Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Послеоперационное обезболивание и его применение при операциях на позвоночнике: состояние проблемы 11
1.2. Системное медикаментозное обезболивание 13
1.3. Метод внутривенной пациент-контролируемой анальгезии (РСА) 17
1.4. Эпидуральная анальгезия. Возможности периоперационного контроля боли в хирургии позвоночника 19
1.5. Интерплевральная анальгезия как метод послеоперационного обезболивания 26
1.6. Продлённая внутрираневая анальгезия как метод регионарного обезболивания после операций на позвоночнике 32
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Общая характеристика материала исследования 39
2.2. Предоперационное обследование больных 45
2.3. Анестезиологическое обеспечение при оперативных вмешательствах 48
2.4. Характеристика методов послеоперационной анальгезии 49
2.5. Методы оценки послеоперационной боли и побочных эффектов используемых анальгетиков 51
2.6. Методы статистического анализа 52
ГЛАВА 3. Особенности боли у больных туберкулёзным спондилитом и её оценка 54
3.1. Особенности боли у больных туберкулёзным спондилитом в предоперационном периоде 54
3.2. Формализированная шкала учёта анальгетиков (ФША) и её валидизация в группе больных инфекционным спондилитом з
3.3. Оценка эффективности используемых критериев оценки боли у больных туберкулёзным спондилитом
ГЛАВА 4. Лечение послеоперационной боли у больных туберкулёзным спондилитом 67
4.1. Лечение послеоперационной боли у пациентов с исходным нейропатическим компонентом 67
4.2. Сравнительный анализ эффективности продлённой внутрираневой анальгезии и системной парентеральной анальгезии в раннем послеоперационном периоде (группа 1 и 2)
4.2.1. Сравнение интенсивности боли по ВАШ 69
4.2.2. Оценка артериального давления и частоты сердечных сокращений и вегетативного индекса Кердо в раннем послеоперационном периоде 72
4.2.3. Оценка количества анальгетиков, используемых для обезболивания по шкале ФША 74
4.2.4. Побочные эффекты обезболивания
4.2.5. Оценка активности больных 76
4.3. Сравнение эффективности продлённой интерплевральной анальгезии ропивакаином и обезболивания парентерально вводимыми анальгетиками в раннем послеоперационном периоде (группы 3 и 4) 78
4.3.1. Сравнение интенсивности боли по ВАШ 78
4.3.2. Оценка мониторинга артериального давления и частоты сердечных сокращений в раннем послеоперационном периоде 79
4.3.3. Оценка количества анальгетиков, используемых для обезболивания по шкале ФША 82
4.3.4. Оценка активности больных 83
4.3.5. Осложнения и побочные эффекты обезболивания 84
ГЛАВА 5. Заключение 85
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Перспектива дальнейшей разработки темы 94
Список сокращений 95
Список литературы
- Системное медикаментозное обезболивание
- Предоперационное обследование больных
- Оценка эффективности используемых критериев оценки боли у больных туберкулёзным спондилитом
- Оценка артериального давления и частоты сердечных сокращений и вегетативного индекса Кердо в раннем послеоперационном периоде
Введение к работе
Актуальность темы исследования
По данным российских и зарубежных исследований, сильную послеоперационную боль испытывают от 30 до 80% оперируемых пациентов, при этом большое число больных выражает неудовлетворение качеством послеоперационного обезболивания [Бутров А. В. с соавт., 2004; Овечкин А. М, 2011; Apfelbaum J. с соавт., 2003; White P. с соавт., 2002, 2010; Wilder Smith O. с соавт., 2006; Sommer M., 2010; Sivrikaya G., 2011]. Послеоперационная оль приносит страдание и отрицательно отражается на психоэмоциональном статусе, оказывает негативное воздействие на сердечно-сосудистую, пищеварительную, дыхательную системы, ЦНС и систему крови [Овечкин А. М., 2008, 2011; Щербук Ю. А., 2009; Ульрих Г. Э., 2013; Степанова Я. В., 2014; Морган Д., 2001; Apfelbaum J. L. с соавт., 2003; Ip H. c соавт., 2009].
Наиболее частыми последствиями интенсивной боли являются: нестабильность гемодинамики тенденцией к артериальной гипертензии, ишемия и инфаркт миокарда, расстройство сердечного ритма, гипоксемия вследствие развития ателектазов в лёгких и пневмонии, тромбоз глубоких вен нижних конечностей с последующей тромбоэмболией лёгочной артерии, длительный парез кишечника и развитие стрессорных эрозий и язв слизистой желудочно-кишечного ракта (ЖКТ), задержка мочи, психоэмоциональная травма. Всё это приводит к осложнениям хирургического лечения и, вследствие этого, удлинению госпитализации и удорожанию стоимости лечения [Овечкин А. М., 2011; Загорулько О. И. с соавт., 2013; Apfelbaum J. с соавт., 2003; Bader P. с соавт., 2010; Sivrikaya G., 2012].
