Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Периоперационная инфузионная терапия (обзор литературы) 9
1.1 Составляющие периоперационной инфузионной терапии 10
1.2 Основные принципы проведения и критерии эффективности периоперационной инфузионной терапии 20
1.3 Особенности проведения и критерии эффективности периоперационной инфузионной терапии у пациенток, родоразрешенных оперативным путем 30
Глава 2 Материалы и методы исследования 36
2.1 Общая характеристика больных 36
2.2 Методы исследований 42
2.3 Методы статистической обработки 44
Глава 3 Сравнительная оценка и информационная значимость изучаемых параметров 46
3.1 Сравнительная оценка изучаемых параметров системной гемодинамики и гемостаза, гематологических и биохимических показателей, данных электролитного и кислотно-щелочного составов крови у пациенток I и II групп до оперативного лечения и начала инфузионной терапии 46
3.2 Корреляционный анализ исследуемых показателей у пациенток I и II групп до оперативного лечения и начала инфузионной терапии 49
3.3 Информационная значимость изучаемых показателей 52
Глава 4 Влияние традиционного и усовершенствованного вариантов инфузионной терапии на параметры системной гемодинамики и гемостаза, гематологические и биохимические данные пациенток 57
4.1 Динамика и сравнительный анализ показателей системной гемодинамики у пациенток I и II групп 57
4.2 Динамика и сравнительный анализ показателей гемостаза, гематологических и биохимических данных у пациенток I и II групп 67
Глава 5 Влияние традиционного и усовершенствованного вариантов инфузионной терапии на параметры электролитного и кислотно-щелочного составов крови пациенток 74
5.1 Динамика и сравнительный анализ показателей электролитного и кислотно-щелочного составов крови у пациенток I и II групп 74
Заключение 86
Список сокращений и условных обозначений 97
Список литературы
- Основные принципы проведения и критерии эффективности периоперационной инфузионной терапии
- Методы статистической обработки
- Корреляционный анализ исследуемых показателей у пациенток I и II групп до оперативного лечения и начала инфузионной терапии
- Динамика и сравнительный анализ показателей гемостаза, гематологических и биохимических данных у пациенток I и II групп
Введение к работе
Актуальность исследования. Инфузионная терапия при оперативных
вмешательствах является неотъемлемой и важной частью современного
анестезиологического пособия (Бунатян А.А., 2011), что особенно актуально для пациенток акушерского профиля (Куликов А.В. и соавт., 2014).
Поэтому рациональная и адекватная инфузионная терапия в акушерской практике является не только значимым компонентом анестезиологического пособия, поддерживающим гомеостаз, но и фактором, снижающим частоту различных послеоперационных осложнений (Иванова Н.Г. и соавт., 2013).
В то же время, инфузионная терапия может дать оптимальный лечебный эффект только тогда, когда врач четко представляет цель применения того или иного инфузионного раствора и его механизм действия (Гельфанд Б.Р., 2011).
В связи с этим, в программе периоперационной инфузионной терапии должны использоваться современные кристаллоидные и коллоидные растворы, которые не только эффективно корригируют волемические нарушения, но и не оказывают влияния на гемостаз, электролитный и кислотно-основной состав плазмы крови (Гирш А. О. и соавт., 2014; Решетников С. Г. и соавт., 2008).
На сегодняшний день вопрос по проведению инфузионной терапии у пациенток во время и после оперативного родоразрешения еще остается актуальным (Шифман Е.М., 2014; Лукач В.Н. и соавт., 2013; Mercier F.J., 2012).
Все вышесказанное и послужило основанием для проведения исследования по совершенствованию программы инфузионной терапии у пациенток во время и после операции кесарева сечения для снижения у них частоты гемодинамических, электролитных и кислотно-щелочных нарушений.
Цель работы. Для улучшения исходов у пациенток во время и после оперативного родоразрешения усовершенствовать программу инфузионной терапии на основании детального анализа клинических, лабораторных и инструментальных исследований.
Задачи исследования. 1. Изучить и выявить особенности системной гемодинамики у пациенток во время операции кесарева сечения при проведении различных вариантов волемической поддержки.
