Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Острый респираторный дистресс-синдром после операций на сердце и аорте. распространенность, причины развития. фармакологические и респираторные методы лечения (обзор литературы) 24
1.1. Острая дыхательная недостаточность как одно из наиболее значимых осложнений раннего послеоперационного периода вмешательств на сердце и аорте 24
1.1.1. Острая дыхательная недостаточность после оперативных вмешательств на сердце 24
1.1.2. Острая дыхательная недостаточность после оперативных вмешательств на аорте 27
1.2. Острый респираторный дистресс-синдром как наиболее тяжелая форма острой дыхательной недостаточности после вмешательств на сердце и аорте 29
1.2.1. Острый респираторный дистресс-синдром. Историческая справка, современное определение 29
1.2.2. Эпидемиология острого респираторного дистресс-синдрома 34
1.2.3. Этиология и патогенез. Понятие о прямых и непрямых формах острого респираторного дистресс-синдрома 36
1.2.4. Повреждение комплекса легочного сурфактанта при остром респираторном дистресс-синдроме 40
1.3. Острый респираторный дистресс-синдром после хирургических вмешательств на сердце и аорте 42
1.3.1. Распространенность и исходы острого респираторного дистресс-синдрома после вмешательств на сердце и аорте 42
1.3.2. Особенности патогенеза острого респираторного дистресс-синдрома при вмешательствах на сердце и аорте 45
1.3.3. Повреждение комплекса легочного сурфактанта при вмешательствах на сердце и аорте 48
1.4. Респираторная поддержка как основа интенсивной терапии острого респираторного дистресс-синдрома 50
1.4.1. Концепция «безопасной искусственной вентиляции легких». 51
1.4.2. Концепция «открытого легкого» 53
1.4.3. Вентиляция легких в положении лежа на животе 66
1.4.4. Целесообразность сохранения мышечного тонуса и самостоятельного дыхания при респираторной терапии острого респираторного дистресс-синдрома 69
1.4.5. Неинвазивная вентиляция легких как метод респираторной терапии острого респираторного дистресс-синдрома 71
1.4.6. Прочие методы респираторной терапии острого респираторного дистресс-синдрома 76
1.5. Экстракорпоральные методы поддержания газообмена 76
1.6. Фармакологическая терапия острого респираторного дистресс–синдрома.. 78
1.7. Применение препаратов сурфактанта в комплексной терапии острого респираторного дистресс-синдрома
1.7.1. Современные представления о структуре и физиологическом значении сурфактантной системы легких 81
1.7.2. Изменения состава и свойств комплекса легочного сурфактанта при различных патологических состояниях. Препараты легочного сурфактанта
1.7.3. Применение препаратов сурфактанта в комплексной терапии острого респираторного дистресс-синдрома 87
1.7.4. Применение препаратов сурфактанта в кардиохирургии 92
1.8. Профилактика развития острого респираторного дистресс-синдрома
после операций на сердце и аорте 94
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования 99
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 99
2.2. Анестезиологическое обеспечение, искусственное кровообращение, защита миокарда и интенсивная терапия в интраоперационном периоде
2.2.1. Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств на сердце 100
2.2.2. Методики искусственного кровообращения и защиты миокарда... 104
2.2.3. Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств на нисходящем отделе грудной аорты 105
2.2.4. Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств на брюшной аорте 106
2.3. Мониторный контроль, интенсивная терапия и профилактика осложнений в раннем послеоперационном периоде 107
2.4. Использованные методы интенсивной терапии острого респираторного дистресс-синдрома 109
2.4.1. Респираторная поддержка при остром респираторном дистресс-синдроме 110
2.4.2. Фармакологическая терапия острого респираторного дистресс-синдрома 111
2.5. Дополнительные методы клинических, лабораторных и инструментальных исследований, использованные для решения поставленных задач 112
2.5.1. Бронхоальвеолярный лаваж 112
2.5.2. Методы исследования биомеханики дыхания 114
2.5.3. Методы исследования влияния респираторной поддержки на гемодинамику 114
2.6. Методы статистической обработки результатов исследования 117
Глава 3. Острый респираторный дистресс-синдром в структуре острой дыхательной недостаточности после оперативных вмешательств на сердце и аорте 118
3.1. Источники данных для исследования причин развития острой дыхательной недостаточности после вмешательств на сердце и аорте 118
3.2. Причины развития острой дыхательной недостаточности после оперативных вмешательств на сердце и аорте 118
3.3. Острый респираторный дистресс-синдром как причина развития острой дыхательной недостаточности после оперативных вмешательств на сердце 123
3.4. Этиология, тяжесть клинического течения и исходы случаев острого респираторного дистресс-синдрома, развившихся после вмешательств на сердце 126
3.5. Острый респираторный дистресс-синдром после вмешательств на брюшном отделе аорты 130
3.6. Острый респираторный дистресс-синдром после вмешательств на нисходящем отделе грудной аорты 134
3.7. Анализ обнаруженных особенностей клинического течения острого респираторного дистресс-синдрома после оперативных вмешательств на сердце и аорте 138
Глава 4. Проницаемость альвеолокапиллярной мембраны и состояние комплекса легочного сурфактанта во время неосложненных вмешательств на сердце и аорте и в случаях развития острого респираторного дистресс-синдрома 139
4.1 Изменение состояния комплекса легочного сурфактанта при кардиохирургических операциях в условиях искусственного
кровообращения 144
4.2. Изменение состояния комплекса легочного сурфактанта при вмешательствах на брюшной аорте 149
4.3. Сравнение интраоперационных изменений в составе бронхоальвеолярной жидкости при кардиохирургических операциях и вмешательствах на брюшном отделе аорты 152
Глава 5. Фармакологические методы лечения и профилактики острого респираторного дистресс-синдрома после оперативных вмешательств на сердце и АОРТЕ 158
5.1. Применение препарата сурфактанта для лечения острого респираторного дистресс-синдрома после оперативных вмешательств на сердце и аорте 158
5.1.1. Первый клинический случай применения препарата сурфактанта для лечения острого респираторного дистресс-синдрома, развившегося в послеоперационном периоде реконструктивного вмешательства на аорте 158
5.1.2. Разработка методики применения препарата сурфактанта для лечения острого респираторного дистресс-синдрома после оперативных вмешательств на сердце и аорте 165
5.1.3. Изучение эффективности сурфактант-терапии острого респираторного дистресс-синдрома в послеоперационном периоде кардиохирургических вмешательств 179
5.2. Профилактическое применение препарата сурфактанта при оперативных вмешательствах на нисходящем отделе грудной аорты 189
5.2.1. Разработка методики профилактики острого респираторного дистресс синдрома при вмешательствах на нисходящем отделе грудной аорты 191
5.2.2. Изучение эффективности профилактического применения препарата сурфактанта при вмешательствах на нисходящем отделе грудной аорты 192
Глава 6. Оптимизация методов респираторной терапии с учетом особенностей острого респираторного дистресс-синдрома после оперативных вмешательств на сердце и аорте 201
6.1. Модификация методики маневра мобилизации альвеол с учетом особенностей течения острого респираторного дистресс-синдрома в послеоперационном периоде вмешательств на сердце и аорте 201
6.1.1. Методика маневра мобилизации альвеол, адаптированная для применения у пациентов кардиохирургического профиля 203
6.1.2. Исследование эффективности оптимизированной методики маневра мобилизации альвеол 206
6.1.3. Обнаруженные побочные эффекты и осложнения при применении оптимизированной методики маневра мобилизации альвеол 215
6.2. Влияние методики маневра мобилизации альвеол на центральную гемодинамику пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка 216
