Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Актуальные вопросы безопасности эпидуральной анестезии (обзор литературы) 13
1.1. Роль эпидуральной анестезии как компонента современного анестезиологического обеспечения .13
1.2. Недостатки и осложнения эпидуральной анестезии 18
1.2.1. Осложнения, связанные с установкой и удалением иглы 19
1.2.2.Осложнения, связанные с установкой эпидурального катетера .22
1.2.3.Осложнения, связанные с местным анестетиком 24
1.3. Технические вопросы пункции эпидурального пространства и способы ее
оценки 27
1.3.1.Особенности доступа к эпидуральному пространству 27
1.3.2.Проблемы идентификации эпидурального пространства 29
1.3.3. Особенности катетеризации эпидурального пространства 31
1.4. Опыт врача 32
Глава 2. Материалы и методы .34
2.1. Общая характеристика клинического материала .34
2.2. Характеристика клинической части исследования 34
2.3. Методики пункции эпидурального пространства 38
2.4. Общая характеристика методов исследования 39
2.5. Характеристика экспериментальной части исследования .39
2.6. Статистическая обработка данных 42
Глава 3. Структура технических осложнений пункции эпидурального пространства 43
3.1. Технические особенности пункции эпидурального пространства 43
3.2. Анализ осложнений пункции и катетеризации эпидурального пространства 48
3.2.1. Повреждение сосудов 49
3.2.2 Боль в спине 51
3.2.3. Стреляющая боль при введении катетера 52
3.2.4. Парестезии 53
3.2.5. Гипестезии 53
3.2.6. Другие неврологические осложнения 55
Глава 4. Анализ результатов пункции эпидурального пространства в зависимости от техники ее выполнени 59
4.1. Примеры расчетов величины зоны безопасности при использовании игл различного калибра 60
4.1.1. Примеры расчетов величины зоны безопасности при использовании игл Tuohy при срединном доступе 60
4.1.2. Примеры расчетов величины зоны безопасности при использовании игл Tuohy при парамедианном доступе 61
4.2. Величина зоны безопасности при использовании парамедианного доступа в различных отделах позвоночника 62
4.3. Величина зоны безопасности при использовании игл Tuohy в различных отделах позвоночника в зависимости от доступа к эпидуральному пространству 65
4.3.1. Величина зоны безопасности при использовании игл Tuohy в поясничном отделе позвоночника 65
4.3.2. Величина зоны безопасности при использовании игл Tuohy в нижнегрудном отделе позвоночника 68
4.3.3. Величина зоны безопасности при использовании игл Tuohy в среднегрудном отделе позвоночника 71
4.4. Оценка воздействия эпидурального катетера на твердую мозговую оболочку в эксперименте 75
4.4.1. Воздействие эпидурального катетера на твердую мозговую оболочку в поясничном отделе 75
4.4.2. Воздействие эпидурального катетера на твердую мозговую оболочку в грудном отделе 78
4.4.3. Влияние эпидурального катетера на твердую мозговую оболочку в
зависимости от способа введения через иглу
Tuohy 81
4.4.4. Новая игла для эпидуральной анестезии (патент на полезную модель
№89365) 83
4.5. Обучение на фантоме 85
Заключение .92
Выводы .100
Практические рекомендации . перспективы дальнейшей разработки темы 102
Список сокращений .103
Список литературы
- Осложнения, связанные с установкой и удалением иглы
- Методики пункции эпидурального пространства
- Стреляющая боль при введении катетера
- Примеры расчетов величины зоны безопасности при использовании игл Tuohy при срединном доступе
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Эпидуральная анестезия является методом, позволяющим ограничить действие хирургического стресса, обеспечивая защиту пациентов при минимальном воздействии на гомеостаз (Корячкин В.А., 2013; Любошевский П.А., 2011; Овечкин А.М., 2011; Ульрих Г.Э., 2015; Cheng-Yong Gu, 2015). Установлено, что при использовании нейроаксиальных блокад венозные тромбозы встречаются на 44%, тромбоэмболии легочной артерии – на 55%, пневмонии – на 50%, депрессии дыхания – на 59% реже, чем в условиях общей анестезии (Kehlet H., 2002). На фоне регионарной анестезии почти в 2 раза уменьшается потребность в гемотрансфузиях и на 30% снижается летальность (Kehlet H., 2002; Landoni G., 2012).
