Повышение эффективности обезболивания при онкогинекологических операциях Хусаинова Илюза Ильгизовна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 10

1.1 Патофизиологические основы острой послеоперационной боли 10

1.2 Методы оценки болевого синдрома 11

1.3 Современные методы послеоперационного обезболивания 14

1.4 Особенности онкогинекологических операций 20

1.5 Варианты лечения в зависимости от интенсивности послеоперационной боли, ожидаемой после различных хирургических вмешательств 22

1.6 Принцип сбалансированной мультимодальной аналгезии 23

1.7 Эпидуральная аналгезия 23

1.8 Физиологические основы при применении эпидуральной аналгезии 25

1.9 Рекомендации по лечению болевого синдрома в гинекологии 27

Глава 2. Материал и методы исследования 30

2.1 Общая характеристика работы 30

2.2 Характеристика обследованных групп и оперативных вмешательств 34

2.4 Компоненты и методы анестезии 34

2.4.1 Комбинированная общая анестезия 41

2.4.2 Сочетанная общая анестезия 42

2.3 Оценка интенсивности болевого синдрома до и после операции 43

2.4.3 Комбинированная общая анестезия при лапароскопических операциях 45

2.5 Периоперационная оценка состояния больных 46

2.6 Послеоперационная мультимодальная аналгезия 46

2.7 Методика проведения продленной эпидуральной аналгезии 49

2.8 Методы статистической обработки полученных данных 52

Глава 3. Сравнительная оценка потребности в опиоидных анальгетиках при операциях в онкогинекологии 54

3.1 Интенсивность боли в предоперационном периоде у обследованных групп 54

3.2 Интраоперационная объективная оценка потребности в опиоидных анальгетиках и состояния пациенток I, II, III групп 55

3.2.1 Сочетанная общая анестезия 56

3.2.2 Комбинированная общая анестезия 57

3.3 Послеоперационная мультимодальная аналгезия 59

3.4 Интенсивность боли в послеоперационном периоде у обследованных групп 74

Глава 4. Сравнительная оценка уровня тревожности и потребности в опиоидных анальгетиках при лапароскопических операциях в онкогинекологии 76

4.1 Интенсивность боли в предоперационном периоде у IVа и IVб подгрупп 76

4.1.2 Оценка тревожности в предоперационном периоде у обследованных подгрупп 77

4.2 Интраоперационная оценка потребности в опиоидных анальгетиках и состояния пациенток IVа и IVб подгрупп 78

4.2.1 Комбинированная общая анестезия при лапароскопических гистерэктомиях 78

4.2.2 Комбинированная общая анестезия с применением габапентина 80

4.3 Послеоперационная системная мультимодальная аналгезия 82

4.3.1 Интенсивность боли в послеоперационном периоде у обследованных подгрупп 90

Заключение 91

Выводы 105

Практические рекомендации 106

Перспективы дальнейшей разработки темы 107

Список сокращений и условных обозначений 108

Список литературы 109

Список иллюстративного материала 122

Приложения 123

• Современные методы послеоперационного обезболивания
• Послеоперационная мультимодальная аналгезия
• Комбинированная общая анестезия при лапароскопических гистерэктомиях
• Послеоперационная системная мультимодальная аналгезия

Введение к работе

Актуальность темы исследования. Высокое качество обезболивания после хирургических вмешательств является одним из условий успешной реабилитации пациентов. В течение нескольких десятилетий не прекращаются попытки изучения механизмов развития послеоперационной боли, предлагаются новые анальгетики и методы аналгезии (Овечкин А.М., 2011).

Выбор метода анестезии и послеоперационного обезболивания у пациенток в онкогинекологии основывается на предполагаемом объеме и продолжительности операции. Спектр оперативных вмешательств в онкогинекологии достаточно широк: от малоинвазивных лапароскопических вмешательств до радикальных гистерэктомий с вовлечением здоровых тканей и удалением лимфатических узлов таза (Бохман Я.В., 2012). Послеоперационная боль после радикальных гистерэктомий с интенсивностью более 6 баллов по ВАШ (визуально-аналоговой шкале) требует мультимодальной терапии боли. Неадекватное купирование острой боли ведет к переходу ее в хроническое состояние, связанное с нейрональными пластическими перестройками в центральной нервной системе (Schug, S.A., 2014).

