Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современное состояние проблемы анестезиологических пособий при абдоминальном родоразрешении (обзор литературы) 12
1.1. Предмет акушерской анестезиологии 12
1.2. Особенности проведения тотальной внутривенной анестезии (ТВА) с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) при кесаревом сечении 25
1.3. Кесарево сечение в условиях регионарной анестезии .32
1.4. Спинальная анестезия как одна из методик анестезии в акушерской практике 41
ГЛАВА II. Методология и методы исследования 46
2.1. Клинико-статистический метод исследования 46
2.2. Методики анестезии
2.2.1. Методика тотальной внутривенной анестезии с искусственной вентиляцией легких 49
2.2.2. Методика спинальной анестезии 52
2.3. Клинико-лабораторный контроль 54
2.3.1. Метод интраоперационной реинфузии аутологичной эритровзвеси 55
2.4. Функциональные исследования .56
2.4.1. Мониторирование витальных функций 56
2.4.2. Допплерометрическое исследование маточно-плацентарно-плодового кровотока .58
2.4.3. Оценка состояния новорожденных 58
2.4.4. Статистическая обработка полученных результатов 59
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований .60
3.1. Влияние спинальной анестезии и тотальной внутривенной анестезии с искусственной вентиляцией легких на беременных с тяжелой преэклампсией при абдоминальном родоразрешении 60
3.2. Влияние спинальной анестезии и тотальной внутривенной анестезии с искусственной вентиляцией легких на центральную гемодинамику у родильниц с тяжелой преэклампсией при абдоминальном родоразрешении 70
3.3. Влияние спинальной анестезии и тотальной внутривенной анестезии с искусственной вентиляцией легких на эндокринно -метаболическое звено при абдоминальном родоразрешении беременных с тяжелой преэклампсией .76
3.4. Влияние спинальной анестезии и тотальной внутривенной анестезии искусственной вентиляцией легких на плодово- плацентарный кровоток и состояние новорожденных при абдоминальном
родоразрешении беременных с тяжелой преэклампсией 80
ГЛАВА IV. Разработка оптимального метода профилактики интраоперационной тошноты, рвоты и абдоминального дискомфорта при спинальной анестезии 89
4.1. Методика проведения профилактики ИОТР .90
Глава V. Фармакоэкономическая эффективность проведения спинальной анестезии и тотальной внутривенной анестезии с искусственной вентиляцией легких 92
Заключение 96
Список сокращений .115
Список литературы .
- Особенности проведения тотальной внутривенной анестезии (ТВА) с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) при кесаревом сечении
- Методика спинальной анестезии
- Влияние спинальной анестезии и тотальной внутривенной анестезии с искусственной вентиляцией легких на центральную гемодинамику у родильниц с тяжелой преэклампсией при абдоминальном родоразрешении
- Методика проведения профилактики ИОТР
Введение к работе
Акушерские операции, особенно кесарево сечение (КС), по скорости развивающихся и быстро меняющихся клинических ситуаций представляются одними из наиболее трудных для проведения анестезии.
Анестезиологические пособия в акушерстве имеют свои особенности. Они заключаются в измененной реактивности и чувствительности к лекарственным средствам, в экстренности большинства анестезиологических пособий, в нарушениях функции ЖКТ в виде замедления эвакуации пищи из желудка, в наличии маточно-плацентарного кровообращения, в возможности проникновения применяемых средств в организм плода, в воздействии вводимых лекарственных средств на тонус матки. В зависимости от срока беременности, сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии, внутриутробного состояния плода (Федосенко Л.И. 2011).
В последние десятилетия в акушерской практике все большую популярность получили регионарные методы анестезии: спинальный, эпидуральный и комбинированный спинально-эпидуральный (Штабницкий А.М. 2001, Дудин А.В., Колотилов Л.В. 2004, Шифман Е.М., Филиппович Г.В. 2006, Rawal N. 2006).
Анестезиологическое обеспечение КС у беременных с тяжелой
преэклампсией (ПЭ) имеет свою особенность в связи с высоким риском развития тяжелых осложнений, как у матери, так и у плода (Кулаков В.И. и соавт. 2002, Cooper, 2002, Ramanathan et al. 2003; Jenkins et al. 2003, Савельева Г.М. 2005).
Использование тотальной внутривенной анестезии (ТВА) при
абдоминальном родоразрешении может спровоцировать тяжелые гипертензивные реакции во время интубации (или экстубации трахеи), и явиться причиной геморрагического инсульта, отека легких и сердечной недостаточности [Савельева В.К. 2003, Шифман Е.М. 2003].