Благодаря высокой эффективности эпидуральная анестезия широко используется в практической анестезиологии. По различным статистическим данным эпидуральная анестезия составляет от 10 до 45% в структуре анестезиологических обеспечений в различных медицинских учреждениях (Овечкин А.М., 2011). Однако, несмотря на широкую популярность метода среди анестезиологов, связанные с ним осложнения не позволяют считать эпидуральную анестезию абсолютно безопасной (Лебединский К.М., Шевкуленко Д.А., 2006; Кабылбеков А.К., 2008).
Частота осложнений, связанных с техникой пункции и катетеризации
эпидурального пространства, по разным данным достигает 0,6 – 6,0% (Рамфелл
Д.П. и др., 2015; Тецлаф Д.Е., 2000; Giebler R. et al., 2004). Несвоевременная
диагностика повреждений твердой мозговой оболочки может привести к
жизнеугрожающим осложнениям. (Малрой М., 2014; Faccenda K.A., 2002). В
литературе нет единого методологического подхода в выявлении
предрасполагающих условий для возникновения осложнений, связанных с техникой выполнения эпидуральной анестезии, и рекомендаций по их профилактике.
Для пространственной оценки продвижения иглы в эпидуральном пространстве предлагается симулятор на основе 3D-моделирования (Fredman B. et al., 2012). Однако данная методика является дорогостоящей и на сегодняшний день не получила широкого распространения. Использование методики ультразвуковой визуализации пункции эпидурального пространства ограничено из-за технических сложностей выполнения данной методики и используется только для определения расположения межостистых отростков (Shaikh F. et al., 2013). В то же время существующая графическая модель введения иглы в эпидуральное пространство с использованием понятия «зона безопасности» (Кобрин В.П., 2015) позволяет оценивать различные технические осложнения с единых позиций.
Несмотря на активное внедрение эпидуральной анестезии в протоколы Fast-track и ERAS (Chen W.K., 2013; Lassen K., 2013), почти не уделяется внимание техническим аспектам выполнения эпидуральной анестезии (Roulhac
D., 2014). Отсутствуют единые методологические указания по оптимальному выбору доступа при пункции и катетеризации эпидурального пространства.
В последнее время большое внимание уделяется вопросам
профессионального образования как основы безопасности (Полушин Ю.С., 2014; Щеголев А.В., 2015; Stoneham, 2015). При этом отмечается недостаточный уровень подготовки по регионарной анестезии при первичной специализации анестезиологов (Щеголев А.В., 2015; Овечкин А.М., 2011).
Таким образом, повышение безопасности проведения эпидуральной
анестезии требует формирования системного подхода к оценке
многофакторных причин, лежащих в основе осложнений.
Степень разработанности темы исследования
Несмотря на широкое использование эпидуральной анестезии на
сегодняшний день, нельзя считать ее абсолютно безопасной. В литературе
широко обсуждаются вопросы, связанные с механизмом развития
гемодинамических осложнений, их профилактикой и лечением. Однако
вопросы, связанные с техническим исполнением эпидуральной анестезии, в
частности, пункцией и катетеризацией эпидурального пространства, в
литературе освещены недостаточно. Нет четких методологических указаний по
оптимальной технике выполнения эпидуральной анестезии. Практически не
освещены преимущества срединного и парамедианного доступа в зависимости
от уровня пункции. Недостаточно разработаны вопросы обучения
практическим навыкам эпидуральной анестезии. Учитывая вышесказанное, представляется актуальным решение данных вопросов путем создания системы объективной оценки техники эпидуральной анестезии.
Цель исследования
Повысить безопасность и эффективность эпидуральной анестезии за счет оптимизации техники ее выполнения.
Задачи исследования
-
Разработать математическую модель для определения величины зоны безопасности при пункции эпидурального пространства парамедианным доступом.
-
Провести оценку безопасности выполнения пункции эпидурального пространства в зависимости от доступа и отдела позвоночника.
-
Оценить воздействие эпидурального катетера на модель твердой мозговой оболочки в условиях стендового эксперимента.
-
Оптимизировать методику обучения пункции эпидурального пространства на фантоме.