2. Изучить действие различных программ инфузионной терапии на показатели
системной гемодинамики и гемостаза, гематологические и биохимические параметры,
данные электролитного и кислотно-щелочного состава плазмы крови пациенток после
оперативного родоразрешения.
3. Выявить и оценить направленность изменений и взаимосвязь параметров
электролитного и кислотно-щелочного состава плазмы крови у пациенток во время и
после операции кесарева сечения.
4. Оценить информативность изучаемых параметров центральной гемодинамики,
электролитного и кислотно-щелочного состава плазмы крови у пациенток во время и
после оперативного родоразрешения.
5. Разработать и внедрить в клиническую практику программу
усовершенствованной инфузионной терапии для улучшения исходов у пациенток во
время и после операции кесарева сечения.
Научная новизна. 1. Установлено, что статистически достоверными параметрами, свидетельствующими о декомпенсации у пациенток скрытого синдрома аортокавальной компрессии, имевшего латентное течение в предоперационном периоде и проявившегося клинически после проведения спинномозговой анестезии, являются снижение УОС и увеличение ЧСС. 2. Установлено, что использование в программе инфузионной терапии раствора 0,9% натрия хлорида в сравнении с раствором стерофундином изотоническим вызывает изменения электролитного (повышение содержания хлора) и кислотно-щелочного (снижение ВЕb, BE ecf. и рН) состава плазмы венозной крови в раннем послеоперационном периоде у пациенток после оперативного родоразрешения. 3. Установлена направленность и хронология патофизиологических сдвигов параметров электролитного и кислотно-щелочного состава плазмы венозной крови в раннем послеоперационном периоде у пациенток после оперативного родоразрешения при применении в программе инфузионной терапии раствора 0,9% натрия хлорида.
Практическая значимость. Полученные результаты указывают на то, что у беременных женщин, которым предстоит родоразрешение оперативным путем с применением спинномозговой анестезии, до начала оперативного лечения и во время его (в режиме реального времени) необходимо неинвазивное мониторирование параметров центральной гемодинамики (ЧСС, УОС, СВ и ОПСС) для полноценной
5
оценки деятельности сердечно-сосудистой системы, а также для определения
оптимального объема, качества инфузионной терапии и е скорости. Также полученные
данные свидетельствуют о том, что у беременных женщин во время оперативного
родоразрешения и в раннем послеоперационном периоде должна использоваться
программа усовершенствованной волемической поддержки для улучшения
терапевтических эффектов данного вида лечения и уменьшения расстройств электролитного и кислотно-щелочного составов плазмы крови.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы БУЗОО «Родильный дом № 2», БУЗОО «Родильный дом № 1» и БУЗОО «Родильный дом № 6». Кроме того, результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии, а также на кафедре акушерства и гинекологии № 1 ФГБОУ ВО ОмГМУ.
Апробация результатов работы. Материалы исследований доложены на XIII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2012), заседании Общества анестезиологов-реаниматологов Омской области (Омск, 2013), I-м междисциплинарном симпозиуме анестезиологов и акушеров-гинекологов с международным участием (Одесса, 2013), Третьем всероссийском образовательном форуме «Теория и практика анестезии и интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии» (Новосибирск, 2013), XIVсъезде Федерации анестезиологов и реаниматологов Российской Федерации (Казань, 2014), межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование системы оказания скорой медицинской помощи в условиях крупного промышленного центра» (Омск, 2014), на заседании Омского регионального отделения Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов (Омск, 2016).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ в журналах, рекомендованных перечнем ВАК РФ. Получен патент на изобретение (№ 2523555 зарегистрированный в Государственном реестре изобретений РФ 27.05. 2014).
Объем и структура диссертации. Диссертация представлена на 113 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения и списка литературы. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 5 рисунками. Список литературы содержит 130 источников, в том числе 78 отечественных и 52 зарубежных авторов.
Основные принципы проведения и критерии эффективности периоперационной инфузионной терапии
Инфузионная терапия может дать оптимальный лечебный эффект только тогда, когда врач четко представляет цель применения того или иного инфузионного раствора и его механизм действия [16].
