Пути снижения анестезиолого-реаниматологических осложнений у беременных, рожениц и родильниц с ожирением Маршалов Дмитрий Васильевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1 Пути снижения анестезиолого реаниматологических осложнений у беременных, рожениц и родильниц с ожирением (обзор литературы) 15

1.1 Анестезиологические аспекты родоразрешения и ведения послеродового периода у пациенток с ожирением 15

1.2 Ожирение как фактор риска жизнеугрожающих осложнений беременности и родов 25

1.3 Потенциальная роль внутрибрюшной гипертензии в развитии жизнеугрожающих осложнений беременности и родов у пациенток с ожирением 37

Глава 2 Материалы и методы исследования 51

2.1 Дизайн исследования 51

2.3 Методы исследования 65

2.3.1 Методы клинических исследований 65

2.3.2 Функциональные методы исследования 72

2.3.3 Лабораторные методы исследования 74

2.3.4 Методы статистического анализа 77

Глава 3 Характеристика базы исследования на основе анализа клинико-статистических показателей за 20 летний период. Результаты ретроспективного исследования акушерских, перинатальных и анестезиологических осложнений у пациенток с ожирением 80

3.1 Клинико-анамнестическая характеристика обследованных женщин 80

3.2 Характеристика акушерских, перинатальных и анестезиологических осложнений у пациенток с ожирением 102

3.2.1 Частота и структура гестационных осложнений у пациенток с ожирением 102

3.2.2 Частота и структура осложнений родов у пациенток с ожирением 104

3.2.3 Частота и структура послеродовых осложнений у пациенток с ожирением 106

3.2.4 Частота и структура анестезиологических осложнений у пациенток с ожирением 108

3.3 Роль ожирения в развитии анестезиологических, акушерских и перинатальных осложнений.. 117

3.3.1 Выявление причинности осложнений у пациенток с ожирением 117

3.3.2 Управляемые факторы риска акушерских, анестезиологических и перинатальных осложнений при ожирении 147

Глава 4 Механизмы развития анестезиологических, акушерских и перинатальных осложнений у пациенток с ожирением (проспективное исследование) 157

4.1 Характеристика пациенток проспективной группы «А» 158

4.2 Исследование внутрибрюшной гипертензии у беременных, рожениц и родильниц с ожирением 162

4.2.1 Динамика показателей внутрибрюшного давления у беременных с ожирением 162

4.2.2 Динамика показателей внутрибрюшного давления у рожениц с ожирением 170

4.2.2.1 Динамика показателей внутрибрюшного давления при самопроизвольных родах 170

4.2.2.2 Динамика показателей внутрибрюшного давления при абдоминальном родоразрешении 180

4.2.3 Динамика показателей внутрибрюшного давления у родильниц с ожирением 191

4.3 Связь показателей внутрибрюшного давления и развития жизнеугрожающих акушерских, перинатальных и анестезиологических осложнений у пациенток с ожирением 201

4.3.1 Связь показателей внутрибрюшного давления и развития осложнений беременности 202

4.3.2 Связь показателей внутрибрюшного давления и развития перинатальных осложнений 213

4.3.3 Связь показателей внутрибрюшного давления с частотой и выраженностью артериальной гипотензии при спинальной анестезии 228

4.3.4 Связь показателей внутрибрюшного давления и развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде 232

Глава 5 Пути снижения анестезиолого реаниматологических осложнений у рожениц и родильниц с ожирением 246

5.1 Коррекция дозы местного анестетика при спинальной анестезии у беременных с ожирением 246

5.2 Альтернативные методы обезболивания послеоперационного периода у пациенток с ожирением 253

Заключение 257

Выводы 274

Практические рекомендации 277

Список сокращений 280

Список литературы 282

• Ожирение как фактор риска жизнеугрожающих осложнений беременности и родов
• Клинико-анамнестическая характеристика обследованных женщин
• Управляемые факторы риска акушерских, анестезиологических и перинатальных осложнений при ожирении
• Связь показателей внутрибрюшного давления и развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде

Введение к работе

Актуальность темы исследования. Ожирение еще 20 лет назад было охарактеризовано экспертами Всемирной организации здравоохранения как неинфекционная эпидемия XXI века (World Health Organization, 1998). Число россиян, страдающих ожирением, в период c 2011 по 2016 годы выросло в 2,3 раза (Государственный доклад. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2017). Соответственно растет распространенность ожирения беременных, которая в настоящее время на Европейском и Американском континентах составляет 19,2-36,4% (Branum A.M., et al., 2016; Agyemang C. et al., 2017), а на Африканском достигает 50,7% (Onubi O.J. al., 2016) от общего числа беременных женщин.

Актуальность проблемы ожирения в акушерстве обосновывается высокой частотой жизнеугрожающих осложнений (Tonidandel A. et al., 2014; Marchi J. et al., 2015; Yao R. et al., 2017), в том числе связанных с анестезией (Lamon A.M., Habib A.S., 2016; Knight M. et al., 2016).

Степень разработанности темы. Результаты исследований, посвященных изучению связи ожирения с развитием анестезиологических, акушерских и перинатальных осложнений противоречивы и не позволяют сделать однозначных выводов (Lutsiv O. et al., 2015; Kominiarek M.A. et al., 2016; Ripamoni B. et al., 2017).

Исследования влияния различных методов анестезии на исходы со стороны матери и их новорожденных при ожирении единичны, носят фрагментарный характер и не позволяют представить полноты картины. Все это диктует необходимость продолжения исследований в данном направлении.

Не теряет актуальности поиск новых патогенетических механизмов развития анестезиологических, акушерских и перинатальных осложнений, изучение их особенностей при ожирении. В последние годы специалистов различных областей медицины привлекает проблема внутрибрюшной гипертензии (ВБГ), в том числе и в акушерской практике (Fuchs F. et al., 2013; Staelens A.S.E. et al., 2014; Malbrain M.L. et al., 2015; Sun L. et al., 2015). Опубликован единственный систематический обзор, посвященный изучению внутрибрюшного давления (ВБД) у беременных (Chun R., Kirkpatrick A.W., 2012), при этом исследований зависимости частоты осложнений гестационного, послеродового периода и перинатальных исходов от выраженности ВБГ у беременных до настоящего времени не проводилось. При изучении патогенеза осложнений беременности у женщин с ожирением эти данные вызывают особый интерес, так как, согласно результатам недавно проведенных исследований, синдром ВБГ является постоянным спутником патологического ожирения (Todurov I.M. et al., 2013; Malbrain M.L. et al., 2015; Smit M. et al., 2016).

