Введение к работе
Актуальность исследования
Острый панкреатит (ОП) в течение многих десятилетий занимает одно из ведущих мест среди неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости и является наиболее тяжелым из них. Так, еще в 1925 г. английский хирург Berkeley Moynihan ярко охарактеризовал острый панкреатит, как «наиболее ужасное из всех острых заболеваний, внезапность начала, беспрецедентное по тяжести страдание, вызванное этой болезнью, и летальность, ею обусловленная, позволяют назвать панкреатит наиболее устрашающей из всех возможных катастроф» (Кукош М.В., Петров М.С., 2006). Но, даже несмотря на современные достижения в области изучения патофизиологических аспектов развития и создания патогенетически обоснованных методов комплексной терапии, лечение острого панкреатита и его осложнений до сих пор является актуальной проблемой современной медицины неотложных состояний. Острый панкреатит, составляя 12,5% от всех ургентных хирургических заболеваний органов брюшной полости, занимает среди них третье место (Никифоров Ю.В. и соавт., 2009, Свиридов С.В. и соавт., 2011). При этом тяжлая форма заболевания наблюдается в 15-20% случаев. Летальность от тяжелого острого панкреатита (ТОП) достигает 21%. Следует учитывать, что около 70% больных ТОП составляют лица трудоспособного возраста от 30 до 50 лет, при этом у 73,5% больных, перенсших ТОП, возникает стойкая утрата трудоспособности (Савельев В.С. и соавт., 2008). Таким образом, вопрос лечения ТОП имеет не только медицинскую, но и высокую социально-экономическую значимость.
Основной причиной высокой летальности больных ТОП является
эндогенная интоксикация, одним из ведущих компонентов которой признана
специфичная для данного заболевания ферментная токсемия,
обуславливающая развитие тяжелых поражений жизненно важных органов, нарушение витальных функций организма в первую неделю от начала ТОП. Так, результатом несостоятельности биологических барьеров на ранней стадии развития заболевания является попадание в системный кровоток активированных панкреатических энзимов. Одним из первых органов-мишеней для факторов панкреатической агрессии становятся легкие, а именно, их микроциркуляторное русло. Данное обстоятельство объясняется поступлением ферментов поджелудочной железы в кровь через грудной лимфатический проток. Таким образом, одной из наиболее ранних системных дисфункций при развитии ТОП является острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), осложняющий течение ТОП в 30-35% случаев (Rubenfeld G.D., Herridge M.S., 2007; Хорошилов С.Е. и соавт., 2013). При возникновении ОРДС летальность среди больных ТОП достигает 50-60%
(Zambon M. еt al., 2009; Голубев А.М. и соавт., 2012; Мороз В.В. и соавт., 2013).
Несмотря на постоянное развитие реаниматологии, совершенствование методов интенсивной терапии, ОРДС остается важной проблемой современной медицины критических состояний. Трудности лечения ОРДС, в том числе на фоне ТОП, связаны со многими факторами, среди которых: сложный многофакторный характер патогенеза, многокомпонентность структурных и функциональных нарушений, полиморфность клинических признаков. Кроме прочего, в настоящее время ограничены практические возможности ранней диагностики синдрома, что значительно осложняет выбор необходимой лечебной тактики и прогнозирование исхода заболевания. Все вышеперечисленные проблемы терапии ОРДС, как одного из наиболее ранних и опасных системных осложнений ТОП, выводят на особое место вопросы предупреждения непрямого повреждения легких.
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных тяжелым острым панкреатитом за счет предупреждения острого респираторного дистресс-синдрома путем обоснованного и эффективного применения плазмафереза в ферментативной фазе заболевания.
Задачи исследования
1. Определить частоту развития острого респираторного дистресс-синдрома
при тяжелом остром панкреатите, используя современные критерии
диагностики.
2. Оценить эффективность применения плазмафереза с целью снижения
уровня гиперферментемии в ферментативной фазе тяжелого острого
панкреатита.
3. Сравнить частоту развития и тяжесть острого респираторного дистресс-
синдрома при применении плазмафереза и при использовании стандартной
медикаментозной терапии в ферментативной фазе тяжелого острого
панкреатита.
4. Изучить влияние применения плазмафереза в ферментативной фазе
тяжелого острого панкреатита на исходы заболевания и на сроки лечения
больных в отделении реаниматологии.
5. Определить частоту развития острого респираторного дистресс-синдрома
при тяжелом остром панкреатите в зависимости от сроков проведения
плазмафереза.