Эффективное послеоперационное обезболивание определяет не только результаты хирургического лечения, но и качество жизни пациентов [Sommer M. с соавт., 2010]. Не стоит и забывать о том, что правом на облегчение боли обладает каждый пациент [ФЗ № 323], а интенсивность послеоперационной боли коррелирует с качеством оказанной медицинской помощи [Sommer M. с соавт., 2010]. Неэффективность лечения острой боли
4 способствует переходу её в хроническую, которая намного сложнее поддаётся лечению и является очень затратной по стоимости последующей терапии [Овечкин А. М., 2011; Яхно Н. Н. с соавт., 2012; Загорулько О. И. с соавт., 2013; Apfelbaum J. L. с соавт., 2003; Aasvang E. K. с соавт., 2010; Sivrikaya G., 2012]. После оперативного вмешательства на позвоночнике развитие хронической боли наблюдается в 18-63% случаев [Шабалов В. А. с соавт., 2008].
От 20% до 40% прооперированных больных после больших,
травматичных оперативных вмешательств впоследствии испытывают
персистирующую боль [Шабалов В. А. с соавт., 2008], в связи с чем адекватное
дооперационное ланирование лечения послеоперационной и
рассматривается как обязанность каждого врача анестезиолога-реаниматолога [Buvanendran A., 2007, 2011; White P. F. с соавт., 2007; Karthikesalingam A., 2008].
Ежегодно в РФ выявляется до 650-700 больных туберкулёзом позвоночника. Основная масса (около 600, в том числе 250-300 первично выявленных) оперируются в СПбНИИФ [Левашёв А. Ю., Мушкин А. Ю., 2008]. Боль — основное клиническое проявление туберкулёзного спондилита и нередко ведущая жалоба больных — часто вляется дной из пичин инвалидизации и снижения работоспособности [Кукушкин М. Л. с соавт., 2011].
На сегодняшний день послеоперационное обезболивание больных туберкулёзным спондилитом осуществляется по аналогии с обезболиванием других хирургических пациентов, несмотря на о, чо они имеют свои специфические особенности, усложняющие обеспечение адекватной противоболевой терапии. Наличие хронической боли до операции, наркозависимость, часто — сопутствующий СПИД, асоциальный статус части больных усложняют процесс лечения, требуют сочетания комплексного и индивидуального подхода. В свою очередь, специфическое разрушение костных структур позвоночника и частое наличие эпидуральных абсцессов усложняет применение регионарных методик лечения боли. Основу
5
хирургического лечения туберкулёзного спондилита составляют радикально-
реконструктивные операции с использованием современных,
высокотехнологичных, о орой достаточно травматичных методов.
Оперативное лечение позволяет рано активизировать больного и
ликвидировать неврологические осложнения ри условии эффективного
послеоперационного обезболивания [Левашёв А. Ю. с соавт., 2008;
Вишневский А. А. с соавт., 2014; Kehlet H. с соавт., 2007]. Поэтому
исследование и разработка новых подходов к лечению послеоперационной
боли у больных туберкулёзным спондилитом является особенно актуальной.
Степень разработанности темы исследования
Анализ научной информации показал отсутствие исследований,
посвящённых эффективности применяемых методов послеоперационного
обезболивания больных туберкулёзным спондилитом. Большинство
публикаций посвящены вопросам эпидемиологии, диагностики, хирургической тактике, исходам ТВ, сочетанию с ВИЧ инфекцией. Методы регионарного обезболивания в качестве послеоперационного лечения боли у больных ТВ не исследовались. В связи с этим повышение эффективности лечения боли у этой категории пациентов является актуальной задачей. Была поставлена следующая цель и разработаны задачи исследования.
Цель исследования:
Повысить эффективность послеоперационного обезболивания у больных туберкулёзом позвоночника после радикально-реконструктивных операций.
Задачи исследования:
-
Сравнить эффективность применения внутрираневого введения местного анестетика и традиционного обезболивания с системным введением анальгетиков в раннем послеоперационном периоде.
-
Сравнить эффективность применения интерплевральной анальгезии местным анестетиком и традиционного обезболивания с системным введением анальгетиков в раннем послеоперационном периоде.
-
Оценить частоту побочных эффектов при применении внутрираневой, интерплевральной анальгезии естным анестетиком и традиционного обезболивания с системным введением анальгетиков.
-
Изучить связь между интенсивностью боли и критериями эффективности её лечения в раннем послеоперационном периоде у больных туберкулёзом позвоночника.
