Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Применение продленной местной анестезии в клинической практике у детей (аналитический обзор литературы) 14
1.1 Краткий исторический экскурс 14
1.2 Регионарные блокады в ортопедической практике у детей... 19
1.3 Современные местные анестетики и детский возраст 22
1.4 Анатомо-физиологические особенности детского возраста и регионарная анестезия 28
1.5 Технические вопросы выполнения продленных регионарных блокад 31
1.6 Характеристика доступов к плечевому сплетению 34
1.7 Регионарные блокады в комплексе реабилитационных мероприятий 37
1.8 Регионарные блокады в комплексе реабилитационных мероприятий 41
1.9 Периферические блокады верхней части туловища у детей... 43
1.9.1 Интерплевральная аналгезия 43
1.9.2 Продленное обезболивание послеоперационной раны 44
1.10 Заключение 45
Глава 2 Материал и методы исследования 47
2.1 Клинический материал исследования 47
2.2 Предоперационный период 49
2.3 Анестезиологическое обеспечение 53
2.4 Идентификация периферических нервных стволов 55
2.4.1 Нейростимуляция 55
2.4.2 Ультразвуковая навигация 55
2.5 Ультразвуковая визуализация игл и катетеров
2.6 Катетеризация магистральной вены 57
2.7 Оценка эффектов регионарных блокад 58
2.8 Исследуемые параметры во время анестезии 59
2.9 Послеоперационный период 59
2.10 Оценка интенсивности болевого синдрома 61
2.11 Измерение амплитуды движений в крупных суставах 61
2.12 Статистическая обработка 63
Глава 3 Технические особенности выполнения продленных блокад плечевого сплетения у детей 64
3.1 Выбор доступа к плечевому сплетению 64
3.2 Блокады плечевого сплетения при аномалии анатомии плечевого пояса и верхних конечностей 71
3.3 Анатомические варианты строения плечевого сплетения 74
3.4 Сравнительная оценка температуры и скорости кровотока в блокируемой конечности при регионарных блокадах плечевого сплетения 77
3.5 Ультразвуковая визуализация различных типов игл для продленных периферических блокад 81
3.6 Ультразвуковая визуализация катетеров для продленных периферических блокад 85
3.7. Фиксация катетеров для продленной проводниковой анестезии плечевого сплетения 89
3.8. Обсуждение полученных результатов 92
Глава 4 Анестезиологическое обеспечение аутотрансплантации пальцев стоп в позицию пальцев кисти у детей 97
4.1 Структура анестезиологического обеспечения при аутотрансплантации пальцев стоп на кисть 97
4.2 Сравнение методов анестезии при аутотрансплантации пальцев стоп на кисть 98
4.3 Особенности выполнения сосудистого доступа 101
4.4 Варианты комбинаций регионарных блокад 103
4.5 Обоснование возможности применения малых объемов местных анестетиков при блокаде седалищного нерва 108
4.6 Влияние регионарной анестезии на систему гемостаза 116
4.7 Клинические характеристики течения анестезии 118
4.8 Течение периода ранней постнаркозной адаптации 122
4.9 Оценка адекватности послеоперационного обезболивания... 124
4.10 Обсуждение результатов 127
Глава 5 Эффективность реабилитационных мероприятий с использованием продленных блокад плечевого сплетения после реконструктивных операций на локтевом суставе у детей 132
5.1 Ранняя реабилитация детей с посттравматическими контрактурами локтевого сустава после реконструктивных операций 132
5.2 Результативность продленных блокад плечевого сплетения при лечении контрактур локтевых суставов у детей с артрогрипозом 141
5.3 Обсуждение полученных результатов 151
Глава 6 Эффективность регионарных блокад в комплексе лечебных мероприятий у детей при поражении крупных суставов нижних конечностей 154
6.1. Лечение контрактур суставов нижних конечностей у детей с церебральным параличом 154
6.1.1 Антропометрические особенности детей с церебральным параличом 154
6.1.2 Выбор продленных регионарных блокад для проведения коррекции контрактур крупных суставов нижних конечностей у детей с церебральным параличом 156
6.1.3 Оценка психологического статуса детей с церебральным параличом перед проведением регионарных блокад 157
6.1.4 Ультразвуковые исследования нейроаксиальных структур... 158
6.1.5 Продленная блокада седалищного нерва для разработки голеностопного сустава 165
6.1.6 Эффективность регионарных блокад при разработке движений в крупных суставах нижних конечностей у детей с церебральным параличом 168
6.1.7 Анализ показателей электромиографии и электронейромиографии у детей с церебральным параличом при эпидуральной аналгезии 173
6.2 Лечение врожденного вывиха бедра с использованием продленной эпидуральной блокады 175
6.3 Обсуждение полученных результатов 179
Глава 7 Продленные регионарные блокады верхней части туловища у детей 184
7.1 Эффекты интерплевральной блокады после торакотомии 184
7.1.1 Аналитический эффект интерплевральной блокады после торакотомии 184
7.1.2 Гемодинамические эффекты интерплевральной блокады после торакотомии 189 Изменение показателей функции дыхания при
интерплевральной блокаде после торакотомии 191
Осложнения интерплевральной блокады после торакотомии.. 195
Эффективность раневого обезболивания у детей после хирургического низведения лопатки 196
Обсуждение полученных результатов 204
Заключение 209
Перспективы дальнейшей разработки темы 214
Выводы 214
Практические рекомендации 216
Список сокращений и условных обозначений 218
Список литературы
- Анатомо-физиологические особенности детского возраста и регионарная анестезия
- Катетеризация магистральной вены
- Анатомические варианты строения плечевого сплетения
- Сравнение методов анестезии при аутотрансплантации пальцев стоп на кисть
Введение к работе
Актуальность исследования
Периоперационная регионарная анестезия (РА) у детей с ортопедической патологией находит широкое применение в современной анестезиологии, как самостоятельная методика и как компонент комбинированной анестезии [Айзенберг В.Л. с соавт., 2001]. Благодаря надежной блокаде ноцицептивной импульсации РА позволяет модулировать стресс-ответ организма на хирургическую травму, минимально влияет на жизненно важные органы и системы, обеспечивает длительное послеоперационное обезболивание, за счет чего снижает число периоперационных осложнений [Kehlet Н., 1997]. Наиболее часто применяемыми методами РА у детей являются нейроаксиальные блокады. Начиная с конца ХХ-го века стали появляться публикации о применении блокад периферических нервов и сплетений в детской хирургии [Кио С. et al., 2012].
