Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 14
1.1. Проблема тошноты и рвоты в анестезиологической практике 14
1.2. Влияние общеклинических факторов
1.2.1. Влияние индекса массы тела (ИМТ) 20
1.2.2. Фактор курения 21
1.2.3. Наличие синдрома укачивания 22
1.2.4. Влияние окситоцина 23
1.2.5. Влияние интраоперационного применения кислорода
1.3. Физиологические механизмы тошноты и рвоты 26
1.4. Особенности возникновения интраоперационной тошноты и рвоты при спинальной анестезии с самостоятельным дыханием 30
1.5. Профилактика периоперационной тошноты и рвоты
1.5.1. Антагонисты серотониновых 5НТ3-рецепторов 37
1.5.2. Блокаторы допаминергических рецепторов 41
1.5.3. Нейролептики 44
1.5.4. Кортикостероиды 45
1.5.5. Спорные вопросы и перспективы выбора средств профилактики интраоперационной тошноты и рвоты 47
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 53
2.1. Материалы исследования 53
2.2. Методы обследования 54
2.3. Методика спинальной анестезии и операции 56
2.4. Дизайн исследования 57
2.5. Методы статистической обработки данных 60
ГЛАВА 3. Клинические наблюдения и результаты 62
3.1. Связь интраоперационной тошноты и рвоты при спинальной анестезии с
различными факторами (курение, синдром укачивания, индекс массы тела) 62
3.1.1. Фактор курения 62
3.1.2. Синдром укачивания 64
3.1.3. Индекс массы тела
3.2. Развитие интраоперационной тошноты и рвоты при различных методах введения и дозировках окситоцина 68
3.3. Различные методы премедикации, включающие метоклопрамид и дексаметазон, в профилактике интраоперационной тошноты и рвоты при выполнении спинальной анестезии во время операции кесарева сечения 72
3.4. Интраоперационное применение кислорода для профилактики интраоперационной тошноты и рвоты при кесаревом сечении вусловиях спинальной анестезии 74
3.5. Преинфузия кристаллоидных растворов при кесаревом сечении в условиях спинальной анестезии и риск возникновения интраоперационнойтошноты и рвоты 76
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 82
4.1. Оценка связи развития интраоперационной тошноты и рвоты при спинальной анестезии с различными факторами (курение, синдром укачивания, индекс массы тела) 82
4.2. Влияние различных доз и методов введения окситоцина на развитие интраоперационной тошноты и рвоты 84
4.3. Эффективность различных методов премедикации, включающих метоклопрамид и дексаметазон 86
4.4. Влияние интраоперационного использования кислорода при кесаревом сечении в условиях спинальной анестезии на возникновениеинтраоперационной тошноты и рвоты 87
4.5. Объемы преинфузии кристаллоидных растворов при кесаревом сечении в условиях спинальной анестезии влияющие на возникновение интраоперационной тошноты и рвоты 89
Заключение 91
Выводы 93
Практические рекомендации 94
Список сокращений
- Влияние интраоперационного применения кислорода
- Методика спинальной анестезии и операции
- Развитие интраоперационной тошноты и рвоты при различных методах введения и дозировках окситоцина
- Эффективность различных методов премедикации, включающих метоклопрамид и дексаметазон
Введение к работе
Актуальность темы работы. Спинальная анестезия (СА) при операции кесарева сечения (КС) до 66 % случаев осложняется тошнотой и рвотой различной степени выраженности (Kang Y.G., 1982; Lussos S.A., 1992; Pan P.H., 1996). Даже если приступы тошноты и не вызывают серьезных последствий, они значительно отягощают самочувствие пациентки, усугубляют страдания (Глумчер Ф.С., 2008). И хотя развитие тошноты и рвоты в периоперационном периоде не относится к жизненно опасным осложнениям, оно значительно снижает качество проводимой анестезии. Поэтому постоянно продолжается поиск средств по профилактике интраоперационной тошноты и рвоты (ИОТР).
Изучению вопроса развития послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) посвящено большое количество исследований и клинических рекомендаций (Буров Н.Е., 2002; Бутров А.В., 2004), хотя, как констатируют те же исследователи, проблема послеоперационной тошноты и рвоты еще далека от решения. Если причины возникновения тошноты и рвоты в периоперационном периоде хорошо известны, то причины развития такого осложнения в интраоперационном периоде изучены мало (Хапий Х.Х., 1988). Проблема развития ИОТР при проведении СА в акушерской практике практически не исследована (Hassanien А., 2015; Mannulang T.R., 2000).
Возможности профилактики ИОТР при нейроаксиальных методах анестезии ограничены вследствие особенностей нейрофизиологии спинального блока и наличия симпатической блокады, нередко субтотальной или тотальной, что создает уникальную ситуацию преобладания активности парасимпатической нервной системы и ятрогенного создания благоприятного исходного фона для возникновения тошноты и рвоты (Eberhart L.H.J., 2000). При СА, проводимой с целью анестезиологического обеспечения операции КС, круг препаратов, пригодных для профилактики ИОТР, еще более сужается, что продиктовано необходимостью обеспечения безопасности плода. (Шифман Е.М., 2011). Необходимы дальнейшие исследования эффективности и безопасности лекарственных средств лечения тошноты и рвоты у беременных.
