Реанимационно-анестезиологические проблемы у больных с кранио-вертебральными аномалиями Рец, Валерий Николаевич

Введение к работе

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Вопросам предопера-дионной подготовки, анестезиологического обеспечения и послеопе-' рационной интенсивной терапии у больных, оперированных по поводу кранио-вертобральных аномалий, в настоящее время в литературе уделяется недостаточно внимания. Консервативное лечение больных с кранис-вертебралышми аномалиями считается бесперспективным, а применяемые методы хирургического лечения сопровождаются высокой летальностью и частыми ослогненпямя /Л.В.Парамопов,1971; А.А.Лу-цшс,1979; А.И.Осна,1979,1981; Т.А.Голпмбиевская,1986; И.К.Раткин, 1990; H.S.Y.Fang,G.B.Ong,I962; A.D.Greenberg et al,I979| А.Н.Ыепе-zos,I9SO| Y.Yanai et ol,I985j L.Iokios ot зі,I987A

.Многие нейрохирурги связывают высокую летальность после о~зра-тивного лечения кранио-вертебралышх .аномалий с ишемическими стволовыми'инсультами в результате повреддения или спазма сосудов, острыми дыхательными и сердечно-сосудистыми расстройствами, отёком Продолговатого П СПИННОГО мозга / G.Gatai,I957» E.Laine et al,I974-i CB.T,Adan3,I934| G.Bonne;j et al,*I985» H.A.Crokard et al,I985/.

По данным исследований Е.0.Старшиновой/І98І/ в основе патогене
за этих нарушений лежит сочетание динамической коїшрессип позвоно
чных артерий с рефлекторными реакциями. Сосудистые нарушения усу
губляются чрезмерными нефизпологическими движениями в суставе го
ловы, острой кровопотёрей, гипоксией, гипоперфузией мозга при ги
потонии, вазоспастяческими реакциями в ответ на оперативное вме
шательство, которые могут привести л необраттмм изменениям продол
говатого и спинного мозга с нарушением витальных функций, поэтому
требуй, от анестезиолога-реаниматолога применения комплекса специ
альных мероприятий, по защите мизга от ииемических и механических
повреждений. *

Однако специальных сообщений о применении мероприятий, защищаю-.щих мозг от ишемии во время операции и в раннем послеоперационном периоде,особенностях интубации трахеи и послеоперационное интенси-

вной терапии у больных с вранио-вертебралышми аномалиями в доступной для нас отечественной и зарубежной литературе ш не встретили.

Различают прямые и непрямые мероприятия по защите мозга от ише-, мии во время оперативного вмешательства /H.Lanbrect et 01,1982/. К первым относятся контролируемая артериальная гипертепзия, гипотермия или гпперкашгая во время операции, ' интралюмшарный шунт. Ко вторым - рогионарная перфузия мозга, штраоперациошшй контроль ЭЭГ, артериального давления во внутренней сонной артерии, определение рН оттекающей от головного мозга крови.

Контролируемую артериальную гипертензию применяют многие авторы для профилактики ишемического повреадения мозга при реконструктивных операциях на экстра- и интракраниалышх сосудах, при оперативном лечении артериальных аневризм на фоне выраженного вазоспазма, сочетают её с гиперволемией, гемодилкцией и пшербарической окси-генацией /т.ТапаЫе et al,I982f H.Wassman et al,I984» T.Koida et al,I986| I.P.Muizelaar et ol,I936_} M.R.Bucklond et al,I986/.

Авторами подчеркивается необходимость комплексного применения противоишемических, антигипоксантных и противоотечшх мероприятий в первые часы после развития ишемии в пределах так называемого "терапевтического окна" для профилактики необратимого повреждения

мозга / Hinds et al,I985» E.N.Auer,1986/.