При абдоминальном родоразрешении у здоровых рожениц постепенно становится стандартом использование регионарных методов анестезии. Однако выбор метода анестезии у рожениц с тяжелыми формами преэклампсии до сих пор остается причиной споров разных школ (Шифман Е.М. 2003, Серов В.Н., Сухих Г.Т. и др. 2011). В акушерской анестезиологии до последних 5-10 лет преобладало
мнение, что регионарная анестезия при данной патологии неприменима, так как
при ней отсутствует надежное обеспечение проходимости дыхательных путей и
высок риск возникновения эклампсии (Филиппович Г.В. с соавт. 2003). В
методических указаниях МЗ РФ № 99/80 1999 г. «Современные подходы к
диагностике, профилактике и лечению гестоза» подчеркивается, что
абдоминальное родоразрешение при тяжелых формах преэклампсии должно проводиться «только под эндотрахеальным наркозом». По рекомендациям большинства авторов кесарево сечение при осложнениях беременности, например, при тяжелой ПЭ, следует проводить только под ТВА с интубацией трахеи и с ИВЛ (Кулаков В.И. с соавт., 1998, Абрамченко В.В. 2006, Ланцев Е.А., Абрамченко В.В. 2011).
Проблемы анестезиологического обеспечения при КС у беременных с тяжелой ПЭ остаются нерешенными, а рекомендации остаются противоречивыми.
Нет четких указаний на выбор анестезиологического пособия при оперативном родоразрешении у беременных с тяжелой преэклампсией.
Не изучено влияние спинальной анестезии на центральную гемодинамику роженицы и на маточно-плацентарно–плодовое кровообращение.
Не разработан оптимальный метод премедикации для профилактики интраоперационной тошноты, рвоты (ИОТР) и абдоминального дискомфорта при СА во время КС.
Не учтены затраты, идущие для обеспечения того или иного метода анестезии при КС у беременных с тяжелой преэклампсией.
Степень разработанности темы исследования
По данным различных авторов из различных стран, смертность при проведении ТВА с ИВЛ у беременных превышает таковую при регионарной анестезии в 17 раз (Hawkins, 1997, Rodgers et al. 2000, Tortosa et al. 2003). Однако у беременных с тяжелой ПЭ этот показатель неизвестен.
В РФ удельный вес регионарных методов анестезии при КС до последнего времени не превышал 30 – 50 % от общего числа анестезиологических пособий, а при тяжелой преэклампсии спинальную анестезию не проводят или же проводят в единичных случаях (Шифман E.М. 2003, Иткина JI.B., Мозговая Е.В. 2008).
В последнее время в акушерской анестезиологии формируется мнение, что при КС из вариантов обезболивания предпочтение следует отдавать регионарным методам (Сериков М.Е., Туманян С.В., Маныч Д.Ю. 2004). По данным различных авторов, проблемы анестезиологического обеспечения при КС у пациенток с тяжелой преэклампсией остаются нерешенными, а рекомендации остаются противоречивыми (Шифман E.М. 2003, Лысенков С.П., Мясников В.В., Пономарев В.В. 2004).
Отсутствие достаточных исследований по оценке влияния СА при КС у беременных с тяжелой ПЭ, малое количество литературы, освещающей данные вопросы, осторожное, негативное отношение многих авторов к использованию спинальной анестезии и отсутствие разработанной методики проведения СА у рожениц с тяжелой ПЭ явились основаниями для проведения актуальных исследований в этом направлении.
Работа выполнена по плану НИР ФГБОУ ВО «ДГМУ» МЗ РФ. Номер государственной регистрации темы диссертации 01201461552.
Цель исследования - разработать оптимальный метод анестезии при кесаревом сечении у беременных с тяжелой преэклампсией, на основании сравнительного анализа эффективности и безопасности проведения спинальной анестезии (СА) и тотальной внутривенной анестезии (ТВА) с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).
Задачи исследования
-
Дать сравнительную оценку эффективности и безопасности проведения спинальной анестезии (СА) и тотальной внутривенной (ТВА) с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) на беременных, на центральную гемодинамику, на маточно-плодово-плацентарный кровоток и состояние новорожденных при КС у беременных с тяжелой преэклампсией.
-
Оценить влияние СА и ТВА с ИВЛ на эндокринно-метаболическое звено.
-
Разработать оптимальный метод премедикации для профилактики
интраоперационной тошноты, рвоты (ИОТР) и абдоминального дискомфорта при спинальной анестезии во время кесарева сечения.
4. Провести сравнительный анализ расходов необходимых для проведения
спинальной анестезии и тотальной внутривенной анестезии с искусственной вентиляцией легких при кесаревом сечении.