6.2.1. Комплексное исследование изменений показателей центральной гемодинамики при выполнении маневра мобилизации альвеол 2 18
6.2.2. Влияние маневра мобилизации альвеол на производительность сердца у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка 219
6.2.3. Влияние маневра мобилизации альвеол на постнагрузку левого желудочка 223
6.2.4. Изменение показателей газообмена и респираторных параметров при интраоперационном применении маневра мобилизации альвеол 2 6.3. Меры, повышающие безопасность выполнения маневра мобилизации альвеол 227
6.4. Применение неинвазивной вентиляции легких в комплексной терапии острого респираторного дистресс-синдрома после операций на сердце и аорте
6.4.1. Методика проведения неинвазивной вентиляции легких в комплексной терапии острого респираторного дистресс-синдрома после операций на сердце и аорте 231
6.4.2. Оценка эффективности применения неинвазивной вентиляции легких в комплексной терапии острого респираторного дистресс-синдрома после операций на сердце и аорте 234 CLASS Глава 7. Комбинация респираторного и фармакологического методов лечения острого респираторного дистресс-синдрома в технологии сочетания маневра мобилизации альвеол и сурфактант-терапии 247 CLASS
7.1. Обоснование рациональности сочетания маневра мобилизации альвеол и сурфактант-терапии 247
7.2. Методика сочетания маневра мобилизации альвеол с эндобронхиальным введением препарата сурфактанта 249
7.3. Исследование эффективности технологии сочетания маневра мобилизации альвеол и сурфактант-терапии для лечения острого респираторного дистресс-синдрома после вмешательств на сердце и аорте 251
7.3.1. Изменение показателей газообмена 252
7.3.2. Изменение респираторных параметров 256
7.3.3. Влияние сочетания маневра мобилизации альвеол и эндобронхиального введения сурфактанта на клиническое течение острого респираторного
дистресс-синдрома 261
7.3.4. Обнаруженные побочные эффекты 264
Заключение 266
Выводы 271
Практические рекомендации 273
Список сокращений и условных обозначений 276
Список литературы
- Острая дыхательная недостаточность после оперативных вмешательств на аорте
- Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств на нисходящем отделе грудной аорты
- Причины развития острой дыхательной недостаточности после оперативных вмешательств на сердце и аорте
- Сравнение интраоперационных изменений в составе бронхоальвеолярной жидкости при кардиохирургических операциях и вмешательствах на брюшном отделе аорты
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Хирургические методы сохраняют ведущие позиции в лечении заболеваний сердечно–сосудистой системы даже в условиях сегодняшних впечатляющих успехов в профилактике и консервативной терапии. Это обусловлено высокой клинической эффективностью современных операций на сердце и аорте, безальтернативностью хирургических подходов при ряде нозологических форм, жизнеспасающим характером вмешательств в ургентных ситуациях. Постоянное совершенствование хирургической техники, методик искусственного кровообращения (ИК), защиты миокарда и анестезиологического обеспечения привело как к снижению летальности, так и к появлению возможности выполнения операций лицам пожилого и старческого возраста, пациентам с выраженной сопутствующей патологией и больным с крайне тяжелыми поражениями сердца. На фоне подобных успехов не может не волновать тот факт, что проблема периоперационных нарушений функций системы дыхания остается не менее актуальной, чем в конце прошлого века. Так, в структуре ранних осложнений после вмешательств на сердце и аорте на долю острой дыхательной недостаточности (ОДН) приходится 5 - 12% (Apostolakis E. et al., 2010; Stephens R. et al., 2013).
Наиболее тяжелая форма ОДН – острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) развивается после 0,5 - 2,5% операций на сердце (Milot J. et al., 2001; Stephens R. et al., 2013; Kogan A. et al., 2014). Данные о летальности при ОРДС после вмешпательств на сердце и аорте разноречивы и находятся в пределах 22 - 70%. Помимо выраженного влияния на прогноз, развитие ОРДС требует применения высокотехнологичных методов помощи и неизбежно увеличивает сроки пребывания пациентов в ОРИТ и стационаре, что значимо повышает затраты на лечение (Stephens R. et al., 2013). Указанные обстоятельства требуют продолжения поиска эффективных фармакологических и респираторных методов интенсивной терапии этого осложнения.
Обязательным условием разработки фармакологических методов интенсивной терапии ОРДС должен быть учет специфики повреждения легких при операциях на сердце и аорте. В экспериментальных работах было показано, что свойственные для ИК системная воспалительная реакция (СВР) и реперфузи-онный синдром способствуют повреждению альвеолокапиллярной мембраны с последующим выходом в альвеолярное пространство белков плазмы, инактивацией сурфактанта и повреждением альвеолоцитов II типа (Laffey J.G. et al., 2002; Friedrich B. et al., 2005; Apostolakis E. et al., 2010). Необходимо отметить, что в клинических условиях интраоперационные изменения проницаемости альвеолокапиллярной мембраны изучены недостаточно. Кроме того, к настоящему времени не сформировалось четких представлений о роли повреждения
комплекса сурфактанта в патогенезе послеоперационного ОРДС. Указанные обстоятельства сдерживают применение у пациентов кардиохирургического профиля препаратов сурфактанта в комплексной терапии послеоперационного повреждения легких.
Среди вмешательств с высоким риском развития ОРДС особое положение занимают реконструктивные операции на нисходящем отделе грудной аорты, при которых частота ОДН достигает 16 - 30% (Белов Ю.В. и соавт., 2013; Etz C. et al., 2007). Указанное обстоятельство диктует необходимость поиска способов профилактики повреждений легких при подобных вмешательствах. Полученные в экспериментальных исследованиях данные о последствиях перенесенных легкими ишемии и реперфузии (Permpikul C. et al., 2002; Sivrikoz M. et al., 2002; Ohsumi A. et al., 2013) позволяют предположить эффективность профилактического применения препарата сурфактанта при операциях на нисходящем отделе грудной аорты. Однако клинического подтверждения эта гипотеза пока не получила.
Особенности ОРДС после вмешательств на сердце и аорте не ограничиваются специфичностью патогенетических механизмов. Характер основной патологии, прежде всего высокая распространенность сердечной недостаточности, не позволяет шаблонно использовать у этих пациентов респираторные методы лечения ОРДС, зарекомендовавшие себя при терапии этой формы поражения легких другой этиологии. В настоящее время недостаточно обоснованы особенности применения у пациентов кардиохирургического профиля концепции «открытого легкого», что в первую очередь связано с неблагоприятным влиянием маневра мобилизации альвеол (ММА) на гемодинамику. Остается открытым вопрос выбора эффективной и безопасной для кардиохирургических пациентов методики ММА и возможности применения этого респираторного подхода при систолической дисфункции левого желудочка. Решение указанных задач требует углубленного комплексного исследования влияния ММА на гемодинамику с привлечением манометрических и эхокардиографических методов.
Комбинация фармакологического и респираторного методов интенсивной терапии ОРДС, реализованная в технологии сочетанного применения ММА и сурфактант-терапии, показала свою эффективность при ОРДС различной этиологии (Власенко А.В. и соавт., 2008; Мороз В.В и соавт., 2014), однако до сих пор в полной мере не решена задача ее адаптации к особенностям послеоперационного периода кардиохирургических вмешательств.
Таким образом, поиск эффективных методов профилактики и интенсивной терапии ОРДС после вмешательств на сердце и аорте остается актуальным ввиду высокой клинической значимости этого осложнения. В свою очередь, особенности указанной группы пациентов требуют уточнения ряда вопросов
патогенеза ОРДС и безопасности и эффективности предлагаемых методов лечения.