Таким образом, поиск средств для профилактики ИОТР представляется актуальным, особенно для анестезии в акушерской практике.
Степень разработанности темы. В последние годы теме развития тошноты и рвоты, и прежде всего – возникновению этого осложнения в послеоперационном периоде – уделялось довольно много внимания (Заболотских И.Б., 2009). Напротив, очень мало работ, в которых рассматривается развитие тошноты и рвоты в ходе анестезии и операции, особенно, в акушерской практике. Проблема изучения развития ИОТР связана с тем, что в настоящее время регионарная анестезия является «золотым стандартом» при проведении планового КС и используется, по различным данным, более чем в 90 % случаев (Буров Н.Е., 2002; Шифман Е.М., 2005).
На сегодняшний день практически отсутствуют исследования о развитии ИОТР в акушерстве. Немалую роль в формировании этого осложнения играют
препараты, широко используемые во время операции КС, например, утеротонические средства (Штабницкий А.М., 2001; Langesaeter E., 2010).
Современное видение проблемы требует сконцентрировать внимание на наиболее эффективных антиэметических препаратах, таких, как дексаметазон, использование которого разрешено с 2002 г. В работе (Hassanein А. et al., 2015) показана эффективность 8 мг дексаметазона как моноагента при операциях КС в условиях СА. В то же время в отечественной литературе опубликованы данные о большей эффективности комбинации дроперидола и атропина по сравнению с дексаметазоном (Багомедов Р.Г., 2014). Большое количество работ по изучению антиэметического действия дексаметазона указывает не только на целесообразность дальнейших исследований, но и на необходимость определения эффективной рекомендуемой интраоперационной дозы препарата.
Также стоит обратить внимание на взаимозависимые переменные инфузионной терапии, вариация которых очевидным образом влияет на частоту ИОТР – объем, качественный состав и время проведения инфузии (Mercier F.J., 2001).
Таким образом, данные научной литературы немногочисленны, противоречивы и не дают четкого понимания в выборе оптимального антиэметического препарата, интраоперационной тактики при профилактике ИОТР во время операции КС в условиях СА.
Цель исследования заключается в повышении качества, безопасности спинальной анестезии при операции кесарева сечения за счет профилактики интраоперационной тошноты и рвоты.
Задачи исследования:
-
Изучить факторы развития интраоперационной тошноты и рвоты в условиях спинальной анестезии при операции кесарева сечения.
-
Оценить зависимость частоты возникновения интраоперационной тошноты и рвоты от способа введения и дозировки окситоцина.
-
Исследовать эффективность метоклопрамида и дексаметазона для профилактики интраоперационной тошноты и рвоты при проведении спинальной анестезии с сохранением самостоятельного дыхания у пациенток акушерского профиля.
-
Оценить эффективность интраоперационной инсуффляции кислорода для снижения частоты развития интраоперационной тошноты и рвоты.
-
Изучить влияние объема инфузии кристаллоидных растворов перед операцией кесарева сечения и интраоперационно в условиях спинальной анестезии на возникновение интраоперационной тошноты и рвоты.
Научная новизна работы. Впервые были исследованы факторы риска, влияющие на развитие ИОТР у пациенток акушерского профиля, которым выполняли операцию КС в условиях СА с сохранением самостоятельного дыхания. Выявлен новый фактор риска, влияющий на развитие ИОТР – синдром укачивания. Доказано, что курение и индекс массы тела (ИМТ) не влияют на возникновение ИОТР.
Выполнена оценка влияния методов введения и дозировки вводимого во время операции окситоцина на частоту возникновения ИОТР. Установлено, что внутривенное введение окситоцина сопровождается тошнотой и рвотой. Получены новые данные, доказывающие зависимость увеличения частоты тошноты и рвоты от повышения дозы вводимого окситоцина. Выявлено, что внутривенная капельная инфузия наиболее опасна, в то время, как комбинированный путь введения (внутривенный и внутриматочный) менее всего способствует возникновению ИОТР.
Получены результаты, свидетельствующие об отсутствии эффективности метоклопрамида для профилактики ИОТР у пациенток акушерского профиля. Впервые изучено влияние дексаметазона на предупреждение ИОТР в ходе операции КС в условиях СА с сохранением самостоятельного дыхания.
Изучено влияние объема инфузии кристаллоидных растворов перед началом СА и определены максимально эффективные объёмы вводимых растворов (11,68 ± 1,86 мл/кг) для профилактики ИОТР.
