Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Представления о боли 12
1.1.1. Патофизиология боли 12
1.1.2. Послеоперационная боль 16
1.1.3. Боль, связанная с операцией кесарева сечения 19
1.2. Способы оценки боли 22
1.2.1. Субъективные методы оценки боли 23
1.2.1.1. Продолжительность 23
1.2.1.2. Интенсивность 24
1.2.1.3. Характер 27
1.2.1.4. Локализация 27
1.2.1.5. Сопутствующие факторы 28
1.2.1.6. Барьеры для оценки 28
1.2.2. Возможности объективизации болевого синдрома 29
1.2.2.1. Основы физиологических методов оценки боли 29
1.2.2.2. Нейрофизиологические методы оценки боли 30
1.2.2.3. Нейровизуализация 31
1.3. Возможности послеоперационной анальгезии в акушерстве 31
1.3.1. Системная анальгезия 33
1.3.1.1. Наркотические анальгетики 33
1.3.1.2. Нестероидные противовоспалительные средства 35
1.3.1.3. Парацетамол 36
1.3.2. Регионарная анальгезия 37
1.3.2.1. Эпидуральная анальгезия 37
1.3.2.2. Раневая анальгезия 38
1.3.2.3. Блокада поперечного пространства живота 38
1.3.2.4. Подвздошно-паховая/подвздошно-подчревная блокада 39
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 43
2.1. Дизайн исследования 43
2.2. Методика регионарной анальгезии 46
2.3. Методика исследования болевого синдрома
2.3.1. Субъективные методы 49
2.3.2. Объективные методы 49
2.3.3. Сопутствующие методы 50
2.4. Методика статистического анализа 51
ГЛАВА 3. Результаты сравнительного исследования эффективности периферических регионарных блокад (БППЖ и ПППБ) для обезболивания после кесарева сечения 52
3.1. Характеристика обследуемых 52
3.2. Эффективность контроля послеоперационного болевого синдрома в группах исследования 53
3.2.1. Интенсивность боли после кесарева сечения при различных видах послеоперационного обезболивания 53
3.2.2. Потребность в опиоидах и их нежелательные эффекты 58
3.2.3. Данные клинико-лабораторного обследования 61
3.3. Резюме по результатам исследования 64
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 66
Заключение 76
Выводы 82
Практические рекомендации 83
Список сокращений 84
Список литературы 85
- Боль, связанная с операцией кесарева сечения
- Возможности послеоперационной анальгезии в акушерстве
- Методика исследования болевого синдрома
- Данные клинико-лабораторного обследования
Введение к работе
Актуальность исследования
В последние десятилетия, наряду с развитием репродуктивных технологий, совершенствованием методик успешного ведения беременности и повышением активности родовспоможения, сложилась отчетливая тенденция к увеличению числа операций кесарева сечения, выполненных «в интересах» матери, плода, желания пациентки или при сочетании показаний. По данным Министерства здравоохранения, в 2013 году в России произведено 476.767 кесаревых сечений, что составило 25,7 % от общего количества родов, в сравнении с 23,3% в 2012 году (МЗ РФ, 2014). Тот факт, что родильница вынуждена восстанавливаться после полостной операции, одновременно осуществлять полноценный уход за новорожденным и кормить грудью, предъявляет повышенные требования к организации ранней ускоренной реабилитации в акушерстве и, в первую очередь, к обеспечению эффективного контроля болевого синдрома.
Однако, несмотря на традиционное мнение о невысокой травматичности кесарева сечения, безопасности для новорожденного системной анальгезии с применением современных НПВС и неопиоидных препаратов, ситуация с послеоперационным обезболиванием в родовспоможении все еще далека от совершенства. Исследователями из Йенского университета, к примеру, было показано, что в акушерстве уровень послеоперационной боли выше, чем в других отраслях хирургии при более травматичных, чем кесарево сечение, вмешательствах. (Gebershagen H.J., 2013). Не вызывает сомнений тот факт, что для достижения оптимального контроля боли необходимо осуществлять многоуровневое воздействие на каждое звено ноцицептивной цепи с применением принципов мультимодальной анальгезии, обязательным компонентом которой является блокада проведения импульса местными анестетиками (Овечкин А.М., 2014).
