Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные проблемы анестезиологического обеспечения хирургических операций коррекции деформаций позвоночника (обзор литературы) 17
1.1. Патофизиологические особенности корригирующих операций на позвоночнике 18
1.2. Особенности организма пациентов вертеброхирургического профиля 22
1.3. Проблема кровопотери
1.3.1. Заготовка и переливание аутологичной крови 26
1.3.2. Интраоперационная нормоволемическая гемодилюция 27
1.3.3. Гипотензивная анестезия 28
1.3.4. Гипотензивная эпидуральная анестезия 30
1.3.5. Антифибринолитические средства 32
1.4. Методы обезболивания 35
1.4.1. Техника эпидуральной анестезии у пациентов при хирургической коррекции деформаций позвоночника 38
1.4.2. Обезболивание после операций на позвоночнике: интратекальное введение опиоидов 46
1.4.3. Обезболивание после операций на позвоночнике: эпидуральная анальгезия 48
1.5. Потенциальные побочные явления регионарной анестезии 58
1.5.1. Соматосенсорные вызванные потенциалы и анестезия 60
1.5.2. Проблемы, связанные с эпидуральным введением опиоидов 60
1.5.3. Роль хирургического стресс-ответа 61
1.5.4. Проблема инфицирования 69
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 76
2.1. Материалы исследования 76
2.1.1. Общая характеристика исследования 76
2.1.2. Группы исследования 79
2.1.3. Методики анестезии 82
2.1.4. Послеоперационное обезболивание 88
2.1.5. Инфузионно-трансфузионная терапия 91
2.2. Методы исследования 94
2.2.1. Этапы проведения исследования 94
2.2.2. Клиническая оценка групп исследования 94
2.2.3. Оценка сывороточных маркеров стресса 97
2.2.4. Оценка клеточных маркеров 98
2.2.5. Система гемостаза 98
2.2.6. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы 99
2.2.7. Мониторинг внешнего дыхания и газообмена в легких 102
2.2.8. Статистический анализ 103
ГЛАВА 3. Клинические особенности анестезии и послеоперационного периода у пациентов при вмешательствах на позвоночнике в условиях различных методов обезболивания 105
3.1. Клиническая оценка групп исследования 105
3.1.1. Влияние методов анестезии на периоперационную кровопотерю и инфузионно-трансфузионную терапию 107
3.1.2. Сравнительная оценка периоперационной кровопотери и влияние на нее различных факторов 108
3.1.3. Сравнительный анализ инфузионно-трансфузионной терапии при использовании различных методов анестезии 111
3.2. Оценка влияния методов анестезии на сердечно-сосудистую систему
3.2.1. Влияние метода анестезии на изменения системной гемодинамики в
группах пациентов 120
3.2.2. Изменения показателя гидратационного состояния легких 134
3.3. Система гемостаза 141
ГЛАВА 4. Сравнительная оценка послеоперационного болевого синдрома, влияние на хирургический стресс-ответ 151
4.1. Клиническая оценка послеоперационного периода 151
4.1.1. Расход препаратов во время анестезии 152
4.1.2. Экстубация 152
4.2. Сравнительный анализ послеоперационного болевого синдрома 154
4.3. Оценка влияния метода анестезии и анальгезии на эндокринно метаболический и воспалительный стресс-ответ 160
ГЛАВА 5. Анализ осложнений раннего послеоперационного периода при больших вертеброхирургических операциях 196
5.1. Опасности и осложнения послеоперационного периода 196
5.2. Сравнительный анализ осложнений и их структура
5.2.1. Частота развития осложнений после операции 204
5.2.2. Синдром послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) 211
5.2.3. Прочие неблагоприятные эффекты и осложнения 214
Заключение 216
Выводы 232
Практические рекомендации 234
Список сокращений 237
Список литературы 238
- Заготовка и переливание аутологичной крови
- Послеоперационное обезболивание
- Влияние методов анестезии на периоперационную кровопотерю и инфузионно-трансфузионную терапию
- Сравнительный анализ послеоперационного болевого синдрома
Введение к работе
Актуальность исследования
Анестезиологическое обеспечение корригирующих операций на
позвоночнике относится к числу наиболее сложных проблем современной
вертеброхирургии и анестезиологии (Лебедева М.Н., 2010). Необходимость в
данных вмешательствах составляет от 5% детского и до 15% взрослого населения
(Шевченко В.П. и соавт., 2002, Memtsoudis S.G. et al., 2011). При этом обширные
травматичные хирургические вмешательства сопровождаются недопустимо
высокой частотой осложнений и летальностью во всем мире. В качестве основной
причины послеоперационных нежелательных явлений рассматривается
хирургический стресс-ответ, ассоциирующийся с выраженной системной воспалительной реакцией, болью и иммунной дисфункцией (Сокологорский С.В., и соавт., 2010; Бурлев А.В. и соавт., 2012; Шифман Е.М. и соавт., 2012, 2013).
Современные хирургические технологии лечения травматологических и ортопедических проблем позвоночника к настоящему моменту достигли большого мастерства и представляют собой, как правило, длительные многоуровневые стабилизации с внедрением металлических имплантов, и соответственно сопровождаются большой травматичностью, кровопотерей и рефлексогенностью (Айзенберг В.Л. и соавт., 2011; Корячкин В.А. и соавт., 2013). Большая травматизация тканей, рефлексогенность и вытекающие отсюда проблемы определяют актуальность применения современной концепции мультимодальной анестезии и аналгезии, под которой понимают комплексный и при этом дифференцированный подход к защите органов и систем организма от хирургического стресса (Овечкин А.М., 2008; Kehlet H. et al., 2002). Кроме того, большие вертеброхирургические вмешательства заключаются в одномоментной коррекции обширным задним доступом либо этапным передним и задним вмешательствами в один день, и сопровождаются большой кровопотерей иногда массивной, достигающей иногда 120% объема циркулирующей крови (ОЦК). В связи с этим проблема кровесбережения и уменьшения потребления донорских
препаратов крови актуальна при данных травматичных операциях так же, как и при других больших ортопедических операциях (Ульрих Г.Э. и соавт., 2005; Лебедева М.Н. и соавт., 2007).