Степень разработанности проблемы. В международной библиографической базе PubMed указывается на 189 работ, опубликованных в период 1994 -2014 гг. и посвященных проблеме ОРДС после вмешательств на сердце и аорте. В отечественной библиографической базе «Российский индекс научного цитирования» содержатся данные о 24 работах на эту тему, изданных в России в тот же период. Несмотря на то, что ежегодное число зарубежных и российских публикаций не снижается, назвать проблему профилактики и интенсивной терапии ОРДС после операций на сердце и аорте окончательно разработанной нельзя.
Изучение послеоперационного ОРДС затрудняется относительно невысокой частотой развития синдрома и сохраняющимися разночтениями в трактовке диагностических критериев. Как указывалось выше, данные о риске развития отличаются более чем в пять раз (Apostolakis E. et al., 2010; Kogan A. et al., 2014), до сих пор не проведено исследований ОРДС у кардиохирургических пациентов, соответствующих рекомендациям Согласительной комиссии по определению ОРДС (Берлинское определение (2012)). С этими же обстоятельствами связаны и противоречивые данные о летальности при повреждениях легких во время операций на сердце и аорте. Несогласованность мнений о распространенности и смертности при ОРДС после операций на сердце и аорте отчасти связана с тем, что исследования выполнялись в выборках, не превышающих несколько тысяч пациентов. Необходимо отметить, что в России данные о частоте развития ОРДС после кардиохирургических вмешательств получены лишь в выборках, состоящих из нескольких сотен пациентов (Еременко А.А. и соавт., 2005; Лобачева Г.В. и соавт., 2005; Козлов И.А. и соавт., 2008).
Изучение механизмов и последствий нарушений системы легочного сур-фактанта при ИК преимущественно имело экспериментальный характер, что в значительной мере препятствовало клиническому применению сурфактант-терапии после операций на сердце и аорте. Круг подобных исследований достаточно ограничен (Рыбка М.М., 2008; Satoh D. et al., 1998; Cai J. 2011). Учитывая то, что авторами применялись различные препараты и способы их доставки, в настоящее время нельзя говорить о сформировавшемся представлении о методике сурфактант-терапии ОРДС у кардиохирургических пациентов.
Подходы респираторной терапии, показавшие свою эффективность при лечении ОРДС различной этиологии, активно применяются у пациентов кар-диохирургического профиля. В то же время ряд респираторных методик требует модификации для использования после кардиохирургических вмешательств, ввиду особенностей течения послеоперационного периода. Так, открытым остается вопрос выбора наиболее безопасного для пациентов кардиохирургиче-
ского профиля метода ММА. Этому посвящено лишь несколько исследований, которые свидетельствуют о риске развития артериальной гипотонии во время маневра мобилизации составляющем от 20% до 50% (Еременко А.А. и соавт., 2006; Nielsen J. et al., 2007). Точные причины гемодинамических сдвигов при выполнении ММА в клинических условиях изучены недостаточно, в частности, нет данных о возможности применения этой методики у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка.
Мало разработаны клинические аспекты сочетанного применения сур-фактант-терапии и ММА у пациентов кардиохирургического профиля. Указанная методика продемонстрировала свою эффективность при ОРДС различной этиологии (Власенко А.В. и соавт., 2007; Мороз В.В. и соавт., 2014), однако лишь один вариант ее реализации был изучен в послеоперационном периоде вмешательств на сердце (Рыбка М. М., 2008).
Цель исследования. Повысить эффективность фармакологической и респираторной терапии острого респираторного дистресс-синдрома после хирургических вмешательств на сердце и аорте, а также разработать методы профилактики этой формы послеоперационной дыхательной недостаточности, основываясь на результатах изучения особенностей ее патогенеза и клинического течения.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту развития острого респираторного дистресс-синдрома в послеоперационном периоде хирургических вмешательств на сердце и аорте, а также долю этого патологического состояния в структуре причин послеоперационной острой дыхательной недостаточности с анализом динамики этих показателей за десятилетний период.
-
Исследовать изменения проницаемости альвеолокапиллярной мембраны и состояние комплекса легочного сурфактанта при неосложненном течении раннего послеоперационного периода и в случаях развития острого респираторного дистресс-синдрома.
-
Разработать и оценить эффективность методики профилактического применения препарата сурфактанта при хирургических вмешательствах на сердце и аорте, для которых характерен высокий риск развития острого респираторного дистресс-синдрома в послеоперационном периоде.
-
Усовершенствовать фармакологическую терапию острого респираторного дистресс-синдрома путем применения препарата сурфактанта. Разработать методику сурфактант-терапии этой формы дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде вмешательств на сердце и аорте, оценить ее эффективность.
-
Усовершенствовать респираторную терапию послеоперационного острого респираторного дистресс-синдрома путем применения модифицированной методики маневра мобилизации альвеол. На основе комплексного изучения гемодинамики повысить безопасность маневра мобилизации альвеол и оценить возможность его использования у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка.
-
Разработать технологию сочетанного применения сурфактант-терапии и маневра мобилизации альвеол при лечении острого респираторного дистресс-синдрома в послеоперационном периоде хирургических вмешательств на сердце и аорте, оценить ее эффективность.
-
Изучить возможности использования неинвазивной вентиляции легких как компонента респираторной терапии острого респираторного дистресс-синдрома в послеоперационном периоде хирургических вмешательств на сердце и аорте.
Научная новизна исследования. Впервые на материале более двенадцати тысяч хирургических вмешательств на сердце и аорте, проведенных за десятилетие, проанализирована частота развития ОРДС в послеоперационном периоде, а также доля этого патологического состояния в общей структуре причин ОДН. Впервые подобный анализ выполнен с учетом современных изменений, внесенных в определение и классификацию ОРДС Согласительной комиссией по выработке определения ОРДС (Берлинское определение ОРДС (2012)).
На основании впервые проведенного анализа изменений состава брон-хоальвеолярной жидкости в пробах, полученных до и после операций на сердце и аорте, показано, что ИК приводит к повышению содержания в бронхоальвео-лярной жидкости общего белка и альбумина – субстратов, повреждающих комплекс легочного сурфактанта. В настоящем исследовании в клинических условиях получены неизвестные ранее данные о составе проб бронхоальвеолярной жидкости, последовательно извлеченных до развития ОРДС, а затем на фоне развернутой картины синдрома. Показано как значительное увеличение внут-риальвеолярного содержания факторов, повреждающих комплекс сурфактанта, так и вторичный дефицит эндогенного сурфактанта.
Обоснована и разработана оригинальная методика профилактического использования препарата сурфактанта при реконструктивных вмешательствах на нисходящем отеле грудной аорты, доказана ее эффективность.
На основе комплексного изучения гемодинамики с помощью инвазивных методов и эхокардиографии впервые обоснована возможность выполнения ММА у пациентов кардиохирургического профиля с систолической дисфункцией левого желудочка.
Разработана новая технология сочетанного применения эндобронхиаль-ного введения препарата сурфактанта и модифицированной методики ММА
для лечения ОРДС в послеоперационном периоде вмешательств на сердце и аорте. Доказана клиническая эффективность данной технологии.
Впервые при лечении ОРДС после операций на сердце и аорте продемонстрирована целесообразность включения в тактику респираторной терапии не-инвазивной вентиляции легких (НВЛ) на этапе перехода от управляемого дыхания к самостоятельному.