Научная новизна результатов исследования
Установлено, что СА обеспечивает достаточный уровень анестезии и анальгезии, не оказывает отрицательного влияния на гемодинамику на время интраоперационного периода у рожениц с тяжелой преэклампсией.
Установлено, что применение СА улучшает маточный, плацентарный, плодовый кровоток и перинатальные исходы, в то время, когда проведение ТВА с ИВЛ снижает маточно-плацентарно-плодовый кровоток.
Доказано, что СА обладает выраженным антиноцицептивным и стресс блокирующим действием по сравнению с ТВА с ИВЛ.
Теоретическая и практическая значимость работы
Проведение СА, для обеспечения КС у рожениц с тяжелой ПЭ, позволяет исключить возможные осложнения общей анестезии, снизить расход вводимых наркотических анальгетиков и способствует ранней активизации и выписке родильниц.
Спинальная анестезия не оказывает отрицательного влияния на рожениц с тяжелой ПЭ на всем протяжении интраоперационного периода, обладает выраженным антиноцицептивным и стресс-протекторным действием по сравнению с ТВА с ИВЛ, улучшает маточно-плацентарно-плодовый кровоток и перинатальные исходы.
Установлено, что объем интраоперационной кровопотери при проведении СА значительно меньше, чем при проведении ТВА с ИВЛ.
При оценке результативности различных медикаментозных схем
премедикации для профилактики ИОТР наиболее эффективным является внутривенное введение 6 – 9 мкг/кг атропина сульфата и 0,08 – 0,12 мг/кг дроперидола.
При проведении сравнительного анализа расходов, установлено, что средние расходы на проведение ТВА с ИВЛ в 9,11 раз превышают затраты, чем при проведении СА. Метод СА, применяемый при кесаревом сечении, является
экономически выгодным для здравоохранения и максимально безопасным для пациентки.
Методология и методы исследования
Методологической основой диссертационного исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины, в дизайне когортного проспективного исследования.
В исследовании использованы клинические, инструментальные,
лабораторные, аналитические, статистические методы исследования. Объект исследования – родильницы с тяжелой преэклампсией родоразрешенные под спинальной анестезией и тотальной внутривенной анестезией с ИВЛ.
Предмет исследования - влияние спинальной анестезии и ТВА с ИВЛ на гемодинамику и на маточно-плацентарно-плодовое кровообращение рожениц с тяжелой преэклампсией.
Положения, выносимые на защиту
-
СА обеспечивает достаточный уровень анестезии и анальгезии на время интраоперационного периода у рожениц с тяжелой преэклампсией. Создает условия для раннего эмоционального и физического контакта матери и ребенка и для ранней послеоперационной активизации пациенток, не оказывает отрицательного влияния на центральную гемодинамику роженицы, улучшает маточный, плацентарный, плодовый кровоток и перинатальные исходы.
-
СА обладает выраженным антиноцицептивным и стресс-протекторным действием и является наиболее безопасным методом анестезии при КС беременных с тяжелой преэклампсией.
-
Наиболее эффективной схемой премедикации для профилактики ИОТР при спинальной анестезии является внутривенное введение 6 – 9 мкг/кг атропина сульфата и 0,08 – 0,12 мг/кг дроперидола.
-
Спинальная анестезия при кесаревом сечении рожениц с тяжелой преэклампсией позволяет сократить в 9,11раз расходы по сравнению с тотальной внутривенной анестезией с ИВЛ.
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности определяется достаточным количеством пациенток (120 беременных) и лиц контрольной группы (50 беременных), адекватными методами исследования и корректными методами статистической обработки.
Основные положения диссертации изложены и обсуждены на VIII
Межрегиональной научно-практической конференции врачей акушеров-
гинекологов с участием специалистов из других стран «Все о здоровье женщины» (Кисловодск, 15–16 ноября 2013 г.); на конференции молодых ученых РД «Инновации анестезиологии и реаниматологии в акушерской практике: применение спинальной анестезии у беременных с преэклампсией», (Махачкала, 20– 24 ноября 2014 г.); на совместных совещаниях кафедры анестезиологии и реаниматологии и кафедры акушерства и гинекологии ДГМА «Перинатальные исходы у беременных с преэклампсией, родоразрешенных оперативным путем с применением спинальной анестезии» (Махачкала, 15 – 17 апреля 2015 г); на 52 Всероссийском образовательном форуме «Теория и практика анестезии и интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии» (Махачкала, 24-25мая 2016г.).