Теоретическая и практическая значимость работы. Выполненное исследование позволило расширить теоретические представления о механизмах развития и произвести оценку клинических детерминант развития ИОТР. Изучение медикаментозных средств профилактики данного осложнения позволило уточнить и расширить научные представления об эффективности и перспективах использования дексаметазона как препарата с антиэметическим действием. Полученные в исследовании данные позволяют составить более целостное представление о причинах развития и методах профилактики ИОТР.
Практическая значимость работы заключается в повышении безопасности, комфортности для роженицы во время операции КС за счет снижения частоты развития ИОТР. Знание факторов развития, методик профилактики ИОТР позволит повысить качество оказания медицинской помощи.
Предложена схема режимов и дозировок вводимого в ходе операции КС окситоцина, для снижения риска развития тошноты и рвоты.
Использование дексаметазона для профилактики ИОТР позволит расширить ассортимент антиэметических средств у рожениц и родильниц.
Внедрение результатов работы. Основные положения работы внедрены в практическую деятельность родильных домов БУЗ ВО Медсанчасть «Северсталь», БУЗ ВО «Городской роддом № 1» Череповца, перинатальных центров Вологды, Ярославля, Екатеринбурга, Новосибирска, Твери и Москвы.
Содержащиеся в диссертационном исследовании выводы и практические рекомендации включены в программу последипломной подготовки врачей на кафедре анестезиологии и реаниматологии Ярославского государственного медицинского университета, Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М.Ф. Владимирского. Научные результаты диссертации могут быть использованы в учебно-педагогической работе кафедр, практические рекомендации - в клинической деятельности лечебных учреждений Российской Федерации.
Методология и методы исследования. Теоретическую базу исследования образуют труды отечественных и зарубежных ученых по проблематике диссертации. Большое теоретическое значение имели научные исследования и концепции, обобщающие принципы и механизмы развития ИОТР.
Методологической основой исследования послужил системный подход. В работе применялись общенаучные методы познания (наблюдение, анализ, дедукция, обобщение, синтез, описание) в сочетании с методами доказательной медицины.
Выводы диссертации сформулированы по итогам статистической обработки результатов.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Наличие в анамнезе эпизодов укачивания является фактором, увеличивающим риск возникновения ИОТР при операции КС в условиях СА.
-
Повышение дозы окситоцина увеличивает частоту развития ИОТР. При внутривенном капельном введении окситоцина ИОТР возникает чаще, чем при других способах введения. Комбинация внутривенного и внутриматочного введения окситоцина менее всего влияет на возникновение ИОТР.
-
Включение метоклопрамида в состав премедикации не приводит к снижению частоты ИОТР во время СА при операции КС. Дексаметазон обладает более сильным антиэметическим действием по сравнению с метоклопрамидом.
-
Инсуффляция кислорода в течение всего интраоперационного периода снижает частоту развития ИОТР.
-
Инфузия кристаллоидных растворов перед началом анестезии как профилактическая мера, призванная снизить риск развития ИОТР, достигает своей цели при введении объемов 11,68 ± 1,86 мл/кг.
Степень достоверности и апробация работы. Надежность результатов клинического исследования обоснована репрезентативностью и достаточностью для статистической обработки выборки пациенток, включенных в исследование.
Методики сбора и обработки первичной информации, использованные в исследовании, адекватны и корректны. Статистическая обработка данных выполнена с помощью современных параметрических и непараметрических методов анализа. Полученные результаты не противоречат существующим положениям, сопоставлены с данными других исследователей. Разработанные методы и модели апробированы.
Основные положения диссертационного исследования представлены на межрегиональной научно-практической конференции «Профилактика осложнений анестезии и интенсивной терапии в акушерстве» (Москва, МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, 2009), а также изложены в докладах автора: на IV Всероссийском конгрессе «Анестезиология и реанимация в акушерстве и гинекологии» (Москва, ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова», 2011); XIII (выездной) сессии Московского научного общества анестезиологов- реаниматологов (Голицыно, 2012); II Украино-Российском конгрессе «Актуальные вопросы
анестезиологии и интенсивной терапии» (Одесса, 2012); IV ежегодном Балтийском форуме «Актуальные проблемы анестезиологии и реанимации» (Светлогорск, 2012); XIII съезде анестезиологов - реаниматологов (Санкт-Петербург, 2012); Европейском конгрессе акушерских анестезиологов (ОАА) (Ньюкасл, 2010).
По материалам диссертации опубликовано 8 работ в отечественных медицинских изданиях, в том числе 3 - в центральных рецензируемых журналах, включенных в Перечень ВАК Минобрнауки России.
Личный вклад автора. Тема и дизайн диссертации, ее основные задачи разработаны совместно с научным руководителем.