Безусловно, одной из главных задач периоперационной инфузионной терапии является обеспечение стабильной системной гемодинамики и тканевой перфузии путем восстановления объема циркулирующей плазмы (ОЦП) [4, 31]. Более того, проводимая инфузионная терапия должна оказывать минимальное отрицательное воздействие на гемостаз, клеточный, электролитный и кислотно 11 щелочный состав плазмы крови [10, 11, 14, 20, 21, 23, 25, 26, 39, 53, 55, 58, 59, 65, 68, 69, 76, 78], а также иметь минимальный риск в отношении развития аллергических реакций [2, 57].
Одним из важнейших вопросов современной периоперационной инфузионной терапии остается проблема использования в определенных клинических ситуациях тех или иных кристаллоидных и коллоидных растворов. На сегодняшний день единого мнения, какие растворы – коллоидные или кристаллоидные – и в каком соотношении использовать, нет [4, 6, 9, 31, 40, 45, 62, 63, 65, 71, 78, 85, 89, 96].
Действительно, качественному составу инфузионной терапии на данный момент развития медицины придается большое значение, так как именно он определяет степень воздействия составляющих инфузионных (кристаллоидных и коллоидных) сред на гомеостаз организма и ожидаемые лечебные эффекты [14, 20, 23, 26, 40, 76, 122].
Основные аргументы в пользу выбора того или иного инфузионного раствора должны основываться на оценке тяжести состояния больного, правильной и адекватной интерпретации различных показателей гомеостаза, а также имеющейся или возникающей клинической ситуации [16].
Введенные в сосудистое русло больного растворы могут оставаться во внутрисосудистом пространстве или переходить в интерстициальное/внутриклеточное пространства [7]. Кристаллоиды с большей скоростью (60-90 минут), чем коллоиды, уходят из внутрисосудистого пространства в интерстициальное. Распределение кристаллоидов происходит в организме следующим образом: около 25% – во внутрисосудистом, а примерно 75% – в интерстициальном пространстве. Поэтому назначение исключительно кристаллоидов, особенно больным с наличием эндотелиальной недостаточности, с поврежднными оперативным лечением тканями и органами, связано с риском образования отека [65]. В частности, использование у больных в программе инфузионной терапии несбалансированных кристаллоидных растворов может приводить к неблагоприятным последствиям [65], а именно: 1.Росту воспалительной реакции и повышению эндотелиальной активации; 2.Тошноте и рвоте, а также к большей выраженности болевого синдрома; 3.Снижению оксигенации тканей. Указанные нежелательные эффекты несбалансированных кристаллоидных растворов вполне объяснимы вследствие особенностей их распределения в водных секторах организма. Именно увеличение объема интерстициального пространства при проведении инфузионной терапии только кристаллоидными растворами приводит к гидравлической компрессии капилляров и нарушению микроциркуляции, ухудшению оксигенации тканей, а также создает условия для развития дыхательной и сердечной недостаточности [60]. Кроме того, введение больших количеств несбалансированных кристаллоидных растворов приводит к гиперхлоремическому ацидозу и другим негативным последствиям [39].
К сожалению, на данный момент развития медицины большинство используемых в повседневной практике солевых растворов являются несбалансированными, а, значит, их введение в сосудистое русло больных, особенно в больших объемах, может приводить к электролитным и кислотно-щелочным нарушениям [14, 18, 39, 59, 79].
На сегодняшний день наиболее распространенным в повседневной клинической практике остается так называемый физиологический раствор – изотонический кристаллоидный раствор 0,9% натрия хлорида, – который на самом деле не является физиологичным, так как содержит по 154 ммоль/л натрия и хлора (табл. 1) [7].
Так, в частности, по данным Министерства здравоохранения Омской области, в подотчетных лечебно-профилактических учреждениях в 2013 г. было использовано гораздо больше 0,9% раствора натрия хлорида (2772400 флаконов), чем раствора Рингера (214135 флаконов) и стерофундина изотонического (63456 флаконов). В то же время именно при применении кристаллоидного раствора 0,9% натрия хлорида создаются условия для увеличения содержания в плазме крови натрия и хлора, что, в свою очередь, способствует возникновению гиперхлоремического метаболического ацидоза. Также значительное количество хлора (табл. 1) содержится в растворе Рингера [7].
