Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Респираторная поддержка как метод интенсивной терапии респираторного дистресса у новорожденных (обзор литературы) 11
1.1 Респираторный дистресс новорожденных как абсолютное показание к ранней респираторной поддержке 11
1.2 Медикаментозная терапия и профилактика респираторного дистресса новорожденных 16
1.3 Респираторная терапия респираторного дистресса новорожденных 21
Глава 2. Материал и методы исследования 40
2.1 Характеристика пациентов 40
2.2 Методы исследования 47
2.3 Принципы составления формализованной карты 58
2.4 Методы статистического анализа 50
Глава 3. Результаты собственных исследований 51
3.1 Пре- и интранатальные предикторы развития тяжелого респираторного дистресса у новорожденных в родильном зале 51
3.2 Клинико-лабораторные особенности течения респираторного дистресса и респираторной поддержки у недоношенных новорожденных в зависимости от массы тела при рождении 54
3.3 Особенности клинико-лабораторного статуса недоношенных новорожденных в зависимости от стартового метода респираторной поддержки в родильном зале 60
3.4 Изучение особенностей клинико-лабораторного статуса недоношенных новорожденных, потребовавших инвазивной вентиляции легких, в зависимости от метода стартовой респираторной поддержки в родильном зале 65
3.5 Клинико-лабораторные особенности и исходы заболевания в завимости от сроков начала неинвазивной респираторной поддержки у доношенных новорожденных 69
3.6 Анализ исходов респираторного дистресса в зависимости от стратегии респираторной поддержки 74
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 83
Заключение 90
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Список сокращений 96
Список литературы 98
- Респираторный дистресс новорожденных как абсолютное показание к ранней респираторной поддержке
- Характеристика пациентов
- Особенности клинико-лабораторного статуса недоношенных новорожденных в зависимости от стартового метода респираторной поддержки в родильном зале
- Анализ исходов респираторного дистресса в зависимости от стратегии респираторной поддержки
Респираторный дистресс новорожденных как абсолютное показание к ранней респираторной поддержке
Респираторный дистресс (дыхательная недостаточность) – неспособность дыхательной системы обеспечить нормальный газовый состав крови или его поддержание достигается за счет крайнего напряжения компенсаторных механизмов (Володин Н.Н. с соавт., 2007, 2016).
К наиболее частым причинам респираторного дистресса у новорожденных относятся (Gallacher D.J. et al., 2016):
1. Патология недоношенных: респираторный дистресс-синдром новорожденных (РДСН), пневмония, пневмоторакс, легочное кровотечение, аспирационный синдром, хилоторакс, хронические легочные заболевания.
2. Патология доношенных детей: транзиторное тахипноэ новорожденных, РДСН, мекониальный аспирационный синдром, первичная и вторичная персистирующая легочная гипертензия новорожденных, пневмоторакс, пневмония, хилоторакс, аспирационный синдром, легочное кровотечение, синдром дефицита белка сурфактанта, альвеолярная капиллярная дисплазия.
3. Врожденные аномалии и пороки развития, требующие экстренного хирургического лечения: врожденная аномалия дыхательных путей, врожденная диафрагмальная грыжа, трахеопищеводный свищ, атрезия хоан, легочная секвестрация, врожденная легочная эмфизема.
4. Нереспираторные причины дыхательной недостаточности: заболевания сердца (врожденные пороки сердца), нейромышечные нарушения (миопатия), гипоксически-ишемическая энцефалопатия, метаболический ацидоз, врожденные нарушения обмена веществ.