Несмотря на имеющиеся данные о положительном влиянии регионарной
анестезии на процессы системного воспаления и стресс, в настоящее время
отсутствуют единые подходы к применению эпидуральной анестезии и аналгезии,
особенно, при вертеброхирургических вмешательствах, что свидетельствует о
необходимости подробного рассмотрения и изучения данного вопроса, учитывая
все современные знания о патофизиологии острого и хронического болевого
синдрома (Любошевский П.А.и соавт., 2011; Volk T. et al., 2004; Rosenberger, P.H.
et al., 2009; et al., 2014). В имеющихся литературных
источниках встречаются немногочисленные данные об использовании
эпидуральной аналгезии у пациентов вертеброхирургического профиля, и совсем единичные данные о влиянии эпидуральной аналгезии у этих пациентов на эндокринно-метаболические реакции.
Степень разработанности темы исследования
Современные методы общей анестезии, в особенности активно
развивающаяся общая анестезия ингаляционными анестетиками 3-го поколения, обладают лишь минимальным стресс-лимитирующим эффектом, в лучшем случае распространяющимся только на интраоперационный период, в то время как изменения гомеостаза сохраняются в течение нескольких дней и даже недель после операции. Осознание патологической сущности хирургического стресс-ответа побудило к попыткам применения целого ряда подходов и средств, направленных на коррекцию его отдельных компонентов.
Особого внимания заслуживает проблема послеоперационного
обезболивания при высокотравматичных операциях (Гнездилов А.В. и соавт., 1998; Горобец Е.С. и соавт., 2009). Продемонстрировано, что методики, основанные на системном введении наркотических анальгетиков, даже в современных вариантах, таких как анальгезия, контролируемая пациентом, не
обеспечивают достаточного качества анальгезии (Tobias J.D. et al., 2004; Blumenthal S. et al., 2005). Одним из подходов к решению данной проблемы также видится более широкое использование регионарных методик. Вместе с тем, наличие непосредственной связи между болевым синдромом, хирургическим стресс-ответом и послеоперационными осложнениями до настоящего времени остается предметом дискуссий (Овечкин А.М. и соавт., 2008; Свиридов С.А. и соавт., 2010). Существуют единичные исследования, касающиеся изучения количественного содержания поверхностных рецепторов клеток иммунной системы и особенностей пролиферации Т-лимфоцитов, а также их корреляции с гуморальным стресс-ответом при различных видах анестезиологической защиты в послеоперационном периоде при травматичных операциях. Также не до конца ясны механизмы и значимость влияния методик анестезии и анальгезии на хирургический стресс-ответ и частоту развития послеоперационных осложнений (Liu S., et al., 2007).
Таким образом, исследования, посвященные изучению анестезиологического обеспечения больших реконструктивных операций на позвоночнике на основе регионарных блокад, демонстрируют гетерогенность групп пациентов и специфические особенности проведения, как анестезии, так и последующего послеоперационного периода. Проблемой остается обеспечение безопасного мониторинга гемодинамики в периоперационном периоде, в связи с этим и тактика инфузионно-трансфузионной терапии, способы кровесбережения (Ульрих Г.Э., 2005; Лазарев В.В. и соавт., 2013).
Актуальным является вопрос выбора метода регионарной анальгезии на основе грудной эпидуральной анестезии/анальгезии и защиты пациента от последствий хирургического стресс-ответа и возможных осложнений ближайшего послеоперационного периода.
Несмотря на проведенные мета-анализы, в настоящий момент не существует единого мнения по поводу влияния регионарной анестезии на исходы и неблагоприятные события после травматичных операций, на состояние системы гемостаза и частоту фатальных осложнений. В качестве возможных механизмов
рассматриваются гемодинамические факторы, системное действие местного анестетика и, наконец, ограничение стресс-индуцированной гиперкоагуляции (Любошевский П.А. и соавт., 2009; Rogers A. et al., 2000; Liu S.S. et al., 2007, Ppping D.M. et al., 2014)]. В то же время, в литературе встречаются единичные сообщения об успешном применении эпидуральной анестезии (ЭА) у больных с патологией позвоночника и влиянии ее на систему гемостаза (Лубнин А.Ю. и соавт., 2011; Hahnenkamp K. et al., 2002).
Все вышеизложенное определяет актуальность проблемы, как с научной, так и с практической точки зрения и необходимость глубокого ее изучения, а также создания дифференцированного подхода к определению показаний для регионарной анестезии/анальгезии и сбалансированного анестезиологического обеспечения в зависимости от тяжести хирургического вмешательства на позвоночнике и особенностей различных групп пациентов.
Цель исследования
Создание персонифицированной системы анестезиологического обеспечения вертеброхирургических операций на основе регионарного обезболивания, направленной на повышение эффективности и безопасности анестезии и послеоперационной анальгезии и уменьшение периоперационных осложнений.
Задачи исследования:
-
Оценить особенности течения анестезии и послеоперационного периода, эндокринно-метаболический и воспалительный стресс-ответ при операциях на позвоночнике в условиях общей внутривенной и ингаляционной анестезии.