Методы статистической обработки
Это и объясняет то, что при проведении периоперационного мониторинга системной гемодинамики у пациенток, родоразрешаемых оперативным путем, до сих пор большой популярностью пользуются такие показатели как ЧСС, систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление и электрокардиография, которые не в полном объеме отражают функционирование сердечно-сосудистой системы [19, 30]. Выбор программы инфузионной терапии во время операции кесарева сечения должен способствовать не только улучшению перфузии и оксигенации тканей матери и плода [45], не вызывать электролитного дисбаланса [33, 34], но и профилактировать тромбоэмболические осложнения у роженицы [101, 108].
Учитывая, что значительная доля операций кесарева сечения проходит под спинальной анестезией, целесообразно перед ее проведением не только выполнять преинфузию для профилактики возможных гемодинамических нарушений с помощью растворов кристаллоидов, но и укладывать беременную на левый бок [45]. Это связано с тем, что артериальная гипотония оказывает негативное влияние как на мать, так и плод [1, 35].
Частота гипотоний у беременных значительно варьирует и составляет, по данным отечественной и зарубежной литературы, от 10 до 40% при использовании всех мер ее профилактики [44, 52, 62].
Объем жидкостной нагрузки, используемый для профилактики артериальной гипотонии при проведении спинальной анестезии, также имеет значительные как объемные (от 15 до 20 мл/кг), так и временные (за 15-20 минут до ее наступления) колебания [42, 43, 52].
Несмотря на все используемые меры профилактики артериальной гипотонии при спинальной анестезии ее частота остается высокой [73, 74]. Кроме того, необходимо учитывать то, что при кесаревом сечении всегда регистрируется кровопотеря от 700 до 1000 мл, которая в силу физиологических особенностей беременных не всегда компенсируется так, как кровопотеря у хирургических пациентов [1]. Все вышеизложенное свидетельствует о патогенетической целесообразности использования неинвазивного мониторинга параметров центральной гемодинамики у пациенток, родоразрешаемых оперативным путем, в периоперационном периоде [30, 36]. Проводящаяся в раннем послеоперационном периоде инфузионная терапия должна не только позитивно влиять на гемоциркуляцию [45], но и оказывать физиологическое воздействие на показатели электролитного и кислотно-щелочного составов плазмы крови [33, 34].
На сегодняшний день практически неосвещенным остается влияние различных вариантов инфузионной терапии, используемых при операции кесарева сечения, а также в раннем послеоперационном периоде, на электролитный и кислотно-щелочный состав плазмы крови рожениц и родильниц [34]. Более того, в современной литературе практически отсутствуют данные о длительности существования дисбаланса параметров электролитного и кислотно-щелочного состава плазмы крови в постоперационном периоде при использовании различных режимов волемического возмещения [33].
Таким образом, единого мнения, какие растворы использовать в программе интраоперационной инфузионной терапии у пациенток, родоразрешаемых оперативным путем – коллоидные или кристаллоидные и в каком объеме, а также соотношении – нет. Основные аргументы в пользу выбора того или иного раствора должны основываться на оценке тяжести состояния больного, на правильной интерпретации различных показателей гомеостаза, а также имеющейся или возникающей клинической ситуации. Утверждение о том, что ограниченное поступление жидкости будет значительно снижать риск возникновения осложнений инфузионной терапии и улучшать исход после оперативного лечения, требует дальнейшего исследования и изучения. Наиболее часто используемой тактикой периоперационного волемического возмещения является тактика, в которой объем зависит от травматичности и длительности оперативного лечения. В программе периоперационной инфузионной терапии должны использоваться наиболее эффективные и современные кристаллоидные и коллоидные растворы. Использование в программе интраоперационного волемического возмещения сбалансированных кристаллоидных и коллоидных растворов позволяет, в отличие от несбалансированных, не оказывать воздействия на показатели электролитного и кислотно-основного баланса. Имеются все основания для более широкого применения сбалансированных кристаллоидных изотонических растворов в программе интраоперационной инфузионной терапии как в монорежиме, так и в сочетании со сбалансированными коллоидными растворами гемодинамического типа. На сегодняшний день развития медицины эффективной, рациональной, оптимальной и безопасной можно считать инфузионную терапию, которая не только способствует действенной стабилизации системной гемодинамики, но и негативно не влияет на параметры гемостаза, водно-электролитного и кислотно щелочного балансов. У пациенток, родоразрешаемых оперативным путем, целесообразно периоперационное определение параметров центральной гемодинамики, основными из которых являются ударный объем сердца, сердечный выброс, сердечный индекс и периферическое сосудистое сопротивление. На основании этих параметров и составляется оптимальная программа инфузионной терапии для конкретной клинической ситуации с позиций эффективности и безопасности.