Апробация диссертации прошла на совместном заседании кафедры «Анестезиологии и реаниматологии с усовершенствованием врачей» и кафедры «Акушерства и гинекологии» лечебного факультета ФГБОУ ВО «ДГМУ» МЗ РФ от 29 сентября 2016 г., протокол №4.
Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный
процесс
Полученные результаты исследования и практические рекомендации используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО «ДГМУ» МЗ РФ и в клинической практике в Махачкалинском родильном доме № 2, о чем имеются акты внедрения.
Публикации
По теме исследования опубликованы 17 научных работ, из них 5 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации материалов диссертационных исследований.
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации
Автором диссертационного исследования выполнен набор рожениц в основную и контрольную группы, провел 110 спинальных анестезий и 60 тотальных внутривенных анестезий с ИВЛ.
Автором создана и проанализирована компьютерная база данных, содержащая информацию о каждом включенном в исследование пациенте, проведена статистическая обработка полученного материала.
Автором разработан оптимальный метод премедикации для профилактики ИОТР при СА во время КС, выполнена его клиническая апробация; написана диссертационная работа, сформулированы выводы и практические рекомендации, получены акты внедрения в клиническую практику и в учебный процесс.
Объем и структура диссертации
Особенности проведения тотальной внутривенной анестезии (ТВА) с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) при кесаревом сечении
Правильная и четкая организация анестезиологического и реанимационного обеспечения в акушерской и гинекологической практике является одним из главных факторов оказания помощи (Айламазян, Э.К. Акушерство: СПб.: 2006. 496 с., Евдокимов, Е.А. Безопасность больного в анестезиологии // Анестезиология и реаниматология. 2009. № 3. С. 4., Кулаков, В.И., Серов, В.Н., Чернуха, Е.А. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии: М.: «Триада – Х», 2000. 384 с., Van Bogaert, L. J. Prevention of post-spinal hypotension at elective cesarean section by wrapping of the lower limbs // Int. J. Gynaecol. Obstet. 1998. Vol. 61. P. 233 –238).
Абдоминальное родоразрешение является одной из основных и распространенных операций, применяемых в акушерстве. Количество операций КС в России в 90 – е годы составляло 10 % от общего количества родов (Савельева М.Г. Акушерство. М.:Медицина, 2000. 816 с.) В наши дни процент оперативного родоразрешения в РФ составляет 20 – 25 % от общего числа родов. В последние 10 лет ежегодный прирост оперативного родоразрешения составляет 1%. Появилась тенденция к расширению показаний к проведению кесарева сечения из-за плода. Эти показания получили название «новые» показания: желание женщины родить только одного ребенка, роды в возрасте 35 лет и старше («бизнес - леди»), роды в сочетании с сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями (демографические), широкое использование различных методов функциональной диагностики в акушерстве: пренатального и интранатального мониторинга состояния плода, мониторинга маточного, плодового и маточно-плацентарного кровообращения (кардиотокография (КТГ)) и других. К «новым» показаниям относятся: ножное предлежание плода, тазовое предлежание плода, преждевременные роды плода с низким весом (менее 1500 гр.), роды у беременных, беременность которых наступила с использованием новых репродуктивных технологий, т.е. после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Увеличение количества оперативных родов произошло за счет перинатальных центров и ведущих акушерских стационаров страны, куда госпитализируются беременные высокого материнского и перинатального риска. Частота КС в этих центрах в среднем составляет 35-40%. В некоторых крупных центрах достигает 50 и более % ( Айламазян Э.К. Акушерство. СПб.: 2006. – 496 с., Савельева М.Г. Акушерство. М.: 2000. 816 с). По данным различных авторов из европейских стран, частота оперативного родоразрешения в последние годы составляет 16,6 %, а в Соединенных Штатах Америки – 23,6 % (Adams, H. A. Anasthesie zur Sectio caesarea. // Anesthetist. 2003. №52 (1) P. 23 – 32., Petropoulos, G. Spinal and epidural versus general anesthesia for elective cesarean section at term: effect on the acid-base status of the mother and newborn // J. Mater. Fetal. Neonatal. Med. 2003. Apr. 13(4). P. 60 – 62).
Расширение показаний КС и частоты оперативного родоразрешения обусловлено задачей снижения перинатальной заболеваемости и смертности.
С увеличением количества КС соответственно увеличиваются и показатели материнской заболеваемости и смертности. При самостоятельных родах риск материнской смертности составляет 1:10000, а при оперативном родоразрешении – 1:2500 (Кулаков, В.И., с соавт. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии: М. «Триада –Х». 2000. 384 с., Чернуха, Е. А. Родовая боль: М., 1999. 533 с., Шепетовская, Н.Л. Оптимизация анестезиологического пособия при операции кесарева сечения у беременных с гестозом: автореф. дис. …кан. мед. наук /М. 2010. 36 с).