Респираторный дистресс является одной из основных причин критических состояний и смертности в раннем неонатальном периоде (Reuter S. et al., 2014). Kumar A., Bhat B.V. (1996) установили, что среди 4505 новорожденных частота респираторного дистресса составила 4,2%, при этом среди недоношенных детей она была 30%, переношенных - 20,9%, а у доношенных - 4,9%. Ведущей причиной явилось транзиторное тахипноэ новорожденных (42,2%), на долю респираторного дистресса, обусловленного течением инфекционного процесса, пришлось 17%, мекониального аспирационного синдрома - 10,7%, РДСН - 9,3%, асфиксии при рождении - 3,3%. РДСН был одной из ведущих причин летального исхода при респираторном дистрессе (57,1%), второе место принадлежало синдрому аспирации мекония (21,8%), третье – инфекции (15,6%). Сходные данные получены и Mathai S.C.S.S. et al., (2007). По данным Parkash A. et al. (2015) частота респираторного дистресса у новорожденных старше 28 недель гестационного возраста при рождении достигает 33,3%. По данным Володина Н.Н. с соавт. (2007) в структуре дыхательной недостаточности новорожденных транзиторное тахипное новорожденных составило 43%; инфекции - 17%; синдром аспирации мекония - 11%; РДСН - 9%; перинатальная асфиксия - 3%. Доля респираторного дистресса в структуре ранней неонатальной смертности (респираторный дистресс-синдром новорожденных, мекониальный аспирационный синдром и пневмонии) достигает 51% (Проценко Е.А. с соавт., 2018).
Результаты исследования Santosh S. et al. (2013), посвященного структуре респираторного дистресса у новорожденных (n=553) с гестационным возрастом не менее 28 недель и массой тела при рождении не менее 1000 г. (n=76) свидетельствуют, что респираторный дистресс отмечается у 61% недоношенных и 39% доношенных детей, при этом основной причиной были такие заболевания как транзиторное тахипноэ новорожденных (46%) и РДСН (31,5%). Несмотря на достигнутые успехи в профилактике и лечении респираторного дистресса новорожденных, данная патология по-прежнему входит в тройку ведущих причин летальных исходов новорожденных, наряду с другими состояниями, возникающими в перинатальном периоде, - асфиксия, инфекционные заболевания (пневмония, сепсис) и врожденные пороки развития (Edwards M.O. et al., 2013; Reuter S. et al., 2014; Телеш О.В. с соавт., 2017).
Нельзя не отметить и то, что около 50% летальных исходов при РДСН отмечаются у недоношенных новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, в то время как при массе тела при рождении более 4000 г летальные исходы вообще отсутствуют (Qian L. et al., 2010). Летальность при РДСН у пациентов со сроком гестации более 28 недель гестации и массой тела более 1000 г. составляет 7,8% (Santosh S. et al., 2013).
Для оценки степени тяжести респираторного дистресса у новороожденных во всем мире наиболее широко используются шкала Сильвермана-Андерсена (Silverman W.A., Andersen D.H., 1956) и Downes (Wood D.W. et al., 1972). Согласно первой шкале, оценка менее 5 баллов соответствует легкому респираторному дистрессу, 5 баллов - респираторному дистрессу средней степени тяжести, 6-9 баллов - тяжелому, 10 баллов - крайне-тяжелому. По второй шкале 4-6 баллов соответствуют средней степени респираторному дистрессу, менее 4 баллов - легкой степени, более 6 баллов - тяжелой. В тоже время, использование этих шкал далеко не всегда позволяет адекватно оценить тяжесть состония ребенка и принять своевременное решение о необходимости респираторной поддержки.
Респираторный дистресс-синдром новорожденных (РДСН) - заболевание дыхательной системы, встречающееся в первые часы и дни жизни преимущественно у недоношенных новорожденных и характеризующееся первичным дефицитом сурфактанта и незрелостью легких (Володин Н.Н. с соавт., 2007, 2016; Gallacher D.J. et al., 2016). РДСН является наиболее частой причиной возникновения дыхательной недостаточности в раннем неонатальном периоде у недоношенных новорожденных. Встречаемость его тем выше, чем меньше гестационный возраст и масса тела ребенка при рождении (Володин Н.Н. с соавт., 2016). По данным Коротких И.Н. с соавт. (2018) доля РДСН в структуре заболеваемости недоношенных новорожденных с очень и экстремально низкой массой тела при рождении составляет 97,7%. Однако, классический РДСН может встречаться и у доношенных детей в 6,4-7,8%, причем чаще всего он возникает после операций кесарева сечения (Dani C. et al., 1999; Ghafoor T. et al., 2003).
