Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Проблема опиоидной детоксикации в современной медицине
1.2. Токсикокинетическая и токсикодинамическая модель ультрабыстрой опиоидной детоксикации
1.3. Патогенетические аспекты ультрабыстрой опиоидной детоксикации
1.4. Плазмаферез как метод эфферентной терапии при «психофармакологической модели» и ультрабыстрой опиоидной детоксикации
Глава 2. Клинический материал и методы исследований
42 44
2.1. Характеристика групп больных
2.2. Подготовка больных к ультрабыстрой опиоидной детоксикации, структура анестезиологического пособия и схема детоксикации
2.3. Методы исследования
2.4. Формирование этапов исследования и итоговая обработка результатов
Глава 3. Изменение гемо динамических параметров во время ультрабыстрои опиоднои детоксикации
Глава 4. Изменение функций внешнего дыхания, 58
Показателей газообмена и кислотно-основного состояния в раннем постнаркозном периоде при ультрабыстрои опиоднои детоксикации
Глава 5. Изменения биохимических показателей При ультрабыстрой опиоднои детоксикации
Глава 6. Динамика редукции психопатологических и соматовегетативных проявлений в раннем постнаркозном периоде при ультрабыстрой опиоидной детоксикации
Заключение 83
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Список литературы
- Токсикокинетическая и токсикодинамическая модель ультрабыстрой опиоидной детоксикации
- Плазмаферез как метод эфферентной терапии при «психофармакологической модели» и ультрабыстрой опиоидной детоксикации
- Подготовка больных к ультрабыстрой опиоидной детоксикации, структура анестезиологического пособия и схема детоксикации
- Формирование этапов исследования и итоговая обработка результатов
Введение к работе
Актуальность темы
Опиоидная наркомания относится к числу тяжелых заболеваний. В Российской Федерации продолжается быстрый рост числа героиновых наркоманов, происходит "омоложение" болезни. Цифры официальной медицинской статистики не отражают истинное количество потребителей наркотиков. По различным экспертным оценкам, реальная численность больных наркоманиями в стране значительно превышает официальные данные [18, 53].
На этом фоне из медицинских аспектов данной проблемы приобретает актуальность терапия абстинентного синдрома, развивающегося при прекращении употребления наркотика. Тяжесть и длительность «наркотической ломки» часто является тем барьером, который препятствует добровольному принятию решения пациентом о прекращении употребления наркотика. Используемые при купировании абстиненции традиционные «психофармакологические» модели, в которых применяются лекарственные препараты, преимущественно подавляющие функцию ЦНС (нейролептики, транквилизаторы, снотворные средства, средства для наркоза), а также антидепрессанты не позволяют в полной мере оградить пациента от проявлений «наркотической ломки».
С учетом этой точки зрения интересен метод ультрабыстрой опиоидной детоксикации [7]. В отличие от классической методики, ультрабыструю опио-идную детоксикацию начинают с больших доз антагонистов опиатных рецепторов, используя принцип быстрого насыщения (однократно или дробно в течение первого часа процедуры). Это позволяет вытеснить героин из максимально большого количества опиоидных рецепторов, что и гарантирует надежность ультрабыстрой опиоидной детоксикации как метода детоксикации [149]. Такое интенсивное "вымывание" экзогенных опиатов из ЦНС приводит к развитию выраженного абстинентного синдрома. Однако в это время больной находится под наркозом, что позволяет провести адекватную анестезиологическую защиту пациента [7].
У больных опиоидной наркоманией развивается иммунная дисфункция, в связи с чем происходит образование антител к морфину, конъюгированному с белками плазмы крови и нарастание циркулирующих иммунных комплексов, которые могут оказывать повреждающее воздействие на центральную нервную систему и внутренние органы. [13, 25, 40].