Развитию РА у детей способствовал синтез новых нетоксичных, длительно действующих анестетиков [Айзенберг В. Л. с соавт. 2011]. Значительную роль сыграло внедрение в широкую клиническую практику методов нейростимуляции и ультразвуковой визуализации, что обеспечило более высокий уровень качества и эффективности регионарных блокад [Мархофер П., 2014]. Совершенствованию анестезии способствовало и использование в клинике эластомерных помп и стимуляционных периневральных катетеров [Aveline С. et al., 2010].
Степень разработанности темы исследования
Научные работы, посвященные вопросам продленной РА у детей в ортопедии и травматологии, как правило, не учитывают пороков развития, дисплазий и анатомических аномалий. Нерешенными остаются вопросы безопасных и эффективных доступов к плечевому сплетению и технических аспектов при периневральной катетеризации у детей с ортопедической патологией. Не определена безопасная комбинация регионарных блокад при пересадке пальцев со
стопы на кисть. В доступной литературе нам не удалось найти данных по использованию продленных регионарных блокад в комплексе реабилитационных мероприятий, направленных на лечение контрактур крупных суставов. Неоднозначным остается вопрос о выборе методов аналгезии при торакотомии и операциях на верхней части туловища.
Таким образом, оптимизация методов продленных регионарных блокад у детей с ортопедической патологией является актуальным направлением современной анестезиологии.
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения детей с ортопедической патологией на основе использования в структуре анестезиологического обеспечения продленных регионарных блокад.
Основные задачи исследования:
-
Выявить оптимальный способ выполнения продленных блокад плечевого сплетения у детей с ортопедической патологией.
-
Выявить и оценить оптимальные варианты регионарных блокад в комплексе анестезиологического обеспечения при аутотрансплантации пальцев стопы на кисть.
3. Оценить роль продленных блокад плечевого сплетения в комплексе
реабилитационных мероприятий у детей, оперированных по поводу
посттравматических контрактур локтевого сустава и артрогрипоза.
-
Определить влияние регионарных блокад на результаты послеоперационной реабилитации у детей с церебральным параличом, страдающих контрактурами крупных суставов нижних конечностей.
-
Оценить клиническую эффективность интерплевральных блокад раствором ропивакаина для послеоперационного обезболивания у детей, оперированных по поводу сколиоза трансторакальным доступом.
6. Обосновать введение местного анестетика в рану у детей с болезнью
Шпренгеля после хирургического низведения лопатки.
7. Обосновать необходимость ультразвуковой навигации при выполнении продленных центральных и периферических блокад у детей с ортопедической патологией.
Научная новизна исследования
Научно обосновано применение продленных регионарных блокад в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий у детей с ортопедической патологией. Впервые разработана и научно обоснована методика эпидуральной аналгезии при консервативном лечении вывиха тазобедренного сустава у младенцев. Впервые изучены варианты продленных регионарных методик, используемых в комплексе реабилитационных мероприятий при лечении контрактур крупных суставов у детей. Определены и научно обоснованы безопасные доступы к плечевому сплетению у детей для периневральной установки катетера. Впервые показана эффективность и безопасность метода катетеризации раны для послеоперационного обезболивания после хирургического низведения лопатки у детей с болезнью Шпренгеля. Разработана и научно обоснована методика продленной интерплевральной аналгезии с использованием раствора ропивакаина у детей после торакотомии.