-
Исследовать влияние различных методов анестезии на выраженность эндокринного и иммуно-воспалительного стресс-ответов и определить роль эпидуральной анестезии/анальгезии.
-
Изучить влияние эпидуральной анестезии/анальгезии и других факторов на системную гемодинамику, кровопотерю, доставку кислорода, гидратационное состояние легких при вертеброхирургических операциях.
-
Сравнить влияние различных методов анестезии/анальгезии на эффективность обезболивания, возможность ранней активизации пациентов.
-
Исследовать эффективность и безопасность использования двухуровневой эпидуральной анестезии при хирургической коррекции деформаций позвоночника, влияние на параметры сократимости миокарда и гидратационное состояние легких.
-
Оценить влияние эпидуральной анестезии/анальгезии на состояние системы гемостаза во время и после операций и установить возможные последствия, связанные с изменениями в системе гемостаз/фибринолиза.
-
Провести анализ возможных неблагоприятных эффектов и осложнений при вертеброхирургических вмешательствах. Разработать дифференцированный подход к анестезиологическому обеспечению данных операций с использованием эпидуральной анестезии/анальгезии с целью минимизации возможных рисков и осложнений.
Научная новизна исследования
Разработана новая методика эпидуральной анестезии/анальгезии при больших вертеброхирургических операциях, в том числе этапная двухуровневая ЭА в сочетании BIS-ориентированной ингаляционной анестезией севофлураном. Клинико-инструментальные данные настоящего исследования позволили выявить новые закономерности течения анестезии при использовании разработанных методик. Впервые был сформулирован тезис о решающей роли эпидуральной анестезии в сочетании с транексамовой кислотой и цель-ориентированной инфузионной терапией в существенном уменьшении кровопотери при хирургической коррекции деформаций позвоночника до 60% и значительном снижении потребности в использовании трансфузии донорских сред. Результаты данного исследования существенно расширяют представления о сдерживающей роли регионарной анестезии в отношении хирургического стресс-ответа и послеоперационной иммуносупрессии. Впервые было изучено влияние двухуровневой эпидуральной анестезии/анальгезии при высокотравматичных
коррекциях деформаций позвоночника на системную гемодинамику,
гидратационное состояние легких, состояние газообмена, параметры
сократимости миокарда, биомаркеры стресса и содержание поверхностных рецепторов клеток иммунной системы в периоперационном периоде. Сформулирован тезис о решающей роли эпидуральной анестезии/анальгезии в профилактике инфекционно-воспалительных послеоперационных осложнений путем предотвращения иммунодепрессии и лимфоцитарного апоптоза в раннем послеоперационном периоде.
Практическая значимость работы
Изменение, углубление и расширение научных представлений о механизмах
сдерживания хирургического стресс-ответа и послеоперационной
иммунодепрессии.
Применение методик мультимодального интра- и послеоперационного
обезболивания с использованием грудной эпидуральной анальгезии у пациентов
при высокотравматичных операциях на позвоночнике позволит повысить
эффективность и безопасность анестезии послеоперационного обезболивания,
существенно сократить потребление наркотических анальгетиков во время и
после операции и число неблагоприятных эффектов, связанных с ними,
активизировать пациентов с первых суток послеоперационного периода и
уменьшить количество сердечно-сосудистых, респираторных,
тромбоэмболических и инфекционных осложнений. Настоящее исследование способствует оптимизации лечебных мероприятий, направленных на повышение эффективности и безопасности интра- и послеоперационного обезболивания у пациентов с травматическими и ортопедическими вмешательствами на позвоночнике. Повышение эффективности и безопасности анестезии, в том числе за счет внедрения непрерывного интраоперационного мониторинга BIS, ИСВЖ, DO2.
Положения, выносимые на защиту:
-
Большие корригирующие операции на позвоночнике сопровождаются сильнейшей ноцицептивной стимуляцией, выраженными проявлениями хирургического стресс-ответа, вызывающими послеоперационную иммунодепрессию, которая поддерживается большими дозами опиоидов.
-
Эпидуральная анестезия/анальгезия на сегодняшний день является единственным способом, позволяющим сдерживать хирургическую агрессию, гиперпродукцию провоспалительных цитокинов, симпатическую гиперреактивность и иммуносупрессию при незначительном фармакологическом воздействии на пациента.
-
Симпатиколизис и перераспределение кровотока благодаря ЭА, наряду с ингибированием фибринолиза и рациональной инфузионной терапией являются ключевыми факторами, сдерживающими массивную кровопотерю и гемотрансфузии при данных вмешательствах.
-
Этапная продленная ЭА, начинающаяся до оперативного вмешательства, является безопасным методом, особенно при наличии мониторинга сократимости миокарда и гидратационного состояния легких, в свою очередь способствует снижению вероятности развития неблагоприятных эффектов и осложнений, характерных для данной категории пациентов.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности –
14.01.20 – анестезиология и реаниматология (медицинские науки).
Анестезиология и реаниматология – специальность, занимающаяся
теоретическим обоснованием и практической разработкой методов защиты организма от чрезвычайных внешних воздействий при хирургических вмешательствах, а также критических состояниях, обусловленных травмами, различными заболеваниями, интоксикацией. Совершенствование методов анестезии и послеоперационной анальгезии способствует снижению количества послеоперационных осложнений и улучшению результатов хирургического
лечения. Основная область данного исследования, согласно пункту 1, –
разработка и теоретическое обоснование методов анестезии в
специализированных разделах медицины с целью повышения эффективности и безопасности новых методик, позволяющих улучшить результаты хирургического лечения в целом.