Ведущим звеном патогенеза РДСН является значительный дефицит сурфактанта при рождении, степень которого обратно пропорциональна гестационному возрасту. Пул фосфолипидов сурфактанта у доношенных новорожденных и новорожденных без РДСН составляет порядка 100 мг/кг, что в десятки раз выше, чем у детей с низкой и ЭНМТ (Hallman M. et al., 1986; Joshi S, Kotecha S., 2007; Pickerd N., Kotecha S., 2009). Факторами риска развития РДСН также являются мужской пол, низкая оценка по шкале Апгар на пятой минуте и роды путем кесарева сечения (Shen J.L. et al., 2016).
Установлено, что риск развития РДСН, обусловленного развитием транзиторного тахипноэ новорожденных, значительно выше у детей из двойни, что связано со значительно меньшей концентрацией ламелярных телец – предшественников сурфактанта в амниотической жидкости, что может быть маркером зрелости легких и способствовать выбору корректной стратегии респираторной поддержки при рождении (Tsuda H. et al., 2018).
При рождении недоношенного ребенка механизм первого вдоха аналогичен таковому у доношенных и сопровождается, как правило, попаданием воздуха в легкие на фоне созревающих в «расправленном» состоянии альвеол. Однако, в условиях дефицита сурфактанта при первом выдохе наблюдается «схлопывание» некоторого количества альвеол. Число таких альвеол тем больше, чем больше дефицит сурфактанта. Таким образом, ведущим звеном профилактики и снижения степени тяжести дыхательной недостаточности после рождения является создание условий, препятствующих «схлопыванию» или коллабированию альвеол после первого и последующих актов выдоха (Шабалов Н.П., 2004; Buonocore G. et al., 2012).
При респираторном дистресс-синдроме новорожденных имеет место неравномерное поражение легких с выделением 3 зон (Maunder R.J. et al., 1986; Gattinoni L. et al., 1988, Александрович Ю.С. с соавт., 2017):
- зона повреждения - участки легких с наполненными экссудатом и ателектазированными альвеолами, которые не могут быть открыты даже при использовании высокого давления в дыхательных путях;
- промежуточная зона - участки легких с наполненными экссудатом и коллабированными альвеолами, которые могут быть вовлечены в газообмен при увеличении давления в дыхательных путях в безопасных пределах;
- здоровая зона - область легочной ткани, включающая здоровые альвеолы с нормальным комплаенсом и газообменом.
Выделение указанных зон особенно важно с позиций респираторной поддержки, которая как раз приводит к повреждению здоровых альвеол.
Клинические проявления РДСН весьма многообразны и представлены самыми частыми симптомами дыхательной недостаточности. Классическим симптомом РДСН на рентгенограмме является наличием признака «матового стекла». Прогрессирование клинических и рентгенологических признаков заболевания отмечается в первые два-три дня жизни, стабилизация - к следующим 3-4 суткам жизни с последующим улучшением и полным выздоровлением, что обусловлено восстановлением диуреза (Gallacher D.J. et al., 2016).
Характеристика пациентов
Исследование выполнено в шесть этапов, согласно поставленным задачам (рисунок 1). В исследование включено 295 пациентов.
Этап 1. Выявление пре- и интранатальных предикторов развития тяжелого респираторного дистресса у новорожденных в родильном зале.
Дизайн: когортное мультицентровое исследование.
Пациенты: 99 недоношенных новорожденных, среди которых мальчиков – 63,6% (63). Средняя масса тела при рождении детей составила 1650 (1300-1690) г., срок гестации – 31 (30-34) недель, оценка по Апгар на первой минуте 6 (5-7) баллов, на пятой –6 (6-8) баллов.
Характеристика исследуемых групп. Учитывая, что необходимость инвазивной респираторной поддержки определялась степенью тяжести респираторного дистресса, было сформировано две группы пациентов. В группу «Неинвазивная респираторная поддержка» включено 40 детей, родившихся в центре акушерства и гинекологии «Сантарос Клиника» Вильнюсского Университета и Вильнюсском родильном доме, которым сразу после рождения респираторная поддержка осуществлялась методом аппаратного nCPAP. В группу «Инвазивная респираторная поддержка» вошло 59 новорожденных, которым проводилась инвазивная искусственная вентиляция легких.
