Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время число оперативных вмешательств эндопротезирования крупных суставов неуклонно растет, но с увеличением количества операций возрастает и число послеоперационных осложнений, среди которых одно из ведущих мест занимают тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Эти состояния рассматриваются как проявления одного и того же патологического процесса - венозной тромбоэмболической болезни или венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Ежегодно в 25 странах Европы регистрируется более 680 тыс. случаев тромбоза глубоких вен и свыше 430 тыс. случаев ТЭЛА, которая служит причиной 10—12% всех смертей в стационаре (Bates S. et al. 2008; Geerts W. et al. 2008)
Высокий риск развития ВТЭО определяет жизненную необходимость использования различных методов профилактики. С этой целью применяются немедикаментозные (механические) и медикаментозные методы предупреждения венозных тромбозов (Samama С. et al., 2008). В качестве средств фармакологической тромбопрофилактики используют так называемые «прямые» антикоагулянты (гепарин, низкомолекулярные гепарины – НМГ, синтетические пентасахариды), а также антагонисты витамина К (кумарины - варфарин и др.). Сравнительно недавно (в России с 2009 г.) для этой цели начала применяться новая группа препаратов - прямые оральные антикоагулянты (дабигатрана этексилат, ксарелто), принципиальная особенность которых заключается в независимости от антитромбина III – известного кофактора гепарина в плазме крови. Доказано, что профилактическое применение прямых оральных антикоагулянтов не уступает по эффективности и безопасности НМГ и фондапаринуксу (Савельев В.С. и соавт., 2010; Eriksson B. et al., 2007). Тем не менее многие важные аспекты использования указанных препаратов изучены недостаточно. Остаются неясными вопросы выбора того или иного антикоагулянта в каждом конкретном случае (Eriksson B. et al., 2007). Дискутируется сама необходимость проведения динамического исследования проходимости вен нижних конечностей (Martinez I. et al., 2009), мониторинга действия антикоагулянтов на уровень тромбинемии, лежащей в основе тромбогенной опасности, способной привести к ВТЭО (Бернакевич А. И., и соавт., 2009; Момот А.П., и соавт., 2011; Ginsberg J. et al., 2009). Не исследованы факторы тромбогенного риска, способные привести к венозной окклюзии при эндопротезировании крупных суставов на фоне применения современных и рекомендуемых схем фармакопрофилактики (Ташкинов Н.В. и соавт., 2009).
Цель работы:
Улучшить результаты эндопротезирования тазобедренного сустава за счет создания нового алгоритма фармакологической тромбопрофилактики на основе сравнительной оценки эффективности эноксапарина и дабигатрана, а также учета предоперационных факторов тромбогенного риска.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительное изучение клинической эффективности и безопасности профилактического применения эноксапарина и дабигатрана у больных после артропластики тазобедренного сустава.
-
Осуществить комплексное динамическое исследование системы гемостаза у ортопедических больных на фоне приема антикоагулянтов с различным механизмом действия.
-
В предоперационном периоде выявить факторы тромбогенного риска, имеющие потенциальное значение для развития венозных тромбоэмболических осложнений на фоне современной медикаментозной тромбопрофилактики.
-
Создать новый алгоритм предупреждения венозного тромбоэмболизма на основе сравнительной оценки эффективности антикоагулянтов, а также деления больных на группы высокого и крайне высокого тромбогенного риска.
Научная новизна:
Впервые проведено сопоставление маркеров состояния тромботической готовности с частотой венозного тромбоэмболизма при профилактическом применении эноксапарина и дабигатрана в связи с эндопротезированием тазобедренного сустава. Найдено, что дабигатран (в дозе 220 мг/сутки) обладает более высоким антитромботическим потенциалом в сравнении с низкомолекулярным гепарином - эноксапарином (в дозе 40 мг/сутки), хотя и в большей мере способствует кровоточивости из операционной раны в первые трое суток после эндопротезирования. Впервые изучено значение ряда врожденных (варикозная болезнь, не «0» группа крови, мутация фактора V Лейден, гипергомоцистеинемия) и приобретенных факторов риска развития венозного тромбоза (состояние тромботической готовности, установленное по маркерам тромбинемии, наличие воспалительного процесса, метаболических нарушений, коронарной патологии, полиглобулии, возраста) на фоне применения современных схем фармакологической тромбопрофилактики. С учетом их наличия и определения прогностической значимости впервые выделена группа больных крайне высокого тромбогенного риска. Определены управляемые факторы риска, предрасполагающие к тромбозу, модификация которых в предоперационном периоде поможет снизить частоту сосудистых катастроф.
Практическая значимость:
Показана большая эффективность дабигатрана в сравнении с эноксапарином при выборе средств антикоагулянтной профилактики после эндопротезирования тазобедренного сустава. С учетом 14 отобранных, наиболее информативных факторов тромбогенного риска создан новый алгоритм медикаментозной тромбопрофилактики, учитывающий деление больных, подлежащих эндопротезированию, на группы высокого и крайне высокого тромбогенного риска.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Применение дабигатрана после операции эндопротезирования тазобедренного сустава в 2,3 раза более эффективно в сравнении с эноксапарином для предупреждения венозных тромбозов и безопасно, поскольку не влечет за собой значимо больших по объему и частоте трансфузий свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы в интра- и раннем послеоперационном периоде.
2. Сравнительно большая наклонность к внутрисосудистому свертыванию крови во все анализируемые сроки послеоперационного периода наблюдается при использовании для тромбопрофилактики эноксапарина.
3. Предложенный алгоритм фармакологической тромбопрофилактики, учитывающий наличие 14 предоперационных факторов тромбогенного риска, антитромботическую эффективность сравниваемых антикоагулянтов и анализ уровня D-димеров через один месяц после эндопротезирования тазобедреннего сустава, может привести к снижению частоты тромботических осложнений.
Апробация работы: Материалы диссертации доложены на краевой итоговой травматологической конференции в Сибирском клиническом центре ФМБА России (Красноярск, 2011 г.); День российской науки Алтайский Государственный Медицинский Университет (Барнаул 2012 г.); I Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Сибирский медико-биологический конгресс» (Барнаул 2011 г.); II съезде травматологов-ортопедов Сибирского федерального округа (Белокуриха 2011 г.); Межрегиональной научно-практической конференции «Анестезиологическое обеспечение операций на суставах» (Новосибирск 2011 г.); Пятой всероссийской коференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» с международным участием в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2011 г.); XII научно-практической конференции молодых ученых (Барнаул 2010 г.); Заседании Алтайского Краевого общества анестезиологов-реаниматологов (Барнаул, 2010 г.).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 3 в журналах из списка ВАК.
Личный вклад автора: Материал, представленный в работе, получен и проанализирован лично автором.Исследование системы гемостаза проводилось совместно с врачом КЛД Е.В. Григорьевой на базе краевой лаборатории патологии гемостаза КГ БУЗ «Краевая клиническая больница». Выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой теме. Проведено обобщение полученных данных, формулировка выводов, практических рекомендаций, написание публикаций, оформлены диссертация и автореферат. Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием программы Microsoft Offis Exel 2003. Результаты исследования оценивались методом вариационной статистики с применением критерия Стьюдента (t) и критерия Фишера, с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.1 и Medcalc 12.2.1.
Структура и объём работы: Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, содержит 13 рисунков, 23 таблицы. Состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, практических рекомендаций, заключения и списка литературы, содержащего 74 отечественных и 97 иностранных источников. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован лично автором.