Теоретическая и практическая значимость работы. Работа посвящена поиску направлений повышения эффективности фармакологической и респираторной терапии ОРДС после вмешательств на сердце и аорте, а также разработке методов профилактики этого осложнения. Значимость исследования определяется как теоретическим обоснованием предлагаемых подходов, так и доказанной клинической эффективностью разработанных методик.
Выполненный анализ частоты развития ОРДС и доли этого состояния в общей структуре причин ОДН после операций на сердце и аорте имеет весомое теоретическое значение, поскольку в мире в последние пятнадцать лет не было проведено подобных исследований на выборках, превышающих десять тысяч пациентов кардиохирургического профиля. Кроме того, это первый анализ, в котором ОРДС после вмешательств на сердце и аорте рассматривается в соответствии с современными критериями и классификацией (Берлинское определение ОРДС (2012)). Представляется, что полученные данные достаточно важны и для клинической практики, так как могут служить основой для сравнительной оценки частоты случаев развития послеоперационного ОРДС в конкретном кардиохирургическом стационаре. Кроме того, полученные результаты о летальности при различных степенях тяжести ОРДС помогут клиницистам в определении прогноза для пациентов.
Выполненные исследования состава проб бронхоальвеолярной жидкости, полученных во время операций на сердце, а также в случаях ОРДС, показали наличие факторов повреждения комплекса сурфактанта при кардиохирургиче-ских вмешательствах и выраженное снижение содержания сурфактанта при ОРДС. Полученные данные послужили основой для теоретического анализа, результаты которого позволили предположить профилактическую и терапевтическую эффективность препарата сурфактанта при ОРДС.
Разработанная методика профилактического использования препарата сурфактанта позволяет решить важную клиническую задачу снижения частоты развития ОРДС при вмешательствах с высоким риском периоперационного повреждения легких. Доказано снижение частоты развития ОДН, сокращение сроков проведения респираторной поддержки и пребывания в ОРИТ при профилактическом использовании препарата сурфактанта во время операций на нисходящем отделе грудной аорты.
В ходе исследования были обоснованы важные практические аспекты сурфактант-терапии ОРДС в послеоперационном периоде вмешательств на сердце и аорте. Использование в клинической практике рекомендованной методики позволяет эффективно восстанавливать газообмен, снизить сроки проведения респираторной терапии и пребывания пациентов в ОРИТ.
Важным вкладом в повышение клинической эффективности респираторной терапии ОРДС после вмешательств на сердце и аорте стала адаптация методики ММА к особенностям пациентов кардиохирургического профиля. Практическая задача обеспечения безопасности ММА была решена на основе комплексного изучения гемодинамики и теоретического обоснования разнонаправленного влияния маневра на основные детерминанты производительности сердца.
Анализ результатов применения разработанных фармакологических и респираторных подходов к терапии ОРДС после вмешательств на сердце и аорте стал теоретической основой для создания технологии сочетанного использования ММА и сурфактант-терапии. В клинической практике указанная технология показала большую эффективность, чем изолированное применение респираторного метода лечения.
Обязательным условием при разработке перечисленных методик была возможность их относительно простого воспроизведения, что в перспективе позволит рекомендовать предложенные подходы к применению в различных кардиохирургических стационарах.
Методология и методы исследования. Выполненное исследование имело комплексный характер и включало изучение эпидемиологии ОРДС после вмешательств на сердце и аорте, описание и анализ механизмов повреждения легких, обнаруженных в клинических условиях, разработку методов профилактики, фармакологической и респираторной терапии ОРДС, а также проверку гипотезы об их клинической эффективности.
Материалом для научной работы послужили результаты лечения пациентов, прооперированных по поводу заболеваний сердца и аорты в 1998 – 2013 гг. в двух ведущих кардиохирургических клиниках Санкт-Петербурга – ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» и в 1-й клинике хирургии (усовершенствования врачей) им. П.А. Куприянова ВМедА им. С.М. Кирова.
Описательное исследование частоты развития ОРДС в послеоперационном периоде, особенностей клинического течения этого осложнения и исходов было выполнено на материале 12518 вмешательств на сердце и аорте, проведенных в указанных клиниках за десятилетний период (2003 - 2012 гг.).
С целью выявления патогенетических механизмов повреждения легких при вмешательствах на сердце и аорте, оценки эффективности традиционных и новых предложенных методик респираторной и фармакологической терапии
ОРДС было проведено углубленное клиническое, лабораторное и инструментальное исследование 205 пациентов, из них у 117 больных был верифицирован диагноз ОРДС.
Патогенетические механизмы повреждения альвеолокапиллярной мембраны и комплекса сурфактанта были изучены в ходе описательного исследования биохимического и клеточного состава проб бронхоальвеолярной жидкости, полученных во время вмешательств на сердце и аорте, а также в случаях развития послеоперационного ОРДС. Результаты этого исследования позволили разработать методы профилактики и фармакологической терапии послеоперационного ОРДС, основанные на применении препарата сурфактанта.
Эффективность фармакологических методов профилактики и терапии ОРДС была изучена на основе проспективных рандомизированных контролируемых исследований и исследований с историческим контролем.
Разработка эффективных методов респираторной терапии ОРДС у пациентов кардиохирургического профиля проходила в рамках реализации концепции «открытого легкого». Это требовало изучения влияния ММА на гемодинамику, в частности, при наличии у пациентов систолической дисфункции левого желудочка. Данная задача была реализована в ходе описательного исследования, основанного на применении манометрии малого круга, препульмональной термодилюции и чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ).
Логичным завершением исследования стало изучение возможности повышения эффективности реализации концепции «открытого легкого» путем комбинации фармакологического и респираторного подходов. В результате была разработана технология сочетанного применения ММА и сурфактант-терапии при лечении ОРДС после кардиохирургических вмешательств, ее эффективность была изучена в ходе проспективного контролируемого исследования.
С целью повышения эффективности респираторной терапии ОРДС была предложена методика снижения сроков проведения инвазивной ИВЛ путем применения НВЛ на этапе перехода от управляемого дыхания к самостоятельному. Безопасность и клиническая целесообразность данного подхода была изучена в проспективном контролируемом исследовании.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Острый респираторный дистресс-синдром продолжает оставаться ведущей причиной развития острой дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде вмешательств на сердце и аорте. Частота возникновения этого патологического состояния мало изменилась за последние пять лет, формы средней и тяжелой степени течения характеризуются высокой летальностью.
-
При оперативных вмешательствах на сердце в условиях искусственного кровообращения повышается проницаемость альвеолокапиллярной мембраны, что приводит к увеличению содержания белков плазмы крови в альвеолярном пространстве. В случаях послеоперационного острого респираторного дистресс-синдрома указанные нарушения более выражены и сопровождаются повреждением комплекса легочного сурфактанта с развитием его вторичного дефицита. Названные обстоятельства могут рассматриваться как обоснования профилактического и лечебного применения препарата сурфактанта.
-
Препарат сурфактанта при использовании в комплексной терапии послеоперационного острого респираторного дистресс-синдрома воздействует на ведущие механизмы патогенеза данного состояния. Это позволяет добиться быстрого восстановления показателей газообмена, снизить сроки проведения респираторной терапии и пребывания пациентов в ОРИТ. При реконструктивных вмешательствах на нисходящем отделе грудной аорты профилактическое введение препарата сурфактанта позволяет снизить выраженность интраоперационного повреждения легких.