Научная новизна
Впервые у больных туберкулёзным спондилитом:
-
определены частота возникновения собенности линических проявлений боли;
-
доказана эффективность послеоперационного обезболивания методом продлённого внутрираневого интерплеврального введения местного анестетика;
-
обоснована тактика адекватного послеоперационного обезболивания.
Практическая значимость исследования
Применение методов внутрираневой и интерплевральной анальгезии для лечения боли после оперативных вмешательств на позвоночнике позволило повысить качество оказания помощи больным туберкулёзным спондилитом.
Положения, выносимые на защиту
-
Продлённая внутрираневая и интерплевральная анальгезия являются эффективными методами послеоперационного обезболивания у больных туберкулёзным спондилитом после операций на позвоночнике.
-
Продлённая внутрираневая и интерплевральная анальгезия позволяют повысить безопасность и снизить количество побочных эффектов, связанных с применением обезболивания на основе системного введения опиоидов, способствуют более ранней активизации больных после радикально-реконструктивных операций.
-
Основными диагностическими критериями оценки боли у больных туберкулёзным спондилитом послеоперационном периоде являются
7 Визуальная аналоговая шкала, Формализированная шкала анальгезии, активность больных, в о время как ЧСС, АД, Индекс Кеrdo могут использоваться в качестве вспомогательных критериев.
Внедрение результатов работы в практику
Метод продлённой внутрираневой и интерплевральной анальгезии
применяется качестве послеоперационного обезболивания больных в
отделении анестезиологии и реаниматологии и хирургических отделений ФГБУ СПбНИИ Фтизиопульмонологии. Результаты исследования используются в преподавании на кафедре анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФП ДПО ГБОУ ВПО СПбГПМУ.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Неотложные состояния в вертебрологии» (Санкт-Петербург, 2013); Учредительном съезде Северо-Западного регионарного отделения ФАР «Сообщество анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада» (Санкт-Петербург, 2015); представлены в виде постерных докладов на I конгрессе национальной ассоциации фтизиатров (Санкт-Петербург, 2012) и 31 конгрессе ESRA (Бордо, Франция, 2012).
Печатные работы
Материалы исследования отражены 9 опубликованных работах,
включая 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Личный вклад автора в исследование
Автором самостоятельно осуществлён поиск, перевод и систематизация данных литературы по теме исследования, обоснована его актуальность, проведён набор и обработка материала, включая применение опросников и анкет; выполнено анестезиологическое обеспечение и контроль послеоперационного обезболивания. Автором создана база данных выполнена статистическая обработка материала. На основании полученных результатов сформулированы выводы, практические рекомендации оформлена диссертационная работа.
8 Автор выражает огромную благодарность консультанту данного исследования о вопросам ирургии позвоночника и туберкулёзной инфекции, д. м. н., профессору А. Ю. Мушкину, и идейному вдохновителю, врачу анестезиологу-реаниматологу В. М. Брагилевскому.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, трёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 196 источников, из которых 83 отечественных и 113 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и 27 рисунками.
Системное медикаментозное обезболивание
В российских клиниках для лечения интенсивной боли после операций наиболее часто применяют метод парентерального введения наркотического анальгетика, длительное время являвшийся «стандартом послеоперационного обезболивания». Введение препарата происходит кратно (по часам) или по требованию пациента. Однако адекватность анальгезии только опиоидами, даже при оптимальных режимах их назначения, не превышает 25-30%, что обусловлено близостью эффективной дозы к дозе, угнетающей дыхание [45, 116, 141]. Кроме того, наркотические анальгетики даже при однократном применении обладают нежелательными побочными эффектами, к которым, прежде всего, относится отсутствие полноценной антиноцицептивной защиты, результатом чего может быть активация симпатического компонента вегетативной нервной системы с негативным влиянием на гемодинамику [9, 28, 32, 47, 78]. Опиоидные анальгетики не влияют на периферические и сегментарные неопиоидные механизмы ноцицепции, не предотвращают центральную сенситизацию и гиперальгезию [85], при этом наибольшее число случаев неадекватной анальгезии приходится на больных, получающих препараты внутримышечно [36, 37, 53]. При повторном назначении опиоиды способны вызвать не только анальгезию, но и гиперальгезию, механизм развития которой обусловлен нейропластическими изменениями нейронов и сенситизацией [62, 80, 84, 85, 89, 153, 155]. M. S. Mojadadi с соавторами (2009) считают, что мю-агонисты снижают клеточный иммунитет и активируют хронические инфекции [86]. В исследовании, проведённом у пожилых пациентов с онкологическими заболеваниями, было показано, что морфин, используемый в качестве анальгетического компонента при оперативных вмешательствах, оказывает иммуносупрессивное воздействие, в то время как применение регионарных методов анальгезии не оказывает такого влияния [139, 177].