Использование сочетанной анестезии и применение продленной эпидуральной аналгезии в послеоперационном периоде снижает потребность в опиоидных анальгетиках и уменьшает интенсивность послеоперационной боли (Осипова Н.А. и соавт., 2012, Шифман Е.М. и соавт., 2007). В связи с широким применением антикоагулянтов для профилактики тромбозов вен нижних конечностей или в случае отказа пациенток от эпидуральной аналгезии, проведение последней невозможно, что ведет к необходимости системного обезболивания. С целью достижения эффективного обезболивания в послеоперационном периоде необходима сбалансированная мультимодальная многокомпонентная аналгезия с использованием опиоидных и системных неопиоидных анальгетиков (Осипова Н.А. и соавт., 2004).

По сравнению с монотерапией опиоидными анальгетиками, особенно в связи с опасностью привыкания и парадоксальной опиоидной гипералгезии, современный подход к лечению послеоперационной боли базируется на сочетанном применении различных методов обезболивания. За последние годы появились публикации о применении адъювантной терапии габапентиноидами. Преимуществами применения габапентина в предоперационном периоде являются: снижение тревожности и интенсивности острой боли, а также предупреждение ее хронизации и развития синдрома послеоперационной тошноты и рвоты (Ajori L. и соавт., 2012, Хороненко В.Э. и соавт., 2015, 2016).

В настоящее время проблема обезболивания в онкогинекологии полностью не решена, имеются вопросы о тактике лечения и профилактике интраоперационной и послеоперационной боли, что делает данное исследование актуальным.

Степень разработанности темы исследования. Обезболивание при операциях в онкогинекологии – достаточно актуальная тема в области современной анестезиологии-реаниматологии и хирургии. В доступной нам отечественной и зарубежной литературе мы не смогли найти официальных рекомендаций и протоколов ведения онкогинекологических операций. В 2016 году в результате систематического анализа литературы в рамках программы PROSPECT (сотрудничество хирургов и анестезиологов ведущих стран мира в разработке рекомендаций для конкретных процедур и манипуляций) 2016) были изложены общие принципы аналгезии при абдоминальных гистерэктомиях в гинекологии. Однако они не рассматривают эффективность применения сочетанной анестезии с продленной эпидуральной аналгезией в послеоперационном периоде при радикальных гистерэктомиях с тазовой лимфодиссекцией в онкогинекологии.

Цель исследования: Улучшить качество обезболивания операций в онкогинекологии.

Задачи исследования:

1. Выявить наличие и выраженность нейропатического компонента боли у пациенток с онкологическими заболеваниями репродуктивной системы до оперативных вмешательств.

2. Провести сравнительную характеристику потребности в опиоидных анальгетиках в условиях сочетанной и комбинированной анестезии.

3. Оценить эффективность послеоперационной эпидуральной аналгезии и определить потребность в системных обезболивающих препаратах после расширенных гистерэктомий.

4. Определить эффективность применения габапентина как адъювантного средства при лапароскопических гистерэктомиях.

5. Разработать алгоритм эффективного обезболивания при расширенных гистерэктомиях.

Научная новизна исследования. Впервые в отечественной анестезиологической практике проведена сравнительная характеристика адекватности аналгезии в условиях сочетанной и комбинированной общей анестезии у пациенток онкогинекологического профиля.

Определены степень выраженности болевого синдрома и отсутствие предрасположенности к нейропатическому компоненту боли у пациенток с заболеваниями репродуктивной системы.

Установлено, что при традиционных методах установки эпидурального катетера зоны обезболивания недостаточно для адекватной аналгезии после расширенных гистерэктомий.

Выявлено, что применение габапентина, как адъювантного средства, снижает предоперационную тревожность и частоту возникновения послеоперационной тошноты и рвоты после лапароскопических гистерэктомий на 33%.

Теоретическая и практическая значимость исследования.

Данное исследование улучшает теоретическое представление о патофизиологии и интенсивной терапии послеоперационного болевого синдрома после онкогинекологических операций.

Подтверждена эффективность применения сочетанной анестезии с последующей эпидуральной аналгезией для уменьшения выраженности боли после пробуждения пациенток и в течение 72-х часов послеоперационного периода.