Теоретическая и практическая значимость работы
Выдвинутые в диссертации положения формируют новые представления о возможностях использования продленной РА у детей с ортопедической патологией. Предложен метод выполнения продленной блокады плечевого сплетения у детей с отклонениями в анатомии плечевого пояса в условиях сочетания ультразвуковой навигации с нейростимуляцией. Клинически доказан способ крепления периневрального катетера при помощи «глухой» накожной фиксации. Предложена комбинация блокады седалищного нерва «малыми объемами» местного анестетика с продленной блокадой плечевого сплетения при длительных операциях по пересадке пальцев стоп на кисть. Разработана методика катетеризации внутренней яремной вены (ВЯВ) под ультразвуковым контролем, позволяющая сократить время на катетеризацию и снизить количество возможных осложнений (патент РФ №2471516). Разработан способ
консервативного лечения вывиха тазобедренного сустава с использованием модернизированной шины НИДОИ им. Г.И. Турнера и продленной эпидуральной анестезии (патент РФ №2417080). Доказана эффективность интерплевральной аналгезии (ИПА) и разработана методика интерплеврального введения ропивакаина у детей после торакотомии. Разработан и апробирован метод катетеризации седалищного нерва под ультразвуковой навигацией у детей с церебральным параличом (ЦП). Разработан комплексный подход с использованием продленных регионарных блокад к реабилитационным мероприятиям, направленным на лечение контрактур крупных суставов. Апробирована методика продленного раневого обезболивания операционной раны после хирургического низведения лопатки у детей с болезнью Шпренгеля, которая позволяет сократить дозы наркотических аналгетиков и снизить частоту осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Положения, выносимые на защиту:
-
Продленная блокада плечевого сплетения у детей, выполняемая нижнеключичным доступом в условиях ультразвуковой навигации в сочетании с нейростимуляцией и с применением сонографических игл, обеспечивает эффективную анестезию и снижает частоту осложнений. Комбинированная анестезия, включающая, как компонент обезболивания, блокады седалищного нерва и плечевого сплетения при аутотрансплантации пальцев стопы на кисть, обеспечивает эффективную антиноцицетивную защиту и значимое увеличение частоты приживаемости пальцев в периоперационном периоде.
-
Использование продленных блокад нервных сплетений в комплексе реабилитационных мероприятий у детей с поражением крупных суставов конечностей обеспечивает высокоэффективную аналгезию, увеличение амплитуды движений в суставах и сокращает сроки стационарной реабилитации.
-
Продленные периферические регионарные блокады верхней части туловища обеспечивают длительный аналитический эффект, снижение частоты послеоперационных тошноты, рвоты и ажитации, сокращение дозы аналгетиков и
снижение частоты осложнений в раннем послеоперационном периоде, оказывают минимальное влияние на показатели гемодинамики, улучшают показатели функции внешнего дыхания, обеспечивают возможность ранней активизации пациентов при вертебрологических операциях, у детей с болезнью Шпренгеля после хирургического низведения лопатки.
4. Ультразвуковая навигация - необходимый инструмент при выполнении нейроаксиальных и периферических блокад у детей с ортопедической патологией, который позволяет визуализировать «слепые» манипуляции, своевременно выявить отклонения от нормальной анатомии и, тем самым, повысить эффективность и безопасность периоперационного обезболивания.
Апробация результатов исследования
Результаты исследований доложены и обсуждены на научно-практической конференции с международным участием "Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия" (Михельсоновские чтения) (Москва, 2009; 2011; 2013); XI, XII, XIII и XIV съездах Федерации анестезиологов-реаниматологов России (СПб, 2008, Москва, 2010, СПб, 2012, Казань, 2014); IX и X Всероссийская научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2013, 2014); междисциплинарной научно-практической конференции с международным участием «Регионарная анестезия и периоперационное обезболивание: вчера, сегодня, завтра» (Архангельск 2013, 2014, 2015); Всероссийской конференции с международным участием «V Беломорский симпозиум» (Архангельск, 2013); VIII съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада (СПб, 2013); 33 th Annual ESRA Congress (Севилья, 2014).
Результаты исследования внедрены в практику работы отделений анестезиологии и реанимации ФГБУ НИОИ им. Г.И. Турнера (СПб), ГБОУ ВПО СПбГПМУ, РНИИТО им. P.P. Вредена (СПб), клиники «Medalp» ООО «Медальп», используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ГБОУ ВПО СПбГПМУ.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 35 печатных работ, в том числе 15 работ в ведущих рецензируемых научных изданиях, получено два патента Российской Федерации (Патент РФ №2417080 от 27.04.2011; Патент РФ №2471516 от 10.01.2013), написано 4 монографии, две главы в монографиях.
Структура и объем диссертации. Объём диссертации составляет 253 страницы машинописного текста. Диссертация состоит из введения, литобзора, главы материалы и методы и 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст иллюстрирован 51 таблицей и 62 рисунками. В указателе литературы приведены 56 отечественных, 266 зарубежных источника.
Анатомо-физиологические особенности детского возраста и регионарная анестезия
История регионарной анестезии в педиатрической практике берет свое начало после первых попыток проведения регионарных блокад для хирургической анестезии у взрослых пациентов. Это стало возможным после открытия в 1879 г. русским врачом В.К. Анрепом местноанестезирующего действия кокаина, который в эспериментах на животных, а затем и на самом себе, испытал системные и местные эффекты кокаина и установил его влияние на чувствительные нервные окончания [29, 30, 62].
За рубежом до сих пор «основоположником» местной анестезии принято считать австрийского офтальмолога С. КоПег [223]. Краткое резюме его работы об использовании 2% раствора гидрохлорида кокаина при выполнении анестезии конъюнктивы и роговой оболочки глаза было доложено на конгрессе офтальмологов в Гейдельберге в 1884 году. Примечательно, что С. КоПег к этому времени ни одной операции под местной анестезией не выполнил , а В.К. Анреп опубликовал в ноябре 1884 года в журнале «Врач» статью «Кокаин, как средство местноанестезирующее», в которой подвел пятилетний итог своих экспериментальных и клинических исследований [7].