Рядом исследований было показано, что наряду с нарушениями иммунобиологической реактивности, хроническая опиоидная интоксикация приводит к активизации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в мембранах клеток, снижению антиоксидантной защиты и накоплению токсичных липидов в плазме крови. [17, 39]. С этим связывают увеличение содержания в плазме крови веществ среднемолекулярной массы. Установлено, что степень выраженности абстинентных проявлений тесно коррелирует с концентрацией «средних» молекул (СМ) в плазме крови, а значит, и со степенью эндотоксикоза. Таким образом, эндотоксикоз является отражением глубоких метаболических перестроек, происходящих у больных опиоидной наркоманией в состоянии абстиненции, и одним из компонентов их патогенеза, что обосновывает показания для включения плазмафереза (ПФ) в схему ультрабыстрой опиоидной детокси-кации.
Цель работы - улучшить результаты лечения больных с героиновой наркоманией за счет проведения комплекса лечебных мероприятий, включающих ультрабыструю опиоидную детоксикацию в комбинации с плазмаферезом.
Задачи исследования
1. Изучить влияние дискретного плазмафереза на гемодинамические показатели во время ультрабыстрой опиоидной детоксикации
2. Сравнить дыхательный паттерн и динамику изменений параметров кислотно-основного состояния в раннем постнаркозном периоде ультрабыстрой опиоидной детоксикации в традиционном варианте и в комплексе с плазмаферезом.
3. Оценить изменение лабораторных маркеров эндотоксикоза у героиновых наркоманов после ультрабыстрой опиоидной детоксикации в традиционном варианте и в сочетании с плазмаферезом.
4. Сравнить редукцию остаточных явлений абстиненции у больных с героиновой наркоманией после традиционной ультрабыстрой опиоидной детоксикации и в комплексе с плазмаферезом.
Научная новизна Впервые у больных героиновой наркоманией с целью изменения токсико-кинентики и редукции явлений эндотоксикоза в ультрабыструю опиоидную детоксикацию включен плазмаферез. Проведена оценка изменений гемодинами-ческого профиля во время ультрабыстрой опиоидной детоксикации в ответ на проведение гравитационного плазмафереза. Проведена в сравнительном аспекте оценка дыхательного паттерна и динамики кислотно-основного состояния у больных с включенным в ультрабыструю опиоидную детоксикацию плазмаферезом. Дана комплексная клиническая оценка сочетанного применения плазмафереза и ультрабыстрой опиоидной детоксикации у больных с героиновой наркоманией.
Практическая значимость
В ходе исследования на основании анализа клинических данных, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования, определена клиническая эффективность плазмафереза в комплексе с ультрабыстрой опио-идной детоксикации.
Предложенный комбинированный метод УБОД в сочетании с плазмофе-резом расширяет арсенал способов интенсивной терапии абстинентного синдрома при прекращении употреблении героина.
С учетом изменений состояния гемодинамики и показателей состояния гомеостаза выработаны рекомендации по проведению плазмафереза во время ультрабыстрой опиоидной детоксикации.
Положения, выносимые на защиту
1. Плазмаферез в сочетании с ультрабыстрой опиоидной детоксикацией не вызывает у пациентов выраженных расстройств кровообращения.
2. Плазмаферез у героиновых наркоманов оптимизирует течение раннего постнаркозного периода ультрабыстрой опиоидной детоксикации.
3. У больных с диагнозом героиновая наркомания и неблагоприятным соматическим фоном, обуславливающим клиническую картину интоксикации, плазмаферез может быть показан при проведении ультрабыстрой опиоидной детоксикации.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Самарской области (Самара, 2003 г.). На Втором съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа «Экстренная анестезиология и интенсивная терапия послеоперационного периода» (Москва, 2005г.). На Третьей Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2006 г.).
Токсикокинетическая и токсикодинамическая модель ультрабыстрой опиоидной детоксикации
Лечение опиатной наркомании начинается с купирования острой фазы абстинентного синдрома. Для этой цели все шире используется метод ультрабыстрой опиатной детоксикации, позволяющий значительно сократить наиболее тягостный период абстинентного синдрома [7; 63; 120]. Принцип метода состоит в ускорении начальной фазы абстиненции (precipitated withdrawal) посредством введения в организм пациента антагонистов опиоидных рецепторов налоксона и/или налтрексона в больших дозах на фоне глубокой седации или общей анестезии [7; 63; 120; 112]. Анализ научной литературы по данному вопросу показывает, что обсуждению механизмов ультрабыстрой опиатной детоксикации уделяется недостаточно внимания [66; 120; 132; 142]. Представляется обоснованным с этой точки зрения рассмотреть некоторые нейрохимические основы метода опиатной детоксикации.