Цель исследования: Улучшить исходы родоразрешения пациенток с ожирением на основе совершенствования анестезиологической тактики,

разработки и внедрения новых методов диагностики и прогнозирования жизнеугрожающих осложнений у беременных, рожениц и родильниц.

Задачи исследования:

1. Провести клинико-эпидемиологическое исследование течения беременности, родов и послеродового периода, состояния плода и новорожденного у женщин, страдающих ожирением, за период 1991-2010 гг. Установить факторы риска развития анестезиологических осложнений у пациенток с ожирением в перипартальном периоде.

2. Оценить значимость ожирения, как фактора риска развития жизнеугрожающих осложнений беременности.

3. Исследовать динамику показателей внутрибрюшного давления у беременных, рожениц и родильниц с ожирением и определить факторы, влияющие на выраженность внутрибрюшной гипертензии на разных этапах перипартального периода.

4. Оценить влияние различных методов обезболивания родов, анестезиологического обеспечения кесарева сечения и послеоперационного периода на динамику показателей внутрибрюшного давления пациенток с ожирением.

5. Определить связь показателей внутрибрюшного давления и жизнеугрожающих осложнений у пациенток с ожирением в течение беременности и перипартального периода, включая асфиксию плода и новорожденного.

6. Определить связь показателей внутрибрюшного давления с выраженностью артериальной гипотензии при спинальной анестезии у пациенток с ожирением.

7. Оптимизировать анестезиологическую тактику родоразрешения и послеоперационного периода для пациенток с ожирением с учетом показателей внутрибрюшного давления.

Научная новизна исследования:

8. Выявлены управляемые факторы риска развития анестезиологических осложнений при родоразрешении пациенток с ожирением.

9. На основании многофакторного регрессионного анализа клинико-анамнестических данных выявлено, что ожирение имеет статус независимого фактора риска осложнений беременности только в период формирования и развития фето-плацентарного комплекса.

10. Впервые определены референсные значения ВБД при различных сроках гестации, в родах и перипартальном периоде.

11. Впервые определены факторы, влияющие на динамику ВБД во время беременности, родов и перипартального периода.

12. Впервые доказано, что ВБГ является одним из важных патогенетических механизмов в развитии жизнеугрожающих осложнений беременности, родов и перинатальной патологии у пациенток с ожирением.

6. Показана высокая дискриминативная способность уровня ВБД для прогнозирования осложненных исходов перипартального периода у пациенток с ожирением.

7. С клинико-патогенетических позиций обоснована необходимость коррекции ВБГ в родах и перипартальном периоде. Получены данные о позитивном влиянии снижения уровня ВБД на неврологический статус новорожденного и частоту развития послеоперационных инфекционных осложнений у пациенток с ожирением.

8. Выведена формула коррекции дозы местного анестетика для спинальной анестезии при оперативном родоразрешении пациенток с ожирением, учитывающая ВБД беременной и позволяющая снизить риск осложнений, связанных с высоким спинальным блоком.

9. На основании исследования влияния разных методов послеоперационной анальгезии на ВБД доказана состоятельность концепции селективной абдоминальной миорелаксации при помощи эпидуральной анальгезии и блокады нервов нейрофасциального пространства живота как эффективных методов нехирургической абдоминальной декомпрессии у послеоперационных пациенток с ВБГ.

Теоретическая и практическая значимость работы. Выполненное исследование позволило расширить теоретические представления о механизмах жизнеугрожающих осложнений у беременных, рожениц и родильниц с ожирением. Проведена оценка клинических детерминант развития осложненных исходов беременности, родов и послеоперационного периода у пациенток с ожирением. Исследование динамики ВБД во время беременности и перипартальном периоде позволило уточнить и расширить научные представления о новых патогенетических механизмах развития жизнеугрожающих осложнений у беременных, рожениц и родильниц с ожирением. Полученные в исследовании данные позволяют составить более целостное представление о причинах развития и методах профилактики этих осложнений.

Практическая значимость работы заключается в повышении
безопасности и эффективности анестезиолого-реанимационного

сопровождения беременности, родов и послеродового периода у пациенток с ожирением.

Выявление управляемых на госпитальном этапе факторов риска осложненных исходов беременности и родов пациенток с ожирением ориентирует клиницистов на необходимость их своевременного устранения.

В практическое здравоохранение внедрен новый способ ранней диагностики жизнеугрожающих состояний у беременных с ожирением, позволяющий проводить их своевременную профилактику и лечение: Способ ранней оценки внутрибрюшной гипертензии у беременных с ожирением. (Патент RU №2488349C1. Бюл. №21 от 27.07.2013 г.).

Измерение и мониторирование ВБД у беременных с учетом клинических данных и результатов лабораторно-функциональных исследований позволяет уточнить тяжесть состояния пациентки, определить показания к оперативному родоразрешению, сроки его выполнения, выбрать оптимальный метод анестезии.

Применение концепции селективной абдоминальной миорелаксации при помощи регионарных методов анальгезии способствует оптимизации периоперационного ведения пациенток с ВБГ, скорейшей стабилизации состояния матери, улучшению перинатальных исходов.

Внедренный в клиническую практику алгоритм выбора индивидуально ориентированных методов анестезии позволил повысить безопасность пациенток с ожирением, снизить частоту осложнений со стороны матери и новорожденного.

Внедрение результатов работы. Основные положения работы внедрены в практическую деятельность родильных отделений и отделений анестезиологии и реанимации ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №1 им. Ю.Я. Гордеева»; Перинатальный центр ГУЗ «Городская клиническая больница №8»; ГУЗ «Перинатальный центр» г. Саратов; ГУЗ «Перинатальный центр Саратовской области»; ГУЗ «Перинатальный центр» г. Энгельс; роддомов городов Череповца, Москвы; Перинатальных центров городов Екатеринбурга, Тольятти и Смоленска.