Осложнения, связанные с использованием эфира и хлороформа для общей анестезии, создали благоприятные условия для широкого использования местной анестезии в общей хирургической практике (введение кокаина в межреберье, под кожу, впрыскивание вблизи периферических нервов, инстилляции при уретритах) [23].
16 августа 1898 г. A. Bier впервые выполнил спинальную анестезию кокаином у взрослого пациента, а уже через четыре дня провел спинальную анестезию у 14-летнего ребенка при операции по поводу резекции коленного сустава [96]. Введению кокаина субарахноидально предшествовала работа немецкого невролога HeinrichQuincke, в которой он подробно описывает люмбальную пункцию, как метод лечения гидроцефалии у детей [242]. Публикация Bainbridge, датированная 1900 г., содержит сведения о 5 случаях спинальной анестезии у детей младшего возраста [68].
Широкое распространение кокаина для анестезии показало, что применение его не было совершенно бесспорным и безопасным. Только в США до 1891 г. описано 13 летальных исходов и более 200 случаев системной токсичности кокаина [61].
В педиатрической практике спинальная анестезия стала активно использоваться после синтеза эфирных анестетиков - стоваина (1903) и прокаина (1905) [71]. За 1909 - 1910 гг Н.Т. Gray опубликовал опыт более 300 спинальных анестезий у детей, которые находились во время операции в сознании [144]. В своих работах Н.Т. Gray четко определил преимущества использования спинальной анестезии у детей: быстрое начало анестезии, абсолютная аналгезия в зоне операции, меньшее тошноты и рвоты в раннем послеоперационном периоде. При этом были отмечены преимущества и для хирургов: хорошие условия работы, легкий доступ к брюшной полости, сокращение длительности операции. Дети меньше жаловались на боль после операции и их раньше начинали кормить. С 20-х годов XX анестезиология в ряде клиник была выделена как отдельная специальность, а регионарная анестезия переживала свой ренессанс [281]. Спинальная анестезия у детей получила признание среди анестезиологов США и Европы [277]. В Румынии в 1932 г опубликована работа об опыте 653 спинальных блокад у детей [205]. За короткий период были изучены основные анатомо-физиологические особенности детей, которые необходимо учитывать при проведении спинального блока [165].
В настоящее время популярность спинальной анестезии у детей объясняется простой техникой, наличием современного инструментария, возможностью проведения односторонней блокады с учетом баричности местного анестетика, высоким качеством анестезии и экономической целесообразностью [146, 180].
Сегодня каудальная анестезия играет важную роль в педиатрической анестезиологии. Основоположниками каудальной анестезии принято считать J. Sicard и F. Cathelin, которые независимо друг от друга опубликовали в 1901г. результаты введения растворов местных анестетиков через крестцовую щель [273]. Каудальный доступ к эпидуральному пространству быстро завоевал место в детской урологии [102].
Эпидуральная анестезия в педиатрической практике была впервые описана Sievers в 1936 г. В 1951 г. Schneider под люмбальноиэпидуральнои анестезией провел 6500 операций у детей , 25% которых были грудного возраста. Zhen-GangZhan на первом Европейском конгрессе представил опыт проведения 10 000 спинальных и эпидуральных анестезии у маленьких детей без неврологических и инфекционных осложнении [321].
Блокады периферических нервов у детей стали активно использоваться с 1920 г., после описания R.E. Farr анестезии плечевого сплетения [130]. Однако, проводниковая анестезия в педиатрической практике не получила должного распространения и по сей день. Это связано с рядом причин и основной из них является недостаток оборудования для идентификации нервных стволов и сплетений. Нейростимуляция в эксперименте была впервые выполнена Perthes в 1912 г., но распространения не получила [260]. Через 60 лет В.Л. Айзенберг (1972) описал технику периферических блокад у детей с помощью нейростимуляции, что способствовало увеличению успешности и безопасности выполнения блока у пациентов в условиях сочетанной анестезии [2].
На современном этапе для обеспечения безопасности периферических блокад специалисты пользуются ультразвуковой навигацией. Первым, кто выполнил под ультразвуком блокаду плечевого сплетения надключичным доступом, был Р. LaGrange [178]. Для внедрения ультразвуковых технологий в рутинную практику анестезиолога за рубежом понадобились десятилетия, что связано с усовершенствованием ультразвуковых аппаратов и снижением их стоимости [34]. Сегодня для идентификации центральных и периферических нервных структур используют портативные аппараты ультразвука, с возможностью синхронизации 2D и 4D форматов [301].
Ограниченная по времени длительность действия местных анестетиков стимулировала с одной стороны разработку и синтез новых местно анестезирующих препаратов, с другой — использование адъювантов. Уже в 1900 г. N. Racoviceanu-Pitesti сообщил о первом опыте интратекального введения опиатов: автор спинально использовал для хирургического обезболивания раствор кокаина с морфином. Сегодня за рубежом в педиатрической практике в качестве адъювантов местных анестетиков используют наркотические аналгетики, клофелин, неостигмин, дексмедетомидин, дексаметазон, кетамин и др. [90, 243]. В нашей стране законодательно разрешено ограниченное количество адъювантов (морфин, промедол, адреналин).