5. Разработать предложения по совершенствованию методики пункции
эпидурального пространства в зависимости от доступа и уровня пункции и оценить результаты их реализации.
Научная новизна исследования и полученных результатов
Разработана математическая модель пункции эпидурального
пространства парамедианным доступом, позволяющая объективно оценивать зоны безопасности.
На основе математической модели зон безопасности эпидурального пространства доказано, что риск непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки менее высокий при использовании парамедианного доступа как в грудном, так и поясничном отделах позвоночника.
Впервые в условиях стендового эксперимента изучено давление эпидурального катетера на твердую мозговую оболочку, что позволило объективно оценить недостатки существующей методики, сформулировать предложения по её совершенствованию и разработать новый тип иглы.
Установлено, что использование парамедианного доступа, особенно в грудном отделе, применение игл большого калибра, максимально краниальное направление продвижения иглы в межостистом промежутке, конгруэнтное проведение катетера позволяет снизить количество осложнений, связанных с пункцией и катетеризацией.
Теоретическая и практическая значимость работы
С помощью математических моделей определены зоны безопасности эпидурального пространства в различных отделах позвоночного столба при парамедианном и срединном доступе. На основе стендового эксперимента определены геометрические и физические факторы влияния эпидурального катетера на твердую мозговую оболочку.
На основании анализа клинического материала и оценки величин зоны безопасности разработаны и обоснованы рекомендации по методике пункции эпидурального пространства в зависимости от доступа и уровня пункции. Предложена модифицированная эпидуральная игла (свидетельство на полезную модель № 89365) и новая методика обучения пункции эпидурального пространства на фантоме с использованием предлагаемого оригинального устройства (патент на полезную модель №105506).
Методология и методы исследования
Методологической основой исследования явилось последовательное
применение методов научного познания. Работа выполнена в соответствии с
правилами и принципами доказательной медицины с использованием
клинических, инструментальных и статистических методов исследования.
Дизайн работы – сравнительное экспериментально-клиническое исследование.
Выводы сформулированы по результатам статистической обработки
полученных данных.
Положения, выносимые на защиту
-
Определение величины зоны безопасности позволяет объективно оценить вероятность возможных осложнений при пункции эпидурального пространства.
-
Риск непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки при использовании срединного доступа выше, чем при использовании парамедианного.
-
Давление катетера, оказываемое на твердую мозговую оболочку, меньше на грудном уровне в сравнении с поясничным.
-
Обучение на фантоме с использованием предлагаемого устройства для дублирования мануальных ощущений при пункции эпидурального пространства способствует более быстрому освоению методики.
Степень достоверности и апробации результатов
Степень достоверности полученных результатов определяется
количеством наблюдений, включенных в исследование, репрезентативностью выборки, наличием групп сравнения и использованием методик статистической обработки полученных цифровых данных.
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на всероссийской конференции с международным участием «Профилактическая медицина» (Санкт-Петербург, 2013), международной конференции «Проблемы безопасности в анестезиологии» (Москва, 2013) и XIV съезде федерации анестезиологов и реаниматологов (Казань, 2014).
На Всероссийском конкурсе научно-исследовательских проектов
«УМНИК» в 2013 г. работа «Повышение безопасности и эффективности эпидуральной анестезии» заняла первое место.
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них - 3 работы опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации. Получено 2 патента на полезную модель.
Результаты исследования внедрены в повседневную практическую работу отделения анестезиологии и реанимации для больных хирургического профиля №1 ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» Минздрава РФ и отделения анестезиологии и реанимации ФГБУ «НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова» Минздрава РФ, а также используются в педагогическом процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии им. В.Л. Ваневского ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава Российской Федерации.
Структура и объем работы
Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который содержит 161 источник: 38 отечественных и 123 иностранных. Работа изложена на 125 страницах машинописного текста, включая 9 таблиц, 29 рисунков и диаграмм.
Осложнения, связанные с установкой и удалением иглы
Современная концепция анестезиологического обеспечения рассматривает анестезию не только как средство обезболивания, но и как метод лечебного воздействия на организм (Шанин В.Ю., 2003). В последние годы появляется все больше литературных данных, которые доказывают влияние адекватности анестезии на исход хирургического вмешательства (Barrat S. et al., 2002; Desborough J., 2000; Kehlet H. et al., 2002)
На сегодняшний день ни один из известных методов ингаляционного или внутривенного наркоза не способен полноценно блокировать прохождение ноцицептивных импульсов из операционного поля на спинальном и супраспинальном уровне, и поэтому не предотвращает развитие ответной реакции на хирургический процесс (Крыжановский Г. Н., 2011; Овечкин А.М., 2011).