К увеличению выраженности шемического.повреадения мозга приводят транзиторные ишемические атаки, связанные с понижением систем ного артериального давления, особенно у больных с церебральной со судистой недостаточностью, которые приводят к развитию очаговой неврологической симптоматики вплоть до наступления размягчения

СПИШПГО И прдОЛГОВаТОГО МОЗГа /r.I.Ru_ et al,I98I| R.M.GagliO nt al,I932| I'.C.Jurgonsen et al,I'983j S.Ibajjashi'et al,I986/.^:

При ОККЛЮ32 -x, перегибах или сужениях магистральной артерии, ее здакщих затруднение кровотока по сосуду, снижение перфузионного давления может вызвать ишемию при таком уровне артериального дав-

ления, который для большх без церебральной сосудистой недостаточности соверпепно безопасен. Механизм ишешческого повреждения мозга в этих случаях связан с гипотонией.и парушепием системной гемодинамики /Mendelow et al,I984» Da Courten-Myers G.M. et al,I985/« Псстпяемическому восстановлению пра ишемия мозга способствует тщательная коррекция и предотвращение наруиеяий (физиологических функцій, что достигается повыпенпсм системного артериальпого давления, ликвидацией гипоксемип, лечением сердечно-легочных нарушений, отёка мозга, восстановлением кислотно-основного и электролитного состава крови /К.-А.Нозстоп,198б/.

По мнению большинства авторов для защиты мозга от ишемии наибо-лоо ^Вфективна-вызванная гппертепзпя, создаваемая пролонгпрогзнной перфузией допмнна» в сочетаппа с пшорволемпей и спазмолитиками /B.Ehstro'n-Iodal ot ol_fI979j C.Essen et al,I980j I.I^Dolan et al, 19821 W.J;Levy ot al,I982j O.Winsoot al,I985» M.B.Buckland e^J al, 1988/.

Следует подчеркнуть необходимость возмолшо более раннего профилактического применения респираторных заместительных мероприятий для преодоления критического периода адаптации нервно-сосудистых структур после хирургической транспозиции, сопровоядаицейся, как правило,усугублением дыхательных нарушений. Результаты позднего применения этих мероприятий в фазе дыхательной декомпенсации нередко обречены па неудачу, тате как приходится коррегировать не только первичные расстройства, но и их последствия, изменяющие функцис-налышо возможности ваяных органов /Сайке,І974; Н.Н.Шанші,І978/.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Улучшить результаты опоратшзного лечения больных с крапио-вертебралышми аномалиями путем тщательного предоперационного обследования, разработки на его основе рациональш ^-: методов прєдоперацпоішой подготовки, ведения анестезии и интенсивной послеоперационной терапии, а также путем профилаїстики наиболее засто встречающихся осложнений.

ОСНОВНЫЕ. ЗАДАЧИ И' С С Л Е Д О В А НИ Я: .'

определить характер и степень выраженности дыхательных нарушу ний, оценить степень влияния на них наркотических анальгетиков, бензодиазепинов, передних и аадних девомпримирудае-стабилизирую-щих операций у больных с кранио-вертебральшыи аномалиями;,

разработать рациональные методы предоперационной подготовки, преыедикации и интубации трахеи у данной категории больных;

уменьшить степень выраженности и частоту послеоперационных ишеми-ческих нарушений кровообращения в вертебробаэилярном/бассейне;

оценить возможность применения ВЙВП через мундатук-загуйнж у данной категории больных, как метода,- позволяющего- уменьшить отрицательные эффекта ИВЛ и облегчащегб перевод больных с длительной ИВЛ на самостоятельное дыхание;

определить влияние на результаты лечения.одновременного и раздедь ного проведения переднего и заднего этапов хирургического лечения кранис-вертебральных аномалий;

Впервые на большом клиническом материале проведена оценка состояния респираторных функций и влияния на них наркотических анальгетиков, бензодиазепинов, передних и задних декомприцируще-етабшщ-зируицих операций у больных с кракио-вертебральныш аномалиями;

изучены эффекты контролируемой артериальной гішертензіШі создаваемой пролонгированной перфузией допмина, на профилактику послеоперационных ишемических инсультов в вертебро-базилярнрм бассейне;

разработана патогенетически обоснованная тактика на всех этапах
реанимационно-анестезиологического обеспечения больных о данной
патологией; _t ^: . .