Автор проанализировал и систематизировал отечественные и зарубежные литературные источники по теме диссертации, лично разработал Индивидуальную регистрационную Карту пациента, выполнил анализ клинико-анамнестических данных и результатов обследования и лечения 554 пациенток, удовлетворяющих критериям включения в исследование. Автор самостоятельно провел анестезиологическое пособие всем испытуемым. Анализ и статистическая обработка данных проведены автором самостоятельно в соответствии с правилами и обеспечивают достоверность результатов и сформулированных выводов. Формулирование и публикация результатов выполнены автором лично.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, клинические наблюдения и результаты, обсуждение результатов исследования), заключения, выводов, практических рекомендаций, и списка литературы, который включает 51 отечественных и 135 зарубежных источника. Работа изложена на 115 страницах, содержит 30 таблиц и иллюстрирована 6 рисунками.
Влияние интраоперационного применения кислорода
Ожирение включили в международную классификацию болезней Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 1950 году. Важным критерием его диагностики стал ИМТ. Согласно классификации ВОЗ 2004 года, ИМТ в пределах 18,5 - 24,9 кг/м2 считается нормальным; ИМТ ниже 18,5 кг/м2 расценивается как недостаток веса. Диапазон значений ИМТ при избыточном весе – от 25,00 до 29,99 кг/м2. ИМТ, равный 30–40 кг/м2, свидетельствует об ожирении, а более 40 кг/м2 – позволяет говорить о болезненном ожирении. По данным ВОЗ, в 2008 году свыше 1,6 миллиарда взрослого населения планеты имели избыточный вес, в том числе более 500 миллионов – ожирение [185]. В современной медицинской литературе для описания масштабов проблемы используется даже специальный термин – «globesity» [4].
Имеется прямая зависимость между ожирением и частотой появления тошноты и рвоты. Она объясняется целым рядом причин [4, 13]. Повышенный ИМТ в литературе почти всегда называется основополагающим фактором риска развития тошноты и рвоты. Опрос среди немецких анестезиологов показал, что в настоящее время около 80 % наших коллег в Германии считают увеличение ИМТ важным фактором риска развития послеоперационной тошноты. Это не удивительно, поскольку повышенный ИМТ почти всегда описывается в научной литературе в качестве важного фактора риска для ПОТР. При этом проведенный нами систематический обзор электронных баз данных Medline, EMBASE, Cochrane глубиной поиска до 10 июля 2000 года с определенным набором слов (тошнота, рвота, тело, вес, ИМТ, ожирение) не обнаружил ни одной оригинальной публикации. Продолжение поиска, по отзывам о ПОТР с дополнительным ручным режимом дало 14 результатов об ожирении как факторе риска ПОТР [25, 52, 54].
В рандомизированном контролируемом исследовании 587 взрослых стационарных пациенток, перенесших общую анестезию, были разделены на четыре группы: недостаточный вес (ИМТ 20), нормальный вес (ИМТ 20 – 25), избыточный вес (ИМТ 25 – 30) и ожирением (ИМТ 30 и более). Выборка была подвергнута двумерному анализу с применением критерия хи-квадрат (2) и CI-анализа отдельно и не показала какого-либо влияния ИМТ на ПОТР. Этот результат был подтвержден многомерным анализом, проведенным более чем у 1000 пациентов для выявления относительного влияния на факторы риска.
Итак, результаты систематического поиска литературы и данные последних исследований в соответствии с многомерным анализом не подтверждают, что повышенный ИМТ является фактором риска ПОТР.
К сожалению, данных о корреляции ИОТР и индекса массы тела в зарубежной и отечественной литературе нами не найдено.
По результатам многих исследований установлено, что несколько факторов риска являются независимыми предикторами ИОТР при оперативных вмешательствах [91, 138]. Так, упрощенная шкала C.C. Apfel et al. (2009) включает четыре фактора риска: женский пол, некурящий статус, синдром укачивания и потребность во внутривенном введении опиоидов [60]. По мнению некоторых авторов, многие факторы, которые, как считалось, повышают риск ИОТР, на самом деле не являются независимыми факторами риска [158]. Возможно, это связано с тем, что изменение механизма действия фармакологических средств при анестезии у курящих до конца не изучено [172].
Анестезиологи весьма поверхностно осведомлены о периоперационном воздействии табакокурения. Несмотря на то, что взаимовлияние фармакологических препаратов и никотина с большей или меньшей полнотой рассматривается в некоторых публикациях, специфические нюансы подобного взаимовлияния при анестезии еще не прояснены [96]. Практически ничего не известно о влиянии курения на развитие ИОТР, хотя установлено, что оно предотвращает ПОТР [95, 118]. Этому есть разные объяснения, включая повышенный метаболизм летучих веществ посредством CYP2E1 – мультиэнзимной системы цитохрома P450. Препараты, которые действуют на ЦНС, метаболизируются этими энзимами. В частности, ропивакаин потенциально может расщепляться под воздействием CYP1A2 и CYP3A4 [167]. Хотя эти энзимы играют существенную роль в расщеплении лидокаина, маловероятно, что индукция энзима или курение оказывают клинически значимый эффект на метаболизм лидокаина [122].