В клинической практике для снижения рисков побочных эффектов сильных наркотических анальгетиков часто используют слабые опиоиды, обладающие так называемым «потолочным» эффектом. Так, трамадол, по сравнению с морфином, не вызывает иммуносупрессии, однако при его использовании частота возникновения тошноты и рвоты оказывается выше, а при достижении определенной дозы увеличивается частота побочных эффектов без усиления анальгетического потенциала [47, 124]. Некоторые исследователи считают, что использование только наркотических анальгетиков для лечения боли может быть методом выбора при оперативных вмешательствах на трахее, некоторых нейрохирургических вмешательствах [80]. Кроме того, наркотические анальгетики очень широко и эффективно используются в пероральной форме для лечения хронической онкологической и нейропатической боли [31, 55, 95]. Ограничения законодательства РФ по контролю за оборотом наркотических анальгетиков заставляют назначать их в фиксированных дозах и через одинаковые промежутки времени, что снижает эффект обезболивания. При этом не соблюдается принцип превентивности, а в интервалах между введениями есть риск возникновения боли, причём её интенсивность может быстро меняться от незначительной до очень выраженной [32, 53, 48]. Кроме того, применение стандартных доз наркотических анальгетиков в условиях индивидуальной чувствительности может приводить либо к неадекватной анальгезии, либо к значительной седации. Введение препаратов по требованию пациентов тоже не всегда эффективно, так как жалобы пациентов возникают на фоне интенсивной боли и уже запущенной патологической реакции на неё.
Для лечения послеоперационной боли средней и слабой интенсивности в настоящее время широко применяют ненаркотические анальгетики. Наиболее часто используемым препаратом является парацетамол, обладающий достаточной безопасностью и невысокой стоимостью. В Европе парацетамол в послеоперационном периоде получают 90% пациентов. Препарат обеспечивает опиоид-сберегающий эффект, позволяет уменьшить расходы и является препаратом выбора в детской практике [1, 33, 76, 80, 87, 110, 146]. Описаны разные методики его введения, одна из наиболее распространенных — превентивное назначение. Первое введение парацетамола проводят за 30 минут до окончания операции, что обеспечивает снижение интенсивности боли при пробуждении, повторно 1,0 г парацетамола вводят через 4 часа, затем каждые 6 часов, с максимальной дозой 4,0 г в сутки [9, 45, 80, 132]. Однако превентивное лечение парацетамолом применимо только в случае боли средней или слабой интенсивности: после высокотравматичных операций в качестве превентивного компонента следует использовать только наркотический анальгетик [13, 38].
Для купирования послеоперационной боли слабой и средней интенсивности так же применяют НПВП — препараты, обладающие хорошей анальгезией, но имеющие побочные эффекты, которые могут служить противопоказанием для применения после хирургического вмешательства у значительного числа пациентов [30, 32, 33, 36, 37, 124]. В качестве упреждающей анальгезии НПВП как компонент мультимодальной анальгезии вводят за 30-40 мин до разреза [46], однако некоторые исследователи ставят под сомнение такой упреждающий эффект [78]. НПВП, парацетамол являются важнейшими компонентами мультимодальной анальгезии [36, 99, 100, 124, 132, 155].
Для уменьшения потребности в опиоидах и улучшения качества обезболивания с минимальными побочными эффектами рекомендуется также использовать антагонисты NMDA рецепторов в микродозах [46, 78, 176]. Средние дозы кетамина (250 мкг/кг) в послеоперационном периоде способны повысить качество обезболивания пациентов, резистентных к опиоидным анальгетикам [45, 47, 60, 99, 100]. Положительный эффект применения кетамина в микродозах в сочетании с регионарными методиками и опиоидной анальгезией отмечен и при ортопедических операциях [1, 2]. В качестве адъюванта наркотических и ненаркотических анальгетиков используют также клофелин [2, 7, 33, 64]. В дозе 1,5 мкг/кг клофелин рекомендован для премедикации с целью стабилизации гомеостаза, в качестве компонента анестезиологического обеспечения или регионарной анальгезии [73, 79]. Клофелин применяют у пациентов пожилого и старческого возраста, оперированных на брюшной полости, так как его использование способствует снижению бронхолёгочных осложнений [63].
Из современных ненаркотических анальгетиков центрального действия для лечения боли средней интенсивности применяют препарат нефопам. Его эффективность в лечении слабой боли доказана у 95%, а купирование послеоперационной боли слабой интенсивности — у 88% пациентов,без каких-либо побочных эффектов [23, 51]. Нефопам не оказывает отрицательного побочного действия на дыхание и не вызывает привыкания [51].