Доказано, что для уменьшения выраженности боли менее 3-х баллов по визуально-аналоговой шкале необходимо применение опиоидных и неопиоидных анальгетиков, а также адъювантов, доза которых в условиях комбинированной общей анестезии в 1,5-2 раза выше, чем при сочетанной анестезии с продленной эпидуральной аналгезией.

Показано, что использование продленной эпидуральной аналгезии в раннем послеоперационном периоде без применения системных анальгетиков не достаточно для адекватного обезболивания при расширенных гистерэктомиях.

Установлено, что снижение концентрации местного анестетика, применяемого для эпидурального введения, снижает риск возможных осложнений эпидуральной аналгезии.

Показано, что использования габапентина перед гистерэктомиями лапароскопическим доступом снижает частоту возникновения синдрома тошноты и рвоты в послеоперационном периоде.

Методология и методы исследования. Методология работы основывается на изучении и структурировании данных отечественной и зарубежной литературы по комплексному подходу к проблеме обезболивания при операциях в онкогинекологии. В соответствии с целью и задачами был разработан дизайн и план выполнения этапов диссертационного исследования, подобран объект исследования и комплекс современных методов. В работе использованы клинико-статистические, лабораторные и инструментальные методы исследования и оценка показателей интенсивности болевого синдрома. Расчеты статистических данных, тестов по определению интенсивности боли

проводились с использованием компьютерных программ.

Основные положения, выносимые на защиту:

6. Пациентки, которым предстоят расширенные гистерэктомии, продемонстрировали большую выраженность боли соматогенного характера, что связано с распространенностью онкологического процесса. Предрасположенности к нейропатическому компоненту боли выявлено не было;

7. При традиционных зонах установки эпидурального катетера (на уровне Th₁₀-Th₁₁), пациентки с расширенными гистерэктомиями показали более выраженный болевой синдром в ближайшем послеоперационном периоде;

8. Применение габапентина на дооперационном этапе лапароскопических гистерэктомий уменьшает выраженность предоперационной тревожности и снижает вероятность развития послеоперационной тошноты и рвоты.

Личный вклад автора в выполнении диссертационного исследования. Автором лично проведено проспективное исследование - отбор пациенток для проведения абдоминальных гистерэктомий, выполнения тестов по определения интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде, теста для выявления склонности к нейропатическому компоненту боли до операции, проведен анализ историй анестезиологических карт, выкопировка и интерпретация результатов лабораторных исследований. Анализ литературных данных, сбор, обработка, статистический анализ материала, написание статей, диссертации и автореферата.

Внедрение в практику полученных результатов. Данные разработанной методики используются в учебном процессе кафедры анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России. Полученные результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику отделения анестезиологии и реаниматологии №1 Г А У З «ГКБ №7» г. Казани и активно используется в клинической работе отделения.

Апробация работы. Положения диссертации доложены и обсуждены на: XIV съезде Федерации Анестезиологов и Реаниматологов, Казань, 2014; VI Беломорском симпозиуме, Архангельск, 2015; II съезде Анестезиологов и Реаниматологов Северо-Запада с участием медицинских сестер анестезистов и VII Балтийском Форуме «Актуальные проблемы современной медицины», Санкт-Петербург, 2017; конференции анестезиологов-реаниматологов Приволжского Федерального округа «Качество и безопасность анестезии и интенсивной терапии», Казань, 2017.

По материалам диссертации опубликовано 9 работ, из них 5 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Степень достоверности результатов проведенных исследований.

Достоверность полученных научных результатов определяется использованием достаточного объема современных методов исследования с применением критериев доказательной медицины. Комиссия по проверке первичной документации пришла к выводу, что все материалы диссертационной работы достоверны и получены лично автором, который принимал непосредственное участие на всех этапах проведенного исследования. Текст диссертации также написан лично автором. Апробация работы состоялась на научной проблемной комиссии по хирургии, акушерству и гинекологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 137 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и иллюстративного материала, приложений. Во второй главе приведена характеристика клинического материала и методов исследования; в третьей и четвертой главах описаны полученные результаты проведенного исследования. Список литературы содержит работы 42 отечественных и 74 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 12 рисунками.

Современные методы послеоперационного обезболивания

Основными компонентами для лечения боли служат различные лекарственные препараты. Разные препараты воздействуют на разные части болевого пути. Соблюдение принципа мультимодальной аналгезии, т.е. использование нескольких лекарственных препаратов, может снижать частоту побочных эффектов.