В свете концепции ранней ускоренной реабилитации послеоперационная
регионарная анальгезия не должна сопровождаться моторным блоком
конечностей и гемодинамическими эффектами, способными повлиять на
активизацию пациента. При проведении эпидуральной анальгезии после кесарева
сечения эти условия соблюдаются не всегда (Matsota P., 2011). Кроме того,
особенностью послеоперационной боли в акушерстве является относительно
невысокое проявление висцерального компонента. Было показано, что нервные
окончания тела матки в процессе беременности резорбируются и в конце гестации
они обычно не служат источником интенсивных болевых импульсов (Tingker
B.K., 2010). Таким образом, воздействие на соматическую ноцицепцию при
выполнении периферических регионарных блокад передней брюшной стенки, с
одной стороны, должно вносить существенный вклад в снижение интенсивности
болевого синдрома после кесарева сечения, а с другой – не влиять на возможность
мобилизации родильницы.
Соматические нервы, участвующие в проведении болевого сигнала из
области операционной раны, на определенном своем протяжении лежат в
межфасциальном клетчаточном пространстве между внутренней косой и
поперечной мышцами живота, где активно ветвятся, широко сообщаются между
собой, образуя сосудисто-нервные сплетения, и могут быть блокированы
действием местного анестетика. (Moor K.L. et al, 2010).
Одним из наиболее изученных на сегодняшний день методов
периферической регионарной анальгезии передней брюшной стенки является так
называемый Transversus abdominis plane (ТАР) block, чаще всего именуемый в
русскоязычной литературе как «блокада поперечного пространства живота»
(БППЖ) (Свирский Д.А, 2012; Дзяздьзько А.М., 2011). В ряде исследований было
показано снижение потребности в опиоидах и частоты их побочных эффектов,
уменьшение интенсивности болевого синдрома в покое и при движении,
стабильность состояния вегетативной нервной системы и улучшение функций
внешнего дыхания при выполнении данной блокады после операции кесарева
сечения (Свирский Д.А, дисс… к.м.н, 2012; Abdallah F.W., 2012). Для наибольшей
эффективности БППЖ необходим не только достаточный объем анестетика,
широко распространяющийся в межфасциальном пространстве, но и весьма
высокая его концентрация. Введение больших объемов
высококонцентрированных растворов местных анестетиков в стремлении
повысить эффективность данной блокады небезопасно и зачастую
сопровождается рядом токсических реакций или реальным риском их возникновения (Griffiths J.D., 2013; Weiss E., 2014). Блокада подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов, или подвздошно-паховая/подвздошно-подчревная блокада, является альтернативным методом воздействия на афферентные зоны надлобковой лапаротомии, для успешного выполнения которой требуются меньшие объемы местных анестетиков. Поиск методики периферической регионарной анальгезии, оптимальной с точки зрения контроля боли после кесарева сечения, необходим для повышения качества ведения послеоперационного периода с учетом интересов матери и новорожденного.
Цель исследования
Повышение качества обезболивания после операции кесарева сечения.
Задачи исследования
-
Оценить эффективность традиционной системной анальгезии «нестероидное противовоспалительное средство + парацетамол ± опиоид» на основании субъективных (интенсивность боли по 100 мм ВАШ) и объективных (расход опиоида, время его первого требования, концентрации кортизола и глюкозы сыворотки крови) методов исследования с учетом частоты развития побочных эффектов опиоидов.
-
Оценить эффективность повышения качества послеоперационного обезболивания при дополнительном применении регионарных блокад передней брюшной стенки на основании субъективных и объективных методов с учетом частоты развития побочных эффектов опиоидов.
-
Оценить функцию внешнего дыхания в первые послеоперационные сутки
на основании изучения способности к формированию форсированного
выдоха в зависимости от схемы послеоперационного обезболивания.
4. Определить оптимальный вид периферической регионарной анальгезии
после кесарева сечения на основании сравнительного анализа
эффективности блокад с учетом силы и продолжительности их анальгетического эффекта, потребности в опиоидах и частоты их нежелательных реакций, а также динамики функции внешнего дыхания при применении соответствующих схем послеоперационного обезболивания.
Научная новизна
Впервые предложена методика подвздошно-паховой/подвздошно-
подчревной блокады для обезболивания после кесарева сечения под спинальной анестезией. Впервые выполнено сравнение данной методики с блокадой поперечного пространства живота. На основании сравнительного анализа, впервые, показано преимущество подвздошно-паховой/подвздошно-подчревной блокады при обезболивании после операции кесарева сечения, выполненной надлобковым доступом.