Апробация результатов исследования
Материалы диссертации доложены на съезде анестезиологов и
реаниматологов Приволжского федерального округа (Нижний Новгород, 2012,
2014); конференции молодых ученых (г.Новосибирск, 2008); заседании научно-
практического общества анестезиологов и реаниматологов (Нижний Новгород,
2008, 2010); на научно-практической конференциях с международным участием
"Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия" (Михельсоновские
чтения) (Москва, 2011), XI, XII и XIII съездах Федерации анестезиологов-
реаниматологов России (Санкт-Петербург, 2006, 2008; Москва, 2010; Санкт-
Петербург, 2012); IX и X Всероссийской научно- методической конференции
«Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии,
трансфузиологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2006, 2012, 2014);
междисциплинарной научно-практической конференции с международным
участием «Регионарная анестезия и периоперационном обезболивание: вчера,
сегодня, завтра» (Архангельск 2013, 2014, 2016); Всероссийской конференции с
международным участием IV, V, VI «Беломорский симпозиум» (Архангельск,
2011, 2013, 2015), VIII, X съездах анестезиологов и реаниматологов Северо-запада
(Санкт-Петербург, 2013, 2015), научно-практической конференциях с
международным участием «Неотложные состояния в вертебрологии» (Санкт-Петербург, 2013), ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы регионарной анестезии» (Москва, 2014, 2015), 32 th Annual ESRA Congress (Глазго, 2013), 33 th Annual ESRA Congress (Севилья, 2014), 21 st Annual IMAST Congress (Валенсия, 2014), 34 th Annual ESRA Congress (Любляна, 2015).
Апробация диссертационного исследования состоялась на Ученом совете ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России (Протокол № 11 от 28 октября 2015 г.).
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы отделений анестезиологии и реанимации ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России, г. Нижний Новгород; ФБУЗ ПОМЦ ФМБА России, г. Нижний Новгород; ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России, г. Чебоксары; ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России, г. Смоленск, а также внедрены в учебно-педагогический процесс на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФПКВ при ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России.
Публикации
По теме диссертации и тесно связанным с ней вопросам опубликовано 42 научные работы в отечественной медицинской литературе, из них 16 в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для публикаций результатов диссертационных исследований (12 научных статей и 4 тезисов докладов в материалах съездов), а также 4 патента на изобретения (патент РФ № 2305542 от 10.09.2007г.; патент РФ № 2370289 от 20.10.2009г.; патент РФ № 2465926 от 10.11.12г.; патент РФ № 2471516 от 10.01.13г.).
Структура и объем диссертации
Заготовка и переливание аутологичной крови
Вопрос патофизиологических особенностей данных операций, а также патофизиологических особенностей организма пациентов, страдающих данной патологией, достаточно хорошо был изучен предыдущими исследователями на протяжении уже нескольких десятков лет [6, 72, 80, 84, 87]. Так, по данным Лебедевой и соавт. корригирующие операции на позвоночнике относятся не только к высокотравматичным, но и многочасовым вмешательствам, сопровождающимися целым рядом сложных нейроэндокринных реакций, интенсификацией метаболизма, но и выраженными сдвигами кардиогемодинамики, доставки кислорода и изменениями внесосудистой жидкости в легких [54, 55, 57, 92, 93]. Проблема кровопотери в хирургии деформаций позвоночника остается нерешенной и актуальной проблемой анестезиологии, ортопедии и вертеброхирургии. Связано это непосредственно со скелетированием позвоночника, а именно отделением большого массива паравертебральных мышц от задних структур позвоночника и формированием обширного «ложа», образованного этими мышцами и задними структурами позвонков [6, 7, 12, 84]. Авторы отмечают, что во время остеотомии, декортикации позвоночника, массивного удаления межостистых и надостистых связок, межпозвонковых суставов, удалении тел позвонков или добавочных полупозвонков, отломков позвонков вынужденно обнажается костный мозг, в результате чего происходит достаточно массивное венозное кровотечение [6, 7, 84, 126].
Хорошо известно, что использование компонентов донорской крови при восполнении кровопотери является тяжелым инвазивным вмешательством для организма и сопряжено с риском передачи гемотрансмиссивных заболеваний, развитием различных неблагоприятных посттрансфузионных реакций и осложнений, а также аллоиммунизации и иммуносупрессии [13, 123, 128]. Этиология кровопотери в хирургии деформаций позвоночника является мультифакторной, при этом особая роль принадлежит дефициту факторов свертывания, а усиленный фибринолиз потенциально способствуют её увеличению [65, 66, 67, 71, 76, 173, 174, 177, 215, 229, 279]. Высокая частота периоперационных осложнений и неблагоприятных побочных эффектов, а также высокий риск послеоперационной летальности, достигающий 1,06%, по данным Memtsoudis S.G. и соавт., определяют высокий операционно-анестезиологический риск данных операций [223, 236]. Однако в свою очередь, эти операции являются вынужденной мерой, по сути, спасающими жизнь пациенту с врожденными или приобретенными деформациями позвоночника, избавляющими его от прогрессирующих кардиопульмональных нарушений или вынужденного положения [83, 84, 148, 223, 236]. По мнению Raw D.A. и соавт. анализ осложнений и летальных исходов после операций на позвоночнике показывает, что основной их причиной явилась исходная недооценка состояния пациента, и основным способом снижения осложнений является тщательное предоперационное обследование, особенно дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной и нервной систем [163, 244]. Кроме того, данные операции могут сопровождаться такими специфическими осложнениями или неблагоприятными инцидентами, как повреждение роговицы глазного яблока, нейропатия зрительного нерва вплоть до необратимой слепоты и инвалидизации, окклюзия артерии сетчатки вследствие неправильной укладки пациента на животе и давления на глазные яблоки [7, 70, 183, 212]. По данным авторов неправильная укладка головы и шеи может также привести к пережатию вен шеи, препятствовать лимфооттоку [7, 70]. В свою очередь, жесткая фиксация головы может сопровождаться плохо контролируемой гипертензивной реакцией на введение штифтов. Кроме того, абдоминальная компрессия вследствие небрежной укладки пациента может приводить к ухудшению легочной вентиляции, снижению сердечного выброса, значительному повышению давления в системе нижней полой вены и эпидуральных венах, что сопровождается усиленным кровотечением из раны, костных отломков и вен эпидурального пространства при их повреждении. Высокой летальностью сопровождается такое грозное, но редкое осложнение, как случайное ранение инструментарием таких крупных сосудов, как аорты и нижней полой вены. Это приводит к молниеносному массивному кровотечению, острой сердечнососудистой недостаточности и остановке сердца. Повреждение сегментарных артерий, подвздошных сосудов имеет гораздо более благоприятный исход при своевременной хирургической остановке кровотечения [7, 86, 87].