Терминология, относящаяся к рассматриваемой проблеме, не может считаться устоявшейся. Наиболее ранние упоминания о быстрой опиатной детоксикации (БОД) принадлежат Kurland А.А.& McCabe L. (1976) и Resnick R.B. et al. (1977). В обоих случаях ускоренное развитие абстинентного синдрома индуцировалось налоксоном. В 1989 г. Loimer N. и соавт. используют название метода: ultra short opioid detoxification. В 1997-98 гг. Brewer С. и Laban М.М. вводят термин ultra rapid opioid detoxification (UROD). и в 1999 Hensel M. предлагает название forced opioid detoxification . Отечественные исследователи: Бутров A.B., Гофман А.Г., Цимбалов С.Г. в 2000 г. предложили термин ультрабыстрая опиатная детоксикация (УБОД). Первые попытки разграничить быструю и ультрабыструю детоксикации предприняты Rumball D. & Williams J. (1997) и O Connor P.G. & Kosten Th.R. (1998). При быстрой опиатной детоксикации абстинентный синдром индуцируется налоксоном или налтрексоном для сокращения острой фазы абстинентного периода. Тот же подход в условиях общей анестезии или глубокой седации назван O Connor P.G., Kosten Th.R., 1998 ультрабыстрой опиоидной детоксикацией.
Разработке технических и экономических аспектов УБОД посвящено значительное число исследований [7; 62, 63; 120; 104]. Нейробиологические основы метода так же представлены в научной литературе [1; 6; 143; 75; 55; 58; 71; 72]. Но, несмотря на большое количество проведенных исследований, в настоящее время актуальным остается вопрос: за счет каких механизмов удается ускорить течение абстинентного синдрома [132]?
Наиболее понятная гипотеза основывается на способности опиоидных антагонистов (налоксона и налтрексона) влиять на токсикокинетику героина и его метаболитов. Предполагается, что антагонисты могут вытеснять активные метаболиты героина 6-моноацетилморфин и морфин-6-Ь-глюкуронид из мест их связывания. [62, 63,; 120;]. Под последними понимают мю- и дельта-опиоидные рецепторы головного и спинного мозга. Не исключается также возможность освобождения с помощью антагонистов периферических опиоидных рецепторов. После диссоциации героина и его метаболитов происходит их инактивация и последующая экскреция.
Токсикокинетика героина и его метаболитов подробно изучена [8; 31; 41; 119; 156]. Данные процессы укладываются в классическую схему детоксикации ксенобиотиков: окислительно-гидролитические превращения в системе микро-сомальных монооксигеназ, вступление образовавшихся ионизированных метаболитов в реакции конъюгации с последующей экскрецией. Известно, что ли-ганды многих рецепторов способны связываться и вне рецепторных окончаний - так называемое неспецифическое связывание [14]. Возможно, антагонисты способны вытеснять героин и метаболиты и из таких мест связывания [59].
Представленный механизм УБОД можно обозначить как токсикокинети-ческую модель. Как уже отмечалось, основой ее считается представление о том, что антагонисты опиоидных рецепторов вытесняют героин и его метаболиты из мест их специфического связывания [62; 100]. Вместе с тем следует учитывать сроки начала процедуры от момента последнего употребления героина (более 8-10 часов) [78; 79]. В этот период основное действие оказывает не героин, а его метаболиты 6-моноацетилморфин, морфин-6-Ь-глюкуронид и морфин [66; 134]. Кроме того, существуют особенности взаимодействия героина, 6-моноацетилморфина и морфин-6-Ь-глюкуронида с опиоидными рецепторами. Выяснено, что названные наркотики связываются с особой популяцией мю-опиоидных рецепторов, отличающейся от той, с которой взаимодействует морфин [101; 137]. В то же время героин и его метаболиты способны оказывать эффекты также через d - и к -рецепторы, что свойственно морфину и другим наркотическим анальгетикам [127,128].