Полученные научные данные используются при проведении лекций и семинаров по дисциплинам: «акушерство и гинекология» и «анестезиология и реаниматология» для студентов, клинических интернов и ординаторов на кафедрах акушерства и гинекологии лечебного, педиатрического факультетов, ИДПО, скорой неотложной и анестезиолого-реанимационной помощи ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России.

Методология и методы исследования. Теоретическую базу исследования образуют труды отечественных и зарубежных ученых по проблематике диссертации. Большое теоретическое значение имели научные исследования влияния ожирения на развитие анестезиологических и акушерских осложнений, концепции, обобщающие принципы и механизмы развития ВБГ. Методологической основой исследования послужил системный подход. В работе применялись общенаучные методы познания (наблюдение, анализ, дедукция, обобщение, синтез, описание) в сочетании с методами доказательной медицины. Выводы диссертации основываются на итогах статистической обработки полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При ожирении риск развития анестезиологических осложнений в перипартальном периоде связан с андроидным типом распределения жировой ткани. Частота анестезиологических осложнений связана с управляемыми факторами.

2. Для развития акушерских и перинатальных осложнений при ожирении в большинстве случаев требуется синергичный эффект нескольких причин.

3. Обнаружена связь между повышенными значениями ВБД и развитием жизнеугрожающих состояний у беременных, рожениц и родильниц с ожирением.

4. Определяющее значение для развития осложненных исходов беременности и перипартального периода имеет динамика ВБД.

5. Предоперационный уровень ВБД имеет прогностическое значение для развития артериальной гипотензии при спинальной анестезии. На основании выявленных параметров предложен метод коррекции дозы местного анестетика при спинальной анестезии.

6. Эпидуральная анальгезия и билатеральная блокада нервов нейрофасциального пространства живота являются эффективными методами нехирургической абдоминальной декомпрессии в перипартальном периоде.

Степень достоверности и апробация работы. Надежность результатов клинического исследования обоснована репрезентативностью и достаточностью для статистической обработки выборки пациенток, включенных в исследование. Использованные в ходе исследования методики сбора и обработки первичной информации адекватны и корректны. Статистическая обработка данных выполнена с помощью современных параметрических и непараметрических методов анализа. Полученные результаты не противоречат существующим положениям, сопоставлены с данными других исследователей. Разработанные методы и модели апробированы.

В период с 2009 по 2018 гг. результаты работы доложены и обсуждены в ходе 54 выступлений на регионарных, российских, международных и европейских симпозиумах и конгрессах анестезиологов и реаниматологов, акушеров-гинекологов. Апробация состоялась на совместном заседании кафедр скорой неотложной и анестезиолого-реанимационной помощи, симуляционных технологий и неотложной медицины, акушерства и гинекологии лечебного факультета, акушерства и гинекологии педиатрического факультета, акушерства и гинекологии ИДПО ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России 15 января 2018 года (Протокол №8); заседании проблемной комиссии по хирургическим болезням, анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России 26 января 2018 года (Протокол №28).

По результатам исследования опубликованы 53 печатные работы в отечественной и зарубежной медицинской литературе, из них 17 в изданиях, входящих в перечень российских рецензируемых научных журналов для публикаций материалов диссертации. Изданы федеральные клинические рекомендации (протоколы лечения), получен 1 патент на изобретение.

Личный вклад автора. Диссертационная работа представляет самостоятельный труд автора. Автором самостоятельно выбрана тема

диссертации, составлен дизайн исследования, разработана база данных, проведен набор клинического материала, выполнен анализ результатов обследования и лечения 24634 родильниц ретроспективной группы и 647 пациенток проспективного анализа. Автор самостоятельно провел клиническое наблюдение, обследование и анестезиологическое обеспечение всех испытуемых проспективной группы. Анализ и статистическая обработка данных проведены автором самостоятельно в соответствии с правилами и обеспечивают достоверность результатов и сформулированных выводов. Формулирование и публикация результатов выполнены автором лично.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования, обсуждение результатов исследования), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и списка литературы, который включает 41 отечественных и 246 зарубежных источника. Работа изложена на 313 страницах, иллюстрирована 105 рисунками и содержит 61 таблицу.

Ожирение как фактор риска жизнеугрожающих осложнений беременности и родов

Первая попытка дать количественный анализ связи акушерских осложнений и ожирения была сделана в 1938 г. H.B. Matthews и M.G. Der Brucke, которые показали, что беременность и роды при ожирении в 75% случаев протекают с осложнениями [180]. По современным данным, осложнения гестационного процесса у женщин с ожирением отмечаются в 45-85% случаев [147, 167, 225]. Таким образом, ожирение, казалось бы, является хорошо доказанным фактором риска осложненного течения беременности и ее исхода. Но возникает вопрос – всегда ли акушерскую патологию у пациенток с высоким индексом массы тела (ИМТ) можно связать только с ожирением как таковым, игнорируя другие факторы: сопутствующие ожирению заболевания, погрешности диагностики, ятрогению?

По ключевым словам: беременность, роды, кесарево сечение, послеродовый период, перинатальные исходы, ожирение, избыточный вес и ИМТ в базах MEDLINE, EMBASE, CINAHL, MEDION, BIOSIS, Web of Science, The Cochrane Collaboration был проведен информационный поиск в период с января 2000 г по декабрь 2015 года. Всего было получено 81400 ссылок. Дальнейшая стратегия поиска включала создание методологических фильтров, позволяющих отбирать только исследования, отвечающие требованиям доказательной медицины. Придавали значение только данным мета-анализов и систематических обзоров, поскольку включение в них сведений является результатом статистически значимого числа наблюдений и обобщения большого количества других литературных источников.