Научная новизна
Обосновано и внедрено в практику раннее применение плазмафереза в ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита, что позволяет избежать у большинства больных развития острого респираторного дистресс-синдрома
или снизить его тяжесть. Показано, что данный профилактический и лечебный эффект является результатом снижения выраженности ферментной токсемии, как одного из основных патогенетических факторов развития острого респираторного дистресс-синдрома на ранней стадии тяжелого острого панкреатита.
Обосновано и доказано, что острый респираторный дистресс-синдром является наиболее ранней и тяжелой из дисфункций жизненно важных систем организма при развитии тяжелого острого панкреатита. Показано, что возникновение острого респираторного дистресс-синдрома на ранней стадии развития заболевания не только является осложнением острого панкреатита, но и значительно отягощает течение последнего, обуславливает повышение 14-тидневной детальности и сроков лечения больных в отделении реаниматологии.
Доказано, что раннее применение плазмафереза в составе комплексной интенсивной терапии тяжелого острого панкреатита приводит к улучшению исходов заболевания, снижению сроков лечения больных.
Выявлена прямая зависимость частоты развития и тяжести острого респираторного дистресс-синдрома от времени начала проведения плазмафереза в ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита.
Практическая значимость работы
Обоснован и внедрен в практику принцип предупреждения развития
острого респираторного дистресс-синдрома, осложняющего течение
тяжелого острого панкреатита, основанный на раннем применении плазмафереза в ферментативной фазе заболевания.
Показано, что использование плазмафереза в составе комплексного лечения тяжелого острого панкреатита в качестве метода детоксикации позволяет значительно снизить выраженность ферментативной токсемии и, как следствие, предотвратить развитие острого респираторного дистресс-синдрома или снизить его потенциальную тяжесть. Применение плазмафереза позволило на 23,4% снизить частоту развития острого респираторного дистресс-синдрома, на 20,5% снизить потребность проведения инвазивной респираторной поддержки.
Научные положения, выносимые на защиту
1. Острый респираторный дистресс-синдром является одним из наиболее частых осложнений тяжелого острого панкреатита. Развиваясь на ранней стадии заболевания, непрямое повреждение легких обуславливает значительное увеличение 14-тидневной летальности, а также сроков лечения больных в отделении реаниматологии.
-
Плазмаферез является эффективным методом элиминации ферментов поджелудочной железы из системного кровотока в ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита. Применение плазмафереза с объемом плазмозамещения 40-50% позволяет существенно снизить уровень гиперферментемии и выраженность клинических проявлений последней. Данное обстоятельство позволяет рассматривать плазмаферез в качестве метода выбора для купирования ферментной токсемии на ранней стадии развития тяжелого острого панкреатита.
-
Применение плазмафереза на ранней стадии развития тяжелого острого панкреатита, по сравнению с использованием в качестве детоксикации инфузионной терапии и форсированного диуреза, приводит к значительному снижению частоты развития острого респираторного дистресс-синдрома, потребности в проведении инвазивной респираторной поддержки. Поэтому плазмаферез следует включать в состав комплексного лечения в ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита с целью профилактики непрямого повреждения легких активированными панкреатическими ферментами.
4. Частота развития и степень тяжести острого респираторного дистресс-
синдрома, осложняющего течение тяжелого острого панкреатита, возрастает
по мере увеличения срока от начала заболевания до проведения
плазмафереза. Наиболее раннее начало курса плазмафереза в
ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита приводит к наилучшим результатам, что связанно с более выраженным лечебно-профилактическим эффектом.
5. Включение плазмафереза в состав комплексной интенсивной терапии в ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита является эффективным средством предупреждения острого респираторного дистресс-синдрома, что позволяет избежать развития полиорганной недостаточности. Применение плазмафереза приводит к улучшению исходов тяжелого острого панкреатита, заключающемуся в существенном снижении 14-тидневной летальности, сроков пребывания больных в отделении реаниматологии.
Практическая реализация результатов работы
Основные результаты проведенных исследований внедрены в
клиническую практику отделений реаниматологии Федерального
государственного казенного учреждения «Главный военный клинический
госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко» Минобороны России, отделения
анестезиологии-реаниматологии филиала №4 Федерального
государственного казенного учреждения «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко» Минобороны России. Результаты
исследований используются в лекционном и учебном материале Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А. Неговского».
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на IX Международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» Москва, 2014; на научно-практических конференциях «Итоги работы за год и перспективы совершенствования анестезиологической и реаниматологической помощи в филиале №4 ГВКГ им. Н.Н. Бурденко» Сергиев Посад, 2013; 2014.
Объем и структура диссертации