По данным департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения МЗ РФ (Милованов А.П. Структура и причины материнской смертности: // Материалы Российского пленума акушеров гинекологов и неонатологов / Чебоксары. 2001. С. 67–70), основными причинами материнской смертности при КС являются сопутствующие экстрагенитальные заболевания рожениц (24,8%), постнатальные кровотечения (16,1%), преэклампсия (15,7%), тромбоэмболия легочной артерии (14,8%), сепсис (3,3%) и осложнения анестезиологических пособий (2,4%) (Там же). По данным американских ученых, основными причинами материнской летальности при абдоминальном родоразрешении явились анестезиологические пособия, кровотечения и инфекционные осложнения (Popat, M. General anesthesia for caesarean section: St. Peterb. 2000. P. 30–32., Wakamatsu, М. at all/ Combined spinal and epidural anesthesia for orthopedic surgery in the elderlve / Masui. 1991. Vol. 40. № 12. P. 1766 – 1769).
В настоящее время основными причинами материнской летальности являются сопутствующие не связанные с беременностью заболевания беременных. Риск летального исхода роженицы при плановом оперативном родоразрешении, проводимом под регионарной анестезией, существенно ниже, чем при общей анестезии (Корячкин, В.А. Нейроаксиальные блокады: СПб. 2013. 544 с., Федосов И.И. Осложнения спинальной анестезии:// VIII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов (11– 5сент. 2002г.), Омск, 2002., Шурыгин И.А. Спинальная анестезия кесарева сечения: М. 2003. 264 с.). По данным зарубежных и отечественных авторов, основными причинами неблагоприятного исхода при общем наркозе в акушерстве являются: изменения в организме женщины, обусловленные беременностью, особенности проведения анестезии, которые должны обеспечить безопасность и матери, и плода, недостаточная организация работы отделения анестезиологии и отсутствие квалифицированных врачей анестезиологов (Стрижаков А.Н. и др. Выбор оптимального метода родоразрешения в снижении перинатальных потерь: // Акушерство и гинекология. 2000. № 5. С. 12 – 17., Курцер М.А. Перинатальная смертность и пути ее снижения: автореф. дис. ... д-ра. мед. наук / М. 2001.41 с.)
Методика спинальной анестезии
После попадания в субарахноидальное пространство (ощущение «чувства провала», появление ликвора в павильоне спинальной иглы) вводили расчетную дозу местного анестетика в течение 20-40 секунд .
Наиболее часто используемыми нами местными анестетиками явились 2 % раствор лидокаина в дозе 0,7–1 мг/кг (50–80мг.) или 0,5 % раствор бупивакаина «Маркаин Спинал Хэви» AstraZeneca (маркаин) в дозе 0,15– 0,2 мг/кг (12,5–20 мг.). С целью повышения баричности анестетика и улучшения управляемости блока к 2 % лидокаину добавлялась 0,3–0,5мл. 40 % раствора глюкозы.
После введения спинального введения МА роженицу укладывали на спину, а операционный стол поворачивали влево на 15 или смещали матку влево от средней линии на 15 и оставляли беременную в таком положении до извлечения плода (профилактика аортокавальной компрессии).
Гемодинамические показатели фиксировали многофункциональными анестезиологическими мониторами «iMEC12» фирмы MINDRAY через каждые 2 минуты в течение первых 10 минут после интратекального введения местного анестетика, далее через каждые 5 минут до окончания операции.
Скорость вливания растворов увеличивали до 15 мл/кг/час, периоперационный объем инфузионной терапии составлял 1200–1600 мл (0,9 % раствор натрия хлорида, раствор Рингера, валювен, стабизол). Для профилактики возможного высокого спинального блока головной конец операционного стола приподнимали на 25 – 30.
Уровень анестезии определяли с помощью булавочного теста стерильной иглой на потерю болевой чувствительности, а степень моторного блока определяли при помощи шкалы Bromage. Оперативное родоразрешение начинали после развития полного моторного блока. При снижении показателей систолического артериального давления более чем на 20–25% от исходного уровня внутривенно микроболюсно вводили дофамин в дозе 2–5мкг/кг/мин до извлечения плода. После извлечения плода дофамин не вводили. Использование дофамина для стабилизации гемодинамики обусловлено легкостью управления уровнем гемодинамики по сравнению с мезатоном и отсутствием эфедрина в стационаре. При брадикардии 60 ударов в минуту и менее дополнительно внутривенно вводили 0,1 % раствор атропина сульфата в дозе 1/3 от введенной в премедикацию дозы.