на достаточно большом клиническом материале дан.всесторонний анализ осложнений и неблагоприятных исходов оперативного лечения дан-₍ ной патологии, намечены рациональные пути снижения их частоты;

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Результаты прощенных научных исследований позволили обосновать показания к туей профилактика наиболее часто встречающихся осложнений, раци-іальдаїл методам послеоперационной интенсивной терапии, направленім па снижение неблагоприятных исходов хирургического лечения шио-зертебралышх аномалий, что позволило в конечном итоге зна-ітельно снизить послеоперационную летальность.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы якиены в учебный процесс на кафедре нейрохирургии Новокузнецкого :ститута усовершенствования врачей /зав. - д.м.н., профессор А.А. пик/. Разработанная реанимационно-анестезиологическая тактика чения больных с кранио-вертебральными аномалиями применяется в анимационно-анестезиологическом їїі, нейрохирургическом Ш. и !2 делениях Клинической больницы .№29 г.Новокузнецка. ' ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. 7 86,5^ больных с кранио-вертебральными аномалиями обнару-
ны нарушения вентиляционной способности легких, причем у каждо-

второго пациента эти изменения носили выраженный характер. В руктуре вентиляционных нарушений преобладали рестриктивнне про-ссн, которые выявлены у 78, больных. Скрытые, субкомпенсиро-шше форш дыхательной недостаточности обнаружены у 60$ обследо-шшх пациентов с кранпо-вертебральшш аномалиями.

2. Чувствительность дыхательного центра к углекислоте у больных
кранио-вертебральными аномалиями ^нипепа». Наркотические анальге-
:га и бензодпазешшн у болышх с кранио-вертебральными аномалия-
значительно усугубляют гиповентиляцию, ещё более снижают ^увс-

ітельность дыхательного центра к углекислоте.

3. Методом выбора интубации трахеи у больных с кранио-вертеб-
шшмп аномалиями следует считать интубацию с применением
піоклщгка, а в случаях атланто-аксиальной дислокации и нестабиль
іти кранио-вертебралького перехода интубацию трахеи под .лестной

анестезией по фибробронхоскопу.

1. Контролируемая артериальная гипертензия, создаваемая во вр мя наркоза, операции и в раннем послеоперационном периоде пролои рованной перфузией дошлина в дозе 3-5 мкг/кг в мин.,а также аозх ние кошенсаторного гипердинаглического режима кровообращения прї ыенением анестезиологических средств /оксибутират натрия, калип-сол/ позволяют уменьшить количество послеоперационных стволовых ишемических инсультов и снизить частоту критических нарушений cj темной гемодинамики у оперируемых больных с данной патологией,

2. Интенсивная пред- и послеоперационная респираторная тераш с применением заместительных мероприятий /ВИВЛ через мундштук-зі губник с PEEP или без него в зависимости от степени внракенност] артериальной гипоксемии/ в сочетании С ранней противоишемическоі антигипоксантной и противоотечной терапией, профилактикой ликво; шх свищей и гнойных менингоэнцефалитов позволяют снизить часто послеоперационных осложнений и в конечном итоге летальность пос операций по поводу кранио-вертебральшх аномалий почти в 4 раза /с 31,852 до 7,$/.

АПРОБАЦИЯ. РАБОТЫ.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1. Совместном заседании обществ нейрохирургов и анестезиологовт реаниматологов Кузбасса,- Новокузнецк,1991.

2. Заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии Алма-Атинс го государственного медицинского института им. СД.Асфендияровг Алма-Ата,1991.

3. Заседании совета хирургического факультета Новокузнецкого гс дарственного ордена Трудового Красного Знамени инстизута усове] шенствования врачей,- Новокузнецк,1991. .,

4. IX Республиканской научно-практической конференции анестези< гов-реаниматологов Казахстана,- Петропавловск,1991.

5. Совместном заседании обществ анестезиологов-реаниматологов и нейрохирургов Кустанайской области.- Кустанай,I991.

ПУБЛИКАЦИИ. Полученные результаты работы отражены в

4 публикациях.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ РАБО Т'Ы. Диссертация изложена на 146 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, общих выводив и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 25 рисунками. Библиография включает 253 источника /107 на русском и 146 на иностранных языках/.