Таким образом, различные компоненты сигаретного дыма обладают индивидуальными фармакологическими свойствами и оказывают влияние на организм в целом и на некоторые местные анестетики, используемые при нейроаксиальных методах обезболивания. Высказано предположение, что ИОТР в большей степени подвержены некурящие пациенты [171], однако, насколько нам известно, каких-либо исследований на эту тему не проводилось.
Причины синдрома укачивания состоят в повышенной возбудимости отолитового аппарата, а также низкой устойчивости к влиянию адекватных раздражителей, особенно при их накоплении или в условиях заметного повышения нормальной чувствительности рецептора. Значительная роль в формировании синдрома укачивания и его выраженности отводится функциональному состоянию ЦНС и совершенству адаптационных механизмов. Предположительно, в анамнезе у пациентов с синдромом укачивания и/или послеоперационной тошнотой понижен порог чувствительности рецепторов и высок риск появления симптомов рвоты. Очевидно, они обладают хорошо развитой рефлекторной дугой рвотной реакции [15]. Специалисты выяснили, что синдром укачивания вызван 35 генетическими факторами, большинство из которых – однонуклеотидные полиморфизмы, вовлеченные в работу зрительных и слуховых органов, формирование черепа, а также ответственные за чувство равновесия.
От синдрома укачивания страдает каждый третий человек на планете. Ученые предполагают, что в 70 % случаев болезнь передается генетически [66]. Специалисты изучили ДНК 80 тысяч человек и обнаружили, что некоторые из генов, кроме морской болезни, вызывают кислородную недостаточность и головокружение – именно пациенты, у которых есть предрасположенность к морской болезни, обычно подвержены еще и от этим недугам. В своей работе S. Bethann et al. (2015) утверждают, что ответственные за синдром укачивания гены напрямую связаны с мигренью и синдромом ПОТР, а значит, теперь исследователи смогут по-новому взглянуть на эту проблему [66].
Таким образом, очевидна неполнота имеющихся научных данных о связи курения, синдрома укачивания и повышенного ИМТ с возникновением тошноты и рвоты. В связи с заинтересованностью исследователей в поиске эффективных средств для профилактики ИОТР необходимо дальнейшее специальное исследование каждого из перечисленных факторов.
Окситоцин, полипептидный гормон, вырабатываемый задней долей гипофиза, применяется в медицинской практике с конца 1950-х годов для профилактики послеродовых кровотечений. Однако использование окситоцина вызывает значительные побочные эффекты: гипотонию, тахикардию, изменения на электрографических исследованиях, указывающие на ишемию миокарда [170]. Дозировка и методика введения окситоцина являются предметом повышенного интереса в последние десятилетия. В 2001 году национальный опрос среди акушерских анестезиологов Великобритании показал, что 87 % респондентов используют окситоцин в дозе 10 ЕД, причем 50 % из них выбирают внутривенный болюсный путь введения [68]. Повторный опрос через год показал, что количество анестезиологов, использующих 10 ЕД окситоцина, снизилось до 15 %, и только 23 % выбирают болюсный путь введения препарата.
На сегодняшний день нет общего мнения о выборе метода введения и дозировки препарата. Некоторые авторы говорят, что с целью сокращения матки после извлечения оптимально введение от 10 до 15 ЕД окситоцина внутривенным дробным способом или в медленной инфузии. Другие наиболее безопасным и принципиальным считают введения окситоцина в дозировке 10 – 20 ЕД внутривенно в разведении на 1000 мл 0,9 % NaCl или 5 – 10 ЕД внутривенно в виде болюса [45].
Методика спинальной анестезии и операции
Исследование выполнялось в четыре этапа. На первом этапе были проанализированы связи показателя ИОТР с индексом массы тела, курением и синдромом укачивания. В исследовании участвовали 135 пациенток, которым профилактика ИОТР медикаментозными средствами не проводилась. Для оценки связи факторов синдрома укачивания, ИМТ и курения определялась частота развития каждого фактора; при этом пациенток разделяли по каждому фактору на группы: группа 1 - отсутствие исследуемого фактора, группа 2 -его наличие. Связь факторов с развитием ИОТР устанавливалась с помощью корреляционно-регрессионного анализа.
На втором этапе работы рассматривалось влияние различных доз и методов введения окситоцина на развитие ИОТР. Для этого было проведено ретроспективное исследование, в котором участвовали 115 пациенток.
Критерием разделения пациенток по группам сравнения стал метод введения окситоцина: внутривенно болюсно, внутриматочно, внутривенно капельно (в разведении на 1000 мл раствора Рингера) и в комбинации: внутривенно капельно + внутриматочно и внутривенно болюсно + внутриматочно (табл. 3). На третьем этапе работы проведено рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Выборка, включавшая 104 пациентки, была разбита на три группы. Изучались медикаментозные средства профилактики ИОТР: метоклопрамид и дексаметазон в группах сравнения при операции КС в условиях СА.