Концепция об особом сайте мю-рецепторов, чувствительном к героину, 6-моноацетилморфину и морфин-6-Ь-глюкурониду, поддерживается исследованиями G.P.Brown и др. (1997). Высокоаффинный мю-опиоидный антагонист 3-метилналтрексон устранял анальгетическое действие героина, 6-моноацетилморфина и морфин-6-Ь-глкжуронида, но не "классических" мю-, дельта-, каппар и каппаг-агонистов. Авторы считают, что разработка антагонистов, влияющих на особый сайт мю-рецепторов, открывает новые перспективы в лечении опиатной наркомании.
Плазмаферез как метод эфферентной терапии при «психофармакологической модели» и ультрабыстрой опиоидной детоксикации
Опийный абстинентный синдром сопряжен с выраженными негативными субъективными переживаниями и сомато-вегетативными расстройствами: от страха и компульсивного влечения к наркотику до фибрилляции мышц, рвоты диареи и выраженного болевого синдрома [23; 26; 30; 41; 31; 91]. Естественно, что любая программа детоксикации предусматривает любыми медикаментозными и немедикаментозными путями снижение тяжелых проявлений опийного абстинентного синдрома.
При проведении УБОД общая анестезия представляет собой защиту центральной нервной системы от индуцированной антагонистами опиатов «ломки». [7; 17; 20; 94103].
«После появления начальных проявлений абстинентного синдрома пациенту проводят вводный наркоз, интубируют, устанавливают назогастральный зонд, и процедуру продолжают под наркозом с управляемой вентиляцией легких. Это дает гарантию адекватной защиты дыхательных путей и возможность проведения глубокого наркоза. Тщательный мониторинг жизненно важных функций позволяет корригировать и удерживать последние в интервале нормы.
Для удаления наркотика из организма внутривенно вводят налоксон, и/или через назогастральный зонд налтрексон (антаксон), которые конкурентно связываются с опиоидными рецепторами центральной нервной системы (ЦНС) и ускоряет выделение опиатов (героина). Это вызывает немедленное возникновение выраженного синдрома отмены. Поскольку больной находится под наркозом, он не ощущает никаких проявлений абстинентного синдрома. Наркоз обычно длится от 6 до 8 часов.
После пробуждения и экстубации могут наблюдаться остаточные явления абстинентного синдрома, которые регрессируют или купируются дополнительной медикаментозной терапией».
Как видно общая анестезия необходима еще как минимум по одной причине (помимо исключения субъективных неприятных ощущений) — применение миорелаксантов и, соответственно, управление дыханием.
Агрессологические аспекты общей анестезии с точки зрения показаний для проведения инвазивных процедур детокскиации в современной литературе практически не рассматриваются. Это связано с низкой токсичность современных препаратов для общей анестезии, иммунологической иннертностью, их предсказуемой фармакокинетикой и фармакодинамикой. Однако с учетом длительности проведения УБОД, возможных метаболических сдвигов, как в связи с «выраженным синдромом отмены», так и медикаментозной агрессией вводимых препаратов методы эфферентной терапии как в коррекции гомеостаза могут быть показаны.
Внутривенное введение налоксона в условиях общей анестезии или глубокой седации инициирует стабилизацию и повышение эффективности опиоидной нейротрансмиссии. Параллельно формируются новые взаимодействия опиоидных систем с другими нейромедиаторами, создавая основу для последующего ослабления проявлений абстинентного синдрома. При этом происходит усиление элиминации метаболитов героина, а также самой психоактивной субстанции.
Рассмотрим возможности плазмафереза как метод детоксикации в общем, а также с точки зрения целесообразности при УБОД.