Классификация лекарственных препаратов, используемых для лечения боли [103]:

1. простые анальгетики

Парацетамол/ацетаминофен

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Аспирин, ибупрофен, диклофенак

2. наркотические анальгетики

Слабые опиоиды - кодеин

Сильные опиоиды -морфин, петидин (в России используется схожий с петидином по химической структуре и свойствам препарат тримеперидин (промедол), однако его дозы для клинического применения отличаются от дозировок, рекомендованных для петидина).

3. другие анальгетики

Трициклические антидепрессанты - амитриптилин Антиконвульсанты - карбамазепин, вальпроевая кислота Местные анестетики - лидокаин, бупивакаин

Прочие - трамадол, кетамин, клофелин, закись азота Группа габапентиноидов - габапентин, прегабалин

Благодаря комбинациям нескольких видов анальгетиков и методов обезболивания, можно добиться наиболее приемлемого подхода в анальгетической терапии послеоперационного болевого синдрома. Данный принцип комбинации препаратов с разным механизмом действия получил название мультимодальной терапии боли. При данном подходе достигается наиболее адекватная аналгезия при минимуме побочных эффектов [7, 27, 28, 101].

Применение опиоидных анальгетиков.

Опиаты являются золотым стандартом послеоперационного обезболивания. //-опиоидные агонисты являются наиболее часто назначаемыми препаратами при лечении средней и сильной степени интенсивности боли. Они способны проникать через гематоэнцефалический барьер и действовать как на спинном, так и на уровне головного мозга. Введение опиоидных анальгетиков не ограничивается одним лишь парентеральным способом, их также назначают эпидурально [101, 103, 106].

Одним из методов эффективного использования опиоидных анальгетиков является контролируемая пациентом анальгезия (КПА). Данный способ введения удобен тем, что ориентирован на индивидуальных потребностях в обезболивании каждого организма, когда пациенты сами назначают себе время введения очередной дозы опиатов. При КПА достигается постоянный уровень опиодного анальгетика в плазме крови [80, 81]. Однако это несет в себе высокий риск у пациентов, склонных к апноэ во время сна или у пациентов с нарушениями функции дыхательной системой. Наличие в анамнезе обструктивного апноэ во время сна, ожирения, хронической опиоидной терапии или вентиляции в послеопареционном периоде в результате опиоид-индуцированной депрессии, -все это показание к длительному мониторированию пациентов (частота дыхания, чрескожный мониторинг газов крови или анализ газов артериальной крови) [28, 106].

Использование моноанальгезии опиоидными анальгетиками ограничено их частыми побочными действиями со стороны ЖКТ - послеоперационной тошнотой и рвотой; ЦНС - седацией и сомноленцией, депрессией дыхания [27, 103]. Некоторые клинические исследования показывают, что периоперационное использование опиатов увеличивает послеоперационную боль или их потребление в послеоперационном периоде [54, 59]. Однако краткосрочная толерантность к опиоидным анальгетикам, возможно, и не связана с уменьшением их фармакологической активности, а является результатом увеличения болевой чувствительности. Если увеличение потребления опиоидного анальгетика в раннем послеоперационном периоде не приводит к облегчению боли, следует думать о повышении болевой чувствительности. И перейти к использованию адьювантных препаратов с другим механизмом воздействия на боль параллельно с уменьшением опиоидной нагрузки на организм [106].

Системные неопиоидные анальгетики.

Как и было оговорено выше, наиболее приемлемым и эффективным подходом в аналгетической терапии боли является мультимодальный подход. Тем самым снижается вероятность развития привыкания, как в случаях применения монотерапии опиоидными анальгетиками, либо же снижается риск развития побочных эффектов применения НПВС при комбинации их с другими группами обезболивающих препаратов [7, 18, 21]. Мультимодальная концепция терапии боли состоит из следующих составляющих [98]:

1) использование системных опиоидных анальгетиков методом внутривенного, подкожного, перорального, трансдермального введения;

2) применение ненаркотических групп анальгетиков - нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), парацетамола, ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ)-2;

3) включение в схемы обезболивания адъювантов терапии боли, таких как кетамин, адренергические препараты, антидепрессанты, антиконвульсанты;

4) использование нейроаксиальных методов анальгезии (эпидуральная, спинномозговая) с добавлением местных анестетиков и опиоидов.