Эти дети родились и проходили лечение в перинатальном центре ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России (n=26) и научно-исследовательском институте акушерства и педиатрии ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России (n=33).
В таблице 1 представлена общая характеристика групп.
Статистически значимых различий по гестационному возрасту выявлено не было, однако, дети группы «Инвазивная респираторная поддержка» имели более низкие показатели физического развития, что свидетельствовало о наличии задержки внутриутробного развития и явилось статистически значимым. Кроме этого, у детей этой группы оценка по шкале Апгар также была значительно ниже по сравнению с детьми группы «Неинвазивная респираторная поддержка», что также было статистически значимым и являлось косвенным признаком перенесенной внутриутробной и/или интранатальной гипоксии легкой или средней степени тяжести.
Критерии включения: недоношенные новорожденные со сроком гестации менее 35 недель включительно, которые нуждались в респираторной поддержке в родильном зале.
Критерии исключения: пациенты с врожденными пороками развития.
Этап 2. Клинико-лабораторные особенности течения РДСН и респираторной поддержки у недоношенных новорожденных в зависимости от массы тела при рождении
Дизайн: ретроспективное выборочное исследование.
Пациенты: Недоношенные новорожденные (n=83), родившиеся в родильном доме г. Вильнюса и в клинике Сантарос Вильнюсского Университета в 2013 - 2015 гг. Средний срок гестации 32 (28-35) недель, масса тела при рождении - 1830 (1040-2420) г. Мальчиков – 67,5% (56). Исследуемые группы. Группы сформированы в зависимости от массы тела при рождении: группа «ЭНМТ» (n=18) – недоношенные новорожденные с экстремально низкой массой тела (до 1000 г); группа «ОНМТ» (n=17) – дети с очень низкой массой тела (1000-1499 г), группа «НМТ» (n=48) - новорожденные с низкой массой тела (1500 г и более). Общая характеристика групп представлена в таблице 2. Статистически значимых различий по гендерному признаку в группах не выявлено, однако с увеличением гестационного возраста доля мальчиков также увеличивалась. Доля мальчиков в первой группе составила 55,6%, во второй группе - 64,7%, а в третьей - 72,9%.
Критерии включения: недоношенные новорожденные, которые нуждались в аппаратной респираторной поддержке в родильном зале.
Критерии исключения: пациенты с врожденными пороками развития дыхательной системы или другими пороками, влияющими на функцию внешнего дыхания.
Методы лечения. Респираторная поддержка путем nCPAP в родильном зале проводилась всем новорожденным при сроке гестации меньше 30 недель, которым не была показана механическая искусственная вентиляция легких. При отсутствии спонтанного дыхания или декомпенсации дыхательной функции сразу после рождения новорожденным проводилась инвазивная искусственная вентиляция легких аппаратом «NeoPuff» (Fisher& Paykel, Новая Зеландия) со стартовыми параметрами: FiO2 = 0,21-0,3, PIP = 15-22 см Н2О, PEEP 4-5 см Н2О, f = 40-45/минуту.
При поступлении в ОРИТН вновь проводили оценку и выбирали метод дальнейшей респираторной поддержки – nCPAP или конвекционная искусственная вентиляция легких. Респираторную поддержку путем СРАР в ОРИТН проводили аппаратом «MedinSINDI» (Medical Innovations GmbH, Германия) или клапаном Бенвенисте.
Инвазивную искусственную вентиляцию легких в ОРИТ осуществляли аппаратом Stephanie, Sophie (Fritz Stephan GmbH Medizintechnik, Германия) со стартовыми параметрами: PIP – 14-24 см Н2О, PEEP 4-5 см Н2О, tinsp. = 0,3-0,4 с, f = 40-45/минуту. Подбор фракции кислорода в дыхательной смеси осуществлялся на основании показателей сатурации.
Этап 3. Изучение клинико-лабораторных особенностей течения респираторного дистресса в зависимости от стартового метода респираторной поддержки у недоношенных новорожденных.