Практическая значимость
Показана эффективность подвздошно-паховой/подвздошно-подчревной
блокады для обезболивания после кесарева сечения. В результате сравнения показано ее преимущество над блокадой поперечного пространства живота при прочих равных условиях. Определена оптимальная, с точки зрения контроля болевого синдрома и риска возможных осложнений, методика периферической регионарной анальгезии после операции кесарева сечения, выполненной надлобковым доступом.
Апробация работы и реализация результатов
В 2013 и 2014 годах результаты и основные положения работы последовательно доложены и обсуждены в рамках 4 выступлений на научно-практических конференциях и съездах, в том числе на XIV съезде Федерации
анестезиологов-реаниматологов (Казань, 2014), а также на образовательном
форуме «Теория и практика анестезии и интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии» (Воронеж, 2014).
По материалам исследования опубликовано 7 печатных работ, из них 3 в ВАК-рецензируемых журналах. Результаты внедрены в лечебную деятельность ГУЗ «Липецкий областной перинатальный центр», г. Липецк и ГБУЗ АО «Ахангельский клинический родильный дом им. К.Н. Самойловой», г. Архангельск, а также в программу обучения на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет», г. Архангельск.
Апробация работы состоялась 26.12.2014 г. на заседании проблемной комиссии по хирургическим болезням ГБОУ ВПО «СГМУ» (г. Архангельск), протокол №7.
Личный вклад автора
Автором самостоятельно проанализировано состояние проблемы по литературным данным, проведено планирование исследования, выполнена его практическая часть, проанализированы результаты, сформулированы основные положения, выводы и рекомендации.
Положения, выносимые на защиту
-
Традиционная системная схема анальгезии не способна обеспечить удовлетворительный контроль болевого синдрома после операции кесарева сечения.
-
Дополнительное выполнение периферических регионарных блокад передней брюшной стенки позволяет повысить качество обезболивания после кесарева сечения.
-
Периферическая регионарная анальгезия передней брюшной стенки после кесарева сечения способствует стабильности функции внешнего дыхания в течение первых послеоперационных суток.
4. Подвздошно-паховая/подвздошно-подчревная блокада может считаться оптимальным методом периферической регионарной анальгезии после операции кесарева сечения.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, (23 отечественных и 155 зарубежных источников) и приложений. Представленный материал иллюстрирован 19-ю рисунками и 4-мя таблицами.
Боль, связанная с операцией кесарева сечения
Хирургическое вмешательство связано с рассечением, сдавлением, растяжением, ишемизацией и отеком тканей. Массивное травмирование приводит к обильному высвобождению гуморальных медиаторов «воспалительного бульона», способствует развитию механизмов сенситизации и формированию феноменов первичной и вторичной гипералгезии. (Бунятян А.А., 2004). В «большой» хирургии (например, гистерэктомия) боль в покое обычно умеренна в течение первых нескольких дней, и чаще всего стихает в течение недели после манипуляции. Боль же при движении (например, при ходьбе, кашле), многими пациентами в течение первых 72 часов описывается как тяжелая, и остается на уровне от умеренной до тяжелой на протяжении четырех дней и более (Brennan Т.J., 2011; Moiniche S., 1997).
С развитием медицинской науки, диагностики и оперативной техники в последнее время все большее и большее количество пациентов получают хирургическую помощь. Так, например, в Соединенных Штатах Америки в последнее десятилетие выполняется более 70 миллионов вмешательств ежегодно (Fast Stats, web). При этом примерно 75% пациентов испытывают послеоперационную боль (Shug S.A., 1993; Owen Н., 1990; Warfield С.А., 1995). В связи с экономической целесообразностью, дополнительными возможностями послеоперационной реабилитации и совершенствованием хирургических технологий, оказание медицинской помощи постепенно смещается в амбулаторный сектор. Это делает проблему острой послеоперационной боли все более и более актуальной и требует поиска надежных, эффективных и безопасных методов противоболевой терапии (SMG forecast, 1996).