Послеоперационные осложнения включают стойкую гипотонию, кровотечение, задержку мочеиспускания, повреждение корешков спинного мозга, синдром конского хвоста (недержание мочи/кала, потеря чувствительности в области промежности и парез нижних конечностей). Также к осложнениям могут относиться такие неблагоприятные инциденты, как обструкция дыхательных путей после экстубации после заднего шейного спондилодеза, образование гематом, развитие неврологического дефицита, причем не только вследствие операции, но и неправильной укладки рук и ног пациента [7, 86, 87]. Кроме того могут быть проблемы, связанные с интубацией трахеи при шейных спондилодезах, болезни Бехтерева, кифосколиотических деформациях, при раздельной интубации бронхов при вмешательствах посредством торакотомии. Нередким осложнением является пневмоторакс, вследствие удаления ребер, реберно-поперечных суставов. Тяжелым осложнением является развитие послеоперационного респираторного дистресс-синдрома при тяжелых травматичных вмешательствах, сопровождающихся массивной кровопотерей и гемотрансфузией, а также нередко и пневмотораксом [7, 28, 34, 35, 39, 86, 87].
Послеоперационное обезболивание
Индукцию в анестезию во всех 6-ти группах проводили внутривенно пропофолом (2-3 мг/кг) и фентанилом (2 мкг/кг). Для миорелаксации использовали рокурониум в дозе 0,6 мг/кг для интубации трахеи и 5 мкг/кг/мин – для постоянной инфузии во время операции с мониторингом нейромышечной проводимости по Tof-Watch, в том числе с целью проведения запланированного или «по необходимости» теста пробуждения (тест Стагнара или «Wake-up» тест), с использованием сугаммадекса (Брайдан) для реверсии нейромышечного блока по стандартному протоколу [53]. В группах 1 и 4 пациентам проводили общую эндотрахеальную анестезию. В группе 1 (Пропофол) проводилась тотальная внутривенная анестезия пропофолом по целевой концентрации (или 4-6 мг/кг/час) и фентанилом (0,004 мг/кг болюсно перед разрезом, затем инфузия со скоростью 0,003±0,001 мг/кг/час, при необходимости фентанил вводился дополнительно болюсно 50-100 мкг). В группе 4 (Севоран) пациентам проводили поддержание анестезии по стандартной методике – ингаляционный эндотрахеальный наркоз севофлураном (0,9-2 МАК) в низкопоточном контуре (после его заполнения) с FiO2 0,4-0,5 c помощью наркозно-дыхательного аппарата «Drager-Primus» («Drager», Германия), а также постоянной инфузией фентанила в дозе 0,002 мг/кг/час, а также его болюсным введением по 50-100 мкг перед разрезом и травматичными этапами. ИВЛ осуществляли аппаратом «Drager-Primus» с МОД, обеспечивающим уровень ЕTСО2 в пределах 35–38 мм рт. ст.
Во время операции и анестезии всем пациентам осуществляли комплексный мониторинг ЭЭГ с помощью измерения BIS-индекса (NIHON COHDEN, Япония), удерживая его в целевом диапазоне 45-60% [192, 197].
В группах 2, 3, 5 и 6 в качестве основного обезболивания все пациенты получали эпидуральную анестезию/анальгезию с последующей продленной послеоперационной эпидуральной анальгезией. В группах 3 (ЭА-1-пропофол) и 6 (ЭА-1-севоран) после индукции и интубации трахеи в положении на боку или на животе в зависимости от предстоящей операционной укладки пациента выполняли пункцию и катетеризацию эпидурального пространства на 2-4 сегмента выше предполагаемого уровня хирургического вмешательства (всегда на грудном отделе позвоночника, в том числе и при вмешательствах на поясничном отделе позвоночника). После введения стандартной (тест-дозы 2 мл 2% раствора лидокаина для исключения субарахноидального или внутрисосудистого положения катетера) вводили болюс 0,375-0,75% раствора ропивакаина от 2 до 10 мл дробно, 100 мкг фентанила, затем сразу начинали инфузию смеси 0,2% раствора ропивакаина с фентанилом (2 мкг/мл) и адреналином (2 мкг/мл) с необходимой титруемой скоростью от 1 до 12 мл/час [233]. Отличие групп 3 и 6 заключалось в выборе метода общей анестезии, где в группе 3 это был пропофол внутривенно по целевой концентрации, а в группе 6 поддержание анестезии осуществляли ингаляционной анестезией севофлураном 0,5-0,6 МАС под контролем BIS-индекса. 2.1.3.2. Двухкатетерная методика эпидуральной анальгезии при операциях по поводу коррекции сколиоза
При вмешательствах на позвоночнике от 10 сегментов и больше, как правило при коррекции кифо- и лордосколиотических деформаций пациентам выполняли двухуровневую блокаду эпидурального пространства с последующей послеоперационной эпидуральной катетеризацией также на двух уровнях в верхне- и нижнегрудном отделах позвоночника. Данные пациенты были выделены отдельно в 2 группы: группу 2 (ЭА-2-пропофол) и группу 5 (ЭА-2-севоран). Отличие этих двух групп заключалось в способе седации – внутривенно пропофолом по целевой концентрации или ингаляционно севофлураном 0,5-1 МАС в низкопоточном контуре с FiO2 0,4-0,5. Управление общей анестезией осуществляли во всех группах под контролем BIS-индекса, не допуская его повышения более 60% и ниже 40%.