Доказано, что введение сочетания нефопама и НПВП за 20-30 минут до начала операции у больных урологического профиля способно купировать боль в раннем послеоперационном периоде у 95% пациентов, снизить потребление опиоидных анальгетиков и развитие послеоперационной дрожи. Доказана также эффективность препарата в составе мультимодальной анальгезии в комбинации с эпидуральной анальгезией [51].
Предоперационное обследование больных
Предоперационный осмотр пациента, сбор анамнеза и оценку боли и её компонентов проводили за 3–5 дней до оперативного вмешательства. На сегодняшний день в исследованиях в качестве диагностических показателей оценки боли предпочтение отдаётся параметрам, которые прежде всего важны для самого больного. Опросники и шкалы, которые ранее воспринимались как необъективные методы, сегодня считаются наиболее адекватными [3, 22, 27, 77].
У пациентов с туберкулёзным спондилитом были выбраны опросники и шкалы, наиболее часто используемые у пациентом с болью в спине [5, 27].
Для выявления интенсивности боли в предоперационном периоде использовалась ВАШ [128]. Для определения сенсо-дискриминативных, аффективных и когнитивных составляющих боли, выраженности болевого поведения и связанных с болью инвалидизации и снижения качества жизни, а также проводимого ранее лечения и его эффективности, все больные под руководством врача анестезиолога-реаниматолога заполняли полный опросник боли [3] (см. Приложение 1). Целью этого опросника было также выявление особенностей возникновения и качественных характеристик боли.
Для оценки нейропатического компонента боли у больных использован опросник DN4 [Bouhassira D., 2005] (Приложение 2). Опросник состоит из двух блоков, первый блок позволяет оценить позитивные сенсорные симптомы, второй — алло динию и негативные сенсорные симптомы. Сумма баллов более четырёх означает наличие у больного нейропатической боли.
Для выявления возможных нарушений в психо-эмоциональной сфере больных тестировали по шкале HADS [Zigmond A. S., 1983] (Приложение 3). Шкала-опросник предназначена для оценки тяжести тревоги и депрессии у больных в условиях общемедицинской практики и представляет собой стандартное клиническое интервью.
До начала исследования проводили инструктаж пациента о том, как оценивать боль по ВАШ в пред- и послеоперационном периоде.
Данные предоперационного осмотра показали, что все больные, поступающие на плановое хирургическое лечение, имели многочисленные сопутствующие заболевания. При анализе имеющихся заболеваний (сопутствующие заболевания регистрировали в кодах МКБ 10) учитывали медикаментозные препараты, принимаемые пациентами для лечения основной и сопутствующей патологии, а также проводили оценку возможного влияния принимаемых препаратов на интенсивность послеоперационной боли. Основную массу сопутствующих заболеваний занимали заболевания ЖКТ (класс XI), которые наблюдались у 86% больных, что, вероятно, связано с длительным приёмом большого количества НПВС для купирования боли и специфической химиотерапией. Структура основной сопутствующей патологии у больных туберкулёзным спондилитом представлена в таблице 3. Таблица 3 Структура сопутствующей патологии у исследуемых больных
Исследование социальных факторов, потенциально расцениваемых как способствующих формированию интенсивной боли в раннем послеоперационном периоде и возможной её хронизации в позднем, выявило у большинства пациентов (рисунок 2): Предикторы формирования боли высокой интенсивности в послеопрерационном периоде
Предикторы формирования боли высокой интенсивности и социальные факторы нарушения качества жизни больных туберкулёзным спондилитом
Таким образом, пациенты, поступающие на оперативное лечение туберкулёзного спондилита, являются сложной категорией пациентов, требующей нестандартного подхода к лечению, в том числе и послеоперационной боли. Кроме того, у данных пациентов использовать лабораторные методы оценки боли, традиционно используемые в общеклинической практике, является весьма сомнительным.
Анестезиологическое обеспечение оперативного вмешательства было однотипным у всех больных и включалоследующие компоненты:
Накануне операции вечером больной получал: фенозепам 1мг per os, при жалобе больного на боль добавляли кетопрофен 100 мг, или трамал 100 мг, или тримеперидин 20 мг. За 2 часа до операции вводили фенозепам 1,0 мг в/м, за 40 минут — тримеперидин 20 мг, хлоропирамин 40 мг, при наличии брадикардии добавляли атропин 0,01 мг/кг.
В операционной для дополнительной седации перед катетеризацией мочевого пузыря вводили дормикум 5,0 мг.