Одним из способов увеличения длительности обезболивания является использование катетеризационных методик . Н.Р. Dean (1906) первым описал технику выполнения продленной спинальнои а нестезии, однако этот метод стал активно использоваться только после публикации W.T. Lemmon (1940), который использовал гибкую иглу с резиновой трубкой для субарахноидального введения анестетика [125, 185].
Катетеризация магистральной вены
Для нейростимуляции использовали StimuplexHNS 12 (B.Braun) и MultiStimS WITCH (Pajunk) в следующем режиме: начальная сила тока 0,8 - 1,0 мА с пошаговым уменьшением до 0,2 мА. Достаточным считали расположение иглы, при котором сохранялся моторный ответ на импульс силой 0,3 - 0,5 мА. У 180 (25,6%) блокады проводили только с использованием стимуляции нерва.
Ультразвуковую навигацию выполняли портативными ультразвуковыми аппаратами MicroMaxx и Edge (SonoSite). При ультразвуковом исследовании анатомического строения плечевого сплетения в межлестничной борозде, надключичной, нижнеключичной и аксиллярной областях фиксировали анатомические варианты расположения плечевого сплетения.
При ультразвуковом исследовании седалищного нерва фиксировали площадь его поперечного сечения (см ) и глубину залегания (см) в области задней поверхности бедра. Определение минимальных объемов раствора местного анестетика для блокады седалищного нерва осуществляли путем визуализации замыкания гипоэхогенного кольца вокруг поперечного сечения нервного ствола.
Ультразвуковое исследование нейроаксиальных структур заключалось в измерении расстояния по средней линии от поверхности кожи до желтой связки (см) и от поверхности кожи до твердой мозговой оболочки (см). Разница измеренных параметров указывала на ширину эпидурального пространства.
У детей со сколиотической деформацией позвоночника в косом парамедиальном сагиттальном направлении ультразвукового луча определяли точку между остистым отростком L5 и S1. На поверхности кожи наносили метку, указывающую на точку доступа Тейлора.
Используя лазерный целеуказатель (SonoGuidesuiPajunk) и транспортир на фантоме (филе свинины) оценивали возможность визуализации игл ContiplexSU (B.Braun), SonoLongNanoLine (Pajunk) и внутримышечной иглы (HELMJECT), введенных под углами в 15, 45 и 60. На «BluePhantom» определяли визуализацию катетера Plexolong (Pajunk) для продленных периферических блокад.
Полученные ультразвуковые изображения оценивали с помощью балльной системы: «игла невидима» - 1 балл, «игла плохо видима» - 2 балла, «игла хорошо видима» - 3 балла, «игла отлично видима» - 4 балла.
Качество фиксации катетера наклейкой 3MTegadermCHG и лейкопластырной повязкой оценивали регистрацией миграции кончика стимуляционного катетера. Оценку поводили подключением нейростимулятора MultiStimS WITCH (Pajunk) с силой тока 1,5 - 2,5 мАм. Отсутствие мышечных сокращений указывало на неправильное нахождение кончика катетера. Так же регистрировали полное выпадение катетера и осложнения воспалительного характера в месте его стояния. Для идентификации периферических нервных стволов у 241 (34,3% от общего количества больных) пациента использовали комбинацию ультразвуковой визуализации и стимуляции нервов.
При выполнении периферических блокад плечевого сплетения у детей проводили сравнительный анализ показателей, полученных в группах: времени, затраченного на выполнение блокады, числа попыток, эффективности блокады (необходимость в дополнительном обезболивании), осложнений при различных доступах к плечевому сплетению у детей с анатомическими аномалиями плечевого пояса.
При катетеризации магистральной вены проводили сравнение частоты осложнений, возникающих при катетеризации сосудов под ультразвуковой навигацией и без нее. Для визуализации внутренней яремной вены (ВЯВ) у детей старшей возрастной группы использовали линейные датчики HFL 38 с частотой излучения 13 MHz, у детей дошкольного возраста - линейные датчики клюшковидной формы.
Методика пункции и катетеризации ВЯВ под ультразвуковым контролем: пациента укладывали на операционном столе с опущенным на 15 головным концом. Ультразвуковое сканирование выполняли динамическим методом. Пункцию и катетеризацию центральной вены осуществляли с использованием набора B.BraunCavafix. У 14 детей под ультразвуковой навигацией выполняли пункцию сосуда в продольной или поперечной плоскости сканирования, после получения положительной аспирационной пробы шприц отсоединяли от иглы и заводили J-образный проводник с последующей постановкой катетера.
У 18 детей с помощью ультразвукового метода контролировали внутривенное проведение J-образного проводника без аспирационной пробы. Перед пункцией ВЯВ к игле подсоединяли футляр с J-образным проводником. Под ультразвуковым контролем иглу продвигали до передней стенки ВЯВ и пунктировали ее. После визуализации иглы в просвете вены тотчас вводили J-образный проводник. Затем иглу удаляли, а по проводнику в вену устанавливали катетер. В группе сравнения катетеризацию ВЯВ проводили «классическим» методом, ориентируясь на расположение наружных анатомических структур (ключица, яремная вырезка, грудино-ключично-сосцевидная мышца, пульсация сонной артерии) и аспирационную пробу.
В обеих группах определяли время, затраченное на манипуляцию, успешность процедуры и осложнения, возникшие в процессе катетеризации вен. Оценку периферического кровообращения конечностей выполняли, используя допплерометрию (TransonicSystemslnc.) и термометрию (Datex-OhmedaCardiocap 5, GE, USA). Измерения объемной скорости кровотока и периферической температуры проводили на оперируемых конечностях до операции, через 30 мин после блокады и по окончанию хирургического вмешательства. Датчики устанавливали в межпальцевых промежутках. Центральную температуру измеряли ректально.