Плазмаферез - метод удаления из организма крупномолекулярных токсинов (свободных молекул, а также веществ, связанных с белками). Принцип метода основан на удалении плазмы, содержащей токсины, с адекватным замещением различными инфузионными средами (кристаллоиды, коллоиды, донорская плазма, альбумин). При этом удаляются вещества различной молекулярной массы от низко- до крупномолекулярных структур: антигены, антитела, циркулирующие иммунные комплексы, медиаторы воспаления, избыток фибриногена, криоглобулины, бактерии и их токсины, продукты распада тканей и клеток [10; 13; 33; 38; 46; 51]. Механизм лечебного действия плазмафереза связан не только с механическим удалением токсических веществ, но и общей реакцией организма на эксфузию. При кровопотере запускаются механизмы активации защитных сил организма: изменяются обменные процессы между водными секторами, мобилизуются тканевой белок, запасы железа и других пластических материалов, стимулируется гемопоэз с ускорением созревания клеток в костном мозге. Имеет значение также разведение крови консервантом, гемодилюция инфузионными средами, деплазмирование эритроцитов и других клеток [48]. Все вышеперечисленные механизмы обеспечивают: деблокирование рецепторов и повышение функциональной активности кроветворных, фагоцитирующих, иммунокомпетентных клеток; иммунокоррекцию; улучшение микроциркуляции крови; противовоспалительный эффект; удаление продуктов распада тканей и клеток (при гемолизе, миоглобине-мии), микробов, ядовитых веществ, в том числе, связанных с белками.
Подготовка больных к ультрабыстрой опиоидной детоксикации, структура анестезиологического пособия и схема детоксикации
Ранний постнаркозный период у пациентов, которым проводилась УБОД, характеризуется повышенной работой дыхания. Клиническое проявление последней в этой ситуации может выражаться одышкой (тахипноэ) с ЧДД до 40 в минуту. Различные источники описывают состояние артериальной крови во время наркоза при УБОД (если соблюдаются рекомендованные режимы вентиляции), как нормоацидотическое и нормокапническое [63, 64, 80]. Следовательно, данное повышение ЧДД может рассматриваться как центральное действие антагонистов опиатов, в частности налоксона, когда у пациента восстанавливается самостоятельное дыхание. Обращаясь к токсикодинамической и ток-сикокинетической моделям индуцированной абстиненции и УБОД, тахипноэ может быть проявлением нарушений центральной регуляции, которое является следствием дисметаболических процессов. Таким образом, в обоих случаях одышка (увеличение частоты дыхания) может быть неспецифическим (клиническим) проявлением эндотоксикоза.
Общая цель любых методик детоксикации - скорейшая элиминация токсических агентов и нормализация гомеостаза. В случае УБОД — героина и его метаболитов. При этом предполагается, что будет иметь место и быстрейшая стабилизация регуляторных систем центральной нервной системы, в том числе отвечающих за работу аппарата внешнего дыхания.
Ниже приведены результаты исследования функции внешнего дыхания у пациентов в раннем постнаркозном периоде при УБОД в традиционном варианте и в комплексе с плазмаферезом. Нами также представлены изменения параметров КОС, как компонента гомеостаза, тесно связанного с функцией внешнего дыхания, у пациентов в постнаркозном периоде УБОД.
Внешнедыхательные показатели в группах больных, где УБОД проводился в традиционном варианте (группа сравнения) и в комплексе с плазмаферезом (основная группа), регистрировались в следующие моменты времени: 1. Непосредственно перед экстубацией; 2. Через 1 час после экстубации; 3. Через 2 часа после экстубации; 4. Через 3 часа после экстубации; 5. Через 6 часов после УБОД; 6. Через 12 часов после УБОД; 7. Через 24 часа после УБОД; 8. К концу вторых суток после УБОД.
Данные моменты выбраны с учетом динамики регресса абстинентных проявлений в раннем постнаркозном периоде. Дыхательный паттерн из параметров ЧДД, МОД, Sp02 и СОгсь в основной и группе сравнения представлен в таблице 7.
Из табл. 7 видно, что восстановление спонтанного дыхания у пациентов во время УБОД как в традиционном варианте, так вив комплексе с плазмаферезом, сопровождалось значительным увеличением ЧДД. Далее, в течение постнаркозного периода, ЧДД имела тенденцию к нормализации. Ко второй половине 1-х суток данный параметр в основной исследуемой группе приближался к нормальным значениям и был достоверно меньше, чем в группе сравнения.