Методику эпидурального обезболивания осуществляли следующим образом (патент РФ № 2305542 «Способ анестезиологического пособия при хирургическом лечении сколиоза» от 10.09.2007; патент РФ № 2370289 «Способ многокомпонентной эпидуральной анестезии при одномоментной трехэтапной хирургической коррекции сколиоза» от 20 октября 2009г.). После индукции в общую анестезию в случаях двухэтапных вмешательств перед первым этапом операции (торакотомией, мобилизирующей дискэктомией) пациентам выполняли эпидуральную блокаду по стандартной методике выполнения эпидуральной анестезии на верхнегрудном отделе позвоночника, в положении пациента на боку, на стороне, противоположной оперативному вмешательству. Обработка кожи в месте пункции проводилась по установленному в стационаре стандарту обработки операционного поля. Возможно применение различных бактерицидных растворов, спиртового раствора 0,05% хлоргексидина глюконата, спиртового раствора 1% повидона-йодина (бетадина). Эпидуральную пункцию выполняли на любом уровне от Th4 до Th7, после успешной пункции и верификации эпидурального пространства устанавливали эпидуральный катетер на глубину от 3 до 5 см краниально и фиксировали его асептической наклейкой. Учитывая, что при этой методике ЭА пациенты имели, как правило, деформацию позвоночника 3 или 4 степени, и нередко 2 вершины деформации (хотя в 80% случаев одну вершину деформации на грудном уровне), вкол эпидуральной иглы осуществляли на 2-4 промежутка кверху или книзу от вершины деформации (от аксиального позвонка или от места наибольшего искривления эпидурального и субдурального пространств). Верификацию эпидурального пространства проводили по общепринятой методике «утраты сопротивления» с применением изотонического раствора хлорида натрия с воздушным пузырьком. Введение иглы производили с выпуклой стороны деформации, там, где имелась наибольшая ширина эпидурального пространства по данным Ульриха Э.В. [135]. Все пациенты с деформациями позвоночника имели исходные данные КТ, МРТ всего позвоночного столба, где эпидуральное пространство хорошо прослеживалось, исключались, в том числе, и внутримозговые новообразования. В некоторых случаях (17%) стандартным срединным доступом (рисунок 6) не удавалось идентифицировать эпидуральное пространство, после двух попыток пункции переходили к стандартному парамедианному (боковому) доступу (рисунок 7) [246]. Перед введением раствора местного анестетика в эпидуральный катетер всем пациентам проводили аспирационную пробу чистым сухим шприцем, а также через каждые 2 мл введения раствора. В течение 5 минут осуществлялось наблюдение за гемодинамикой – САД, АДср, ЧСС. Затем в эпидуральный катетер вводили, титруя, от 5 до 10 мл 0,5-0,75% раствор ропивакаина и 50 мкг фентанила. В сложных случаях (5%) направление иглы, контролировали с помощью электронно-оптического преобразователя (1%), УЗИ (4%). Расположение эпидурального катетера желательно контролировать либо электростимуляцией (4 mА), либо контрастированием. После окончания первого этапа операции, перед этапом дорсальной хирургической коррекции деформации позвоночника, в эпидуральный катетер повторно вводили от 5 до 10 мл 0,3% – 0,5% раствора ропивакаина и 50 мкг фентанила, затем катетер удаляли. После этого на нижнегрудном уровне (Th9h12) выполняли вторую эпидуральную пункцию. Тест-доза 2% лидокаина в объеме 2 мл вводилась повторно также для исключения субарахноидального или внутрисосудистого положения иглы. В течение 5 минут осуществлялось наблюдение за гемодинамикой: САД, АДср, ЧСС и затем вводили от 7 до 15 мл 0,5-0,75% раствора ропивакаина и 50-100 мкг фентанила (в зависимости от веса и роста пациента).
В случае планируемой одноэтапной дорсальной коррекции деформации позвоночника эпидуральное обезболивание проводили путем однократного последовательного введения 0,5-0,75% раствора ропивакаина на двух уровнях (Th4h6 и Th9h12) – 5-10 и 7-15 мл (не более 3 мг/кг ропивакаина) соответственно, а также от 100 до 200 мкг фентанила, разделив всю дозу на два уровня.
Влияние методов анестезии на периоперационную кровопотерю и инфузионно-трансфузионную терапию
Выявленные нарушения сопровождались лабораторными признаками эндотелиальной дисфункции, возникающей при воздействии повреждающих агентов, что приводит к образованию вазоконстрикторов, веществ, активирующих свертывание крови и тромбоциты. При кратковременном действии повреждающих агентов эндотелий продолжает выполнять защитную функцию, препятствуя кровопотере. Однако при продолжительном повреждении сосудистой стенки, по мнению многих исследователей, эндотелий начинает играть ключевую роль в патогенезе ряда системных патологий, что объясняется участием эндотелия в активизации ренин-ангиотензиновой и симпатической систем, переключением активности эндотелия на синтез оксидантов, вазоконстрикторов, проагрегантов и тромбогенных факторов, а также уменьшением деактивации эндотелиальных биологически активных веществ из-за повреждения эндотелия некоторых сосудистых областей (в частности, в легких) [9, 45].