В связи с отсутствием у парацетамола/ацетаминофена противовоспалительного действия, данный препарат комбинируется совместно с НПВС, тем самым усиливая аналгетические эффекты последних. По данным зарубежной литературы, назначение ацетаминофена в течение первых 8 часов после лапаротомных хирургических вмешательств не влияет на потребность в опиатах. Однако назначение парацетамола в более отдаленном послеоперационном периоде снижает потребность в опиоидных анальгетиках на 20-30% [44, 53, 70].

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются патогенетически обоснованными средствами защиты периферических болевых рецепторов от сенситизации, благодаря их доказанному антипростаноидному эффекту [33]. Они предотвращают раздражение периферических болевых рецепторов и, как следствие, устраняют гипералгезию, возникающую в очаге воспаления. Наиболее часто назначаемым НПВП для парентерального введения является кеторолак, который относится к НПВП с активностью к ЦОГ-1 и ЦОГ-2 ферментам. Предназначен для кратковременного (менее 5 дней) лечения боли. Начало действия кеторолака наступает примерно через 10 минут, пик обезболивающего действия - 2-3 часа. Однако следует строго соблюдать противопоказания к применению НПВП при наличии в анамнезе язвенной болезни, астмы, геморрагических проявлений, заболеваний почек [33, 50,54].

Селективные ингибиторы фермента ЦОГ-2 блокируют выработку тканевых факторов, инициирующих воспалительную реакцию. Противовоспалительная функция НПВП реализуется непосредственно за счет блокады ЦОГ-2, а их побочные действия образуются за счет ингибирования ЦОГ-1, отвечающего за сохранение целостности слизистой оболочки желудка, функцию тромбоцитов и почечный кровоток. Чем более селективен препарат в отношении ингибирования фермента ЦОГ-2, тем менее токсичным он является [53, 79].

Выраженную селективность в отношении ЦОГ-2 проявляют такие препараты как целекоксиб, рофекоксиб [33]. Целекоксиб обладает повышенной липофильностью, что позволяет ему проникать через гематоэнцефалический барьер и проявлять центральное анальгезирующее действие [79]. В отличие от других НПВП, селективные ингибиторы ЦОГ-2 не влияют на гемостаз и могут приниматься вплоть до дня предполагаемой операции. Введение ЦОГ-2 ингибиторов за 2-3 дня до операции обеспечивает дополнительное преимущество в обезболивании за счет накопления препарата в цереброспинальной жидкости. Препараты могут использоваться длительно, более 2х недель, что по времени совпадает с длительностью хирургической воспалительной реакции [48, 79]. Противопоказаниями для назначения целекоксиба являются аллергия на аспирин и другие НПВП, а также к сульфаниламидам [33].

Послеоперационная мультимодальная аналгезия

Послеоперационная мультимодальная аналгезия проводилась по методикам, приведенным в главе 2.

Интенсивность боли в покое у пациенток I группы после восстановления сознания, интраоперационного введения парацетамола и на фоне постоянного эпидурального введения ропивакаина составила 2,1±1,4 баллов по методике ВАШ. Снижение средней интенсивности боли в покое можно пронаблюдать после 4 часов обезболивания. Она составила 1,3±0,9 баллов (р 0,005), тем самым, снизившись на 40% относительно исходной. В последующем, в течение 3-х суток исследования терапии обезболивания в определенных промежутках времени, средние значения интенсивности боли в покое у данной группы пациенток не превышали 1,5 баллов по ВАШ.

Интенсивность боли в покое у пациенток II группы после восстановления сознания, после интраоперационной аналгетической терапии парацетамолом составила 4,0±2,0 баллов по ВАШ. Только спустя сутки (24 часа) после проведения аналгетической терапии отмечено значительное снижение интенсивности боли от исходной и составило 50% (р 0,05).

Необходимо заметить, что исследование интенсивности боли по методике ВАШ проводилось при относительно низких показателях уровня испытываемой боли пациентками во всех исследуемых группах. Интенсивность боли в покое не превышала рекомендуемых значений и сохранялась в пределах 4х баллов непосредственно после восстановления сознания и не превышала указанной интенсивности в течение всего послеоперационного периода.