Оценку влияния избыточного веса и ожирения на риск преждевременных родов и низкой массы плода при рождении провели Z. Han и соавт. в 2010 году, однако результаты анализа были опубликованы на год позже [121]. Обзор и мета-анализ включал 78 исследований и 1025794 женщин. Согласно данным исследования, избыточный вес и ожирение повышают риск преждевременных родов (менее 37 недель) и низкой массы плода (менее 2500 г). Риск спонтанных преждевременных родов при ожирении, на самом деле, был выше, по сравнению с нормальным весом, незначительно – отношение шансов (ОШ) составило 1,32 [95% ДИ: 1,10-1,57], риск индуцированных преждевременных родов оказался еще ниже – ОШ = 1,21 [95% ДИ: 1,07-1,36]. Риск низкой массы плода соответствовал ОШ = 1,64 [95% ДИ: 1,38-1,94]. При этом было отмечено, что в развитых странах общий риск преждевременных родов был выше, чем в развивающихся – ОШ = 1,22 [95% ДИ: 1,15-1,30], против 0,99 [95% ДИ: 0,67-1,45], что, вероятно, связано с различиями в тактике ведения беременности и родов в странах с различным социально-экономическим уровнем. Вместе с тем риск рождения маловесных младенцев был выше в странах с низким экономическим уровнем – ОШ = 1,52 [95% ДИ: 1,25-1,85] и 1,48 [95% ДИ: 1,29-1,68], соответственно [121].

В этом же году был опубликован другой систематический обзор и мета-анализ этих же авторов, но при этом результаты представленного исследования противоречили предыдущему [182]. Систематический обзор и мета-анализ включал 84 исследования (64 когортных и 20 исследований случай-контроль), где ретроспективно анализировались исходы беременности 1095834 женщин, т.е. данное исследование было более крупным, чем предыдущее. При наличии сопоставимого общего риска преждевременных родов во всех группах (с нормальным, избыточным весом и с ожирением), при избыточном весе и ожирении возрастал риск индуцированных преждевременных родов (ОШ = 1,30 [95% ДИ: 1,23-137]). Риск рождения плода с низкой массой тела при увеличении ИМТ достоверно не возрастал (ОШ = 0,95 [95% ДИ: 0,85-1,07]). Этот же обзор был опубликован и в 2011 году, но уже под другим названием [183].

Этой проблеме посвящен систематический обзор и мета-анализ W.M. Kanadys s и соавт., включавший 27 исследований, выполненных с 1990 по 2010 гг [139]. Авторы отмечают, что наряду с повышенным риском индуцированных преждевременных родов у тучных пациенток, риск спонтанных преждевременных родов снижается. Для ожирения показатель ОШ равен 0,98 [95% ДИ: 0,80-1,20], для ожирения тяжелой степени – ОШ соответствовало 0,85 [95% ДИ: 0,55-7,31]. Таким образом, ожирение повышает риск преждевременных родов по медицинским показаниям [139].

В 2007 году S.Y. Chu и соавт. опубликовали мета-анализ о влиянии ожирения на риск оперативного родоразрешения [82]. Были включены 33 исследования, проведенные с 1980 по 2005 гг. Анализ показал, что риск кесарева сечения увеличивался с ростом ИМТ. Для избыточной массы тела ОШ = 1,46 [95% ДИ: 1,34-1,60], для ожирения – ОШ = 2,05 [95% ДИ: 1,86-2,27] и 2,89 [95% ДИ: 2,28-3,79] для морбидного ожирения, по сравнению с нормальным весом.

Ожирение как независимый фактор планового и экстренного кесарева сечения у нерожавших женщин рассматривалось в систематическом обзоре и мета-анализе, опубликованном A.S. Poobalan и соавт. в 2009 году. В обзор вошли 11 когортных исследований с 1996 по май 2007 гг., 3 из которых были проспективными. Исследование показало, что по сравнению с нормальным весом (ИМТ 20-25 кг/м2) риск кесарева сечения при избыточном весе (ИМТ 25-30 кг/м2), ожирении (ИМТ 30-35 кг/м2) и морбидном ожирении (ИМТ 35 кг/м2) значимо выше – ОШ = 1,53 [95% ДИ: 1,48-1,58], 2,26 [95% ДИ: 2,04-2,51] и 3,38 [95% ДИ: 2,49-4,57], соответственно. Риски экстренного кесарева сечения были c ОШ = 1,64 [95% ДИ: 1,55-1,73] – при избыточном весе, и 2,23 [95% ДИ: 2,07-2,42] – при ожирении. Таким образом, риск кесарева сечения при избыточном весе увеличивался на 50% и более чем удваивался при ожирении, по сравнению с женщинами, имеющими нормальный ИМТ [215].

При изучении приведенных мета-анализов мы отметили, что данные о показаниях к индуцированию родов и оперативному родоразрешению в исследованиях отсутствуют. Как известно, основными показаниями являются: наличие фетоплацентарной недостаточности, задержка внутриутробного развития плода, гипоксия плода, ПЭ; для экстренного кесарева сечения поводом могут служить: дистресс-синдром плода, тяжелая ПЭ /эклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП).

Одну из причин – задержку внутриутробного развития плода, исключают сами мета-анализы [121, 183]. Данные же о нарушениях фетоплацентарного кровотока и гипоксии плода при ожирении часто сомнительны, из-за затрудненной диагностики, по причине плохого прохождения ультразвуковой волны через жировую ткань [207]. По этой же причине неинформативен контроль состояния плода при выраженном ожирении с помощью традиционного кардиотокографии (КТГ) с использованием ультразвуковых датчиков.

Риск ПОНРП при ожирении низкий [49, 59, 232]. Несмотря на то, что часто встречающиеся при ожирении гестационный диабет, хроническая гипертензия, ПЭ, макросомия, старший возраст являются факторами риска инфарктов и преждевременной отслойки плаценты, корреляция частоты ПОНРП с ИМТ отрицательная. В крупном исследовании, включившим в анализ исходы одноплодной беременности 461729 женщин, 80716 из которых страдали ожирением, было установлено, что частота ПОНРП уменьшается с увеличением ИМТ [232]. При ожирении I степени частота данного осложнения была 7,0 на 1000, у женщин со II степенью – 6,7 на 1000, с III степенью ожирения – 6,1 на 1000 родов. ОШ ПОНРП при ожирении, неуточненного по тяжести, составил 0,84 [95% CI: 0,77-0,92]. Аналогичные результаты были получены T. Beckers и соавт. – ОШ для ПОНРП при ожирении составил 0,81[95% ДИ: 0,75-0,8] [59]. Авторы отмечают, что при отсутствии факторов риска вероятность ПОНРП может свестись к нулю [232]. Такая закономерность сохранялась и при многоплодной беременности [49]. После исключения из анализа пациенток имеющих диабет, хроническую артериальную гипертензию и ПЭ, вероятность ПОНРП была ниже, чем у беременных с нормальным весом (ОШ = 0,58 [95% ДИ: 0,38-0,87]).