Характеристика пациентов и методов данного этапа для недоношенных новорожденных полностью соответствовала первому этапу.
Этап 4. Изучение особенностей клинико-лабораторного статуса недоношенных новорожденных, потребовавших инвазивной вентиляции легких, в зависимости от стартового метода респираторной поддержки в родильном зале.
Дизайн: ретроспективное когортное исследование.
Пациенты: Недоношенные новорожденные с гестационным возрастом при рождении до 35 недель (n=74), родившиеся в родильном доме г. Вильнюса и в клинике Сантарос Вильнюсского Университета в 2013 - 2015 гг. (n=15), перинатальном центре ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России в 2017 г. (n=26) и научно-исследовательском институте акушерства и педиатрии ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» в 2017 г. (n=33).
Исследуемые группы выделены в зависимости от метода респираторной поддержки в родильном зале. Группа «nCPAP-ВЛ» (n=23; 1600,0 (1250,0-1820,0) г.) – пациенты, которым после начала nCPAP в родильном зале и прогрессирования респираторного дистресса начата инвазивная вентиляция легких. Группа «ИВЛ» (n=51; 1440,0 (1000,0 – 1830,0) г.) – инвазивная аппаратная респираторная поддержка в родильном зале. Инвазивная искусственная вентиляция легких проводилась только у детей с отсутствием дыхания и явлениями респираторного дистресса тяжелой степени, который был диагностирован на основании оценки тяжести ребенка по шкале Сильвермана. Общая характеристика исследуемых групп представлена в таблице 3.
Как показано в табице 3, пациенты группы «ИВЛ» характеризовались более низкими оценками по шкале Апгар на 1 и 5-й минутах. При этом статистически значимых различий гестационного возраста и массы тела при рождении не выявлено.
Критерии включения: пациенты, которым проводилась аппаратная инвазивная и неинвазивная респираторная поддержка на этапе родильного зала.
Критерии исключения: пациенты, которым респираторная поддержка не проводилась, или проводилась только методом nCPAP.
Особенности клинико-лабораторного статуса недоношенных новорожденных в зависимости от стартового метода респираторной поддержки в родильном зале
С целью верфикации причин респираторного дистресса у новорожденных, которые потребовали инвазивной респираторной поддержки в родильном зале, был проведен анализ, результаы которого представлены в таблице 9.
Установлено, что респираторная патология имела место у всех пациентов групп «Ненвазивная респираторная поддержка» и «Инвазивная респираторная поддержка» (табл. 9). В группе «Неинвазивная респираторная поддержка» преобладали дыхательные расстройства, обусловленные внелегочными причинами (23 (57,5%) vs 3 (5,1%); OR=0,0 [0,0-0,2]), в группе «Инвазивная респираторная поддержка» – респираторный дистресс-синдром новорожденных (40,0% vs 93,2%); OR=20,6 [6,2-68,2]). Сочетанная нереспираторная патология чаще отмечалась в группе «Инвазивная респираторная поддержка» (96,6% (57) vs 52,5% (21)) и статистически значимо увеличивала вероятность начала инвазивной респираторной поддержки в родильном зале (OR=25,8 [5,5-120,4]).
Наибольшая вероятность инвазивной ИВЛ отмечалась у пациентов с церебральной патологией – OR=161,5 [30,8-845,8], в меньшей степени у пациентов с инфекционной патологией (OR=3,6 [1,5-8,6]), заболеваниями сердца и крови (OR=3,4 [1,0-10,9]). Следует отметить, что наличие инфекционной или сердечно-сосудистой патологии в 100% случаев верифицировалось только после перевода ребенка из родильного зала в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных и, соответственно не может являться ранним предиктором необходимости в инвазивной респираторной поддержке.