Табл. 7 показывает, что тахипноэ сопровождалось увеличением спонтанной минутной вентиляции, которая также имела регресс в течение постнаркозного периода. Нормализация МОД в основной группе была интенсивнее, что отразилось в достоверных отличиях данного параметра относительно контроля уже через час после экстубации.
Непосредственно перед эсктубацией содержание СОг ЕТ на выдохе у пациентов группы сравнения была достоверно ниже группы пациентов, которым интра-наркозно проводился плазмаферез. Изменения СОгвт в постнаркозном периоде проходили в аналогичной закономерности, что и параметры ЧДД и МОД.
Насыщение крови кислородом с использованием пульсоксиметрической методики не выявило значимых различий ни между группами, ни в динамике между исходными значениями и последующими.
В целом обозначенный дыхательный паттерн из параметров ЧДД, МОД, SpOa, СО2ЕТ можно охарактеризовать как клинически значимую одышку (повышение работы дыхания за счет тахипноэ) с гипервинтеляцией (снижение С02 на выдохе при нормальном насыщении крови кислородом). При этом увеличение МОД идет в основном за счет ЧДД (рис 7.1, 7.2), так как эти два параметра изменяются пропорционально с сохранением нормального соотношения МОД/ЧДД, т.е. дыхательного объема. Принимая во внимание значения СОгнт и Sp02 (а также лабораторные данные КОС, см. ниже), можно предположить, что увеличение ЧДД связано со стимуляцией дыхательного центра необычными физиологическими факторами. Причины повышения ЧДД, учитывая токсико-кинетическое и токсикодинамическое описание УБОД, очевидно связаны со стимуляцией дыхательного центра антагонистами опиатов, либо с метаболическим фоном фармакоиндуцированной абстиненции. Так или иначе, обе причины могут быть описаны в рамках понятия «эндотоксикоз».
Как уже описывалось, тахипноэ и гипервентиляция сопровождали по-стдетоксикационный период обеих групп. Но в основной группе, где был включен плазмаферез, значения ЧДД, МОД и СОгвт были ближе к принятой норме и достоверно отличались от группы сравнения особенно в ближайшем постнаркозном периоде.
Формирование этапов исследования и итоговая обработка результатов
Эндогенная интоксикация представляет собой синдром, характеризующийся накоплением в тканях и биологических жидкостях организма избытка продуктов нормального или извращенного обмена веществ или клеточного реагирования (эндогенных токсических субстанций).
Для диагностики эндогенной интоксикации традиционно используют два подхода - клинический и лабораторный, которые дополняют друг друга. Критериями для определения тяжести эндотоксикоза являются выраженность степень нарушения гемодинамики, функций ЦНС, наличие дыхательной дисфункции, снижение диуреза, рефрактерность к проводимой терапии, наличие признаков органной недостаточности [18, 27, 32, 50].
Клиническая оценка эндотоксикоза не лишена субъективности, что затрудняет диагностику. В связи с этим большое значение для диагностики эндотоксикоза придается лабораторным исследованиям.
В настоящее в специальной литературе находит подтверждение тот факт, что одним из основных звеньев в механизме действия наркотиков на центральную нервную систему является активация высвобождения и разрушения кате-холаминов на уровне пресинаптических структур в лимбической системе и среднем мозге. Длительное употребление наркотиков приводит к дефициту но-радреналина и дофамина в центральной нервной системе. При остром отнятии опиатов уровень распада катехоламинов возвращается к норме, а синтез остается ускоренным, что приводит к существенному повышению содержания дофамина в центральной нервной системе. При этом предполагается, что избыток дофамина связывается с нейропептидами. Среди прочего, катехоламины принимают участие в регуляции белкового обмена; нарушение этой функции может вести к дисбалансу процессов ана- и катаболизма белков. Кроме того, дофамин активирует процессы перекисного окисления липидов, что ведет к избыточной образованию свободных радикалов, снижению активности антиокси дантной защиты и накоплению в организме промежуточных продуктов протео-лиза — средних молекул (СМ). СМ представляют собой фракцию различных соединений плазмы крови с молекулярной массой от 300 до 500 Д. Указывается, что в составе СМ могут быть различные пептиды, гликопептиды, продукты деградации альбумина, фибриногена, тромбина и других белков крови, некоторые гормоны и другие соединения, всего более 30 биологически активных веществ. Принято считать, что повышенный уровень СМ в крови отражает степень эндотоксикоза. Установлено также, что выраженность абстинентных проявлений при опийной наркомании тесно коррелирует с концентрацией СМ в плазме крови, т.е. со степенью выраженности эндотоксикоза. Таким образом, можно предположить, что эндотоксикоз является отражением метаболических перестроек (дисметаболизма), происходящих у больных опийной наркоманией в состоянии абстиненции, и одним из компонентов их патогенеза. Это подтверждается положительными результатами применения плазмафереза в комплексном лечении опийного абстинентного синдрома при так называемой психофармакологической модели.