Для пациента боль является основным послеоперационным впечатлением, поэтому неадекватная противоболевая помощь, встречающаяся достаточно часто, может иметь далеко идущие последствия. Необлегченная послеоперационная боль может приводить к развитию неблагоприятных клинических и физиологических изменений, повышающих заболеваемость и смертность, стоимость лечения и, в конечном счете, ухудшающих качество жизни. Неблагоприятные клинические исходы, связанные с неэффективным облегчением боли включают тромбоз глубоких вен, легочную эмболию, коронарную ишемию, инфаркт миокарда, пневмонию, плохое заживление раны, нарушение сна и психических функций, хронизацию болевого синдрома (Carr D.B., 1999; Breivik Н. 1998). Медицинские и экономические последствия, связанные с этими осложнениями - повышение длительности пребывания в стационаре, повторные госпитализации и неудовлетворенность пациента медицинской помощью (ASA, 1995; Twersky R., 1997). Таким образом, предотвращение и эффективное облегчение острой послеоперационной боли способно улучшить клинический исход, сохранить ресурсы службы здравоохранения, снизить частоту осложнений и улучшить качество жизни (Apfelbaum J.L., 2003).
Передача болевых импульсов от периферии в ЦНС сопровождается развитием нейроэндокринного стресс-ответа, характеризующегося повышением секреции катаболических гормонов, таких как кортизол, катехоламины, адренокортикотропный гормон, антидиуретический гормон, глюкагон, альдостерон, ренин и ангиотензин П. Одновременно угнетается выделение анаболических медиаторов: инсулина и тестостерона (Miller R.D., 2010; Sinatra R.S., 2009).
Острая послеоперационная боль может персистировать, поэтому важной задачей эффективного послеоперационного ведения является предотвращение формирования хронического болевого синдрома. Риск развития хронической боли может быть связан с интенсивностью острой послеоперационной боли (Macrae W.A., 2001; Bisgaard Т., 2005; Perkins F.M., 2000). Хроническая послеоперационная боль может быть следствием как продолжающегося воспаления, так и, чаще всего, выражением нейропатической боли, связанной с повреждением периферических нервов во время вмешательства (Kehlet Н., 2006).
Боль носит определение хронической, если она продолжается более 2-6 месяцев после вмешательства на фоне нормального процесса заживления раны (Kehlet Н., 2006; Macrae W.A., 2001). У таких пациентов развиваются специфические психологические и поведенческие проблемы, связанные с длительно неутихающей болью (Bonezzi С, 2012). Эти проблемы, в свою очередь, наряду с патологическими изменениями нервной системы, провоцируют прогрессирование болевого синдрома и способны свести на нет успех оперативного лечения и усилия по восстановлению трудоспособности. Как правило, врачи недооценивают значение психологических факторов в развитии хронической боли и не уделяют им должного внимания при планировании лечения. Тем не менее, существует концепция, подтверждающаяся в современных физиологических исследованиях, что психологические и социально-культурные факторы играют большую роль в хронизации острой послеоперационной боли (Gatchel R.J., 1996).
Выраженность послеоперационного болевого синдрома может, в определенной степени, быть спрогнозирована еще до операции (Сашпо W., 2002; Ip H.Y., 2009; Kalkman С.J., 2003). Имеют значение различные факторы риска, влияющие на развитие боли и ее интенсивность, например, возраст, пол, раса, генетический полиморфизм, а также психо-социальные аспекты, включающие тревожность и потребность в информации (Edwards C.L., 2001; Katz J., 2005; Klepstad P., 2005; Logan D.E., 2004; Rakvag T.T., 2005; Sommer M., 2010).
В последние десятилетия, наряду с развитием репродуктивных технологий, совершенствованием методик успешного ведения беременности и повышением активности родовспоможения, сложилась отчетливая тенденция к увеличению числа операций кесарева сечения, выполненных «в интересах» матери, плода, желания пациентки или при сочетании показаний. По данным Министерства здравоохранения, в 2013 году в России произведено 476.767 кесаревых сечений, что составило 25,7 % от общего количества родов, в сравнении с 23,3% в 2012 году (МЗ РФ, 2014). Столь высокая акушерская активность, безусловно, играет роль в снижении материнской смертности и улучшении перинатальных исходов для новорожденного, но, в сравнении с вагинальными родами, сопровождается большим количеством осложнений со стороны матери и приводит к увеличению финансовых расходов и привлечению дополнительных человеческих ресурсов (Breivik Н., 2008; Письмо МЗСР РФ №15-4/10/2-6139).