Корреляционный анализ исследуемых показателей у пациенток I и II групп до оперативного лечения и начала инфузионной терапии
Все исследования у 102 пациенток, родоразрешнных оперативным путм, проводились на следующих этапах: до начала оперативного лечения и инфузионной терапии, на момент начала и окончания операции, при поступлении в ОРиИТ, через 12 и 24 часа после начала оперативного родоразрешения. Кроме того, параметры газового, электролитного и кислотно-щелочного состава венозной крови всех пациенток оценивались через 48 и 72 часа после оперативного родоразрешения.
Для оценки параметров системной и центральной гемодинамики использовали полифункциональный монитор МПР6-03 (Тритон Электроникс, Россия). С его помощью в режиме реального времени в операционной и в ОРиИТ неинвазивным способом и осцилометрическим методом определяли и регистрировали следующие показатели: 1. Частоту сердечных сокращений (ЧСС, мин"1); 2. Ударный объем сердца (УОС, мл); 3. Сердечный выброс (СВ, л/мин); 4. Общее периферическое сопротивления сосудов (ОПСС, дин-см-с"5); 5. Систолическое артериальное давление (АД сист., мм рт. ст.); 6. Диастолическое артериальное давление (АД диаст., мм рт. ст.). Неинвазивная оценка параметров системной гемодинамики позволяла проводить исследования многократно и не сопровождалась риском развития каких-либо осложнений [28], что было крайне значимо для безопасности пациенток, участвующих в исследовании.
С помощью газоанализатора «Easy Blood Gas»» (США) определяли парциальное давление (Р) кислорода (Ог) и углекислого газа (СОг) в венозной (v) крови, а также ее насыщение (S) кислородом. С помощью данного аппарата измеряли и параметры кислотно-щелочного состава (дефицит/избыток оснований (ВЕЬ, ммоль/л), дефицит/избыток оснований во внеклеточной жидкости (BE ecf, ммоль/л), актуальный бикарбонат (АВ, ммоль/л), стандартный бикарбонат (SB, ммоль/л) и pH венозной крови [24, 38].
Электролитный состав сыворотки венозной крови - калий (К+, ммоль/л), натрий (Nа+, ммоль/л) и хлор (Cl, ммоль/л) [37] - оценивали с помощью автоматического анализатора «Иономер ЭЦ-59» (Кварти-мед, Россия). Осмолярность (мосмоль/л) плазмы крови определяли аппаратом МТ-5 (НПП «Буревестник», Россия).