4. Респираторная терапия острого респираторного дистресс-синдрома после
оперативных вмешательств на сердце и аорте должна соответствовать по
ложениям концепции «открытого легкого». Методика маневра мобилиза
ции альвеол, основанная на индивидуальном определении значений дав
ления раскрытия и закрытия альвеол, позволяет избежать выраженных
гемодинамических сдвигов и может использоваться при систолической
дисфункции левого желудочка.
5. При лечении острого респираторного дистресс-синдрома в послеопера
ционном периоде вмешательств на сердце и аорте концепция «открытого
легкого» наиболее эффективно реализуется на основе технологии сочета
ния маневра мобилизации альвеол и сурфактант-терапии. В результате
более быстрого и устойчивого восстановления респираторных парамет
ров и газообмена сокращается продолжительность респираторной под
держки и пребывания пациентов в ОРИТ, снижается частота развития
вентилятор-ассоциированных пневмоний.
6. Снижение сроков проведения инвазивной ИВЛ путем включения в такти
ку респираторной терапии острого респираторного дистресс-синдрома
неинвазивной вентиляции легких способствует более быстрой активиза
ции пациентов и сокращению периода их пребывания в ОРИТ.
Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность ре
зультатов проведенного исследования обусловлена достаточным объемом вы
борки хирургических вмешательств на сердце и аорте, превышающим двена
дцать тысяч случаев. Кроме того, достоверность определяется использованием
современных методов клинических, лабораторных и инструментальных исследований, а также обработкой полученных данных адекватным аппаратом статистики.
Результаты проведенных исследований используются в практической деятельности ОРИТ ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, ОАРИТ клиники 1-й кафедры хирургии (усовершенствования врачей) им. П.А. Куприянова ВМедА им. С.М. Кирова» МО РФ, отделения кардиохирургии клинической больницы № 122 имени Л.Г. Соколова ФМБА РФ, ОАРИТ и отделения кардиохирургии СПб ГУЗ Городская больница № 40, ОАРИТ и отделения сердечно-сосудистой хирургии СПб ГУЗ Городская Мариинская больница.
Результаты работы доложены на 7-ом Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2000), 11-ом (Санкт-Петербург, 2008), 12-ом (Москва, 2010), 13-ом (Санкт-Петербург, 2012), 14-ом (Казань, 2014) съездах Федерации анестезиологов и реаниматологов России; 7-ом (Москва, 2001), 8-ом (Москва, 2002), 9-ом (Москва, 2003), 13-ом (Москва, 2007) Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов; 12th (Stockholm, 2002), 13th (Vienna, 2003), 14th (Glasgow, 2004), 15th (Copenhagen, 2005) European respiratory society annual congress; 52th International Congress of European society for cardiovascular surgery (Istanbul, 2003); заседаниях Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (2006, 2013), заседаниях Санкт-Петербургского научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов (2002, 2003, 2007), X и XII Всероссийских научно-методических конференциях с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 2013, 2015).
Апробация диссертационной работы проведена на заседании Проблемной комиссии по сердечно-сосудистым заболеваниям, эндокринологии и нейронау-кам ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава РФ (Протокол № 25 от 25 декабря 2014 г.).
По материалам диссертации опубликовано 79 научных работ, из них 13 в периодических изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, получено 2 патента на изобретение.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 333 листах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, главу, описывающую материалы и использованные методы исследования, пять глав собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список использованной литературы и список иллюстративного материала. Фактические данные иллюстрированы 71 таблицей и 36 рисунками. Список литературы включает 427 источников (63 отечественных и 364 зарубежных авторов).
Все материалы, представленные в диссертационном исследовании, получены, статистически обработаны и проанализированы автором лично.
Острая дыхательная недостаточность после оперативных вмешательств на аорте
Послеоперационная ДН является значимой клинической проблемой для хирургии различных отделов аорты. По данным литературных источников, при вмешательствах на брюшной аорте частота осложнений со стороны системы дыхания варьирует от 20% до 28%, причем этот показатель остается приблизительно одинаковым на протяжении двадцати лет [294, 374, 382]. Выраженная ОДН, требующая продленной респираторной поддержки, развивается после 3,7 - 12,9% операций на брюшной аорте [3, 164, 165, 195]. Ряд авторов считают, что ОДН занимает второе по значимости место, уступая осложнениям со стороны сердечнососудистой системы [3, 177].
Причинами развития послеоперационной ОДН могут быть как обострения сопутствующих хронических заболеваний органов дыхания, так и интраопераци 28 онные повреждения легких. Еще в конце прошлого века было установлено, что у 10% больных ХОБЛ имеются аневризмы брюшной аорты [408]. С другой стороны, среди пациентов с патологией брюшной аорты частота сопутствующей ХОБЛ достигает 23 - 27% [5, 280]. Среди интраоперационных факторов повреждения ведущую роль отводят активации медиаторов воспаления на фоне пережатия брюшной аорты и последующей реперфузии [40, 165]. Кроме того, СВР может инициироваться при возобновлении кровотока в исходно ишемизированных нижних конечностях [40, 265, 386].
Как значимые предикторы развития ДН после вмешательств на брюшной аорте выделяются ХОБЛ, выраженные отклонения в спирограмме, высокий индекс массы тела, длительный анамнез курения [165, 294].
Вмешательства на нисходящем отделе грудной аорты закономерно считаются одними из наиболее сложных в плане анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии в послеоперационном периоде. Связано это с их высокой травматичностью, необходимостью поддержания перфузии выше и ниже зоны пережатия грудной аорты, возможностью нарушения кровотока в обширных артериальных регионах с последующим развитием реперфузионных повреждений и полиорганной недостаточности [62, 184]. Улучшение оперативной техники, изменение перфузионной тактики и применение комплекса мер по защите спинного мозга привели к снижению летальности при данных вмешательствах до 5% [280, 310, 334]. Изменения коснулись и структуры послеоперационных осложнений, так если в конце прошлого века на первом месте стояли острая сердечная недостаточность (ОСН) и повреждения спинного мозга, то в современных условиях лидирующее положение занимает ОДН, риск развития которой достигает 21% 58% [4, 31, 280, 310, 334, 417]. Развитие ОДН сопровождается возрастанием летальности до 12 - 42% [310, 334], увеличением продолжительности респираторной поддержки, срока пребывания пациентов в ОРИТ и стационаре, что закономерно приводит к двукратному повышению стоимости лечения [417].
Высокий риск повреждения легких при вмешательствах на грудной аорте, значительно превышающий частоту ОДН при других хирургических операциях, имеет многофакторный характер [31, 184, 310]. Для обеспечения доступа к нисхо дящему отделу аорты выполняется интубация правого главного бронха, и колла бированное левое легкое смещается хирургическими инструментами к средосте нию. Подобная компрессия сохраняется на протяжении нескольких часов. Вы полнение основного этапа операции предполагает пережатие грудной аорты. Для предотвращения развития ишемии внутренних органов и нижних конечностей этот этап производится либо в условиях тотальной гипотермии, либо с примене нием методов активного и пассивного шунтирования, требующих гепаринизации различной степени. На фоне гипокоагуляции в коллабированном левом легком развиваются очаги кровоизлияний, и прогрессирует ателектазирование. Само по себе длительное параллельное кровообращение приводит к выраженным наруше ниям микроциркуляции в левом легком с последующим развитием реперфузион ного синдрома. В послеоперационном периоде восстановление адекватного спон танного дыхания значительно затрудняется обширным повреждением тканей, свя занным с торакоабдоминальным доступом и неизбежной интраоперационной травмой диафрагмы [280, 310, 334, 417]. Среди клинических форм ОДН в после операционном периоде вмешательств на нисходящем отделе грудной аорты пре обладает острое повреждение легких с тяжелой гипоксемией и необходимостью продленной респираторной поддержки. Частота развития подобных ситуаций до стигает 16 - 30% [31, 310, 417], что позволяет отнести вмешательства на нисходя щем отделе грудной аорты к категории высокого риска развития послеопера ционной ОДН [310].