Возможности послеоперационной анальгезии в акушерстве
Ультразвуковая локация мышечных, фасциальных и нейро-васкулярных структур передней брюшной стенки проводилась по общепринятой методике (Yarwood, 2010). Использовался сканер SonoSite Micromaxx с линейным датчиком 38 мм частотой 10-5 мГц (Рисунок 8).
Ультразвуковой сканер SonoSite Micromaxx с линейным датчиком. При выполнении БППЖ (Рисунок 9) датчик располагали перпендикулярно оси тела над средней подмышечной линией, посередине между реберной дугой и гребнем подвздошной кости. Вкол илы Quincke 22G длиной 80 мм осуществлялся на расстоянии 1-2 см от медиального края датчика, игла заводилась в плоскости ультразвукового среза в пространство между внутренней косой и поперечной мышцами живота, куда под контролем зрения вводили по 20 мл 0,25% раствора ропивакаина с каждой стороны.
Для ППППБ (Рисунок 10) датчик устанавливался вдоль линии, соединяющей пупок с передней верхней подвздошной остью в непосредственной близости от последней. Игла проводилась как в плоскости среза, так и перпендикулярно ему в зависимости от условий, вкол осуществлялся на расстоянии 1-2 см от медиального края датчика либо от его боковой поверхности со стороны крыла подвздошной кости соответственно. При затрудненной визуализации, с помощью цветного допплеровского картирования осуществлялась локация глубокой огибающей подвздошной артерии, входящей в состав искомого сосудисто-нервного сплетения. В пространство между внутренней косой и поперечной мышцами живота возле подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов вводили по 10 мл 0,5% раствора ропивакаина с каждой стороны.
Известно, что искомые нервы покидают «поперечное пространство» на разных уровнях, и классическая «слепая» методика их блокады предполагает введение анестетика как между внутренней косой и поперечной мышцами, так и более поверхностно - между внутренней и наружной косыми (Casey, 1990; Fell, 1987). Однако, при изучении клиники ППППБ на здоровых добровольцах с использованием ультразвука показано широкое распространение раствора анестетика в межфасциальном пространстве над поперечной мышцей, и отсутствие возможности изолированной блокады одного из нервов (Schmutz, 2013). В связи с этим для данного исследования была принята «одноуровневая» методика блокады. 2.3. Методика исследования болевого синдрома
Для оценки выраженности послеоперационной боли у исследуемого контингента родильниц были использованы общие принципы, описанные в первой главе.
При помощи 100 мм визуально-аналоговой шкалы (Рисунок 11) проводилась оценка интенсивности боли в покое и при движении (кашле) через 3, 6, 9, 12 и 24 часа после операции. Пациентке предлагалось сделать отметку в точке, наиболее соответствующей ее ощущениям. Измеряли отрезок от начальной точки (0) до отметки, в миллиметрах, полученное число и считали уровнем боли на данном этапе исследования.
Учитывалась потребность в трамадоле в течение первых суток. В связи с этим оценивали частоту назначения опиоида в каждой группе исследования по критерию «назначался - не назначался», а также «время требования опиоида» в минутах - время от момента окончания операции до его первого требования пациенткой.
Оценивалась выраженность послеоперационного стресс-ответа. Измерялись концентрации глюкозы и кортизола в сыворотке венозной крови перед операцией, через 12 и 24 часа после неё. Гликемия измерялась колориметрическим глюкозооксидазным методом на биохимическом анализаторе «Hitachi 902». Концентрация кортизола - твердофазным иммуноферментным методом с использованием набора реагентов №100-01 «Алькор Био».
Предшествующими исследователями (Свирский Д.А., дисс... к.м.н., 2012), было показано улучшение функции внешнего дыхания при использовании блокады поперечного пространства живота. Наиболее близким методом оценки состояния дыхания является изучение скоростных характеристик форсированного дыхания, осуществляемого с участием всей вспомогательной мускулатуры, в том числе и брюшного пресса. При помощи портативного пикфлоуметра «ПерсоналБест» (Respironics Ltd.) (Рисунок 12) измерялась пиковая объемная скорость выдоха (ПОСВ) накануне перед операцией, а также через 12 и 24 часа после операции. Пациентке, в положении сидя, дважды предлагалось выполнить максимально сильный выдох после максимального вдоха. Фиксировался больший результат из двух попыток.