Оценка ожирения как фактора риска ПЭ представлена в двух систематических обзорах. Более ранний анализ был опубликован T.E. OBriens и соавт. в 2003 году. Всего было проанализировано 13 когортных исследований в период с 1980 по июнь 2002 года и общим количеством наблюдений – 1 400 000 женщин. В результате анализа было выявлено, что риск ПЭ удваивается с каждыми 5-7 кг/м2 ИМТ [197].

Клинико-анамнестическая характеристика обследованных женщин

Для решения первой задачи проведено изучение медицинской документации 24634 родильниц, из которых было выделено 17937 пациенток без ожирения и 2140 пациенток с ожирением различной степени тяжести.

Средние значения исходного ИМТ в исследуемых группах распределились следующим образом (М ± а): в РК - 21,74 ± 1,85 кг/м2, в РО-І - 32,31 ± 1,19 кг/м2, в РО-П - 37,29 ± 1,57 кг/м2 и в РО-Ш - 44,47 ± 2,08 кг/м2.

По данным нашего исследования частота встречаемости ожирения среди беременных за период с 1991 по 2010 гг составила 8,69%. С I степенью ожирения было 7,95% пациенток, со II степенью - 0,45% и с III степенью - 0,28%.

Следует отметить, что в историях родов диагноз «Ожирение» фигурировал гораздо чаще - в 17,77% случаев (п = 4378). В 51,1% случаев этот диагноз выставлялся без учета критериев, утвержденных ВОЗ (1997) [278].

В таблице 4 представлена динамика общего числа родов и количества родильниц с ожирением за период с 1991 по 2010 гг.

При изучении клинико-статистических показателей ретроспективной группы дополнительно был проведен сравнительный хронологический анализ. Для этого нами сравнивались анализируемые показатели первой и последней пятилеток исследуемого 20 летнего периода. В результате анализа было выявлено, что коэффициент распространения ожирения среди беременных в период 1991-1995 годы был 0,03 на 10000 населения, а в 2006-2010 годы – 0,12 на 10000 населения. Таким образом, распространенность ожирения среди беременных за 20 летний период возросла на 75,00% и составила 12,05%.

Данные о формах ожирения, типах по распределению жировой ткани в организме, характеру течения и времени возникновения ожирения в исследуемых группах пациенток представлены в таблице 5.

Как видно из таблицы 3 практически все женщины обследуемых подгрупп имели алиментарную форму ожирения – 97,01%. При этом у пациенток PO-II и РО-III степенью ожирения достоверно чаще диагностировалась конституционально-наследственная форма ожирения по сравнению с пациентками РО-I степени (р = 0,019) и (р = 0,013). Симптоматические формы ожирения встречались исключительно у пациенток PO-II и РО-III. В этих подгруппах преобладал андроидный тип распределения жировой ткани по сравнению с пациентками PO-I (р = 0,002) и (р = 0,02). По характеру течения в PO-II и РО-III подгруппах достоверно чаще встречался регрессирующий вариант течения ожирения (p 0,001), при этом у пациенток РО-III регрессирующее течение наблюдалось достоверно чаще и по сравнению с пациентками PO-II подгруппы (p 0,001).

Частота возникновения ожирения в течение жизни и во взрослом возрасте между подгруппами достоверно не различалась, однако PO-II достоверно чаще возникало до 1-й беременности (р = 0,028) и реже после 2-х родов (р = 0,001) по сравнению с PO-I. У пациенток PO-III чаще развивалось после повторных родов, хотя различия были достоверны только по сравнению с PO-II (р = 0,007).

Средний возраст женщин составил 26,1 ± 5,4 лет (от 16 лет до 44 года). Большинство женщин находились в возрастной группе 21-30 лет.

Как видно из таблицы 6 средние значения возраста имели существенные межгрупповые различия. Средний возраст пациенток с ожирением превышал таковой в группе контроля на 4,8 года (p 0,001). Согласно результатам анализа в подгруппах женщин с ожирением процент пациенток в возрасте 16-20 лет был достоверно ниже (p 0,001), а в возрасте 31-44 года – достоверно выше (p 0,001), по сравнению с пациентками, имеющими нормальный вес. Пациентки РО-II и РО-III в основном относились к возрастной категории 31-35 лет.

Данные таблицы 7 показывают, что в период 1991-1995 гг наибольшее количество пациенток PO-I входило в возрастной интервал 21-30 лет, практически 80% беременных PO-II и PO-III были старше 30 лет. В период 2006-2010 гг основное количество женщин PO-II приходилось на возраст от 21 до 30 лет, значимо уменьшилось количество женщин в возрасте 36-44 года (p = 0,063) и увеличилось в возрастной категории 21-30 лет (p = 0,027). Большинство женщин PO-III в период 2006-2010 гг имели возраст 31-35 лет.

Пациенток РО-III в возрасте 36-40 лет стало существенно меньше, однако статистически различия оказались недостоверными, по сравнению с аналогичной подгруппой первой пятилетки. Средний возраст в сравниваемых подгруппах отличался достоверно (между пациентками PO-I p 0,0001; PO-II p = 0,0006; PO-III p = 0,015). Таким образом, следует констатировать достоверно значимое «омоложение» ожирения. Средний возраст у пациенток с ожирением за исследуемый период снизился на 4,97 лет (p 0,001).