Индукцию в наркоз проводили внутривенным введением тиопентала натрия 4,0-6,0 мг/кг и фентанила 0,1 мг. Интубацию трахеи выполняли на фоне миорелаксации дитилином — 1,5 мг/кг, с последующим фракционным введением пипекурония бормида 40-50 мкг/кг. Для поддержания анестезии использовали ингаляцию паров севофлурана 1,0-1,5 об.% в потоке кислородо-воздушной смеси с FiC 2 0,35. ИВЛ проводили аппаратом Dathex-Ohmeda в режиме VCV. В качестве нейролептанальгезии использовали фракционное введение фентанила 0,1мг - 0,2 мг и дроперидол 2,5 - 5,0 мг в одно введение каждые 20-30 минут;
Антибиотикопрофилактика перед кожным разрезом — в/в цефазолин 1,0 г и ципринол 100 мг; В ходе оперативного вмешательства осуществляли неинвазивный мониторинг АД, ЧСС, SpC 2, концентрации Ог, СОЬ и севофлурана на вдохе и выдохе (аппарат Dathex-Ohmeda, монитор В-850), мониторинг глубины седации по аппарату BisVista. В конце операции всем больным вводили кетопрофен 100 мг в/м с целью обезболивания.
Оценка эффективности используемых критериев оценки боли у больных туберкулёзным спондилитом
При оценке показателей дескриптивных статистик средние значения переменной ВАШ в группе с интерплевральной анальгезией оказались значительно ниже, чем в группе с парентеральной анальгезией (ВАШ3 = 3,3±1,7; ВАШ4 = 5,3±1,9), соответствуя в группе 3 уровню комфортного состояния пациента, а в группе 4 — уровню боли средней интенсивности. При этом в группе с парентеральной анальгезией оценка в 7 баллов встречались 37 раз, в 8 баллов — 26 раз и в 10 баллов — 11 раз. Уровень интенсивности боли по ВАШ по часам наблюдения представлен на линейном графике (рис. 22). При межгрупповом сравнении переменной ВАШ по критерию Уитни-Манна и дисперсионном анализе (ANOVA) выявлены достоверные отличия, подтверждающие меньшую эффективность парентерального введения анальгетиков для лечения боли в послеоперационном периоде (рис. 23).
Для подтверждения статистических различий между выборками переменной ЧСС использован дисперсионный анализ (ANOVA) и медианный тест хи-квадрат. Различий не выявлено, принята нулевая гипотеза (H 1; P 0,05). Несмотря на отсутствие различий между выборками, судя по показаниям описательной статистики, в выборке с системным введением анальгетиков существует большая вариация признака ЧСС и ассиметрии, о чём свидетельствует смещение числовых значений в сторону максимальных по отношению к среднему значению. Мерой максимального значения является число 140, также зарегистрировано большое число выбросов максимальных значений, что, скорее всего, происходило в результате несвоевременного купирования боли при проведении анальгезии системным введением анальгетиков.
При межгрупповом сравнении средних значений переменной АД сист. и АД диаст. выявлены достоверные отличия (АД сист.: ANOVA — 223; Chi-Sguare — 4,3; АД диаст.: ANOVA — 6,8; Chi-Sguare — 4,9; P 0,01). При этом средние значения АД сист. и АД диаст. остались в пределах нормы, но в группе с парентеральной анальгезией оказались несколько более низкими, что, видимо, связано с побочным действием системно вводимых анальгетиков. Если учесть, что в группе с парентеральной анальгезией отмечена более высокая интенсивность боли, но при этом среднее значение уровня АД оставалось в пределах нормы, можно считать, что данный признак не является показательным у всех больных. Возможно, парентеральное применение анальгетических препаратов способствует снижению АД, но в меньшей мере снижает интенсивность боли. В данном случае ещё раз подтверждается использование критерия АД только как вспомогательного способа оценки боли в раннем послеоперационном периоде. В группе с интерплевральной анальгезией уровень средних значений АД систолического и диастолического соответствовали норме и оказались незначительно более высокими по сравнению с группой 4. Таким образом, данные результаты позволяют нам говорить, что метод интерплевральной анальгезии при достаточном анальгетическом эффекте не оказывает депрессивного действия на показатели АД, что также подтверждается литературными данными [65].Результаты сравнения средних значений переменой АД сист. и АД диаст. в группах 3 и 4 представлены на рисунках 24 и 25.
Рисунок 24. Сравнение средних значений переменной АД диаст. в группах 3 и Рисунок 25. Сравнение средних значений переменной АД диаст. в группах 3 и 4 При оценки показателей индекса Kerdo выявлено большее преобладание симпатических влияний, причём в группе с системной анальгезий средние значения были незначительно больше (Kerdo3 — 11,4±1,0; Kerdo4 — 13,4±1,1). При межгрупповом сравнении достоверных различий не выявлено (F — 1,7; Р 0,05).