В большинстве литературных источников указывается на то, что впервые определение описываемой патологии дали D. Ashbaugh и T. Petty в 1967 г., обо 30 значив под термином Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS, респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ)) состояния, которые характеризовались острым началом, выраженной стойкой гипоксемией, снижением растяжимости легочной паренхимы, а рентгенологически - инфильтрацией легких [73]. Необходимо отметить, что подобные клинические ситуации описывались и ранее как «шоковое легкое», «влажное легкое», «некардиогенный отек легких» [25], однако первая попытка систематизации накопленных данных была предпринята именно D. Ashbaugh и T. Petty. Кроме того, эти авторы отметили морфологическое сходство поздних стадий синдрома с респираторным дистресс-синдромом новорожденных (образование гиалиновых мембран). В 1975 г. J. Murray указал на то, что РДСВ является слишком грубым определением для реакции легких на разнообразные повреждающие факторы и сравнение этого состояния с дистресс-синдромом новорожденных неуместно, так как в отличие от последнего, расстройства в системе сурфактанта у взрослых вторичны и непостоянны [259]. Тем не менее, тот же автор через несколько лет предложил расширенное определение РДСВ и шкалу тяжести повреждения легких [95]. Позже T. Petty, подчеркивая значимость фактора скорости развития повреждения легких и возможность развития этого синдрома во всех возрастных группах, предложил первую букву в английской аббревиатуре ARDS расшифровывать как acute (острый) вместо adult (взрослый) [286]. После указанного переименования русскую аббревиатуру «РДСВ» заменили на «ОРДС» [25].
Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств на нисходящем отделе грудной аорты
В 2012 г. были опубликованы результаты описательного исследования применения Сурфактанта-БЛ для лечения ОРДС различной этиологии у 62 беременных женщин [44]. Исследование проводилось на протяжении нескольких лет в перинатальном центре г. Тюмень, во всех случаях диагноз СОПЛ или ОРДС соответствовал критериям АЕСС. Авторы отмечают повышение показателей оксиге-нации через 6 ч после начала терапии и достаточно низкую летальность, составившую 4,8%. Одной из возможных причин высокой эффективности препарата было раннее начало терапии: в 95,2% случаев Сурфактант-БЛ вводился не позднее 24 ч от момента развития тяжелой гипоксемии.
Во время эпидемии гриппа A/H1N1 Сурфактант-БЛ использовался в составе комплексной терапии случаев пневмонии с тяжелыми нарушениями газообмена, требовавшими проведения респираторной поддержки. Летальность при таком тяжелом течении гриппа A/H1N1 достигала 40 – 65% [274]. В 2009 г. А.М. Алексеев и соавт. опубликовали результаты лечения 8 пациентов с пневмонией на фоне гриппа A/H1N1. Все больные требовали ИВЛ с высокими значениями FiO2 и ПДКВ. Включение Сурфактанта-БЛ в комплексную терапию позволило достигнуть стойкого улучшения газообмена и перевода пациентов на самостоятельное дыхание, летальных исходов не было [2]. Несколько позже в международном издании были опубликованы результаты описательного исследования сурфактант-терапии 30 пациентов с тяжелой пневмонией на фоне гриппа A/H1N1 [372]. У всех больных индекс PaO2/FiO2 был менее 200 мм рт. ст., что требовало респираторной поддержки с FiO2 более 0,8. У 27 пациентов было достигнуто улучшение показателей газообмена с последующим переводом на самостоятельное дыхание, скончались три пациента (летальность составила 6,7%).
Вероятно, благодаря достаточно широкому применению в России и отработанной методике сурфактант-терапии ОРДС, именно отечественные клиницисты предложили новое направление развития этой технологии - сочетание эндоброн-хиального введения сурфактанта с ММА. Впервые результаты использования данного подхода были опубликованы А.В. Власенко в 2007 г. в журнале «Общая реаниматология», а затем в международном издании [11, 129]. Доказанное в клинических условиях повышение эффективности сурфактант-терапии при совместном использовании с ММА [10, 33, 58, 107] позволили рекомендовать это сочетание для всех случаев применения сурфактанта при ОРДС [56].
В опубликованной в 2014 г. статье «ОРДС — патогенез и терапевтические мишени» академик В.В. Мороз указал на эффективность применения сурфактант-терапии при ОРДСпр и ОРДСнепр [33]. Накопленный в НИИОР им. В.А. Негов-ского клинический и исследовательский опыт позволил включить применение Сурфактанта-БЛ в руководство по лечению ОРДС [46]. В клинических рекомендациях ФАР, утвержденных в 2015 г., учитывая позиции доказательной медицины, не рекомендуется рутинное применение сурфактант-терапии при ОРДС, однако указывается на возможность использования метода при ОРДСпр [18].
Первое сообщение о применении препарата сурфактанта для терапии ОРДС в послеоперационном периоде кардиохирургических вмешательств было опубликовано J. do Campo в 1994 г. [262]. Автор описал шесть случаев длительного (шесть часов) ингаляционного применения экзогенного природного сурфактанта в дозе 30 мг/кг у кардиохирургических пациентов с тяжелой послеоперационной гипоксемией. У четырех из шести пациентов через 2 ч после начала ингаляции было отмечено выраженное (на 30 - 50% от исходного уровня) улучшение оксиге-нации. О влиянии ингаляции на клиническое течение в работе не сообщалось. В 1998 г. D. Satoh опубликовал результаты небольшого контролируемого проспективного рандомизированного исследования эффективности заместительной терапии сурфактантом при ОПЛ после вмешательств на грудной аорте [156]. В исследование были включены 11 пациентов, у которых на этапе завершения операции развивались нарушения газообмена со снижением индекса PaO2/FiO2 менее 300 мм рт.ст. Шести больным основной группы эндобронхиально в левый главный бронх вводили препарат природного сурфактанта SurfactantA (Surfacten) в дозе 30 мг /кг. Результаты исследования показали более быстрое восстановление параметров газообмена, сокращение продолжительности ИВЛ и времени нахождения в отделении интенсивной терапии у пациентов, получавших сурфактант. В 2011 г. J. Cai сообщил о контролируемом проспективном нерандомизированном исследовании эффективности сурфактант-терапии при лечении ОРДС после кардиохи-рургических вмешательств у детей. У 19 пациентов, которым эндобронхиально вводился препарат Curosurf отмечены достоверно более высокие показатели окси-генации, а также меньшее время респираторной поддержки и пребывания в отделении интенсивной терапии. Среди 24 пациентов контрольной группы скончались трое (12,5%), в группе терапии летальных исходов не было [108].