Также следует отметить, что за последние годы число женщин с нормальным ИМТ достоверно увеличилось в возрасте от 31-35 c 9,07% в период 1991-1995 гг до 11,99% в 1996-2010 гг (p 0,01) и 36-44 года с 1,64% до 4,32% соответственно (p 0,01).

Анализ генеративной функции показал, что большинство из обследованных женщин обеих групп являлись первородящими. Соотношение первородящих и повторнородящих представлено в таблице 8.

Как показал анализ, у пациенток с ожирением количество первых родов было достоверно меньше на 8,71% (p 0,001), а повторных больше на 5,61% (p 0,001) по сравнению с РК, что можно объяснить межгрупповыми различиями в возрасте. Межгрупповая разница по количеству первых родов у повторнобеременных составила 3,1% (p 0,001). Отягощенный акушерский анамнез имели 489 (22,85%) беременных РО, а в РК 2820 пациенток (15,72%). В анамнезе у повторнобеременных первородящих в основном имели место артифициальные аборты (в РК – 81,05% (n = 2592), в РО – 62,55% (n = 309)), различия достоверны (p 0,001). Самопроизвольный аборт встречался в 18,95% и 37,45% соответственно (p 0,001). Привычное невынашивание регистрировалось в РК в 19% (n = 93), а в РО – 38% случаев (n = 70), различия статистически достоверны (p 0,001). Диагноз «бесплодие» в анамнезе при ожирении встречался в 2,01% (n = 43), в РК – в 1,39% случаев (n = 251), различия достоверны (р = 0,047). Статистическая достоверность различия частоты встречаемости бесплодия возрастала с увеличением тяжести ожирения. Преждевременные роды в анамнезе в РО встречалось в 1,96% (n = 42), в РК – в 1,93% случаев (n = 347), различия не достоверны (р = 0,934). Частота мертворождения в группах также не имела статистически значимого различия (p = 0,333) – 0,18% (n = 4) против 0,12% (n = 21).

Управляемые факторы риска акушерских, анестезиологических и перинатальных осложнений при ожирении

Рассмотрение полученных результатов исследования причинно-следственных отношений между акушерскими, анестезиологическими, перинатальными осложнениями и ожирением позволило выделить несколько управляемых факторов, повлиявших на исход.

Одним из ведущих факторов, повлекших увеличение частоты абдоминального родоразрешения, являлась низкая информативность КТГ исследования у пациенток с андроидным типом и высокой степенью ожирения. В этих группах пациенток достоверно чаще регистрировался сомнительный тип КТГ, как во время родов, так и на этапе пренатальной диагностики. Как видно из таблицы 38, в родах сомнительный тип КТГ отмечался чаще, однако только с РК различия были достоверны. Патологический тип КТГ в большинстве случаев (более 90%) был условным, поскольку определялся в основном по наличию недостаточной амплитуды (3-5), вариабельности ритма (3-6) и двигательной активности плода (1-2). Вместе с тем истинное число критической КТГ явно представляется заниженным, о чем говорит несоответствие низких показателей диагностированного дистресса плода и высокой частоты тяжелой асфиксии новорожденного.

В результате снижения проводимости ультразвукового сигнала при чрезмерно выраженном ожирении на КТГ также страдало качество отображения сократительной деятельности матки, что часто интерпретировалось как родовая слабость.

В группе пациенток с ожирением обращала на себя внимание высокая частота амниотомий с целью родовозбуждения при незрелых родовых путях (19,58% (n = 158) против 12,69% (n = 620) в группе контроля, p 0,001). Показаниями к родовозбуждению являлись сопутствующие ожирению соматические заболевания и «гестоз» (чаще отечный и гипертензивный вариант)3. Необоснованное родовозбуждение в 24,05% (n = 38) случаев являлось наиболее вероятной причиной нарушений родовой деятельности и, как следствие, высокой частоты экстренного абдоминального родоразрешения и перинатальных осложнений.

Анализ партограмм показал, что у рожениц с ожирением достоверно удлинялась латентная фаза раскрытия шейки матки и укорачивалась фаза замедления (таблица 39).

При низкой информативности методов оценки сократительной деятельности матки, продолжительная латентная фаза в РО расценивалась как первичная слабость родовой деятельности. В 74,59% случаев (n = 602) при ожирении амниотомия была выполнена с целью родовозбуждения. В группе контроля родовозбуждение проводилось в 9,79% случаев (n = 1756), межгрупповые различия достоверны (p 0,001). Анализ архивного материала показал, что частота осложнений родов у пациенток с артифициальной потерей амниотической жидкости была в 3,5 раза выше по сравнению с выжидательной тактикой ведения родов у пациенток с ожирением (77,73% и 22,27% соответственно). При этом лечение дискоординации маточной деятельности (эпидуральная анальгезия) проводилось всего лишь у 6 пациенток с ожирением (16,67%).

У 5 (18,52%) рожениц при развитии вторичной слабости родовой деятельности (удлинении активной фазы раскрытия шейки матки) утеротоники не назначались, и роды было решено завершить путем операции кесарева сечения.

Родостимуляция окситоцином у пациенток с ожирением проводилась в 44,15% родов, что в 2 раза превышало показатели группы контроля (26,11%), межгрупповые различия были достоверными (p 0,001). В 48,15% (n = 13) случаев на фоне инфузии повышенных доз окситоцина (более 0,0125 ЕД/мин) отмечалось появление КТГ признаков страдания плода, что также являлось показанием к оперативному родоразрешению. В 11,11% (п = 3) случаев инфузия окситоцина продолжалась, несмотря на патологические изменения КТГ. Анализ историй родов выявил прямую зависимость перинатальных осложнений от дозы вводимого окситоцина (г = 0,48, р 0,05). В РО средние дозы вводимого окситоцина достоверно превышали показатели РК (6,2 ± 0,01 ЕД против 4,3 ± 0,01 ЕД, р = 0,048).

Как упоминалось ранее, за прошедший 20-летний период отмечалась низкая частота использования нейроаксиальных методов обезболивания родов. Таким образом, 92,54% родов при ХВГП, проводился без нейровегетативной защиты плода. Проведенный анализ показал, что применение эпидуральной анальгезии в родах у пациенток с ожирением снижало частоту тяжелой асфиксии и церебральных нарушений у новорожденных. Однако о достоверности изменений судить не представляется возможным из-за крайне малой выборки пациенток, обезболивание родов которых осуществлялось данным методом.