Интенсивность боли, измеренная сразу после восстановления сознания у пациенток III группы была равна 3,2±1,6 баллам в покое по методике ВАШ. Через 1 час после проведения терапии боли средняя групповая интенсивность боли в покое снизилась на 28% (р 0,005). Снижение интенсивности боли на 59% (р 0,005) относительно исходных значений удалось добиться после 4-х часов аналгетической терапии, все последующие измерения интенсивности боли на протяжении суток не превышали рекомендуемых значений.

Таким образом, следует заметить, что пациентки, у которых была применена сочетанная общая анестезия с последующим пролонгированным введением эпидуральной аналгезии, испытывали интенсивность боли в покое не превышающие рекомендуемых значений. За все время исследования послеоперационного периода интенсивность боли в данных группах не превышала 3,0 баллов по методике ВАШ. В свою очередь, пациентки, у которых использовался метод комбинированной общей анестезии испытывали боль на 33% больше в покое после пробуждения. Достигнуть у данной группы рекомендуемых значений уровня интенсивности боли удалось лишь после 4-х часов проведения аналгетической терапии после пробуждения.

Показатели интенсивности боли в покое у пациенток всех трех групп представлены в соответствии с таблицей 12 и рисунком 4.

Интенсивность боли у пациенток II группы, не получивших продленную эпидуральную аналгезию, была достаточно высокой (р 0,05), (как показано в соответствии с таблицей 16, рисунком 4), по сравнению с группами I и III. Тоже наблюдалось и через 1 час после пробуждения и начала терапии боли. Достоверные различия интенсивности болевого синдрома можно проследить и в периодах 4, 12, 24 часа после проведения аналитической терапии, однако, показатели боли на данных этапах не превышали рекомендуемых значений и оставались в пределах допустимых значений. Достоверных различий между значениями интенсивности боли в покое у исследуемых групп выявить не удалось.

Невозможно добиться полного проявления болевого синдрома в покое. Любой пациентке необходимы движения в пределах кровати, такие, как повороты, ЛФК, массаж, элементарные покашливания. Движения необходимы для скорейшей реабилитации и выздоровления пациенток. Ввиду этого, считается, что эффективнее измерения интенсивности боли при движениях, нежели в покое.

Оценку болевого синдрома при движениях мы воспроизводили во время покашливания пациенток. Интенсивность боли после пробуждения при покашливании у пациенток I группы была равна 3,8±1,6 баллам по методике ВАШ. Снижения интенсивности болевого синдрома на 19% удалось добиться через 1 час после проведения аналгетической терапии, что составило 3,1±1,2 баллов. Через 12 часов после пробуждения при измерениях во время движения нами замечено умеренное нарастание боли. Данное явление совпадало на утренние часы, и, возможно, усиление боли было связано с утренней активностью пациенток. В течение последующих суток болевой синдром уменьшался, далее на протяжении вторых и третьих суток послеоперационного периода интенсивность болевого синдрома в исследуемые промежутки времени не превышала 3,0 баллов по методике ВАШ.

У группы пациенток, которым не была проведена блокада афферентного входа болевых импульсов (II группа), интенсивность боли при движении после пробуждения была равна 6,0±1,8 баллам по методике ВАШ. Спустя 1 час после проведения аналгетической терапии удалось добиться снижения боли на 13% от исходных значений, через 4 часа - на 23%, через 12 часов - на 33%. В конце первых суток терапии обезболивания интенсивность боли при движении составил 3,6±1,0 баллов по ВАШ, что соответствовало снижению интенсивности на 40% от исходных данных.

Интенсивность боли после пробуждения при покашливании у пациенток III группы была равна 4,3±1,9 баллам по методике ВАШ. Снижения интенсивности болевого синдрома на 16% удалось добиться через 1 час после проведения аналгетической терапии, что составило 3,6±1,6 баллов. Через 12 часов после пробуждения при измерениях во время движения нами так же, как и пациенток I группы было замечено умеренное нарастание боли. Данное явление совпадало на утренние часы, и, возможно, усиление боли было связано с утренней активностью пациенток. В течение последующих суток болевой синдром уменьшался, далее на протяжении вторых и третьих суток послеоперационного периода интенсивность болевого синдрома в исследуемые промежутки времени не превышала 3,5 баллов по методике ВАШ.

Комбинированная общая анестезия при лапароскопических гистерэктомиях

Проведена 75 пациенткам Viа подгруппы. Продолжительность операций 2,1±1,3 ч.