В России первое сообщение о применении препарата сурфактанта для терапии ОРДС после операций на сердце и аорте было сделано нашим коллективом на V Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Новосибирск, 1999 г.) [43]. Возможно, эта публикация стимулировала дальнейшие отечественные исследования сурфактант-терапии ОРДС после кардиохирургических вмешательств, сообщения о которых стали появляться с начала настоящего века [29, 30, 58, 370]. Для терапии ОРДС после операций на сердце в нашей стране использовались различные препараты сурфактанта. Так, в 2005 г. Г.В. Лобачева и соавт. сообщили о 19 случаях применения препарата Curosurf после операций на сердце у детей, осложнившихся СОПЛ и ОРДС [53] Было отмечено значительное улучшение показателей газообмена и биомеханики дыхания. Позже этот коллектив опубликовал данные об использовании препарата Curosurf для терапии послеоперационного ОРДС у взрослых пациентов [27, 42, 58, 59]. Так, М.М. Рыбка выполнил исследование эффективности сочетания эндобронхиального введения препарата Curosurf с ингаляцией оксида азота у 38 пациентов с послеоперационным ОРДС (20 больных составили группу терапии, 18 - ретроспективный контроль). Curosurf использовался в дозе 240 мг в каждый главный бронх, каждые 12 или 24 ч, на курс лечения в среднем требовалось 5 ± 1,6 введений. Уже после первого применения экзогенного сурфактанта отмечено достоверное увеличение индекса PaO2/FiO2 с 112,4 ± 31,8 до 199,7 ± 57,9, мм рт. ст. и достоверное увеличение Сdyn с 25,1 ± 9,3 до 31,4 ± 10,6 мл/ мм рт. ст., в то время как в контрольной группе изменений этих показателей не отмечалось. Прогрессивное улучшение показателей газообмена и биомеханики дыхания позволило достоверно раньше переводить пациентов на самостоятельное дыхание: продолжительность респираторной поддержки в группе сурфактант-терапии составила 11,4 ± 4,7 суток, а в группе контроля - 16,2 ± 8,4 суток. Кроме того, в группе из 25 пациентов автор исследовал эффективность совместного применения трех методов терапии СОПЛ: введения сурфактанта, ингаляции оксида азота и ММА. В этой группе было отмечено не только более эффективное восстановление показателей газообмена, но и достоверное снижение числа введений экзогенного сурфактанта в среднем до 2,7 ± 0,7. На основании выполненного исследования автор сделал вывод о необходимости включения трехкомпонентного подхода в комплексную терапию СОПЛ после кардиохирур-гических вмешательств [58].
Наш коллектив активно участвовал в разработке методологии применения сурфактант-терапии для лечения ОРДС после вмешательств на сердце и аорте. Проведенные нами исследования касались определения адекватной дозы и способа введения препарата сурфактанта, а также собственно оценки эффективности этого метода терапии ОРДС. Полученные нами результаты и указания на сделанные публикации будут приведены в соответствующих разделах работы.
Причины развития острой дыхательной недостаточности после оперативных вмешательств на сердце и аорте
Было отмечено достоверное увеличение PaO2 и индекса PaO2/FiO2 уже через 12 ч после начала сурфактант-терапии, что позволяло снизить FiO2. Несколько позже, к концу первых суток, отмечено достоверное снижение необходимого уровня ПДКВ и Ppeak, повышение растяжимости системы дыхания достигнуто через 36 ч после первого эндобронхиального введения сурфактанта.
При более детальном анализе (Рисунок 5.6) мы обнаружили, что достоверное увеличение индекса PaO2/FiO2 было достигнуто уже через 4 ч после начала сурфактант-терапии. Совпадение начала улучшения оксигенации с введением препарата позволяло связать разрешение дыхательной недостаточности именно с действием Сурфактанта-БЛ. Динамика индекса PaO2/FiO2 на протяжении первых суток использования препарата сурфактанта. - p 0,05; - p 0,01, при сравнении с исходными показателями
Эффективность сурфактант-терапии в конкретных клинических наблюдениях мы оценивали по изменению индекса PaO2/FiO2 через сутки после введения. Использовали показатель прироста PaO2/FiO2, который рассчитывали в процентах к исходному, при этом величина могла быть как положительная (улучшение окси-генации), так и отрицательная (ухудшение). Распределение наблюдений в зависимости от эффективности использованного метода представлено на Рисунке 5.7. Неэффективным мы считали применение сурфактанта в тех случаях, когда прирост индекса PaO2/FiO2 не достигал 10%. Такое течение отмечено у трех больных (18,8%), в этих ситуациях ОРДС развился как компонент полиорганной недостаточности после длительного периода ИК (2) или сепсиса (1). Продолжение сур-фактант-терапии не сопровождалось значимым улучшением газообмена, индекс PaO2/FiO2 длительное время сохранялся на уровне 200 – 300 мм рт. ст., что требовало продолжения респираторной поддержки с ПДКВ 6 - 10 см вод. ст. и FiO2 более 0,4. Эти пациенты умерли при прогрессировании полиорганной недостаточности.
При анализе эффективности сурфактант-терапии мы заметили тенденцию к бльшему приросту индекса PaO2/FiO2 в случаях с ранним введением препарата сурфактанта. Это предположение подтвердилось после проведенного корреляционного анализа, выявившего достоверную отрицательную связь с коэффициентом корреляции -0,74 между приростом индекса PaO2/FiO2 и временем первого введения сурфактанта после постановки диагноза ОРДС (Рисунок 5.8). При более детальном анализе мы обнаружили, что в случаях, когда индекс PaO2/FiO2 увеличился за первые сутки терапии более чем на 30%, препарат сурфактанта вводился через 20 (12; 24) ч от момента постановки диагноза ОРДС. В ситуациях с приростом индекса PaO2/FiO2 менее 30% первое ведение осуществлялось через 32 (28; 36) ч после постановки диагноза, причем различие было достоверным, p 0,001. Полученные данные убедили нас в том, что время начала является важным фактором эффективности сурфактант-терапии, первое введение препарата должно осуществляться в пределах суток после постановки диагноза ОРДС.
Среди включенных в исследование 13 пациентов (68,4%) были переведены на самостоятельное дыхание. Время экстубации составило 148 (77; 168) ч после верификации СОПЛ или ОРДС и 136 (46; 144) ч после начала сурфактант-терапии. В дальнейшем признаки дыхательной недостаточности не прогрессировали, случаев повторной интубации не зафиксировано. Не был неожиданным достоверно более короткий срок перевода на самостоятельное дыхание пациентов с менее выраженным послеоперационным повреждением легких. В случаях СОПЛ этот показатель составил 58 (53; 66) ч, а при ОРДС - 164 (156; 181) ч, p 0,01.
Не удалось перевести на самостоятельное дыхание 6 больных (31,6%). У трех, как указывалось выше, причиной продолжения респираторной поддержки были сохранявшиеся нарушения газообмена с индексом PaO2/FiO2 на уровне 200 – 300 мм рт. ст. В трех случаях невозможность экстубации была связана с прогрес-сированием полиорганной недостаточности, причинами которой были сепсис, синдром малого сердечного выброса и длительное ИК. Этим больным проводилась респираторная поддержка в режимах SIMV и PS, индекс PaO2/FiO2 превышал 300 мм рт. ст. Интоксикация, гемодинамическая нестабильность и быстрая утомляемость делали невозможным перевод на самостоятельное дыхание и, в конечном итоге, привели к смерти пациентов.
В исследованной группе умерли 8 больных (Таблица 5.5), таким образом, общая летальность составила 42,1%. Необходимо отметить, что два пациента скончались уже после перевода из реанимационного отделения, через 4 и 7 суток после экстубации. Причинами смерти стали кровотечение из 12-перстной кишки и инфаркт миокарда. Таким образом, на фоне сохранявшейся дыхательной недостаточности умерли 6 пациентов (31,6%).