Учитывались жалобы пациенток на слабость/сонливость, а также тошноту/рвоту, что могло свидетельствовать как о развитии неблагоприятного побочного эффекта опиоида, так и об имеющейся послеоперационной астенизации. Оценивалась частота предъявления данных жалоб в каждой группе исследования.
Статистическая обработка полученных данных и оформление результатов осуществлялась с помощью программы SPSS Statistics 17.0 для Windows. Статистическая значимость различий признавалась при значении критерия р 0,05 Непрерывные переменные (возраст, ИМТ, интенсивность боли по ВАШ, концентрация глюкозы и кортизола, ПОСВ) представлены в виде «среднее ± стандартное отклонение». После проверки тестом Колмогорова-Смирнова на нормальность распределения для их анализа были применены параметрические методы: для совместного сравнения данных использовался дисперсионный анализ (ANOVA): однофакторный - для сравнения трех групп и для повторных измерений - при изучении внутригрупповых дисперсий. При выявлении статистической значимости различий множественное сравнение групп между собой выполнялось с применением критерия Тьюки. Для внутригрупповых сравнений непрерывных переменных в подобных случаях использовался парный t-тест Стьюдента. Порядковые переменные (паритет кесарева сечения, потребность в трамадоле, тошнота/рвота, слабость/сонливость) представлены в виде частот и обрабатывались непараметрическими методами с применением критерия 2 . В связи с небольшим количеством случаев, данные времени требования опиоида, описанные в виде «среднее (95% доверительный интервал)» также обрабатывались непараметрическими методами с применением критерия Краскела-Уоллеса с последующим попарным сравнением групп при помощи теста Манна-Уитни.
Методика исследования болевого синдрома
Авторами прежде использовались различные анестетики (ропивакаин, бупивакаин), их концентрации (0,25-0,75%), кесарево сечение проводилось как под спинальной, так и под общей анестезией, схемы послеоперационной анальгезии также отличаются (Свирский Д.А., дисс... к.м.н., 2012; Abdallah F.W., 2012; Sakali М., 2010, Costello J.F., 2009; Grant С. 2008 и др.).
Наиболее изученным на сегодняшний день методом послеоперационной периферической регионарной анальгезии в хирургии нижнего этажа брюшной полости является блокада поперечного пространства живота. В 2012 году был проведен мета-анализ пяти рандомизированных исследований применения БППЖ после кесарева сечения под спинальной анестезией (Abdallah F.F., 2012). В двух включенных исследованиях блокада выполнялась по анатомическим ориентирам с использованием методики «потери сопротивления», в трех - применялась ультразвуковая навигация. Использовался как ропивакаин в растворе 0,5-0,75%, так и бупивакаин в концентрации 0,25-0,375%, объемом по 20 мл с каждой стороны. Было показано статистически значимое снижение потребности в опиоидных анальгетиках. При оценке болевого синдрома по ВАШ убедительных данных о преимуществе блокады поперечного пространства получено не было, что связано, вероятно, с небольшим количеством исследований и их разнородностью. Так, при использовании более высоких концентраций анестетика (0,5-0,75%) снижение уровня ВАШ было статистически значимым, а при применении менее концентрированных растворов (0,25%) - нет.
В том же 2012 году, впервые в России вопросы применения БГШЖ после кесарева сечения были изучены на кафедре анестезиологии и реаниматологии Северного государственного медицинского университета, г. Архангельск (Свирский Д.А., дисс... к.м.н., 2012). Для выполнения блокады применялся 0,375% бупивакаин, общим объемом 40 мл (150 мг). Исследователями было показано значимое снижение интенсивности боли по ВАШ в покое и при движении через 12 и 24 часа после операции. Попытка найти объективный критерий выраженности болевого синдрома после кесарева сечения также не увенчались успехом: значимых различий в концентрации кортизола и глюкозы выявлено не было, изменения вегетативного статуса в ответ на болевой синдром в зависимости от метода обезболивания также не были найдены.