Согласно результатам нашего исследования очевидным управляемым фактором, влияющим на перинатальные исходы, является DDL Среднее время, затраченное на подготовку к операции по срочным и экстренным показаниям у пациенток с выраженным ожирением (РО-П и РО-Ш), достоверно превышало показатели РК: при СА - 29,99 ± 7,06 минут против 17,70 ± 2,61 минут (р 0,001); при ОА - 23,69 ± 2,95 против 11,32 ± 3,30 минут (р 0,001). Выбор анестезиологом нейроаксиальных методов анестезии при выраженной гипоксии плода повлиял на перинатальные исходы. При показаниях к экстренному родоразрешению в РО семь из девяти случаев (77,8%) неблагоприятных перинатальных исходов были связаны с проведением СА. При тех же условиях, в РК с СА ассоциировались 18 неблагоприятных исходов из 26 (69,2%). Межгрупповые различия оказались достоверными при р 0,05. В этих случаях DDI у рожениц РО-Ш составил 30,5 [26,0-33,9] минут против 44,84 [36,7-52,2] минут в РК (р = 0,014). Представляется необходимым поиск путей максимально возможного сокращения DDI у пациенток с ожирением.

Высокая частота анестезиологических осложнений у пациенток с ожирением также зависела от комплекса управляемых факторов. Следует отметить, что в историях родов фиксация возникших осложнений, в большинстве случаев, отсутствовала. В этих случаях, о развившимся осложнении мы судили по косвенным признакам. Учитывалось время от начала анестезии до интубации трахеи, кратность введения и общая доза деполяризующих миорелаксантов, дозы и кратность введения гипотензивных препаратов и симпатомиметиков, объем инфузионной терапии, введение средств для наркоза при проведении регионарной анестезии, время экстубации, введения средств для наркоза и релаксантов после окончания операции, данные лабораторного контроля, количество проведенных суток в палате интенсивной терапии. Эти данные сопоставлялись с перинатальными исходами.

Говоря о высокой частоте трудных, травматичных и неудачных интубаций трахеи у пациенток с ожирением, нельзя не упомянуть об отсутствии указания в истории родов результатов оценки трудности дыхательных путей в 98,36% случаев. Более того, в 96,3% случаев (n = 1082) у пациенток с ожирением ОА была выбрана при отсутствии противопоказаний к проведению регионарных методов обезболивания.

Анализ случаев осложнений, связанных с применением нейроаксиальных методов анальгезии и анестезии выявил, что нарушения техники выполнения встречались в 7,9% (n = 51), высокий уровень интертекальной пункции и катетеризации эпидурального пространства (LI-II) – в 7,1% (n = 46), применение неадекватных доз МА – в 31,5% случаев (n = 204).

Высокая частота осложнений, связанных с неадекватным дозированием средств для ОА (56,71%, n = 638), обусловлена недостаточной теоретической подготовкой, незнанием рекомендаций расчета доз препаратов для пациенток с ожирением.

Часть осложнений можно связать с недопустимым сочетанием лекарственных препаратов (4,29%, n = 59), необоснованным применением лекарственных средств (7,57%, n = 104), несоблюдением мер профилактики и несвоевременной коррекцией возникших осложнений, в том числе из-за недостаточного материально-технического обеспечения отделения (11,43%, n = 157). Данные показатели рассчитывались к числу осложнений, развитие которых потенциально связано с вышеуказанными факторами. Выявлена зависимость частоты осложнений от квалификации анестезиологов, проводивших анестезиологическое обеспечение (r = 0,37, p 0,05) – большее число осложнений (76,0%) встречалось у врачей совместителей. Таким образом, наличие нарушения протоколов безопасности, техник, применение неадекватных доз препаратов позволило отметить возможную предотвратимость 3409 анестезиологических осложнений из ряда предотвратимых, что составило 68,49%.

Связь показателей внутрибрюшного давления и развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде

Как показали результаты проведенного анализа причинно-следственной связи между развитием послеоперационных инфекционных осложнений и ожирением, ведущей причиной их возникновения являлся длительный послеоперационный парез кишечника. Также ранее была продемонстрирована тесная сопряженность нарушений моторной функции кишечника с послеоперационной динамикой ВБД, что позволило предположить патогенетическую роль ВБГ в формировании инфекционных осложнений. В данном разделе представлены статистические подтверждения выдвинутой нами гипотезы.

Стоит напомнить, что родильное отделение, в котором набирался основной клинический материал, является не обсервационным. С одной стороны это ограничивало всесторонность проводимого исследования, с другой, позволило провести оценку связи ВБД и развития инфекционно-воспалительных заболеваний пуэрперального периода без влияния основного патологического фактора – имеющихся у женщины инфекционных очагов с высоким титром бактериальной обсемененности. Женщины, госпитализируемые в родильное отделение, на момент поступления не имели мазков более 2 степени чистоты. У пациенток со 2 степенью чистоты в мазках, где, в основном, присутствовали Escherichia coli и Streptococcus epidermidis в титре не более 103 КОЕ/мл.

Пациентки, вошедшие в это исследование, были сопоставимы по возрасту, объему и времени выполненного оперативного вмешательства, интраоперационной кровопотери, количественно-качественному составу инфузионной терапии и методике антибиотикопрофилактики с учетом истинной массы тела. Профилактическое назначение антибактериального препарата осуществлялось в течение 1 часа до выполнения разреза в виде внутривенной инфузии. В качестве антибактериального препарата использовался цефазолин, у пациенток весом до 70 кг в дозе 1 г, более 70 кг – 2 г, при ИМТ более 40 кг/м2 – 3 г. Всем пациенткам проводилась идентичная обработка кожи перед операцией (стандартизованное время водной процедуры и обработка 4% хлоргексидином накануне и в день операции), асептическая обработка кожи операционного поля и влагалища непосредственно перед операцией (повидон-йодом), строгое соблюдение стерильности персоналом в родильном зале и операционной, адекватный гемостаз во время операции, разрез кожи по Пфанненштилю, идентичный полнослойный способ закрытия раны, при ушивании подкожной жировой клетчатки использовался идентичный шовный материал (PolysorbTM 4 Metric «COVIDIEN»). После операции на ушитую рану накладывалась послиоперационная повязка Cosmopor E Steril (Paul Hartmann, GmbH). В первые 3 суток обработка швов и смена повязки осуществлялась каждые 24 часа, затем повязка менялась по мере загрезнения, но не реже 1 раза в 3 дня. В послеоперационном периоде пациентки не имели выраженной анемии, гипопротеинемии, гипергликемии, межгрупповые различия по этим показателям были недостоверны.