Дозы вводимых препаратов общей анестезии в IVа подгруппе были выше по сравнению с использованными в IVб подгруппе ввиду отсутствия приема габапентина. Они были достоверно выше по фентанилу на 14% (р 0,05) в соответствии с таблицами 8, 9 главы 2.

В дозировках гипнотических компонентов различий не было: транквилизатор бензодиазипинового ряда и пропофол применялись в соответствии со стандартом. Габапентин у данной подгруппы не применялся.

Различий в течение анестезии и операции между подгруппами не наблюдалось. Динамика основных интраоперационных показателей состояния пациенток представлена в соответствии с таблицей 23.

Данные показателей состояния пациенток на всех этапах проведенной операции и анестезии держались в пределах нормы, даже на самых травматичных ее этапах. Не было отмечено достоверных изменений средних показателей АД и ЧСС по сравнению с изначальными данными.

Наблюдалось достоверное увеличение дефицита оснований, несмотря на то, что значения рН и ВЕ оставались в пределах нормы. Однако метаболический ацидоз не возник, скорее всего, на фоне адекватного ИВЛ, хорошего кровообращения и оксигенации. Несмотря на то, что пациенткам проводилась предоперационная подготовка, средний уровень глюкозы на момент начала операции не находился ниже нормы, интраоперационно и к концу операции держался в пределах нормальных значений. Темп мочеотделения был в пределах нормальных значений (в среднем 100 мл/ч).

На фоне проводимой терапии, во время операции и к концу ее проведения, показатели кровообращения, газообмена и метаболизма находились в пределах физиологического уровня, что наблюдалось и в IVб подгруппе. От исходных данных существенно не отличались.

За 15 минут до окончания операции проводили в/в инфузию парацетамола (Ифимол (Ifimol) Unique Pharmaceutical Laboratories (Индия)) в дозе 1000 мг.

После окончания операции пациенток переводили в ОРИТ для дальнейшей мультимодальной аналгезии, наблюдения и интенсивной терапии.

Анестезиологическая карта для пациенток Viа подгруппы приведена в Приложении 9.

Послеоперационная системная мультимодальная аналгезия

Послеоперационную системную мультимодальную аналгезию проводили по методикам, приведенным в главе 2. Исследование боли проводили в течение 24 часов - времени нахождения в ОРИТ данной группы пациенток.

Интенсивность боли в покое у пациенток IVа подгруппы после восстановления сознания (аналгетическую терапию осуществили введением парацетамола за 15 минут до окончания операции) составила 3,6±1,6 баллов по методике ВАШ. Снижение средней интенсивности боли в покое можно пронаблюдать после 4 часов обезболивания. Она составила 2,6±1,0 баллов (р 0,05), тем самым, снизившись на 28% относительно исходной. В последующем, в течение последующих суток исследования терапии обезболивания в определенных промежутках времени, средние значения интенсивности боли в покое у данной группы пациенток не превышали значений 1,5-2 баллов.

Интенсивность боли в покое у пациенток IVб подгруппы после восстановления сознания, интраоперационной аналгетической терапии парацетамолом составила 3,0±1,1 баллов по методике ВАШ. Спустя 4 часа после проведения аналгетической терапии отмечено значительное снижение интенсивности боли от исходной на 23% (р 0,05).

Необходимо заметить, что исследование интенсивности боли по методике ВАШ проводилось при относительно низких показателях уровня испытываемой боли пациентками в указанных подгруппах. Интенсивность боли в покое немного превышала рекомендуемых значений непосредственно после восстановления сознания, но не превышала рекомендуемой интенсивности в течение всего послеоперационного периода.

Показатели интенсивности боли в покое у пациенток двух подгрупп представлены в соответствии с таблицей 25 и рисунком 10.

Достоверных различий между значениями интенсивности боли в покое в периодах 1, 4, 12, 24 часов у исследуемых подгрупп выявить не удалось. Средняя интенсивность боли не превышала рекомендуемых значений.

Невозможно добиться полного проявления болевого синдрома в покое. Любой пациентке необходимы движения в пределах кровати, такие, как повороты, ЛФК, массаж, элементарные покашливания. Движения необходимы для скорейшей реабилитации и выздоровления пациенток. Ввиду этого, считается, что эффективнее измерения интенсивности боли при движениях, нежели в покое.