С целью изучения механизмов терапевтического действия ПФ при УБОД нами изучена динамика основных клинико-лабораторных и биохимических параметров гомеостаза. Также исследовались показатели, отражающие состояние катехоламиновой системы и степень выраженности эндотоксикоза в процессе лечения опийного абстинентного синдрома с использованием УБОД в комплексе с плазмаферезом и традиционно.
Клинико-лабораторные и биохимические исследования выполняли в динамике: 1) до УБОД и 2) после — к концу первых суток. У больных исследовали состав периферической крови, показатели, отражающие функциональное состояние печени и почек - билирубин, аспартат-аминотрансфераза (ACT), ала-нинаминотрансфераза (АЛТ), мочевина, креатинин; содержание катехоламинов - адреналина, норадреналина, диоксиметилаланина и дофамина в суточной моче; а также показатели степени выраженности эндотоксикоза — лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) и уровень СМ в плазме крови.
Анализ исходных (перед УБОД) показателей периферической крови больных с проявлениями опийного абстинентного синдрома свидетельствовал о наличии ряда патологических изменений. Так, количество лейкоцитов было увеличено - от 8,7 до 23,6 10% (в среднем 10,5±1,29 109 /л vs. 11,1±1,30 - в контроле). Обращало на себя внимание увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов (8,6±0,41% vs. 8,8±0,44% в группе сравнения) в сочетании с лим-фопенией (14,4+2,87% vs. 13,9±2,99% в группе сравнения), а также повышенная скорость оседания эритроцитов - 14,6± 1,22 мм/ч (в группе сравнения — 16,2±1,41 мм/ч). В мазках крови большинства пациентов отмечалась токсическая зернистость нейтрофилов. Характерным являлось значительное повышение ЛИИ (3,56+0,92 у.е. и 3,61+0,94 у.е. - в группе сравнения при норме 1,0-1,5 у.е.).
В крови были увеличены общий билирубин (18,1+2,8 мкмоль/л и 17,8+ 2,9 мкмоль/л в основной и группе сравнения соответственно), ACT (2,46+0,62 ммоль/ч.л vs. 2,53±0,60 в группе сравнения), АЛТ (2,87+0,71 ммоль/ч.л vs. 3,1+0,61 ммоль/ч.л. в группе сравнения), мочевина (8,13+0,81 ммоль/л относительно контроля 9,11±0,77ммоль/л), креатинин (0,189+0,02 и 0,211±0,03 ммоль/л в основной и группе сравнения соответственно). Исходное содержание СМ в плазме крови больных составляло в среднем 0,44+0,03 у.е. (0,46+0,03 в группе сравнения), что более чем в 2 раза превышало нормальный показатель (0,21+0,05 у.е.).
Отметим также, что УБОД начинали при появлении признаков абстиненции, т.е. на фоне развивающегося дисметаболического состояния. Таким образом, данные клинико-лабораторного и биохимического исследования больных с проявлениями опийного абстинентного синдрома свидетельствовали о наличии интоксикационного синдрома с нарушением функционального состояния печени и почек. Достоверных различий между группами до проведения УБОД не отмечалось.