Введение к работе
Актуальность проблемы.
Известно, что распространенными осложнениями оперированных больных с заболеваниями желудочно - кишечного тракта (ЖКТ ) являются региональные ишемические нарушения, несостоятельность швов кишечных анастомозов, послеоперационные эрозии и язвы ЖКТ, парез кишечника, синдром гладкомышечной недостаточности (Гринев М.И. и соавт. 1992; Прийма О.Б. 1992; Сигал З.М. и соавт. 1988; Симоненков А.П. и соавт. 1992; Смирнова В.И. и соавт.1995.). С точки зрения современной концепции хирургического стресса подобные осложнения могут быть связаны с его проявлениями на различных этапах и в первую очередь с влиянием патологических рефлексов, исходящих из операционного поля, а в конечном итоге от эффективности анестезиологической ( неировегетативной ) защиты ( Осипова Н.А.1988; Долина О.А. и соавт. 1991; Папин А.А. и соавт. 1996.). Следовательно, уже в операционном периоде в периферических органах и тканях могут возникнуть изменения, имеющие серьезные последствия и требующие специального мониторирования, как до-, так и во время и после операции. Существующие методы мониторирования ЖКТ ( электрогастрография, электромиография, метод открытых катетеров и баллончиков на катетере, тензометрия и фонография) характеризуют в основном лишь моторную функцию, а информация о состоянии кровообращения в ЖКТ полностью отсутствует. Более того, в настоящее время ЖКТ признан одной из наиболее чувствительных систем к стрессорным воздействиям ( G. Bounous,1990, А.П. Зильбер 1995. Б. Р. Гельфанд и совт. 1996.).
Таким образом, возникает новая необходимость создания и применения современного неинвазивного метода, способного не только зафиксировать в масштабе реального времени гемодинамическую и моторную функции ЖКТ, но и определить пути оптимизации анестезиологической защиты на уровне неировегетативной стабильности. По нашему мнению данным требованиям отвечает способ внутрипросветной фото-пульсомоторографии, предложенный профессором Сигалом З.М. (1981) для определения жизнеспособности полых органов. Возможности данного метода в анестезиологической практике для мониторирования функций ЖКТ не исследованы. Особенный интерес вызывает попытка изу-чения влияния компонентов анестезии и хирургических факторов на функ-ции ЖКТ ввиду опосредованного влияния анестетиков на опиатные рецепторы желудочно-кишечного тракта, проявляющееся, в частности, в виде пареза ЖКТ. Поэтому изучение влияния хирургического стресса и анестезии на функции ЖКТ приобретает большую актуальность именно с точки зрения мониторирования в клинических условиях.
Учитывая доступность использования метода внутрипросветной фо-топульсомоторографии в клинических условиях, достаточно надежное физиологическое обоснование и оперативность получения информации, мы предложили использовать его для исследования функций желудочно-кишечного тракта в условиях операции, наркоза и послеоперационного периода.
Влияние общей анестезии и оперативного вмешательства на функции органов ЖКТ в настоящее время остается мало изученным, а библиографические сведения малочисленны и противоречивы. В частности, ряд авторов отмечает положительное влияние на моторную функцию пери-дуральной анестезии (Гринев М.И. с соавт.1992; Кадыров Д.М. 1991), основываясь на традиционных клинических методах наблюдения. Отмечается также положительная роль адекватной анестезии в лечении послеоперационной непроходимости ЖКТ, но наряду с этим имеются данные и о неблагоприятном влиянии некоторых факторов общей анестезии (в частности, калипсола) на функции ЖКТ в раннем послеоперационном периоде ( Шифрин А.Г. 1989.).
Однако, проблемой становится метод объективной регистрации указанной реакции, т.к. решение её представляется возможным только при условии современного мониторинга функций ЖКТ во время операции и наркоза с получением информации в реальном масштабе времени.
Показатели указанных функций по нашему предположению могут быть использованы в качестве объективных критериев для оценки адекватности анестезии и операционного стресса. Более того, разрешение данной проблемы может способствовать оптимизации анестезиологического пособия и интенсивной терапии на этапах хирургического лечения и послеоперационного периода.
Целью настоящего исследования является изучение роли внутрипросветной фотопульсомоторографии (ФПМГ) в оценке влияния анестезии на кровоток и моторную функцию желудка.
Для решения поставленной цели были сформулированы следующие
задачи:
-
Определить наиболее информативные показатели ФПМГ, отражающие гемодинамическую и моторную функции желудка.
-
Изучить влияние различных вариантов общей анестезии на показатели органного кровотока и моторной функции желудка во время операции по данным ФПМГ.
3. Выявить влияние факторов хирургического вмешательства
(длительность, травматичность, объем, а также местный пери
тонит) на кровоток и моторику желудка по комплексу показателей
ФПМГ.
4. Сравнить изменения показателей ФПМГ и вариационной пульсо-
метрии у больных с осложненным и неосложненным течением
раннего послеоперационного периода для оценки адекватности
нейровегетативной защиты.
Общие положения, подлежащие рассмотрению и защите.
-
Изучение роли ФПМГ в выявлении ответной реакции ЖКТ на операцию и анестезию.
-
Выявление факторов операции и анестезии, угнетающих кровоток и моторику желудка.
-
Определение изменений кровотока и моторной функции желудка по данным ФПМГ в комплексной оценке операционного периода.
Научная новизна.
-
Впервые определена роль ФПМГ в анестезиологической практике: информация её показателей свидетельствует о реакции вегетативной нервной системы организма на операционный стресс и анестезию.
-
Выявлены оптимальные варианты влияния общей анестезии на показатели гемодинамики и моторики желудка по данным ФПМГ.
-
Результаты работы могут служить базой данных для компьютерного анализа адекватности анестезии при непрерывном мониторировании в клинических условиях.
Практическая значимость работы.
\ - Метод ФПМГ позволяет регистрировать изменения объемного кровотока и моторной функции желудка в масштабе реального времени.
I - Полученные результаты позволяют оптимизировать анестезиологическое обеспечение на основных этапах хирургического лечения и в послеоперационном периоде.
J - Выработаны практические критерии по методике применения способа ФПМГ во время операции и в раннем послеоперационном периоде.
і - Рекомендованы оптимальные варианты общей анестезии, оказывающие наименьшее угнетающее влияние на моторную и гемодина-мическую функции желудка.
Внедрение результатов работы.
Метод хирургического мониторинга функций ЖКТ внедрен в практическую работу отделения анестезиологии и реанимации ЦКБ ЦМСЧ - 119 г. Москвы и практическую работу отделения анестезиологии и реанимации МУЗ ГГБ г. Глазова Удмуртской Республики.
Апробация диссертационного материала.
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы кафедры хирургии, анестезиологии и эндоскопии, института повышения квалификации Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем МЗ РФ. Основные положения работы были доложены и обсуждены:
на заседании ученого совета КБ ЦМСЧ-119 25.05.94. совместно с кафедрой хирургии, анестезиологии и эндоскопии ИПК ФУ МБ и ЭП при МЗ и МП РФ.
на заседании проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН 14.02.1997 г.
Публикации по теме работы.
По материалам диссертации опубликованы 4 печатные работы.
Структура и объем диссертации.