В течение первых 10 минут мониторинг показателей гемодинамики проводился каждые 2 минуты после интратекального введения МА, далее каждые 5мин.до окончания операции с дальнейшим наблюдением в ОАРИТ до полного восстановления утраченных функций.
Лабораторный контроль пред- ,пери- и послеоперационного состояния пациенток представлен следующими анализами: Анализ периферической крови - гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, скорость оседания эритроцитов, группы крови и резус-фактор. Исследования гематологических показателей проводились на автоматическом гематологическом анализаторе «МЕК-8222» фирмы «Nihon Kohen» производства Японии. Биохимические анализы крови (показатели углеводного, белкового, жирового обмена, ферменты, пигменты) - глюкоза, общий белок, альбумин-глобулиновый коэффициент, креатинин, мочевина, холестерин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), билирубин и его фракции, ЩФ, лактат, Са++, Мg+, Fe++ - проводились на автоматическом биохимическом анализаторе «Метролаб 2300-Plus V 4», фирмы Вernal производства Аргентины. Исследования электролитного состава плазмы крови проводились на автоматическом ионоселективном анализаторе электролитов и газов крови «Easystat» фирмы Medical Corporation производства США.
Показатели системы гемостаза - длительность кровотечения, время свертывания по Ли-Уайту, частичное тромбопластиновое время, антитромбин III, протромбиновый индекс, фибриноген, паракоагуляционные тесты (этаноловый, продукты деградации фибрина), фибринолитическая активность - определялись на автоматическом селективном анализаторе коагулограммы «Amax - Destiny» фирмы Trinity Biolteh производства Ирландии. Исследования коагулограммы проводились и на автоматическом коагулометре «Sismex СА 1500» фирмы Sismex Corporation производства Японии. Концентрацию кортизола определяли ИФА анализатором Immuno Chem -2100 Microplate Reader HTI производства США. Исследование мочи проводилось на автоматическом анализаторе «Combilyzer - VA» фирмы Human производства Германии. Все перечисленные выше методы клиническо-лабораторного обследования позволяли оценить исходное состояние беременных, обнаружить наличие сопутствующей патологии и признаков её декомпенсации, предотвратить возможные осложнения.
Интраоперационная реинфузия аутологичной эритровзвеси выполнялась аппаратм «Cell Saver 5 +» (Haemonetics) и включала два этапа. 1. На первом этапе процедуры проводили в забор истекающей из операционной раны крови с помощью специального двухканального шланга, в один канал которого поступал физиологический раствор с добавлением антикоагулянта (30000 Ед гепарина / литр), а во второй - стабилизированная кровь, которая забиралась с помощью вакуумного аспиратора в кардиотомный резервуар, где происходила механическая очистка стабилизированной крови от сгустков и примесей с помощью специального фильтра.
2. Второй этап аппаратной обработки крови в автоматическом режиме разделялся на три стадии. Заполнение. Механически очищенная кровь с помощью роликового насоса поступала в колокол центрифуги, где происходило отделение эритроцитов от загрязненной плазмы и других клеток крови. Отмывание. В колокол центрифуги с помощью насоса поступала промывающая среда - 0,9 %-й раствор NaCI. NaCI отмывал эритроциты и вытеснял загрязненную плазму вместе с гепарином, свободным гемоглобином, факторами свертывания, клеточным детритом и другими примесями в мешок для отходов. Опорожнение. Отмытая аутологичная эритровзвесь с помощью роликового насоса перекачивалась в мешок для готовой аутологичной эритровзвеси и переливалась пациенткам.
Влияние спинальной анестезии и тотальной внутривенной анестезии с искусственной вентиляцией легких на центральную гемодинамику у родильниц с тяжелой преэклампсией при абдоминальном родоразрешении
У родильниц 1-й группы (СА) во время извлечения плода и выведения матки в рану (наиболее травматичные этапы КС) содержание кортизола составляло в среднем 422,4±94,4 нмоль/л с последующим снижением до 356,2 ±90,2нмоль/л.