Пациенткам группы 1 (35 пациенток) за 10 минут до проведения СА внутривенно вводили 2 мл 0,9 % раствора хлорида натрия (группа плацебо).
В группе 2 (33 пациенток) в качестве премедикации использовали 10 мг метоклопрамида внутривенно за 10 минут до проведения СА.
В группе 3 (36 пациенток) всем пациенткам за 10 минут до начала СА внутривенно вводили 8 мг дексаметазона.
На четвертом этапе выполнено проспективное рандомизированное исследование, в ходе которого оценивалось влияние интраоперационной инсуффляции кислорода на частоту развития ИОТР у пациенток, которым проводилось КС при СА с сохранением самостоятельного дыхания. В исследование были включены 200 пациенток, случайным образом разделенные на две группы. В группе 1 (100 пациенток) интраоперационно кислород не использовался. В группе 2 (100 пациенток) во время операции производилась подача увлажненного кислорода в объеме 5 литров в минуту.
Для чистоты исследования антиэметические препараты не применялись. Оперативный доступ выполнялся через разрез по Пфаненштилю. Продолжительность операций в 1 и 2 группах, в среднем, составила соответственно 28,39 ± 9,52 и 28,39 ± 8,54 мин, кровопотеря – 544,80 ± 72,45 и 561,50 ± 84,04 мл. Согласно средним данным в группах по продолжительности операции и объему кровопотери статистически достоверных различий между ними выявлено было. Оценка состояния ребенка по шкале Апгар составила в 1 группе 8,64 ± 0,82 и 8,70 ± 0,92 балла – во 2 группе.
На пятом этапе работы ретроспективно изучалось влияние инфузии на частоту развития ИОТР как осложнения СА у беременных при операции КС. В исследуемую группу вошли 2086 пациенток, которым была проведена преинфузия различного объема кристаллоидов. Общая характеристика исследуемых пациенток представлена в таблице 5.
В целях профилактики у беременных интраоперационной гипотонии, тошноты и рвоты перед началом операции им проводили инфузию в объеме от 100 до 1900 мл (табл. 6).
Статистическая обработка данных исследования выполнялась с помощью методов частотной, вариационной статистики и корреляционно-регрессионного анализа, с использованием программы IBM SPSS Statistics 20.0. Для попарного сравнения непараметрических данных для несвязанных выборок использовали критерий Манна-Уитни. Гемодинамические данные представлены в виде среднего значения (М) ± доверительный интервал (м). Сравнение показателей гемодинамики выполнено с помощью t-критерия Стьюдента для параметрических данных. Отличия считались достоверными при вероятности более 95 % (р 0,05). Для непараметрических данных (в связи со скошенностью групп) использовали критерий Манна-Уитни. Для подтверждения наличия линейной зависимости была построена скатерограмма. Для сравнения тесноты (силы) корреляционной связи между факторами риска для параметрических данных использовали коэффициент корреляции Пирсона (r) с поправкой Йетса и поправкой на правдоподобие, для непараметрических данных ранговый коэффициент корреляции Спирмена ().
Для установления наличия или отсутствия различий между группами по исследуемым показателям проведен статистический анализ множественных сравнений с использованием критерия Краскела-Уоллеса. Для проведения последовательного подробного анализа групповых различий произведены попарные апостериорные сравнения данных непараметрическими методами для несвязанных выборок (критерий Манна-Уитни). С учетом количества групп статистическая значимость апостериорных сравнений (для р 0,05) принята как 0,05 / n (где n = количество групп).
Для анализа и расчета допустимых, для профилактики интраоперационной тошноты при КС в условиях СА, значений объема преинфузии применялся метод статистического исследования – анализ и расчет и относительного риска (ОР) по всему интервалу допустимых показателей объема преинфузии для интраоперационных осложнений СА (гипотонии, тошноты и рвоты). Уровень статистической значимости был установлен равный 0,05.
Развитие интраоперационной тошноты и рвоты при различных методах введения и дозировках окситоцина
Вопрос применения дополнительного кислорода для снижения тошноты и рвоты по-прежнему до конца не изучен. В частности, уже сообщалось, что возможно уменьшение тошноты в два, а рвоты – в четыре раза за счет дополнительного назначения кислорода во время транспортировки пациенток в машине скорой помощи [128]. Использование высоких концентраций вдыхаемого кислорода для снижения ПОТР довольно противоречиво [93]. Например, применение 80 % кислорода во время общей анестезии приводит к заметному снижению частоты рвоты при сравнении с меньшим FiO2 [99, 101]. И наоборот, другие исследования сообщают, что высокие концентрации вдыхаемого кислорода во время общей анестезии существенно не снижают частоту ПОТР [60, 155]. Этот недостаток эффективности отчасти достоверен при процедурах высокого риска по развитию ПОТР, таких, как операции на щитовидной железе, по поводу косоглазия и на молочных железах [123, 152, 177].