Результаты фиксировали через 60-90 сек. от момента установки датчиков. Сравнивали результаты, полученные при блокадах плечевого сплетения межлестничным, надключичным, нижнеключичным и аксиллярным доступами, а также при выполнении блокады седалищного нерва различными объемами местного анестетика.
Оценку влияния регионарной анестезии на систему гемостаза проводили на тромбоэластографе (Thrombelastograph Hemostasis Analyzer 5000), сравнивая показатели тромбоэластограммы до и через 30 мин. после блокады плечевого сплетения. Электронейромиографию выполняли при помощи аппарата НМА-4-01 «Нейромиан» (НПКФ «Медиком», г. Таганрог), фиксируя максимальную амплитуду сигнала (мкВ) и среднюю амплитуду основных колебаний (мкВ).
Интраоперационное наблюдение осуществлялось при помощи полифункционального монитора Datex-Ohmeda Cardiocap 5, GE (USA) с фиксацией ЧСС, систолического, диастолического и среднего артериального давления, насыщения крови кислородом (Sp02), ЭКГ во II стандартном отведении, капнометрии, концентрации ингаляционного анестетика в инспираторной и экспираторной смесях.
Уровень глубины седации оценивали по показателям монитора BIS VistaAspectMedical Systems.
Показатели кислотного-основного баланса оценивали перед хирургическим разрезом, в конце операции и через 6 и 24 часа после окончания операции при помощи газоанализатора ABL 835, Radiometer, Copenhagen (Дания).
Анатомические варианты строения плечевого сплетения
Таким образом, лечебное действие продленных блокад плечевого сплетения обеспечивается локальным симпатолитическим эффектом и проявляется в улучшении регионарного капиллярного кровотока в зоне операции, а так же в предупреждении сосудистого спазма в зоне анастомоза. Системная резорбция местного анестетика оказывает достоверное снижение агрегационной функции тромбоцитов, что препятствует развитию первичной стадии агрегации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и обеспечивает тенденцию к гипокоагуляции. Перечисленные факторы опосредованно влияют на результаты хирургического лечения. Клинические характеристики течения анестезии Результаты исследования динамики ЧСС во время операции в зависимости от вариантов периферических блокад представлены в таблице 4.4.2.
Показатели ЧСС у детей с различными комбинациями регионарных блокад характеризовались стабильностью, что создавало впечатление об адекватности всех использованных вариантов блокад. У всех пациентов на этапах индукции отмечалось статистически значимое (р 0,05) повышение ЧСС в сравнении с исходными показателями. Через 30 мин после блокады ЧСС снижалось до возрастных норм и на дальнейших этапах достоверно не изменялось.
У пациентов с изолированной блокадой седалищного нерва достоверных различий ЧСС в сравнении с детьми, которым с целью аналгезии зоны наложения жгута добавляли блокаду бедренного нерва, не отмечено (р 0,05). Динамика САД во время операции, в зависимости от комбинации вариантов периферических блокад, представлена в таблице 4.4.3.На этапе индукции в анестезию САД снижалось на 6,7%. Пациентам, которым выполняли блокаду бедренного и седалищного нервов на двух нижних конечностях, через 30 мин САД достоверно снижалось на 10,7% (до 58,87 ± 3,6 мм.рт.ст.) в сравнении с исходным, а после развития анестезии плечевого сплетения на 11,6% (до 58,25 ± 4,75 мм рт. ст.). При наложении пневматического турникета на нижнюю треть бедра достоверных изменений САД не отмечено. На этапе окончания операции показатели САД оставались ниже исходных на 9% (61,94 ±7,17 мм рт. ст.).
На рисунке 4.7.1 показан сравнительный анализ показателей ЧСС и САД на различных этапах хирургического вмешательства у пациентов группы общей анестезии с пациентами, которым проводили сочетанную анестезию. Исходные показатели ЧСС и САД в группах отличались незначительно - на 2,7% и 5,3% соответственно. В обеих группах на этапе индукции и интубации трахеи отмечалось увеличение ЧСС - на 5,7% в группе общей анестезии и на 6,8% в группе сочетанной анестезии. После начала хирургического вмешательства показатели ЧСС стабилизировались и соответствовали возрастной норме. САД в группах достоверно отличалось на всех этапах операции (р 0,05). Показатели САД в группе с сочетанной анестезией можно объяснить фармакологическим действием севофлурана и симпатолитическим эффектом регионарных блокад.
Показатели кислотно-основного состояния, уровень лактата и глюкозы в капиллярной крови после операции сравнивали с исходными показателями до операции и между группами (Таблица 4.4.4).
Сравнение показателей рН крови в группах сочетанной и общей анестезии в конце операции не имело достоверных отличий (р 0,05) и соответствовало нормальным величинам. Концентрация лактата и глюкозы в группе сочетанной анестезии изменялись в сторону увеличения, при этом оставаясь в пределах референтных значений. Так, лактат вырос до 1,42 ± 0,22 ммоль/л, а глюкоза до 5,45 ± 0,72 ммоль/л. У пациентов, которым проводили общую анестезию, показатели лактата и глюкозы в конце операции составили 2,08 ± 0,41 ммоль/л и 6,55 ± 0,67 ммоль/л соответственно. Таким образом, уровень глюкозы в капиллярной крови составил 142% от исходного, а уровень лактата 187% от исходного и превысил нормальные значения. При сравнении данных показателей между группами отмечены достоверные отличия (р 0,05).