Степень этой активации у рожениц 1-й группы может быть расценена как весьма умеренная, поскольку уровень кортизола не только не превышал, но и был ниже предела верхней границы нормы. Определение показателей концентрации маркеров стрессового ответа – глюкозы и кортизола, плазмы крови показало, что при применении ТВА с ИВЛ для обеспечения абдоминального родоразрешения у беременных с тяжелой ПЭ в наиболее травматичные этапы операции концентрация глюкозы увеличивается на 37-54%, а при СА только на 4-10%; кортизола - на 70-80%, а при применении СА только на 17-40%. Таким образом, проведенное в ходе работы исследование показало, что ТВА с ИВЛ не позволяет достаточно адекватно устранить все отрицательные эффекты хирургического вмешательства и защитить роженицу от ноцицептивного воздействия, о чем свидетельствуют повышение содержания кортизола и глюкозы в сыворотке крови. В то же время спинальная анестезия по сравнению ТВА с ИВЛ обеспечивает более полную защиту от операционного стресса и является наиболее безопасным анестезиологическим пособием для абдоминального родоразрешения беременных с тяжелой ПЭ.
Влияние спинальной анестезии и тотальной внутривенной анестезии с искусственной вентиляцией легких на плодово – плацентарный кровоток и состояние новорожденных при абдоминальном родоразрешении беременных с тяжелой преэклампсией Поздний гестоз (преэклампсия) - одна из тяжелых форм осложнений течения беременности и представляет угрозу для жизни плода. Нарушение кровотока, наблюдаемое при данной патологии, может привести к развитию фетоплацентарной недостаточности, гипоксии плода и ацидозу при снижении плацентарного кровотока. Единственным и наиболее эффективным методом лечения считается досрочное родоразрешение. (Шифман, Е.М. Преэклампсия, эклампсия, HELР-синдром: Петрозаводск, 2003. - 430 с.)
Несмотря на проводимые ранее исследования, посвященные регионарным анестезиям, изучению внутриутробного состояния плода и новорожденного в раннем неонатальном периоде при СА должного внимания не уделялось. Как правило, состояние детей при рождении сводится лишь к их оценке по шкале Апгар. Однако данные показатели не способны продемонстрировать, насколько методы анестезиологического пособия влияют на общее развитие плода и новорожденного.
В работе предпринята попытка изучить влияние СА и ТВА с ИВЛ на плодово-плацентарный кровоток, на состояние новорожденных после абдоминального родоразрешения беременных с тяжелой ПЭ.
В основу исследования положены результаты проведенного обследования 70 беременных и их новорожденных детей. В зависимости от вида анестезии роженицы были разделены на 2 группы.
В I группу вошли 40 беременных с тяжелой ПЭ, которым оперативное родоразрешение проводилось под спинальной анестезией, и их новорожденные, IIгруппу - 30 беременных с тяжелой ПЭ, родоразрешенных путем операции КС под ТВА с ИВЛ, и их новорожденные.
Для получения достоверных данных в исследование были включены пациентки с гестационным сроком 35-39 недель.
Всем роженицам проводили допплерометрическое исследование. Измерения проходили в два этапа: первый этап - за 10 мин. до введения внутривенных или местных анестетиков, второй этап - через 5 минут после введения препаратов. В качестве критериев нарушения маточного и плацентарного кровотоков при допплерометрии были определены следующие показатели: систолодиастолическое отношение (СДО), индекс резистентности (ИР) скорости кровотока в артерии пуповины (АП) и скорости кровотока в обеих маточных артериях (МА). В контрольную III группу вошли 50 относительно здоровых беременных, которым оперативное родоразрешение проведено по различным акушерским показаниям. Смотри рисунок 14 на странице 84. рубец на матке тазовое предлежание беременность после ЭКО поперечное положение плода крупный плод острая внутриутробная гипоксия плода Рисунок 14 - Показания для проведения кесарева сечения Из них 30 беременным оперативное вмешательство проводилось с использованием спинальной анестезии – III (A) группа, 20 – под ТВА с ИВЛ (III (B) группа). Исследования проводились согласно стандартным методикам в грудном отделе аорты плода и в средней мозговой артерии (СМА). Состояния новорожденных оценивалось по шкале Апгар на первой и пятой минутах после извлечения. Психоневрологический уровень исследовался с помощью шкалы NACS (Neurologic and Adaptive Capacity Score) по пяти основным блокам (в первые 15 мин. и через два часа): адаптационной способности, пассивности тонуса, активности тонуса, безусловным рефлексам, общему неврологическому статусу.
Изучение показателей кровотока в маточном, плацентарном и комплексах показало, что исходные параметры СДО в обеих группах составили: в левой маточной артерии 1,9 ± 0,04, в правой маточной артерии – 1,8 ± 0,01 и в артерии пуповины – 2,3 ± 0,05. Эти данные соответствовали нарушениям I(A) степени, что подтверждало снижение кровотока в данных комплексах на фоне централизации кровообращения и повышения параметров периферического сопротивления, которое наблюдается при исследуемой патологии.