Определяли показатель гематокрита (Ні, %), количество лейкоцитов (10/л), эритроцитов (1012/л) и содержание в них гемоглобина (г/л), а также количества тромбоцитов в периферической крови (109/л) [8] с помощью автоматического гематологического анализатора «Hemolux 19» (Mindray, КНР) [8, 38]. В сыворотке венозной крови измеряли содержание общего белка (г/л), глюкозы (ммоль/л), билирубина (мкмоль/л), мочевины (ммоль/л), креатинина (мкмоль/л), активность АлАТ (ед/л) и АсАТ (ед/л) с помощью автоматического биохимического анализатора «Labio 200» (Mindray, КНР) [24]. Определяли, показатели гемостаза – активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ, сек), международное нормализованное отношение (МНО), протромбиновый индекс (ПТИ, %), тромбиновое время (ТВ, сек), фибриноген (г/л), а также содержание в сыворотке крови растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК, мг/%) [48, 61]. 2.3 Методы статистической обработки Статистическая обработка результатов исследования осуществлена с учетом современных требований, предъявляемых к анализу медицинских данных [64]. Предварительная оценка нормальности распределения количественных признаков осуществлялась после расчета основных статистик (средняя, медиана, стандартное отклонение, верхний и нижний квартили) графическим методом и с помощью критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилк [64]. Также были использованы методы непараметрической (ранговой) статистики, а именно: для парных сравнений независимых выборок – критерий Манна-Уитни (был выбран из-за достаточной устойчивости к ошибкам первого и второго рода), а зависимых выборок – критерий Вилкоксона. Для множественного сравнения использовали ANOVA Фридмана. Непараметрические количественные признаки приведены в виде медианы (Ме), нижнего и верхнего квартилей (Q-Qh). Нулевая статистическая гипотеза отвергалась при p 0,05, что является достаточным для медико-биологических исследований [64]. Степень корреляционной связи между переменными определяли с помощью непараметрического анализа по Спирмену с обязательным определением достоверности, которое подтверждалось величиной p 0,05 [64]. Определяли информативную значимость диагностических (лабораторных и функциональных) исследований с использованием качественных референтных данных [64]. Для вычисления интересующих нас операционных характеристик использовались следующие расчетные показатели: 1. Чувствительность (Se, % – доля больных, у которых выявляется данный симптом (положительный результат), или как частота симптома у больных); 2. Специфичность (Sp, % – частота отсутствия симптома у здоровых людей); 3. Цена метода (частота ложноположительных результатов) скрининга, %; 4. Прогностичность положительного результата определяется как частота совпадения его с заболеванием (PVP, %); 5. Прогностичность отрицательного результата определяется как частота его совпадения с отсутствием заболевания (PVN, %). В исследовании был использован показатель относительного риска (ОР – оценивает силу связи между каким-либо воздействием и исходом с помощью качественных показателей оценки) [64]. Также в исследовании был использован анализ классификации с применением кривых (ROC-анализ), позволяющих оценить качество бинарной классификации, отражающей соотношение между долей верных положительных классификаций от общего числа положительных значений с долей ошибочных положительных классификаций от общего числа отрицательных значений при варьировании порога решающего правила [64].
Динамика и сравнительный анализ показателей гемостаза, гематологических и биохимических данных у пациенток I и II групп
Кроме того, в течение первых суток у пациенток I группы были зарегистрированы достоверные отрицательные взаимосвязи между хлором и BEb, а также хлором и BE ecf. (табл. 28). Это опосредованно позволяло говорить о том, что введение в сосудистое русло пациенток несбалансированных растворов оказывает влияние на параметры кислотно-щелочного состава, в частности, на избыток/дефицит оснований в плазме крови и во внеклеточной жидкости. Более того, у пациенток I группы также в течение первых суток периода наблюдения были получены статистически значимые взаимосвязи между натрием и BEb, а также натрием и BE ecf. (табл. 28), которые подтверждали влияние несбалансированных растворов на избыток/дефицит оснований в плазме крови и во внеклеточной жидкости. В свою очередь, тесную взаимосвязь между изучаемыми параметрами кислотно-щелочного состояния пациенток I группы подтверждали зарегистрированные статистически значимые корреляционные зависимости BEb с BE ecf., BEb с рН, а также BE ecf. с рН (табл. 28). Это косвенно указывало на воздействие несбалансированных растворов на кислотно-щелочное равновесие пациенток в течение всего периода наблюдения.
Действительно, через 12 часов, после поступления в ОРиИТ у пациенток I группы отмечалось снижение показателей BEb и BE ecf., которые статистически значимо отличались от аналогичных показателей пациенток II группы (табл. 27) в эти же сроки. Кроме того, показатель BE ecf. у пациенток I группы имел достоверное различие (табл. 27) с аналогичным показателем (табл. 6) в данной группе до начала оперативного родоразрешения и инфузионной терапии, что, в свою очередь, свидетельствовало о влиянии проводимой инфузионной терапии на динамику данного параметра. Более того, к концу первых суток по данному показателю у пациенток I группы также регистрировалась статистически значимая разница в отношении пациенток II группы (табл. 27). Только к концу вторых суток разница по данному показателю у пациенток I и II групп не имела статистической значимости (табл. 27, продолжение).
