирий.
В настоящее время качество анестезиологического пособия и хирургическое лечение в целом рассматривается не только с точки зрения возможного уменьшения риска жизнеопасных осложнений, а также с позиций скорейшего восстановления качества жизни. Атрибутом успешного хирургического лечения заболевания суставов является не только восстановленная функция опорно-двигательного аппарата, а также ранняя социальная адаптация. Периоперационный стресс, эмоциональное напряжение перед операцией, болезненные процедуры, относительная социальная изоляция, сопровождающая стационарный этап лечения, необходимость использования препаратов с психотропным эффектом и ряд других причин приводят к различной степени выраженности когнитивным нарушениям после операции, особенно у пожилых пациентов.
Общепризнанными факторами риска развития ПОКД по данным нашего анализа литературы в раннем послеоперационном периоде являются – возраст, наркоз (vs. местная анестезия), его вид (используемые препараты) и продолжительность (экспозиция общего анестетика на ЦНС), низкий интеллектуальный уровень пациента, повторные операции, послеоперационная инфекция, постоперационные респираторные осложнения, предоперационное угнетение сознания различной этиологии, лечение холинергическими средствами и бензодиазепинами, дефицит сна, изоляция, сильный шум, яркий свет и такие общесоматические нарушения, как гипонатриемия, гипоальбуминемия в сочетании с мужским полом, депрессией, сниженной дневной активностью. Среди перечисленных факторов возможность оптимизации интраоперационной седации с целью уменьшения ПОКД и профилактика послеоперационного делирия стала объектом проведенного нами исследования.
Если не избежать, то уменьшить расход препаратов с психотропными свойствами представляется возможным непосредственно перед операцией и в послеоперационном периоде. Защита же пациента от неноцицептивной стимуляции во время операции ТПТС и ТПКС возможна только с использованием седативных препаратов. Последнее предполагает медикаментозное угнетение ЦНС и последующее восстановление сознания и восстановление когнитивного статуса, сопоставимого с дооперационным. В ближайшем послеоперационном периоде у пожилых пациентов, как показали наши исследования, имеют место проявления различной степени выраженности ПОКД. Более того, качество послеоперационного периода в критериях ПОКД зависит от вида интраоперационной седации.
В общем, по объективным данным, характеризующим состояние вегетативной нервной системы, – по лабораторным параметрам, а также состоянию центральной гемодинамики, мы можем заключить, что все препараты для седации, исследованные в нашей работе, обеспечивали достаточную защиту пациента от операционного стресса. Ретроспективно большинство пациентов субъективно оценивали переносимость операции по эндопротезированию тазобедренного и коленного сустава, как удовлетворительную. Несмотря на то, что имели место единичные случаи, когда больные частично вспоминали события в операционной, оценка ими интраоперационного периода не имела негативный характер. Интересно отметить, что незначительная часть пациентов (без существенных отличий по группам) негативно характеризовала свои переживания, непосредственно связанные с операцией. При этом они не могли четко воспроизвести ни то, что происходило в операционной, ни определить, что явилось причиной их неудовлетворительной оценки.
Во время ТПТС и ТПКС признаки напряжения симпатоадреналовой системы как со стороны лабораторных показателей, так и со стороны параметров гемодинамики, не отмечались. Временное повышение концентрации кортизола и гипергликемия у пациентов, у которых для интраоперационной седации использовался ксенон, обусловлены, скорее всего, быстрым восстановлением полного сознания и, как следствие, возможно активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы.
Данный факт подтверждается функциональными тестами, проведенными для оценки когнитивного статуса: после окончания интраоперационной седации ксеноном больные демонстрировали более высокие показатели концентрации внимания, памяти на предмет запоминания недавних событий и др. Так как, эти изменения уровня кортизола и глюкозы не выходят за физиологические рамки компенсации, то не могут быть интерпретированы, как потенциальная опасность для больного, и учитываться при определений показаний при выборе схемы интраоперационной седации.