Методика проведения профилактики ИОТР
Проведенные сравнительные исследования позволяют определить степень эффективности различных медикаментозных схем для профилактики ИОТР в интраоперационном периоде при КС под СА: в I группе у 5 %, во II группе у 12 % и в III группе у 20 % родильниц. Данные таблицы 15 демонстрируют статистически значимое уменьшение частоты эпизодов в I – й группе по сравнению cо II-й и III-й группами. Исходя из этого, приходим к выводу, что частота эпизодов ИОТР в 2-4 раза ниже при применении схемы с внутривенным введением атропина сульфата и дроперидола по сравнению с внутривенным введением дексаметазона и метоклопрамида.
Таким образом, исследование оценки эффективности различных медикаментозных схем профилактики ИОТР при спинномозговой анестезии выявило, что наиболее эффективной схемой премедикации является внутривенное введение 8 – 12 мкг/кг 0,25 % раствора дроперидола и 6 – 9 мкг/кг 0,1 % раствора атропина сульфата.
В большинстве стран мира, в том числе и в России, материальные ресурсы становятся все более ограниченными. Проблема уменьшения материальных ресурсов осложняется из-за повышения возрастающих потребностей населения в получении квалифицированной и доступной медицинской и фармацевтической помощи, ускорения развития современных технологий, в том числе и медицинских, и появления на рынке дорогостоящих лекарств, расходного материала и аппаратуры. Во всем мире происходит переоценка разных методов лечения той или иной патологии, изучаются новые терапевтические, хирургические возможности не только с позиции их безопасности, эффективности, но и с точки зрения экономичности.
Главной целью политики государства в области лечения является удовлетворение потребности системы здравоохранения страны в эффективных и безопасных лекарственных средствах, которыми пользуются для лечения и предупреждения заболеваний, чтобы они были более экономичными и позволяли обеспечить более качественный уровень жизни. Важным направлением в повышении эффективности медицинской помощи является оптимизация расходов с соблюдением государственных гарантий при оказании бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации. Основанием для решения всех этих вопросов стал сравнительный фармакологический и экономический анализ расходов.
Сравнительный анализ представляет собой методологию сравнительной оценки качества двух или более методов профилактики, диагностики, медикаментозного и немедикаментозного лечения, основанную на учёте результатов медицинского вмешательства и расходов на его выполнение. Данную методику можно применить к любым медицинским технологиям: медикаментозному и немедикаментозному лечению, методам диагностики, предупреждения и восстановления.
Главным принципом данного анализа является утверждение, что любое медицинское вмешательство нужно сравнивать с альтернативой. Предпочтение отдают тому методу, за счет которого достигают оптимальные медико-экономические результаты. Экономическая оценка эффективности различных методов лечения основывается на клинических данных, которые получают при проведении исследований, соответствующих требованиям доказательной медицины. Основными принципами сравнительного клинического и экономического анализа являются прозрачность и воспроизводимость результатов. Необходимо соблюдать экономические интересы того, кто платит, несет финансовые расходы (государства, общества, страховой компании, больного, лечебного учреждения, благотворительных обществ, членов семьи пациента и т. д.). Аналитический горизонт подразумевает время, которое охватывает основные клинические и экономические результаты исследуемых методик лечения.
В работе приведен сравнительный анализ стоимости проведения СА и ТВА с ИВЛ при операции КС у рожениц с тяжелой ПЭ. Существующие недостатки при применении ТВА с ИВЛ связаны с использованием большого количества лекарственных препаратов и необходимостью эксплуатации дорогостоящего оборудования в течение 4-6-12 и более часов.
Это исследование проводилось как самостоятельное, проспективное наблюдение. Нами проанализированы все случаи использования СА и ТВА с ИВЛ. Были учтены прямые медицинские затраты на лекарственные препараты и медицинское оборудование, необходимые для проведения анестезий. Медицинские затраты рассчитывались одномоментно на март 2015 года. Источником информации о ценах на лекарственные средства, расходные материалы и медицинское оборудование явились данные из «Фарминдекс», полученные на день запроса.
Анализ «затраты-эффективность» проводился в один этап: расчет и сравнение коэффициентов эффективности затрат по каждому из рассматриваемых вариантов использования анестезии.
Приведены лекарственные средства и месячные нормы амортизации медицинского оборудования, применяемые при анестезиологических пособиях в зависимости от вида анестезии и их стоимость в рублях.
Проведенное исследование показало, что средние расходы на проведение ТВА с ИВЛ составляют 31053,78 руб., что в 9,11 раз превышает расходы при проведении СА. В связи с этим установлено, что применение СА при операции кесарева сечения является экономически целесообразной альтернативой.