К основным причинам (дополнительно к основным эффектам эндотоксина и провоспалительных цитокинов) инверсии свойств эндотелия от тромборезистентных к тромбогенным в присутствии бактериального полисахарида и провоспалительных цитокинов (интерлейкинов 1, 6, 8, 10, фактора некроза опухоли-, интерферона-) относятся: снижение синтеза оксида азота (NO); снижение генерации простациклина (PGI2); экспрессия тканевого фактора (TF); синтез и высвобождение фактора агрегации тромбоцитов (FAT); секреция фактора Виллебранда; снижение секреции тканевого активатора плазминогена (TPA) и повышение высвобождения его ингибитора (PAI-1); снижение выделения тромбомодулина; экспрессия адгезивных молекул, опосредующих адгезию лейкоцитов. Синхронность повышения СРБ и Д-димеров, а также гиперпродукция ИЛ-1 и ИЛ-6 отражают безусловную связь гемостатических и воспалительных реакций, в том числе при инфекционном процессе. ИЛ-6 образуется непосредственно в хирургической ране, и его концентрация напрямую коррелирует с величиной повреждения ткани. ИЛ-6 влияет на иммунную систему комплексно, включая иммуносупрессию и модуляцию боли. Напротив, ИЛ-10 обладает сильным противовоспалительным и иммуноингибирующим действием. Повышение ИЛ-10 является частью нормального воспалительного ответа. 10 6 2 1 4 6 7 этапы Рисунок 61 – Динамика ИЛ-6 сыворотки крови в группах с общей и эпидуральной анестезией во время и после операции (р 0,05 – на 4 и 6-м этапах) (ОА – группа 4, ЭА – группа 5+6) Проведенное исследование демонстрирует, что сочетанная общая и эпидуральная анестезия во время и после реконструктивных операций на позвоночнике обеспечивали лучшее обезболивание, раннюю активизацию пациентов, уменьшение случаев послеоперационной тошноты и рвоты, а также повышали удовлетворение пациентов обезболиванием, по сравнению с общей анестезией в сочетании с системным введением наркотических анальгетиков. Кроме того, нами установлено, что использование эпидуральной анестезии/аналгезии сопровождалось менее выраженным эндокринно метаболическим и воспалительным ответом, а именно снижением гипергликемии, кортизола, а также уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6 и противовоспалительного ИЛ-10.
Недостаточное обезболивание во время и после операции может привести к широкому ряду нарушений обмена веществ, что может негативно сказаться на восстановлении после серьезной операции. Боль непосредственно стимулирует повышение симпатической активности, что проявляется повышенными плазменными уровнями адреналина и норадреналина, что также стимулирует нарушения метаболизма глюкозы и кортизола.
Натуральные клетки-киллеры (NK-клетки) значительно снижались в группе 5+6, пациенты которой получали продленную ЭА, по сравнению с группой 4. Т лимфоциты, CD3-клетки снижались статистически значимо в обеих группах пациентов, однако они были значительно ниже у пациентов группы 4, получающих опиоиды, по сравнению с группой 5+6. После операции у пациентов группы 5+6, получающих продленную ЭА, статистически значимо повышалось соотношение CD4/CD8 (соотношение Т-хелперов и цитотоксических клеток), а также и В-клеток (В-лимфоцитов), а NK-клетки (CD16/56+) уменьшались к 3-му дню после операции. В группе 4 изменения соотношения CD4/CD8 характеризовались как «иммунологический провал». Можно говорить о том, что ЭА влияет на иммунную систему, предотвращая иммуносупрессию повышением соотношения CD4/CD8 (рисунок 62).
В нашей работе мы показали, что ЭА может уменьшать гормональный, цитокиновый ответ на стресс и тем самым опосредованно влиять на иммунные функции. Кроме того, эти изменения имели высокую корреляционную взаимосвязь с выраженностью болевого синдрома после операции, а также разнонаправленные взаимодействия от умеренных до сильных с количеством лимфоцитарных пулов и лейкоцитов (рисунок 63 (A-J), рисунок 64).
Сравнительный анализ послеоперационного болевого синдрома
Следует отметить, что в группе 3 и в большей степени в группе 6, где ЭА проводили дробно титрованием, не выявлено таких значимых колебаний указанных гемодинамических параметров. Результаты свидетельствуют о том, что постепенное введение местного анестетика является безопасным и в тоже время эффективным способом обезболивания.
Однако, необходимо уточнить, что именно эффект умеренной вазоплегии на фоне повышенного СИ и МОК и выступил в качестве основного кровосберегающего компонента в группах 2 и 5.
В группах 2 и 5 симпатическая блокада, вызванная ЭА, сопровождалась закономерным увеличением производительности сердца: увеличением УО и МОК, а также СИ и УИ. В значительно меньшей степени этот эффект проявлялся в группах 3 и 6.
Во всех группах изменения индекса доставки кислорода носили однонаправленный характер. Кроме того, не отмечено клинически значимых изменений показателя DO2i на этапах исследования в сравнении с соответствующими условно допустимыми отклонениями. Отмечено равномерное и постепенное снижение DO2i во всех группах наблюдений. Статистически значимых различий в оценке DO2i на этапах исследований между группами не выявлено.