Оценка потребления анальгетиков производилась по ФША за 72 часа у каждого больного и суммарно в группе. Различие в потреблении анальгетиков в градациях по ФША в группах 3 и 4 представлены на рисунке 26. Потребление анальгетиков в группе 4 зарегистрировано в более высоких градациях, в то время как в группе 3 градации 5 и 6 практически не применялись, а у 9 (45,7%) больных вообще не потребовалось введения наркотического анальгетика. Межгрупповое сравнение показало достоверные различия (ANOVA — 81,9; Chi-Sguare — 67,6; P 0,01). 4.3.4. Оценка активности больных
Рисунок 27. Частота используемых градаций у пациентов в группах 3 и 4
Анализ активности пациентов показал, что при парентеральной анальгезии пациенты были менее активны в раннем послеоперационном периоде: им было тяжело переворачиваться, кашлять, глубоко вздохнуть. Доказана коррелятивная взаимосвязь активности с ВАШ (r — 0,391; P 0,05) и ФША (r — 0,292; P 0,05), демонстрирующая, что активность является показателем послеоперационной боли и может использоваться в качестве индикатора её интенсивности в обратной зависимости (чем интенсивнее боль, тем больные менее активны). Снижение активности также возможно в результате седации: в этот момент регистрируются более высокие градации ФША. Межгрупповые различия статистически достоверны (ANOVA — 301,2; Chi-Sguare —128,8; P 0,01). Суммарная частота регистрируемых градаций шкалы активности представлена на рисунке 27. 4.3.5. Осложнения и побочные эффекты обезболивания
В группе с системной анальгезией отмечено 18 эпизодов тошноты и рвоты; у 14 человек эти явления не возникали. В группе с интерплевральной анальгезией отмечено 2 эпизода тошноты и рвоты, у 18 человек за весь период наблюдения тошноты и рвоты не возникало вообще, что напрямую связано со сниженным потреблением наркотических анальгетиков. При межгрупповом сравнении различия достоверны (ANOVA — 8,9; Chi-Sguare — 8,9; P 0,01).
В связи с тем, что метод ИПА у больных туберкулёзным спондилитом применялся впервые, возник вопрос о возможных осложнениях, которые могут проявляться в виде пневмоторакса [171], токсической реакции на местный анестетик, плеврального выпота, синдрома Горнера [67, 148, 171].
В нашем исследовании при проведении ИПА вышеперечисленных осложнений не отмечено. На 2 или 3 сутки после операции всем больным выполняли контрольную рентгенографию грудной клетки. У одного больного отмечено небольшое скопление экссудата в плевральной полости, которое не потребовало дополнительного медицинского вмешательства.
Результаты проведённых в главе исследований позволяют заключить, что продлённое внутрираневое введение местного анестетика и интерплевральная анальгезия являются эффективными методами послеоперационного обезболивания больных ТВ и могут широко применяться в раннем послеоперационном периоде. Обезболивание парентерально вводимыми анальгетиками менее эффективно для лечения боли в послеоперационном периоде, а достижение комфортного состояния пациента требует повышения дозы, что увеличивает случаи побочных эффектов в виде тошноты и рвоты. Методы регионарного обезболивания способствуют ранней активизации пациентов и профилактике осложнений. Мониторинг артериального давления и ЧСС лишь косвенно характеризует интенсивность боли у больных ТВ, в то время как оценка боли по ВАШ, анализ ФША и оценка активности пациентов объективно характеризуют эффективность обезболивания.
Оценка артериального давления и частоты сердечных сокращений и вегетативного индекса Кердо в раннем послеоперационном периоде
После получения результатов, характеризующих особенности восприятия боли больными туберкулёзным спондилитом, встал вопрос о достоверности применяемых диагностических критериев оценки боли в послеоперационном периоде у таких больных. В качестве диагностических критериев было решено оценить следующие переменные — ВАШ, ФША, активность поведения больных, АД, ЧСС. С этой целью проведена кластеризация признаков в группы с помощью многомерного кластерного анализа методом к-средних. «Кластер боли» показывает совокупность числовых значений переменных, при которых у пациента возникает боль; «кластер отсутствия боли» — совокупность числовых значений, при которых боль отсутствует.
Результаты кластерного анализа показали, что основными диагностическими показателями, характеризующими боль, являются: её интенсивность по ВАШ, потребление наркотических анальгетиков по ФША, активность больных, дополнительными — АД (сист. и диаст.) и ЧСС. Корреляционный анализ по Спирмену подтвердил взаимосвязь основных и вспомогательных переменных кластера наличия боли. Наибольшая корреляция выявлена у переменной ВАШ с активностью больных (r — 0,463; P 0,05), ФША (r — 0,567; P 0,05) и ЧСС (r — 0,188; P 0,05).