Диагностика раневых осложнений проводилась клинически, бактериологически, цитологически и ультразвуковым методом на 3, 5 и 7 сутки. Выписка пациенток осуществлялась на 8 сутки. Клинически оценивали отек, гиперемию, болезненность зоны рубца, гипертермию, наличие гнойного отделяемого и расхождение краев раны. Ультразвуковым методом определялось наличие и локализация сером и гематом, показатели состояния шва в области операции.

В ходе исследования было констатировано, что послеоперационный эндометрит у пациенток нашего отделения не диагностировался ни в одном случае, а хирургическая раневая инфекция в виде нагноения и расхождения швов на передней брюшной стенке только у 4 родильниц.

Согласно современным рекомендациям Centers for Disease Control and Prevention4 (CDC) (Центров по контролю и профилактике заболеваний) к критериям хирургической раневой инфекции относится не только наличие гнойного отделяемого из раны, но и выявленная микробная обсемененность из асептически полученного образца [73]. Считается, что в отсутствие иммунодефицита для развития инфекции в ране необходима концентрация микроорганизмов, превышающая 105 микробных тел на 1 грамм ткани. Это так называемый, критический уровень бактериального обсеменения, однако присутствие микробов в ране еще не делает развитие инфекции в ране обязательной [2]. Вместе с этим согласно критериям CDC, отек, гиперемия и болезненность зоны рубца без бактериальной обсемененности раны, являются признаками целлюлита и не могут рассматриваться как эквивалент хирургической раневой инфекции [73]. Таким образом, при отсутствии гнойного дренажа из раны, клинически, до получения результатов бактериологического исследования, определить наличие инфицирования раны крайне затруднительно. В связи с этим нами также оценивались данные цитологического исследования, характеризующие воспалительные и репаративные процессы в области послеоперационного шва.

Инфицированной мы считали рану при наличии микробного обсеменения в титре более 105 КОЕ/мл и характерной цитологической картины в экссудате раны с нарастанием общего количества нейтрофилов, их дегенеративных форм, наличием вне- и внутриклеточной микрофлоры, как в стадии завершенного, так и незавершенного фагоцитоза. Если при посеве отделяемого раны титр микроорганизмов был менее 105 КОЕ/мл и отсутствовали признаки выраженного воспаления (инфильтрат, гиперемия, гипертермия, боль), такую рану мы считали обсемененной, но неинфицированной. При отсутствии обсемененности и воспаления – рана классифицировалась как «чистая».

Анализ результатов клинического, ультразвукового, бактериологического и цитологического методов исследования показал, что раневые послеоперационные осложнения (включающие инфекционные и неинфекционные) фиксировались у 56 родильниц, что составило 17,9% от общего количества оперированных пациенток. У пациенток ПКА-В раневые осложнения составили 7,8%, показатели родильниц ПОА-В превысили эти значения в 2,8 раза. У пациенток ПОА-I-В – 10,2%; ПОА-II-В – 34,7%; ПОА-III-В – 48,6%. У 27 родильниц (8,6% от общего количества оперированных пациенток) выявлены признаки, соответствующие критериям инфицированной раны, а раневая инфекция в виде расхождения и нагноения швов на передней брюшной стенке составила 1,3% и наблюдалась исключительно у родильниц с ожирением (таблица 55).

Результаты анализа структуры и локализации раневых осложнений в исследуемых группах показали, что достоверными оказались лишь различия частоты развития серомы и гематомы в подкожно-жировой клетчатке. Частота развития надапоневротической серомы при выраженном ожирении превышала показатели группы контроля с ОШ = 6,30 [92,39-16,62] для пациенток ПОА-II-В (p 0,001) и с ОШ = 11,23 [4,11-30,70] для родильниц ПОА-III-В (p 0,001). При увеличении тяжести ожирения ОШ развития серомы возрастало, так различия между пациентками ПОА-I-В и ПОА-II-В составили 4,67 [2,08-10,46] (p 0,001), между ПОА-I-В и ПОА-III-В – 8,32 [3,56-19,46] (p 0,001). Для развития гематомы этой же локализации ОШ составило 8,39 [2,22-31,81], p 0,001 для пациенток ПОА-II-В по сравнению с ПКА-В (p 0,001) и 4,74 [1,78-12,63] по сравнению с ПОА-I-В (р = 0,001); для родильниц ПОА-III-В – ОШ = 10,74 [2,76-41,87] (р = 0,001) и ОШ = 6,06 [2,19-16,78] (p 0,001), соответственно. Только при выраженном ожирении частота локализации этих осложнений в надапоневротической области была достоверно выше по сравнению с подапоневротическим расположением (p 0,05). Частота инфицированной раны в ПОА-II-В превышала показатели ПКА-В с ОШ = 3,32 [1,02-10,77] (р = 0,063), показатели ПОА-I-В с OШ = 3,15 [1,11-8,91] (р = 0,036). Различия между пациентками ПОА-III-В и ПКА-В были недостоверны, с ПОА-I-В – OШ составило 3,12 [1,01-9,65] (р = 0,079).

Таким образом, частота всех раневых осложнений возрастала с увеличением тяжести ожирения, при этом частота инфицирования раны была сопряжена с частотой формирования сером и гематом в области подкожно-жировой клетчатки. Частота раневой инфекции зависела от площади раневой поверхности (толщины жировой ткани) и наличия благоприятной среды для роста бактерий (серомы и гематомы).