Механизм потенциального снижения ПОТР в результате вдыхания высоких концентраций кислорода неизвестен. Однако в более ранних исследованиях содержатся предположения о том, что кислород способен уменьшать субклиническую ишемию кишечника при абдоминальных процедурах [69]. Альтернативно, A.A. Ghods et al. (2005) было предположено, что кислород способен понижать ПОТР за счет увеличения высвобождаемых из каротидных телец серотонина и допамина [97].
Существует особый интерес к применению дополнительного кислорода для снижения частоты ИОТР у пациенток, которым проводили операцию КС под СА. Краткосрочное назначение кислорода может быть легко мониторировано пульсоксиметрией и анализом газов. Кроме того, оно не дает неблагоприятных эффектов или аллергии; выгодно отличает его и меньшая стоимость при сравнении с другими традиционными противорвотными средствами [63, 69]. Другие преимущества дополнительного назначения кислорода, помимо предотвращения ИОТР, заключаются в том, что в данном случае не будет повышаться седация и подавляться чувствительность, что позволяет матери ухаживать за ребенком и исключает проблемы грудного вскармливания.
Наши данные предполагают, что дополнительная инсуффляция 50 % кислорода в период от индукции до конца операции при КС под СА в два раза снижает частоту и тяжесть интраоперационной тошноты и рвоты. К противоположному выводу пришли S.K. Backe et al. (2002). В своей работе они показали, что дополнительное назначение 70 % кислорода в период от индукции до извлечения ребенка при применении нейроаксиальной анестезии при кесаревом сечении не уменьшает тяжесть и частоту тошноты и рвоты интраоперационно [62]. T. Phillips et al. (2007) провели проспективное, рандомизированное двойное слепое исследование у пациенток, получавших дополнительно кислород в концентрациях 70 % и 21 %, для оценки эффективности назначения кислорода в целях снижения ИОТР при КС в условиях СА. Авторы также пришли к выводу о неэффективности применения кислорода интраоперационно [152]. В дизайне этой работы всем пациенткам перед операцией внутривенно водился метоклопрамид в дозе 10 мг, что, по нашему мнению, могло повлиять на результат. В нашей работе антиэметические средства не применялись. С учетом всех современных доказательств, предполагающих, что произвольное назначение матери дополнительного кислорода способно вызвать фетальную гипероксию и выработку свободных радикалов у плода, учитывая недостаточный успех дополнительного кислорода на снижение ИОТР, следует назначать кислород только при наличии факторов риска возникновения ИОТР при операции КС в условиях СА [152, 168].
Таким образом, наше исследование показало, что в группе, где проводилась инсуффляция 50 % кислорода в течение всего периода СА при КС, по сравнению с контрольной группой пациенток снижалась частота и тяжесть ИОТР.
В литературе имеется ряд работ, посвященных эффективности преинфузии при КС, выполняемой под СА. Но все они рассматривают проблему гипотонии, а ИОТР – лишь как ее следствие. Первыми, кто предпринял попытку сравнения эффективности преинфузии кристаллоидами в дозе 20 мл/кг и ее отсутствия, были C.C. Rout et al. (1992), однако по результатам исследования его критики пришли к выводу, что объем инфузии был недостаточным для каких-либо заключений [164]. В дальнейшем преинфузия кристаллоидами в объемах 10, 20 и 30 мл/кг использовалась при проведении двойного слепого исследования у S.W. Husaini et al. (1998). Несмотря на снижение частоты гипотонии при увеличении дозировки кристаллоидного раствора, статистически достоверная разница в результатах не была получена [116, 140].
Современный подход к изучению проблемы предполагает концентрацию внимания на нескольких влияющих друг на друга переменных инфузионной терапии, подбор которых оказывает несомненное влияние на степень эффективности профилактики ИОТР, - времени проведения инфузии, ее объеме и качественном составе [140]. Таким образом, перед сравнением профилактической эффективности различных вариантов инфузионной терапии, необходимо для каждой из указанных характеристик изучить степень влияния на частоту появления ИОТР как осложнения операции КС с применением СА.
Задачей нашей работы являлся поиск закономерности в изменении частоты ИОТР при использовании разных объемов преинфузии; статистической и клинической достоверности воздействия преинфузии в различных объемах на частоту развития ИОТР; объемов преинфузии, позволяющих уменьшить риск развития ИОТР; объемов преинфузии, ведущих к повышению риска развития ИОТР.
Исходя из полученных результатов, можно предположить следующее: объем преинфузии, не превышающий 450 мл (5,9 мл/кг) не только не оказывает положительного эффекта, но и ведет к повышению частоты случаев ИОТР; для достижения необходимого профилактического действия требуется введение преинфузии в объеме от 750 до 1000 мл (11,68 ± 11,86 мл/кг). Введение данных объемов ведет к статистически и клинически значимому сокращению ИОТР в указанной популяции; проведение преинфузии в объеме свыше 1000 мл (13,0 мл/кг) не показало статистически значимого влияния на частоту ИОТР.