Многочисленные работы отмечают особую эффективность регионарных методов анестезии в прерывании афферентного потока ноцицептивных стимулов от периферических болевых рецепторов в органах и тканях к задним рогам спинного мозга (Desborough J., 2000; Kehlet H. et al., 2002; Tetzlaff J. et al., 2004; Любошевский П. А. и др.,2011)
Кроме того, их популярность объясняется высокой эффективностью аналгезии, возможностью использования в послеоперационном периоде, а также их относительной безопасностью (Заболоцкий Д.В., 2015; Корячкин В.А., 2013; Рафмелл Д.П., 2013; Шифман Е.М., 2005). Среди регионарных методик особая роль отводится эпидуральной анестезии (ЭА), которая, по данным ряда авторов, используется в 12 - 40% от общего объема анестезиологических пособий в различных медицинских учреждениях (Овечкин А.М. и др., 2011). Эпидуральная анестезия позволяет снизить риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем, а также желудочно-кишечного тракта; снижает объем интраоперационной кровопотери, улучшает системный и регионарный кровоток, способствует функциональному восстановлению и мобилизации пациентов, повышает качество жизни пациента, сокращает длительность пребывания в стационаре (Kehlet H., 2002). Как было отмечено в проведенном крупномасштабном мультицентровом рандомизированном исследовании, использование эпидуральной анестезии и аналгезии уменьшает риск возникновения тромбоэмболии легочной артерии на 55%, венозных тромбозов – на 44%, пневмонии – на 50%, а депрессии дыхания – на 59% по сравнению с общей анестезией. При эпидуральной анестезии потребность в гемотрансфузиях уменьшается почти в 2 раза, а летальность снижается на 30% (Rodgers А. et al., 2000; Ульрих, Г.Э., 2014). Эпидуральная анестезия ограничивает альтерирующее действие хирургического стресса, обеспечивая эффективную защиту пациентов при минимальном воздействии на гомеостаз (Бандар А.И, 2009; Жмурко О.В. и др., 2002; Страшнов В.И. и др., 2004). Известно, что системное назначение опиоидных аналгетиков даже в высоких дозах не может тормозить передачу ноцицептивных импульсов, индуцируемую хирургическим вмешательством, по С-волокнам в нейронах задних рогов спинного мозга (Aira Z. et al., 2010; Владыка А.С. и др.,2012). Более того, интраоперационное внутривенное введение высоких доз опиоидных анальгетиков индуцирует отсроченную послеоперационную гипералгезию (Aira Z. et al., 2010; Clrier E. et al., 2000). Таким образом, важным фактором антиноцицептивной защиты является применение регионарной анестезии и аналгезии. Эпидуральная анестезия эффективно блокирует афферентную импульсацию на сегментарном уровне и позволяет значительно улучшить качество хирургического обезболивания (Niesel H.C. et аl., 2003; Рафмелл Д.П., 2013; Суслов В. В. и др., 2011). Высокая степень антиноцицептивной защиты объясняется надежной блокадой афферентного звена боли с предупреждением выраженной активации гипоталамо-гипофизарной адренокортикальной реакции (Забродин О.Н. и др., 2006).
Преимущества ЭА и аналгезии позволили включить эти методики в протоколы мультимодальных периоперационных стратегий Fastrack и ERAS: для колоректальных операций (Chen W.K. et al., 2015; Gustafsson U. O. et al., 2013; Nygren J. et al., 2013) и панкреатодуоденальной резекции (Lassen K. et al., 2013)
Мета-анализы рандомизированных клинических исследований показали, что эпидуральная анестезия может снижать смертность, а также другие серьезные осложнения по сравнению с общей анестезией у пациентов хирургического профиля (Landoni G. et al., 2012; Rodgers A. et al., 2000; Urwin S.C. et al., 2000; Wijeysundera D.N. et al., 2008).