Становится понятным, что для наибольшей эффективности БППЖ необходим не только достаточный объем местного анестетика, широко распространяющийся в межфасциальном пространстве, но и весьма высокая его концентрация. Так безопасно ли введение больших объемов высококонцентрированных растворов анестетиков в попытке повысить эффективность и продолжительность действия БППЖ? Известно, что все местные анестетики в той или иной степени обладают свойствами системной кардио и нейротоксичности (Miller R.D., 2010). Так как передняя брюшная стенка в целом и пространство между внутренней косой и поперечной мышцами живота в частности богато васкуляризированы, следует ожидать его быстрой резорбции, особенно, при непреднамеренной некорректной инъекции в толщу мышцы. Риск клинических проявлений токсичности при этом будет возрастать пропорционально увеличению концентрации раствора (т.е. дозы). Так как при беременности создаются условия повышения чувствительности к местным анестетикам, в том числе и к системному их действию (Chestnut D., 2014), то обеспечение безопасности блокады после кесарева сечения более актуально, чем в общей хирургии. Так, например, изучалась концентрация ропивакаина в плазме крови родильниц при выполнении БППЖ, когда анестетик вводился предположительно в безопасной дозе 2,5 мг/кг. Было показано, что практически у половины исследуемых плазменная концентрация ропивакаина повышалась до потенциально токсических, что у некоторых сопровождалось появлением жалоб на онемение губ, покалывание языка и неприятный привкус во рту (Griffiths J.D., 2013). Наконец, в последнее время в печати стали появляться сообщения о случаях системной токсичности анестетика, введенного при выполнении БППЖ, сопровождающихся судорогами и требующих проведения интенсивной терапии и мероприятий «липидного спасения» (Weiss E., 2014). Стоит также отметить, что в представленных работах блокада выполнялась под визуальным контролем с помощью ультразвука и факты некорректного его введения не указаны. Таким образом ясно, что даже ультразвуковая визуализация не может обеспечить полную безопасность манипуляции для матери. Кроме того, данных о концентрации анестетика в грудном молоке и степени его безопасности для новорожденного ребенка по-прежнему недостаточно. Поэтому, блокада поперечного пространства живота при кесаревом сечении не может в полной мере являться «священным Граалем» послеоперационной анальгезии, и актуален дальнейший поиск безопасного и эффективного метода болеутоления у пациенток, перенесших оперативное родоразрешение.
Очевидно, что операция кесарева сечения ассоциируется с рождением долгожданного ребенка и чаще всего отношение пациентки к данному событию окрашено позитивно и все ее внимание обращено к новорожденному, следовательно, должны существовать некоторые особенности субъективной оценки послеоперационной боли в акушерстве. Так, к примеру, родильницы обычно сообщают о высокой удовлетворенности качеством обезболивания вне зависимости от варианта ведения послеоперационного периода (Yost N.P., 2004).
Тем не менее, анализ полученных результатов показывает, что традиционная схема системной анальгезии после кесарева сечения не способна обеспечить обезболивание удовлетворительного качества. Несмотря на то, что уровень фоновой боли в покое и может считаться допустимым, его значительное увеличение при движениях более 40 мм по 100-мм ВАШ не отвечает современным требованиям ведения раннего послеоперационного периода в рамках ранней ускоренной реабилитации (Антипин Э.Э., 2011). В течение 6-8 послеоперационных часов, когда у родильницы полностью регрессирует регионарный блок, значительно снижается опасность развития жизнеугрожающих осложнений операции и анестезии, становится возможным ее безопасный перевод из палаты интенсивного наблюдения в послеродовое отделение для совместного пребывания с ребенком.
Данные клинико-лабораторного обследования
Отмечается схожий с контрольной группой характер динамики изменений интенсивности боли, но в диапазоне меньших значений: самые высокие средние значения наблюдаются на протяжении 6-9-12 часов после операции. Максимальная интенсивность отмечается при движении через 12 часов и в среднем составляет 49 мм. Потребность в трамадоле снижается при выполнении БППЖ вдвое, при том, что время первого требования опиоида практически не изменяется. Снижение выраженности болевого синдрома при движении, улучшение возможности мобилизации и снижение потребности в опиоидах закономерно приводят к снижению частоты предъявления жалоб на слабость и/или утомленность до 6% (снижение в 4 раза по сравнению с контролем) при выполнении БППЖ. При анализе пикфлоуметрических данных было показано, что при выполнении БППЖ функция внешнего дыхания в первые сутки претерпевает некоторые изменения. Характер этих изменений однонаправлен с таковыми в контрольной группе, но отличается не столь выраженной депрессией. Снижение ПОСВ через 6 часов после операции составляет не более 30% от исходного уровня.