Оценивая данные, полученные на этом этапе исследования, можно утверждать, что эффективность преинфузии для профилактики ИОТР у беременных при использовании СА в ходе операции КС зависит от введенного объема. Введение недостаточного объема, как и его превышение, не только не ведут к сокращению частоту случаев ИОТР, но и способны спровоцировать повышение риска развития ИОТР. Это выводит нас на новую ступень изучения проблемы.
Эффективность различных методов премедикации, включающих метоклопрамид и дексаметазон
Одним из независимых предикторов ПОТР является некурящий статус пациентки. В исследовании C. C. Apfel et al. (2001) была построена виртуальная модель населения с целью оценить вклад независимых факторов риска на возникновение ПОТР [57]. По результатам этой работы наиболее значимым фактором риска является женский пол, далее идут: курение, синдром укачивания и потребность в опиоидах. Взаимовлияние фармакологических препаратов и никотина подробно описано в литературе, однако его специфические нюансы при анестезии не известны. [96, 159, 171]. Собрано много данных о влиянии курения на снижение частоты возникновения и тяжести послеоперационной тошноты и рвоты [60, 96, 158, 172].В нашем исследовании эти осложнения изучались интраоперационно.
Конечно, курение не может рассматриваться в качестве профилактического средства ИОТР. Тем не менее, применение никотинсодержащих препаратов, в частности пластырей для уменьшения никотиновой зависимости, выявило их положительное влияние при таких заболеваниях, как неспецифический язвенный колит, эстрогениндуцированный рак эндометрия, преэклампсия и эклампсия [39, 69]. Можно предположить, что результаты действия курения против ИОТР обусловлены отчасти взаимодействием никотина и местных анестетиков. Доказательств влияния никотина на данную группу препаратов нет. В отечественной и зарубежной литературе нет данных по влиянию курения на частоту возникновения ИОТР при КС в условиях СА.
Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о равенстве частот ИОТР в группах курящих и некурящих пациенток и не подтверждают вывод о том, что курение способствует снижению частоты тошноты и рвоты как осложнений СА. Наша работа показала отсутствие преимуществ у курящих пациенток, по сравнению с не курящими относительно возникновения ИОТР. Дальнейшие исследования влияния курения на частоту и тяжесть именно ИОТР на выборках большего объема позволят определить статистическую и клиническую значимость влияния этого фактора на осложнения во время операции.
По мнению большинства авторов, одним из наиболее важных анамнестических факторов возникновения тошноты и рвоты является синдром укачивания или морская болезнь [13, 129].
Причины синдрома укачивания заключаются в повышенной возбудимости отолитового аппарата или его низкой устойчивости к действию адекватных раздражителей, особенно при их кумуляции и в условиях значительного повышения порогов нормальной чувствительности рецептора. Однако, в связи с недостаточностью данных в отечественной и зарубежной литературе, касающихся такого фактора риска возникновения тошноты и рвоты, как синдром укачивания, необходимо более детальное изучение данного фактора [15, 41, 175].
По данным последнего руководства, составленного международной группой Tong J. Gan, et al. (2014), занимающейся проблемой ПОТР под эгидой общества амбулаторной анестезии, наличие в анамнезе синдрома укачивания является независимым предиктором ПОТР [175]. Наши данные также подтверждают, что при наличии синдрома укачивания в анамнезе ИОТР встречается чаще. Проведенный статистический анализ показал наличие сильной прямой связи между синдромом укачивания и развитием ИОТР.
Результаты ряда исследований показывают, что вероятность возникновения ПОТР находится в прямой зависимости с массой тела, что обусловлено способностью жировой ткани накапливать некоторые анестетики и их метаболиты [15, 184]. Имеются, однако, и работы, опровергающие мнение о повышенном ИМТ как об одном из факторов ПОТР. В систематическом обзоре опубликованы интересные данные, согласно которым, фактором риска развития ПОТР является уверенность пациентов в негативном влиянии повышенной массы тела на развитие послеоперационных осложнений [130].
Одна из обычно упоминаемых причин этого – способность жировой ткани к накоплению препаратов для ингаляционного наркоза, выступая в качестве депо, откуда они продолжают поступление в кровоток даже после завершения введения анестетика. В теле тучных пациентов к окончанию вмешательства скапливается значительный запас анестетика, поэтому у них чаще встречаются побочные эффекты после проведения операций. К числу причин у людей с ожирением также могут относиться повышенное внутрибрюшное давление и связанная с ним компрессия желудка, повышенная частота эзофагального рефлюкса, увеличенный остаточный объем желудка, заболевания желчного пузыря и другие желудочно-кишечные болезни.
Исследований, посвященных изучению связи между возникновением ИОТР и массой тела при спинальной анестезии, нет. Результаты нашей работы демонстрируют отсутствие связи между ИМТ и развитием ИОТР, несмотря на то, что у пациенток с повышенным ИМТ частота данных осложнений была больше.