Аналогичная ситуация у пациенток I и II групп регистрировалась и по показателю ВЕb (табл. 27). Уже через 12 часов после поступления в ОРиИТ у пациенток I группы регистрировалось достоверное отличие по показателю ВЕb в отношении пациенток II группы (табл. 27). Данная тенденция по достоверной разнице показателя ВЕb между пациентками I и II групп отмечалась и к концу первых суток (табл. 27). Отсутствие статистических различий по данному параметру регистрировалось к концу вторых суток (табл. 27, продолжение).
Показатель рН венозной крови (табл. 27) у пациенток I группы через 12 часов после поступления в ОРиИТ не имел достоверной разницы с аналогичным показателем в данной группе до начала оперативного родоразрешения и инфузионной терапии (табл. 6). Кроме того, данный показатель пациенток I группы статистически значимо не отличался от идентичного параметра пациенток II группы (табл. 27) в этот временной отрезок.
Совершенно другая ситуация по динамике рН венозной крови регистрировалась через 24 часа после поступления пациенток I группы в ОРиИТ (табл. 27). Действительно, внутригрупповой сравнительный анализ выявил статистически значимое уменьшение рН венозной крови пациенток I группы по сравнению с предыдущим сроком (табл. 27). Кроме того, межгрупповой сравнительный анализ также зарегистрировал достоверное отличие по данному показателю у пациенток I и II групп (табл. 27), которое сохранялось до конца вторых суток (табл. 27, продолжение).
В этой связи, проведенный статистический анализ динамики BEb, BE ecf. и pH венозной крови у пациенток I группы позволяет говорить о воздействии традиционной инфузионной терапии на параметры кислотно-щелочного состава. Это воздействие было связано с тем, что практически все инфузионные растворы, не содержащие физиологических буферных оснований (бикарбоната), создают в сосудистом русле пациента дилюционный ацидоз, так как введение подобных растворов уменьшает (вследствие разбавления) концентрацию HCO3– (буферного основания) во всем внеклеточном пространстве, тогда как парциальное давление CO2 (буферной кислоты) остается постоянным [130].
В течение периода наблюдения у пациенток I группы проведенный внутригрупповой сравнительный анализ выявил статистически значимую динамику показателей АВ и SB плазмы венозной крови (табл. 6, табл. 27 и табл. 27, продолжение).
В то же время проведенный межгрупповой сравнительный анализ также не зарегистрировал достоверных отличий по вышеуказанным параметрам у пациенток I и II групп (табл. 27 и табл. 27, продолжение).
Положительная динамика показателей SB и AB (табл. 6, табл. 27 и табл. 27, продолжение) у пациенток I группы, несомненно, была тесно связана с их особенностями системы дыхания [1]. Именно дыхательная система способна осуществлять быструю компенсацию (в течение нескольких минут) вышеуказанных параметров. Поэтому SB и AB тесно связаны с параметрами газового состава крови, в частности, с PСO2 [15].
Действительно, у пациенток I группы еще до начала оперативного родоразрешения отмечалась повышенная десатурация венозной крови, а также снижение в ней PvO2 и PvСO2 (табл. 6), что было связано с физиологической легочной гипервентиляцией вследствие увеличения интенсивности газообмена, обусловленного как ростом потребности органов и тканей материнского организма в кислороде, так и потребностью в нем плода [1]. Даже через 24 часа после оперативного родоразрешения (табл. 29) у пациенток I группы регистрировались сниженные показатели PvO2 и PvСO2, но отмечалась тенденция к увеличению SvO2 (табл. 29). Вероятно, это было обусловлено происходящей перестройкой функционирования системы кровообращения и метаболизма женщин после оперативного родоразрешения [35]Q