Как было указано выше, в соответствии с рекомендациями AECC, диагноз ОРДС был верифицирован у 14 пациентов. Среди этих больных не удалось добиться нормализации газообмена у троих (21,4%), еще три пациента умерли вследствие прогрессирования полиорганной недостаточности. Соответственно, летальность при ОРДС на фоне терапии препаратом сурфактанта составила 42,9%, что было ниже 50%-70%, характерных для этого патологического состояния в конце прошлого века.
Проведенное многоцентровое исследование было нацелено на отработку методики применения препарата сурфактанта при СОПЛ различной этиологии и поэтому не предполагало формирования проспективных или ретроспективных групп контроля. Однако некоторые практические аспекты использования сурфак-тант-терапии в послеоперационном периоде вмешательств на сердце и аорте требовали выполнения сравнений с группами традиционной терапии ОРДС. В частности, в ходе исследования складывалось впечатление, что клинические результаты сурфактант-терапии более значимы при тяжелых формах послеоперационного повреждения легких, а в случаях менее выраженных нарушений применение сур-фактанта не имеет клинических преимуществ перед традиционной терапией.
Сравнение интраоперационных изменений в составе бронхоальвеолярной жидкости при кардиохирургических операциях и вмешательствах на брюшном отделе аорты
Измерение сердечного выброса не выявило каких-либо неблагоприятных влияний НВЛ и традиционной респираторной поддержки на производительность сердца. Доставка кислорода (DO2) и насыщение кислородом гемоглобина смешанной венозной крови сохранялись в пределах допустимых границ как у больных основной, так и контрольной групп на всех этапах исследования и постепенно повышались по мере улучшения показателей газообмена. Адекватная перфузия органов и тканей подтверждалась и данными о содержании лактата, в обеих группах этот показатель находился в пределах нормальных значений. На всех этапах исследования между двумя группами не было обнаружено статистически значимых различий в значениях DO2, SvO2 и содержания лактата.
В соответствии с планом, все пациенты основной группы после включения в исследование были экстубированы, среднее время составило 67,4 ± 2,7 ч после операции (Таблица 6.14). В этой группе повторный перевод на традиционную ИВЛ потребовался в трех случаях (частота реинтубаций составила 18,8%). У одного больного причиной повторного перевода на ИВЛ было ухудшение показателей газообмена (продолжительность НВЛ составила 37 ч), в двух наблюдениях повторная интубация трахеи и ИВЛ потребовались из-за развития полиорганной недостаточности с нарастанием расстройств газообмена (НВЛ продолжалась 97 и 102 ч). Все пациенты основной группы, повторно переведенные на ИВЛ, умерли. Средняя продолжительность НВЛ в группе составила 55,6 ± 25,1 ч у выживших больных - 50,1 ± 19,9 ч
В контрольной группе удалось перевести на самостоятельное дыхание 13 больных из 15, в среднем время экстубации составило 131,3 ± 16,2 ч (Таблица 6.14). В двух случаях экстубация была невозможна из-за прогрессирования дыхательной недостаточности. Три пациента из 13 потребовали повторного перевода на ИВЛ (частота реинтубации составила 23,1%) ввиду прогрессирования полиорганной недостаточности. В контрольной группе умерли 5 пациентов, причинами летальных исходов стали дыхательная недостаточность (2) и полиорганная недостаточность (3).
Как следует из данных, представленных в Таблице 6.14, частота реинтуба-ций трахеи достоверно не различалась в основной и контрольной группах. Это еще раз доказывает, что на этапе разрещения ОРДС неинвазивная респираторная поддержка позволяла обеспечивать газообмен не менее эффективно, чем традиционный подход. Более того, пациенты группы НВЛ нуждались в достоверно меньшей продолжительности респираторной поддержки и раньше переводились на самостоятельное дыхание (Таблица 6.14, Рисунок 6.12).
Следствием меньшей продолжительности респираторной поддержки и снижения частоты развития связанных с ней осложнений был более короткий период лечения в ОРИТ пациентов, которым проводилась НВЛ (152,3 ± 16,5 против 185,6 ± 10,1 ч в контрольной группе, p 0,001).
В основной группе с помощью НВЛ не удалось обеспечить адекватный газообмен у 3 пациентов (18,8%), причем в двух случаях тяжелые нарушения газообмена повторно развились в финальной стадии синдрома полиорганной недостаточности. Полученные нами результаты значительно ниже данных других исследований по эффективности НВЛ при ОРДС, указывающих на частоту реинтуба-ций в пределах 34 - 54% [67, 268]. Это, вероятно, связано с предложенным нами отсроченным переводом больных на НВЛ, при появлении тенденции к улучшению газообмена. Частота повторного перевода на ИВЛ в контрольной группе составила 23,1%. Отсутствие достоверных различий между группами в необходимо 244 сти повторного перевода на ИВЛ также подтверждает предположение об одинаковой эффективности исследуемых методик в поддержании газообмена в легких.
Анализ частоты осложнений, свойственных выбранным методам респираторной поддержки, выявил преобладание инфекционных осложнений в контрольной группе: 7 случаев (46,7:%) против 2 (12,5%) в основной группе, p = 0,044 (Таблица 6.15). Частота развития осложнений, связанных с проведением респираторной поддержки у больных основной и контрольной групп Осложнение Основнаягруппа, n=16 Контрольнаягруппа, n=15 Нарушение мукоцилиарного клиренса, характерное для ИВЛ закономерно приводило к развитию эндобронхита, гнойная форма которого (по классификации А.В. Герасина [15]) была отмечена в 3 случаях (20%). В дальнейшем среди пациентов контрольной группы было отмечено 4 случая ВАП (26,7%), вызванные Klebsiella pneumonia (два наблюдения) и Acinetobacter anitratus (два случая). В описанных ситуациях потребовалась смена схемы антибактериальной терапии. Восстановление адекватного дренирования мокроты, согревания и увлажнения вдыхаемой смеси в носоглотке после перевода больных на НВЛ предупреждали развитие гнойной формы эндобронхита у пациентов основной группы. При использовании НВЛ отмечено только два случая ВАП (12,5%), оба были вызваны Klebsiella pneumoniae. Из осложнений, характерных для НВЛ, были отмечены повреждения кожных покровов в местах плотного прилегания масок (7 наблюдений). Повреждения распространялись не глубже эпидермального слоя и восстанавливались в течение недели.
Преобладание частоты и тяжести обнаруженных осложнений в контрольной группе, вероятно, связано с большей продолжительностью традиционной ИВЛ (131,3 ± 16,2 против 67,6 ± 12,5 ч в основной группе, различие достоверно). Следует отметить, что из 4 больных контрольной группы с вентиллятор-ассоциированными пневмониями в живых остался один, вероятно, ВАП вносили свой неблагоприятный вклад в развитие полиорганной недостаточности у умерших пациентов. Наши результаты не противоречат данным других исследований, продемонстрировавших высокую частоту ВАП при продленной традиционной ИВЛ (20 – 60%), в то время как при НВЛ риск данного осложнения составлял 0 – 8% [97, 209].
Анализ течения реабилитационного периода у больных, перенесших ОРДС, выявил достоверные различия между основной и контрольной группами (Таблица 6.16). Ранняя экстубация и перевод на НВЛ способствовали более быстрой активизации больных, они раньше начинали самостоятельно принимать пищу, требовали меньшей продолжительности лечения в отделении реанимации, быстрее начинали передвигаться по палате. Кроме этого, вероятной причиной быстрой активизации могла быть меньшая потребность в седативных препаратах у пациентов основной группы. Так, продолжительность инфузии пропофола и применения наркотических анальгетиков в основной группе в среднем составила 64,8 ± 14,2 , а в контрольной - 112,6 ± 19,3 ч, p 0,01.