Сочетанная патология оказывала значимое влияние на выбор способа респираторной поддержки в родильном зале. Наличие единственной патологии уменьшало вероятность инвазивной респираторной поддержки (OR=0,0 [0,0-0,2]) и регистрировалось чаще в группе «Ненвазивная респираторная поддержка» по сравнению с группой «Инвазивная респираторная поддержка»: 47,5% (19) vs 3,4 (2). Установлено, что у детей группы «Неинвазивная респираторная поддержка» методика продленного вдоха не использовалась, в то время как в группе «Инвазивная респираторная поддержка» она была осуществлена у 17 (28,8%) пациентов. В группе «Инвазивная респираторная поддержка» у 8 (13,6%) пациентов стартовая респираторная поддержка в родильном зале была представлена аппаратным nCPAP, однако в связи с наличием прогрессирующей дыхательной недостаточности и низкими показателями SpO2 после 10-й минуты (менее 91–94%) была выполнена интубация трахеи и начата инвазивная ИВЛ. Препараты экзогенного сурфактанта чаще применялись у пациентов группы «Инвазивная респираторная поддержка», при этом он использовался у 52 (88,1%) пациентов, в то время как у пациентов группы «Ненвазивная респираторная поддержка» он применялся лишь в 9 (22,5%) случаях (OR=25,59 [8,66-75,59]), что явилось статистически значимым. Статистически значимого различия между группами в методах введения сурфактанта выявлено не было.
Стартовые параметры респираторной поддержки представлены в таблице 10.
Выявлено, что тяжесть респираторного дистресса в группе «Инвазивная респираторная поддержка» была выше, чем в группе «Неинвазивная респираторная поддержка», о чем свидетельствовала более высокая оценка по шкале Сильвермана-Андерсен перед началом респираторной поддержки – 5 (5-6) баллов vs 4 (3-4) балла (р=0,000). Однако, потребность в кислороде у детей группы «Инвазивная респираторная поддержка» на фоне инвазивной ИВЛ была существенно ниже, что явилось статистически достоверным (р=0,000).
При анализе лабораторных показателей на момент поступления в ОРИТН (таблица 11) установлено, что у некоторых пациентов отмечался ацидоз, однако, у пациентов группы «Неинвазивная респираторная поддержка» основной причиной его развития были дыхательные нарушения, в то время как в группе «Инвазивная респираторная поддержка» он был обусловлен метаболическими нарушениями на фоне перенесенной гипоксии.
Необходимо отметить, что дети группы «Неинвазивная респираторная поддержка» имели более выраженные сдвиги рН на фоне имеющейся у них тенденции к гиперкапнии и гипоксии, что явилось статистически значимым. Показатели рСО2 составили 32,7 мм рт. ст. и 51,0 мм рт. ст. (р=0,000) соответственно, а уровень рО2 – 50,2 и 41,4 мм рт. ст. (р=0,003).
Показатели бикарбонатной буферной системы у детей группы «Инвазивная респираторная поддержка» свидетельствовали о наличии выраженных метаболических нарушений: показатели ВЕ составили (-5,9) ммоль/л по сравнению с (-3,0) ммоль/л, что явилось статистически значимым (р=0,010). Указанные изменения сопровождались одновременным снижением концентрации бикарбоната: 20,1 и 24 ммоль/л соответственно (р=0,000).
Среди изменений в системе крови у пациентов группы «Инвазивная респираторная поддержка» необходимо отметить более низкие концентрации гемоглобина (175 г/л) по сравнению с данными детей группы «Неинвазивная респираторная поддержка» (196,5 г/л), что явилось статистически значимым (р=0,018), в то время как различий по количеству эритроцитов между группами выявлено не было. Количество лейкоцитов у детей группы «Инвазивная респираторная поддержка» также было ниже по сравнению с группой «Неинвазивная респираторная поддержка» (11,5 vs 16,7 х 109/л; р=0,001).
Одной из особенностей детей группы «Инвазивная респираторная поддержка» было наличие у них гипогликемии. Концентрация глюкозы крови в данной группе составила 2,4 ммоль/л, что было ниже показателей группы «Неинвазивная респираторная поддержка» на 44% (р=0,019). У всех детей отмечалась гиперлактатемия, что свидетельствовало о наличии гипоксии смешанного генеза, при этом различия между группами были статистически незначимы (р=0,377).