Все методы послеоперационного обезболивания применяли в составе мультимодального метода, ориентируясь на оценку интенсивности боли. При ВАШ 0–3 балла анальгетики не вводили, 3–5 баллов — осуществляли парентеральное введение ненаркотического анальгетика, более 5 баллов— парентеральное введение наркотических препаратов.
При сравнении групп по основным диагностическим критериям (ВАШ, потребление анальгетиков, активность больных) получены следующие результаты: Средние показатели интенсивности боли по ВАШ оказались значительно выше в группах с системной анальгезией: ВАШ = 2,7±1,7 в группе 1; ВАШ = 5,3±2,3 в группе 2; ВАШ = 3,3±1,7 в группе 3; ВАШ = 5,3±1,9 (р 0,05) в группе 4. Наиболее часто встречаемые оценки в группах с внутрираневой и интерплевральной анальгезий соответствовали уровню комфортного состояния пациента, в то время как в группах с системной анальгезией — средней интенсивности.
При межгрупповом сравнении интенсивности боли по ВАШ выявленные отличия достоверны — группы 1 и 2: ANOVA 297,2; Р 0,01; группы 3 и 4: ANOVA 128,9; Р 0,01 .
Результаты межгруппового сравнения больных с нейропатическим компонентом боли показали аналогичные результаты: ВАШі = 2,4±1,4; ВАШ2 = 6,2±2,8; ВАШз = 3,3±1,7; ВАШ4 = 5,7±2,0; а также значительно большее потребление анальгетиков в группах с системной анальгезией.
При сравнении наиболее часто используемых градаций потребления анальгетиков по шкале ФША выявлено использование более высоких градаций в группах с системной анальгезией, при этом в группах с внутрираневой и интерплевральной анальгезией купирование боли чаще всего происходило в результате однократного введение ненаркотического анальгетика. Выявленные различия достоверны при сравнении групп с помощью непараметрических тестов — группы 1 и 2: ANOVA — 158,9; Chi-Square — 145,6;Р 0,01; группы 3 и 4: ANOVA — 81,9; Chi-Square — 67,6; Р 0,01. Введение наркотических анальгетиков вообще не понадобилось 8 больным (23%), получавшим внутрираневую анальгезию, и 9 (45%) — интерплевральную.
Также достоверные различия получены при анализе послеоперационной активности пациентов — группы 1 и 2: ANOVA — 299,5; Chi-Square — 300,3; группы 3 и 4: ANOVA — 301,2; Chi-Square — 128,8; Р 0,01). В группах с системной анальгезией пациенты были менее активны, им было тяжелее переворачиваться, больно кашлять, глубоко вздохнуть.
Межгрупповое сравнение показателей АД и ЧСС выявило достоверные различия ЧСС при сравнении групп внутрираневой и системной анальгезии, в то время как между интерплевральной и системной анальгезией различий в ЧСС не выявлено. Различия выявлены также при сравнении АД сист. и АД диаст. в группах интерплевральной и системной анальгезии (группы 3 и 4). Полученные данные показали, что АД и ЧСС не всегда коррелируют с интенсивностью боли у больных туберкулёзным спондилитом и могут использоваться в качестве вспомогательных критериев.
Эпизоды тошноты и рвоты значительно чаще отмечены в группах с системной анальгезией — 17%; 48%; 10%; 30% по группам соответственно (различия достоверны — группы 1 и 2: ANOVA - 13,2; Chi-Square — 13,3; группы 3 и 4: ANOVA — 8,9; Chi-Square — 8,9; P 0,01).
Среди обследованных нами больных в группе с внутрираневой анальгезией не отмечено никаких инфекционных осложнений со стороны раны, как и не отмечено осложнений, встречаемых по данным литературы при интерплевральной анальгезии.
Выявлено, что ропивакаин, вводимый внутрь раны и интерплеврально, не оказывает системного воздействия.
Таким образом, исследование показало целесообразность использования специальных опросников и шкал, сфокусированных на диагностике боли, в предоперационном обследовании больных туберкулёзным спондилитом для более четкого определения её компонентов, выявления предикторов развития боли высокой интенсивности и хронизации, к которым относятся негативный психоэмоциональный статус пациента и наличие нейропатического компонента.
Полученные в ходе исследования результаты позволяют считать внутрираневое и интерплевральное введение местных анальгетиков в составе мультимодального обезболивания предпочтительным при послеоперационной анальгезии больных туберкулезом позвоночника. Методы регионарной анальгезии не только эффективны для лечения боли и способствуют более ранней активизации пациентов в послеоперационном периоде, но и позволяют значительно снизить количество потребляемых анальгетиков и число нежелательных побочных реакций в виде эпизодов тошноты и рвоты.