Оценку болевого синдрома при движениях мы воспроизводили во время покашливания пациенток. Интенсивность боли после пробуждения при покашливании у пациенток IVa подгруппы была равна 3,8±0,5 баллам по методике ВАШ. Снижения интенсивности болевого синдрома на 24% удалось добиться через 1 час после проведения аналитической терапии, что составило 2,9±0,2 баллов. В течение последующих суток болевой синдром уменьшался, далее к концу послеоперационного периода интенсивность болевого синдрома в исследуемые промежутки времени не превышала 1,5 баллов по методике ВАШ.

Интенсивность боли после пробуждения при покашливании у пациенток IVб подгруппы была равна 3,2±0,8 баллам по методике ВАШ. Снижения интенсивности болевого синдрома на 19% удалось добиться через 1 час после проведения аналгетической терапии, что составило 2,6±1,3 баллов. В течение последующих суток болевой синдром уменьшался, далее к концу послеоперационного периода интенсивность болевого синдрома в исследуемые промежутки времени не превышала 1,0 баллов по методике ВАШ.

Показатели интенсивности боли при движении у пациенток обеих подгрупп представлены в соответствии с таблицей 26 и рисунком 11.

Сила боли при покашливании у пациенток IV6 подгруппы сразу после пробуждения и на протяжении всего послеоперационного периода и аналитической терапии была ниже, чем у пациенток подгруппы IVa (р 0,05).

Таким образом, можно заключить, что использование мультимодальной схемы обезболивания такими препаратами, как парацетамол, неселективный НПВС - кеторолак, опиоидный анальгетик - тримеперидин (промедол), позволяет эффективно контролировать болевой синдром при активизации пациенток после эндоскопических операций в онкогинекологии, не допуская его развития свыше рекомендуемых значений.

Более низкие показатели боли при кашле у пациенток IV6 подгруппы, возможно объясняются остаточным действием габапентина.

Интенсивность боли при движениях - попытке поворота в пределах кровати у пациенток исследуемых подгрупп практически не отличалась при таковой при кашле.

Динамика интенсивности боли при поворотах представлена в соответствии с таблицей 27 и рисунком 12.

Суммарный профиль интенсивности боли не вычислялся ввиду недолгого пребывания пациенток в ОРИТ (24 часа).

Таким образом, совместное применение неопиоидных (парацетамол, кеторолак) и опиоидных (тримеперидин) анальгетиков вместе с габапентином позволяет добиться успешного контроля над болью при активизации пациенток в раннем послеоперационном периоде после лапароскопических операций в онкогинекологии, не допуская усиления интенсивности болевого синдрома свыше рекомендуемых значений.

Опыт применения габапентина показывает, что использование данного препарата за 10-12 часов накануне операции в дозе 600 мг снижает интраоперационный расход опиатов, уменьшает предоперационную тревожность. Более низкие показатели интенсивности боли предполагают уменьшение стрессорного ответа организма на проведенную операцию.

Оценка динамики болевого синдрома по подгруппам в покое, при кашле и при попытках движения предполагает, что применение многокомпонентных схем аналгезии совместно с использованием габапентина улучшает эффективность обезболивания у пациенток после онкогинекологических операций лапароскопическим доступом.

Расход тримеперидина (промедола) в исследуемых подгруппах за 24 часа послеоперационного периода был незначительным.

Среднее потребление тримеперидина в IVа подгруппе составило 65±30 мг, что менее 1/2 от максимальной суточной дозы. Лишь у 20% пациенток появилась необходимость в дополнительном обезболивании. Суточная доза тримеперидина у них составила около 80±0 мг. Нежелательные явления в виде умеренной седации, связанные с применением данного опиата, были зарегистрированы у 15% из числа указанных пациенток. У пациенток, потребление тримеперидина которых было менее 80 мг за сутки, умеренная седация развилась в 12% случаев.

Расход тримеперидина у пациенток IVб подгруппы в среднем составил 55±25 мг, что составляет практически 34,4% от максимальной суточной дозы. У 11,6% пациенток возникла необходимость в 80 мг тримеперидина за сутки. Нежелательные явления в виде умеренной седации, связанные с применением данного опиата, были зарегистрированы у 5,8% из числа указанных пациенток.

9,3% у пациенток, потребление тримеперидина которых было менее 80 мг в соответствии с таблицей 28.