Изменения гидратационного состояния легких характеризовались однонаправленностью изменений во всех группах наблюдений свободной внесосудистой жидкости в легких (СВЖ) и индекса СВЖ (ИСВЖ). К концу вмешательств было отмечено накопление СВЖ в интерстициальном пространстве легких статистически значимо в сравнении с исходными данными во всех группах. Так, прирост СВЖ составил 17,2% в 105 группе и 19,8% в группе 4 (p=0,0001). Прирост ИСВЖ в сравнении с исходными значениями у пациентов группы 5 составил 16,2%, и группы 4 – 17,5% (p=0,005), что, однако, не являлось критичным повышением. Отмечено более выраженное и прогрессивное снижение ИРЛЖ на 25,6% от исходных значений в группе 4 в сравнении с остальными группами. В свою очередь нами установлена сильная разнонаправленная корреляционная связь с показателями СВЖ и ИСВЖ (R=-0,76, p=0,0001; R=-0,68, p=0,0001) соответственно. Этим мы подтвердили данные, полученные другими исследователями, что к повышению гидратационного состояния интерстициального пространства легких может приводить статистически значимый, определяемый продолжительностью воздействия кардиодепрессивный и вазодилатирующий эффекты ингаляционного гипнотика севофлурана, особенно при длительных операциях, сопровождающихся значительной кровопотерей и водной нагрузкой [46, 64, 93, 112].
На основании этого мы можем сделать заключение, что применение двухуровневой Г ЭА как компонента общей анестезии в сочетании с цель-ориентированной инфузионной терапией, направленной на поддержание нулевого водного баланса, позволяет достичь не только эффективной антиноцицептивной защиты на всех этапах операции, но и отчётливого кровосберегающего эффекта, не вызывая при этом жизненно опасных нарушений сократимости миокарда, сердечного выброса, системного сосудистого сопротивления и критического повышения содержания внесосудистой воды в легких.
Результаты комплексного исследования системы гемостаза показали во всех группах пациентов в п/о периоде преобладание гиперкоагуляционных сдвигов, характеризующихся сокращением в пределах нормальных значений АЧТВ, ТВ, увеличением концентрации фибриногена. На 5-м этапе наблюдались также признаки умеренного фибринообразования в группах 1 и 4 (без ЭА), что сопровождалось достаточно высоким уровнем маркеров тромбинемии и активации фибринолиза (растворимого фибрина и Д-димера). Кроме того, в группах 1 и 4 к 6-му этапу отмечено статистически значимо более выраженное угнетение фибринолиза – удлинение времени XII-a зависимого фибринолиза на 23% и 27% соответственно, что свидетельствовало о повышенном риске тромбообразования и тромбоэмболических осложнений, в то время как в группах с ЭА повышение этого показателя не превышало 12%.
По всей видимости, роль эпидуральной анестезии заключается в сбалансированном ограничении активации системы гемостаза/фибринолиза как одного из компонентов хирургического стресс-ответа.
Несмотря на то, что большие вертеброхирургические операции можно отнести к большим ортопедическим операциям, однако по имеющимся изменениям в системе гемостаза/фибринолиза, они по большей части таковыми не являются, что определяется величиной кровопотери и связанными с ней последствиями, а также вытекающими рисками и осложнениями. Тем не менее, нами не было выявлено ни одного эпизода кровотечения, повлекшего за собой повторную операцию за время проводимого исследования.
Полученные результаты наблюдения в послеоперационном периоде свидетельствуют о значительном снижении расхода наркотических анальгетиков, миорелаксантов, севофлурана и, в меньшей степени, пропофола. ЭА способствовала значимому снижению степени послеоперационной седации. BIS-ориентированная седация ингаляцией севофлурана и эпидуральная анальгезия обеспечивали эффективное обезболивание при минимальном уровне седации, раннюю (на 1.5 дня раньше, чем в группах с ОА) активизацию пациентов с восстановлением способности к ходьбе, самообслуживанию и эффективному откашливанию. Все пациенты групп 2-6 экстубировались на операционном столе и только 22% (24) группы 1. Через 4 часа после операции и экстубации у пациентов групп 1 и 4 наблюдались умеренные разнонаправленные изменения насыщения артериальной крови кислородом и расхода фентанила, эпизоды десатурации у пациентов этих групп с частотой 35% (38) в группе 101 и 18% (32) в группе 4 имели место.
Результаты изучения послеоперационного болевого синдрома показали, что во всех группах, где применялась ЭА (ропивакаин + фентанил в смеси) после операции, интенсивность боли была статистически значимо меньше, в дополнительном введении опиоидов пациенты не нуждались. В группе 3, где пациенты получали эпидурально ропивакаин без фентанила, болевой синдром был значительно менее выражен, чем в группах без ЭА, однако в определенные моменты времени, через 4 и 6 и 10 часов после операции, болевой синдром был статистически значимо более выражен в покое и, тем более при активизации, по сравнению с группами 2, 5 и 6. Кроме того, у пациентов группы 3 послеоперационный болевой синдром в покое составил 2,6±0,7 баллов по ВАШ, при попытке поворота на бок или живот, как правило, усиливался до 5,2±0,6 баллов. В группе 3 65,4% пациентов нуждались в дополнительном введении наркотического анальгетика промедола (31,8±9,8 мг/сут) на фоне инфузии 0,2% ропивакаина, из них 52% (13) пациентов нуждались в однократном введении промедола, остальные – в двукратном. Скорость эпидуральной инфузии составила в группах 2 и 5 – 3,7±0,6 мл в верхний эпидуральный катетер и 5,5±0,5 мл в нижний, соответственно.