Повышение уровня глюкозы и увеличение лактата в капиллярной крови пациентов с общей анестезией, возможно, связаны с гиперкатехолемией, которая является объективным маркером стресс-ответа на хирургическую травму и показателем не совсем адекватной анестезиологической защиты.
Эффективность аналитического компонента периферических регионарных блокад можно оценить сравнением общих доз фентанила (Рисунок 4.7.2), использованных в интраоперационном периоде в однородных группах с сочетанной и общей анестезией, при отсутствии достоверных различий в длительности наркоза (р 0,05). У детей, которым выполняли общую анестезию, использованные дозы фентанила были в 4 раза выше, чем в группе с сочетанной анестезией и составили 485,5 мкг/кг.
У пациентов с сочетанной анестезией общая доза фентанила составила 121,68 мкг/кг (1,24 ± 0,6 мкг/кг/в час), что достоверно отличалось (р 0,05) от общей дозы фентанила в группе с общей анестезией - 485,5 мкг/кг.(5,32 ± 0,97 мкг/кг/в час). При этом у 77 (92%) пациентов в качестве гипнотического компонента использовался ингаляционный анестетик севофлуран, обладающий относительно низкой анестетической силой (МАК = 2,8 у детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет), а у 7 (8%) пациентов внутривенный гипнотик пропофол. В группе с общей анестезией из препаратов использовали: ингаляционные анестетики (фторотан, N20), гипнотики (пропофол, барбитураты, бензодиазепины), анестетики (кетамин), миорелаксанты (дитилин, ардуан). Подобная медикаментозная нагрузка объясняется отсутствием на данном этапе ингаляционных анестетиков III поколения.
Использование периферических регионарных блокад снижало расход наркотических аналгетиков, миорелаксантов и позволяло использовать севофлуран в субанестетических дозах 0,8 - 1,0 МАК.
Таким образом, методика сочетанной анестезии оказывала минимальное влияние на показатели ЧСС и САД. Отсутствие выраженных метаболических реакций организма в ответ на хирургическую травму указывает на адекватный уровень анестезиологической защиты при операциях по поводу аутотрансплантации пальцев стоп на кисть у детей. Эффективная блокада ноцицепции, обеспеченная регионарными методами, позволила сократить интраоперационные дозы фентанила в 4 раза, в сравнении с группой с общей анестезией.
По окончании операции все больные переводились в палату интенсивной терапии. После восстановления сознания, нейромышечной проводимости и клинически адекватного самостоятельного дыхания выполнялась экстубация трахеи. Время от окончания операции до экстубации трахеи показано на рисунке 4.8.1. В группе с общей анестезией среднее время от окончания операции до экстубации трахеи составило 829,03 ± 155,09 с. В группе с сочетанной анестезией экстубация трахеи выполнялась достоверно раньше (р 0,05), через 437,26 ± 60,44 с. Уровень пробуждения у детей от 3 лет, с которыми возможно было установить вербальный контакт, определяли по шкале Aldrete (Рисунок 4.8.2).
Сравнение методов анестезии при аутотрансплантации пальцев стоп на кисть
Полученные результаты балльной оценки аналитического компонента эпидуральной блокады по шкале CHIPS на всех этапах соответствовали критерию «отсутствие боли». Выявлены достоверные (р 0,05) отличия при сравнении показателей через 24 часа с исходными.
Контроль за состоянием сустава проводили пальпаторным методом и ультразвуковым исследованием. Явлений релюксации не зарегистрированно ни у одного ребенка, что подтверждалось результатами контрольной рентгенограммы, выполняемой перед транспортировкой пациента в хирургическое отделение.
В качестве иллюстрации эффективного консервативного лечения вывиха тазобедренного сустава с использованием ПЭБ, приводим клинический пример.
Больная Г. (история болезни 08/2734) в возрасте 6 месяцев и массой тела 7 кг, 02.12.2008 г. поступила в III хирургическое отделение НИИДОИ им Г.И. Турнера с диагнозом врожденный вывих бедра слева. После проведенного обследования принято решение о консервативном лечении. 04.12.2008 г. ребенку в условиях операционной, без премедикации выполнена масочная индукция в анестезию севофлураном. Проведено статическое исследование ультразвуковым аппаратом поясничной области, определен доступ между остистыми отростками L4 - L5 и глубина залегания желтой связки (1,7 см). В асептических условиях выполнена пункция и катетеризация эпидурального пространства набором для продленной эпидуральной анестезии PerifixONEPaedB.Braun. Катетер туннелирован подкожно на расстояние 10 см от места вкола. В эпидуральное пространство введено 3,0 мл 0,5% раствора ропивакаина (2,0 мг/кг). После артропневмографии левого тазобедренного сустава выполнено закрытое вправление головки левой бедренной кости. Ребенок помещен в шину конструкции НИИ им. Г.И.Турнера. Выход из наркоза был без особенностей. Перевод в ПИТ в сознании. В условиях ПИТ в эпидуральное пространство начата инфузия 0,2% раствора ропивакина со скоростью 1,0 мл/в час (0,3 мг/кг в час).