Изложенное выше свидетельствует, что:
Оценка по шкале Сильвермана-Андерсена не всегда отражает истинную тяжесть респираторного дистресса смешанного генеза, что не позволяет использовать ее в качестве единственного абсолютного критерия для проведения инвазивной ИВЛ сразу после рождения ребенка.
Применение неинвазивной вентиляции легких путем nCPAP оправдано у всех недоношенных новорожденных, имеющих признаки респираторного дистресса легкой и средней степени тяжести.
С целью предотвращения гипердиагностики тяжести респираторного дистресса и необоснованной интубации трахеи в родильном зале сразу после рождения ребенка на этапе «сцеживания» пуповины помимо оценки тяжести респираторного дистресса по шкале Сильвермана-Андерсена, оправдано также исследование газового состава и кислотно-основного состояния венозной крови пуповины, что позволит существенно расширить контингент пациентов для неинвазивных методик ИВЛ в первые часы жизни.
Анализ исходов респираторного дистресса в зависимости от стратегии респираторной поддержки
Проведен анализ исходов лечения недоношенных новорожденных с различной массой тела при рождении в зависимости от методики респираторной поддержки.
Установлено (таблица 17), что после перевода в ОРИТ интубация трахеи и проведение конвекционной искусственной вентиляции легких потребовалось еще пятнадцати детям, что составило 18,1% от всех пациентов, у которых в качестве стартовой респираторной поддержки в родильном зале использовалась методика неинвазивного поддержания постоянного давления в дыхательных путях (nCPAP).
Общее количество пациентов, нуждавшихся в проведении инвазивной ИВЛ на этапе ОРИТ в группе ЭНМТ составило 11 (61,1%) человек, а группах ОНМТ и НМТ 4 (23,5%) и 6 (12,5%) соответственно, при этом различия между показателями группы ЭНМТ и других групп были статистически значимы (р 0,05).
Летальные исходы зарегистрированы исключительно в группе ЭНМТ у 22,2% (4). Таким образом, 18,1% недоношенных новорожденных требуется инвазивная искусственная вентиляция легких, независимо от применения методики nCPAP в родильном зале, при этом потребность в инвазивной вентиляции была значительно выше у детей с меньшей массой тела при рождении. Установлено, что продолжительность nCPAP и госпитализации в ОРИТ были существенно выше в группах ЭНМТ и ОНМТ, по сравнению с группой НМТ. Различия были статистически значимыми (р=0,00). Пациенты групп ЭНМТ и ОНМТ чаще нуждались в госпитализации в отделения реанимации/интенсивной терапии 3-го уровня по сравнению с пациентами группы НМТ. В качестве одного из исходов оценивалась частота развития внутрижелудочкового кровоизлияния. Выявлено, что у детей групп ЭНМТ и ОНМТ внутрижелудочковые кровоизлияния встречались значительно чаще по сравнению с пациентами группы НМТ, что явилось статистически значимым (рОНМТ,НМТ=0,01; рЭНМТ,НМТ=0,00).
Также необходимо отметить и то, что только лишь в 2,1% - 16,7% процентах случаев развитие данного осложнения было ассоциировано с инфекцией, специфичной для перинатального периода. Некротизирующего энтероколита ни у кого из пациентов, включенных в исследование, не зарегистрировано.
Учитывая, что у пациентов всех групп использовалась как инвазивная, так и неинвазивная респираторная поддержка, была выполнена оценка влияния методики ИВЛ на частоту развития внутрижелудочковых кровоизлияний. Выявлено, что применение инвазивной вентиляции увеличивает частоту развития ВЖК исключительно у детей с ЭНМТ: ВЖК регистрировались в данной группе у 27,8% пациентов, которым применялась инвазивная вентиляция и 16,7% при проведении СРАР. В группах ОНМТ и НМТ ВЖК имели место только у детей, получавших СРАР - 29,4% (5) и 4,2% (2) соответственно (рОНМТ,НМТ=0,011).
По результатам корреляционного анализа установлен разнонаправленный характер корреляции исходов респираторной поддержки с клинико-лабораторным статусом при рождении.