Полученные данные в целом соответствуют современным исследованиям эффективности блокады поперечного пространства живота. Эффект опиоидсбережения данного метода анальгезии после кесарева сечения достоверно был показан в мета-анализе, проведенном в 2012 году канадскими исследователями (Abdallah F.W., 2012). Снижение интенсивности боли в течение первых послеоперационных суток, как и невысокая амплитуда этого снижения, также согласуется с приведенным мета-анализом. К сожалению, не удалось подтвердить высокой мощности анальгезии при выполнении БППЖ и добиться полного отказа от назначения опиоидов, как было показано в недавнем исследовании Д.А. Свирского (Свирский Д.А., 2012). Вероятно, это различие связано с применением анестетика меньшей силы (ропивакаин, а не бупивакаин) и меньшей концентрации (0,25, а не 0,375%), а также с возможными особенностями техники вмешательства.
Повышение концентрации анестетика для повышения качества БППЖ может сопровождаться развитием эффектов его системной токсичности, тем более, при том, что чувствительность беременных к анестетикам повышена в силу физиологических особенностей (Chestnut D., 2014). Зона иннервации надлобкового лапаротомного разреза, который наиболее часто применяется на сегодняшний день при кесаревом сечении, находится практически полностью в зоне ответственности подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов (Moor, 2010), поэтому при «прицельной» их послеоперационной блокаде, когда не требуется высоких объемов анестетика, можно рассчитывать на безопасное увеличение концентрации и повышение анальгетической эффективности.
Для подтверждения этой гипотезы было проведено сравнительное исследование. Методика выполнения блокад (поперечного пространства живота и подвздошно-паховой/подвздошно-подчревной) была стандартизована. Анестетик (ропивакаин) и его доза (100 мг) применялись в обоих случаях. При БППЖ билатерально вводили по 20 мл 0,25% раствора, при ППППБ - по 10 мл 0,5%. Обеспечивалась базовая системная анальгезия по схеме «НПВС+парацетамол±опиоид», периоперационное ведение также было одинаковым во всех группах.
Было выявлено, что при выполнении ППППБ интенсивность боли как в покое, так и при движении не превышала допустимых 40 мм по 100 мм ВАШ. Амплитуда снижения боли во время мобилизации при выполнении ППППБ была выше и составила от 30 до 45% контрольной группы в зависимости от этапа исследования. Динамика интенсивности боли в первые сутки отличалась относительной стабильностью. Максимальное значение отмечено при движении через 6 часов после операции и составило в среднем 38 мм. Отчетливая статистическая значимость отличий от БППЖ показана через 3 и 12 послеоперационных часов при движении - ППППБ в этих точках обеспечивает более выраженное снижение интенсивности боли. Болевой синдром в покое через 24 часа после операции при применении ППППБ значимо менее выражен, чем в контрольной группе, тогда как при выполнении БППЖ статистически значимых различий в данной контрольной точке показать не удалось. Частота требования трамадола и предоставления жалоб на слабость/утомляемость в группах блокад была сопоставима. При этом, время до первого требования опиоида при выполнении ППППБ возрастало двухкратно, что можно объяснить большей эффективной продолжительностью действия «прицельно» введенного анестетика. Характеристика показателей внешнего дыхания при выполнении блокад показала сопоставимую возможность к формированию форсированного выдоха в обеих группах.
При анализе так называемых гуморальных маркеров стресс-ответа -глюкозы и кортизола сыворотки венозной крови - была выявлена стабильность этих метаболических и нейро-гуморальных субстанций в течение всех первых суток независимо от схемы послеоперационного обезболивания.
В нашей работе показано, что кесарево сечение объективно является операцией невысокой травматичности, однако этот факт не сопровождается субъективным болевым чувством невысокой интенсивности и обеспечение адекватности анальгезии требует комплексного подхода к ведению периоперационного периода (Приложение 5). Так как подвздошно-паховая/подвздошно-подчревная блокада обладает большей эффективностью, то именно ее следует на данном этапе считать оптимальным методом периферической регионарной анальгезии после кесарева сечения, выполненного надлобковым доступом. Блокада поперечного пространства живота безусловно вносит весомый вклад в контроль болевого синдрома после оперативного родоразрешения, однако, в связи с риском системной токсичности ее применение может быть ограничено случаями нижнесрединных лапаротомий.