Результаты оценки эффективности аналгетического эффекта продленной эпидуральной блокады по шкале CHIPS не превышали 2 баллов («отсутствие боли») на всех этапах наблюдения в течение 6 дней. Показатели ЧСС и САД оставались стабильными и соответствовали возрастным нормам.
Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов от 10.12.2008 г.: головки бедренных костей центрированы в пределах впадин, ядра окостенения отсутствуют, крыша вертлужной впадины уплощена слева, хрящевая модель эпифизов округлой формы, структура однородная, очагов деструкции не выявлено, суставная капсула не деформирована. Функциональное положение головок (в шине). Периартикулярные мягкие ткани: структура и объем не изменены. Заключение: Состояние после вправления врожденного вывиха бедра слева. Центрация головки бедра во впадине.
Рентгенологическое исследование от 10.12.2008 г.: головка бедренной кости центрирована в вертлужной впадине в положении Лоренц-1, явлений пострепозиционного ишемического некроза головки бедренной кости слева по Tnnis не выявлено.
Эпидуральный катетер удален. Ребенок переведен в хирургическое отделение и через 5 дней выписан из стационара для продолжения лечения с постоянной фиксацией шиной Кошля по месту жительства.
У всех больных, которым проводили консервативное лечение вывиха тазобедренного сустава шиной Кошля в условиях эпидуральной блокады, не отмечено миграции катетера и проявлений воспалительных процессов в месте пункции.
Таким образом, использование продленной эпидуральной блокады в комплексе консервативного лечения вывиха тазобедренного сустава у детей старше 6 месяцев позволяет достичь желаемых результатов без ишемических расстройств головки бедренной кости при отсутствии болевых ощущений и без существенного влияния на показатели ЧСС и САД.
Распространенность церебрального паралича в мире, при котором аномальное распределение мышечного тонуса и спастичность мышц формируют контрактуры суставов, составляет 1,7 - 7 на 1000 младенцев [235]. По материалам НИДОИ имени Г.И. Турнера больные ДЦП составляют 2% от всех детей ортопедического профиля [51].
Увеличение продолжительности жизни детей с ЦП в современных условиях способствует тому, что данное заболевание является одной из основных причин детской инвалидизации. Вторичные процессы перерождения мышечной ткани, вызванные длительным гипертонусом, коконтракция мышц антагонистов, приводят к двигательному дефициту, следствием которого являются образование контрактур крупных суставов. Использование регионарных методик при разработке движений в крупных суставах нижних конечностей позволяют прервать ноцицептивную импульсацию и профилактировать развитие вторичного защитного мышечного спазма болевого генеза на фоне выраженной плегии мышц.
Использование шкалы HADS у детей с ЦП старше 11 лет позволяет оценить уровень тревожности и определить условия проведения блокады - в сознании или под общей анестезией.
Выбор регионарных методов должен зависеть от зоны разрабатываемых контрактур и при лечении суставов на двух конечностях одновременно -разработке тазобедренного и коленного суставов - предпочтение стоит отдавать продленной ЭБ.
Выполнение пункции и катетеризации эпидурального пространства у детей с ЦП необходимо проводить с использованием статической методики ультразвукового контроля. Сравнение антропометрических показателей детей с ЦП с возрастными нормами выявили отставание в росте у 50% пациентов. Показатели соответствия массы тела должной для данной длины тела соответствовали нормам только у 50%. Проведенное ультразвуковое исследование глубины залегания нейроаксиальных структур выявила прямую корреляцию с массой тела, ростом и весом у детей с ЦП. Антропометрические особенности больных с ЦП не позволяют использовать предложенные формулы в педиатрии для расчета расстояния от кожи до ЖС и ТМО.
При проведении катетеризации периневрального пространства седалищного нерва динамическая ультразвуковая навигация позволяет определить зону проксимальнее бифуркации нерва, которая отличается четкой визуализацией, поверхностным расположением и практичной фиксацией катетера.
Эффективное использование центральных и периферических блокад у детей с ЦП при проведении консервативных реабилитационных мероприятий по разработке движений в крупных суставах нижних конечностей оказывалоположительное влияние на результаты лечения. Благодаря выраженному аналгетическому и миоплегическому действию регионарных методов удалось увеличить показатели амплитуды движений в разрабатываемых суставах при наличии стабильных гемодинамических показателей во время процедур.
Сегодня, для обеспечения аналгезии и мышечной релаксации в области крупных суставов нижних конечностей (тазобедренный, коленный), как правило, используют ПЭБ [166, 249, 303].В первую очередь это связано с иннервацией суставов и анатомией пояснично-крестцового сплетения, полноценно блокировать которое из одного доступа возможно только ПЭБ. При проведении дистальных блокад (аналгезия голеностопного сустава) необходимо отдавать предпочтение продленной проводниковой анестезии периферических нервов [161, 256, 283].
Отличительной особенностью детей с ЦП является скелетная деформация (сколиозы различной степени, связанные с хрящевой дегенерацией, перекосы таза и выраженные кифозы) [3]. Следствием низкой физической активности при спастических формах и избыточной физической нагрузке при гиперкинетических формах ЦП является неэффективное использование пищевой энергии, что приводит к несоответствию антропометрических параметров возрастным нормам [225].