Следует особо отметить, что, несмотря на то, что, летальные исходы были зарегистирированы только у пациентов группы ЭНМТ, не было выявлено статистически значимой корреляционной зависимости между гестационным возрастом и продолжительностью СРАР, ИВЛ или пребывания в ОРИТН.
В частности (таблица 18), в группе ЭНМТ имела место корреляционная связь между рН пуповинной крови и продолжительностью пребывания в ОРИТН (R=0,48; p0,05), уровнем НСО3- при поступлении в ОРИТН и продолжительностью СРАР (R=0,85; p0,05), уровнем НСО3- при поступлении в ОРИТН и продолжительностью пребывания в ОРИТН (R=0,78; p0,05).
В группе ОНМТ коррелировали оценка по Апгар на пятой минуте и продолжительность CPAP (R=-0,55; p0,05), рН венозной крови при поступлении в ОРИТН и продолжительность СРАР (R=0,53; p0,05), НСО3- при поступлении в ОРИТН и продолжительность пребывания в ОРИТН (R=0,82; p0,05). В группе НМТ выявлена корреляционная зависимость между оценкой по шкале Апгар на первой минуте и продолжительностью ИВЛ (R=-0,96; p0,05), оценкой по шкале Апгар на пятой минуте и продолжительностью ИВЛ (R=-0,96; p0,05), рН венозной крови при поступлении в ОРИТН и продолжительностью пребывания в ОРИТН (R=0,30; p0,05), рСO2 венозной крови при поступлении в ОРИТН и продолжительностью пребывания в ОРИТН (R=0,30; p0,05).
Сравнительный анализ исходов лечения в зависимости от выбранной в родильном зале стратегии респираторной поддержки у недоношенных новорожденных до 35 недель гестации показал, что сочетанная патология оказывала значимое влияние на выбор стратегии такой поддержки. Наличие единственной патологии уменьшало вероятность инвазивной респираторной поддержки (OR=0,0 [0,0-0,2]) и регистрировалось чаще в группе «Неинвазивная респираторная поддержка» по сравнению с группой «Инвазивная респираторная поддержка»: 47,5% (19) vs 3,4% (2). Установлено, что у детей группы «Неинвазивная респираторная поддержка» методика продленного вдоха не использовалась, в то время как в группе «Инвазивная респираторная поддержка» она была осуществлена у 17 (28,8%) пациентов. В группе «Инвазивная респираторная поддержка» у 8 (13,6%) пациентов стартовая респираторная поддержка в родильном зале была представлена аппаратным nCPAP, однако в связи с наличием прогрессирующей дыхательной недостаточности и низкими показателями SpO2 после 10-й минуты (менее 91–94%) была выполнена интубация трахеи и начата инвазивная ИВЛ. Препараты экзогенного сурфактанта чаще применялись у пациентов группы «Инвазивная респираторная поддержка», при этом он использовался у 52 (88,1%) пациентов, в то время как у пациентов группы «Неинвазивная респираторная поддержка» он применялся лишь в 9 (22,5%) случаях (OR=25,59 [8,66-75,59]), что явилось статистически значимым. Статистически значимого различия между группами в методах введения сурфактанта выявлено не было.
Также нами были изучены временные показатели интенсивной терапии.
Нами не выявлено существенных различий длительности пребывания в ОРИТН и стационаре между группами (таблица 19). Несмотря на неуспех стартовой неинвазивной респираторной поддержки в родзале продолжительность госпитализации таких детей не увеличилась.
Доношенные новорожденные
В группе доношенных новорожденных с неинвазивной стратегией респираторной поддержки в зависимости от раннего или позднего ее начала существенных различий исходов между соответствующими группами выявлено не было (рисунок 3), однако необходимо отметить, что как в группе «Ранняя поддержка», так и в группе «Поздняя поддержка» инвазивная вентиляция потребовалась лишь одному пациенту - 7,1% и 4% соответственно. Летальных исходов в обеих группах также не было. Статистически значимой корреляционной зависимости между продолжительностью респираторной поддержки с помощью СРАР, длительностью лечения в ОРИТ и пребывания в стационаре не выявлено. Корреляционная зависимость между сроками начала респираторной поддержки с помощью СРАР и ее длительностью также отсутствовала.