Результаты мета-анализов свидетельствует о том, что эпидуральная анестезия может улучшить исход у больных с операбельным раком (особенно при раке прямой кишки), получающих хирургическое лечение. Исследование клинических случаев, эпидемиологии и конечных результатов (SEER-study) с большим объемом выборки показало, что использование эпидуральной анестезии в составе многокомпонентного анестезиологического обеспечения снижает смертность при операциях по поводу колоректального рака, рака простаты (Cummings K.C. et al., 2012; Lijian Pei et al., 2014).
Эпидуральная анестезия является «наиболее мощным инструментом подавления катаболического ответа на хирургическую травму и характеризуется белковосберегающим эффектом» (Kehlet H., 2006). Снижение периоперационной секреции кортизола способствует уменьшению потери белка (Desborough J., 2000; Vedrinne C. et al., 1989; Barrat S. et al.,2002; 83. Kahveci K., 2014) и предотвращает угнетение синтеза белков в мышцах (Carli F., 2015).
Методики пункции эпидурального пространства
Парестезии проявляются у пациентов чувством покалывания, ползания мурашек, иногда онемением. Согласно литературным данным, причинами парестезии являются травматичность пункции, признаком которой является возникновение стреляющих болей при введении катетера, а также нейротоксичность местного анестетика (Choi D.H. et al., 2006). Это подтверждается и нашими наблюдениями - парестезии были отмечены в 10 случаях, что составило 4,9%, при этом у большинства пациентов пункция была выполнена со второй и более попытки. В 8 случаях из 10 парестезии возникли у пациентов, которым пункция и катетеризация эпидурального пространства проводилась на поясничном уровне. Это объясняется большей травматичностью пункции ЭП на поясничном отделе позвоночника по сравнению с грудным. У 7 пациентов парестезии возникали во время манипуляции и сохранялись в послеоперационном периоде, а у 3 – развились уже в послеоперационном периоде. В пользу травматичности как фактора развития парестезии является тот факт, что 9 из 10 пациентов, у которых возникли парестезии, отмечали стреляющую боль при введении катетера. К моменту выписки клинические проявления парестезии прошли у 9 человек.
Гипестезии, которые клинически проявлялись снижением болевой и температурной чувствительности, ощущениями покалывания в нижних конечностях были отмечены у двух больных, которым пункция эпидурального пространства выполнялась на поясничном уровне из срединного доступа, и сохранялись в одном случае в течение недели, а в другом – в течение трех месяцев. Причиной гипестезии в наших наблюдениях явилась травматичность пункции, сопровождавшейся возникновением стреляющих болей при введении катетера. Связи с токсическим действием местных анестетиков мы не смогли ни подтвердить, ни опровергнуть.
В качестве примера возникновения гипестезии после эпидуральной анестезии, связанной с пункцией и катетеризацией эпидурального пространства, приводим следующее клиническое наблюдение. Пациентка Ш., 54 лет, диагноз «Варикозное расширение вен правой нижней конечности». Учитывая в анамнезе частые приступы бронхиальной астмы (специального лечения пациентка не получала, купирование приступов ингаляциями беротека) и локализацию поражения венозной системы на уровне подколенной ямки и выше, в качестве анестезии выбора пациентке была выбрана эпидуральная анестезия. Пункция ЭП была выполнена на уровне L1-L2 из срединного доступа. Пункция была выполнена с первой попытки, без технических трудностей. Во время катетеризации ЭП отмечалось субъективно выше обычного сопротивление при выходе катетера из иглы и возникновение кратковременной стреляющей боли с иррадиацией в левое бедро. В дальнейшем течение анестезии и ход операции - без особенностей. В послеоперационном периоде со вторых суток пациентка стала предъявлять жалобы на потерю кожной чувствительности по средней трети левого бедра площадью 8 см. Несмотря на проводимое лечение мильгаммой и прозерином, описанные выше клинические проявления сохранялись до выписки и отмечались еще в течение 4 месяцев с небольшим регрессом.
Данное осложнение связано с техникой пункции и катетеризации ЭП. По всей видимости, игла вошла в эпидуральное пространство со смещением от средней линии влево и располагалась вплотную от внутреннего листка ТМО. При введении катетера произошло выраженное давление на ТМО и близлежащий корешок с развитием стреляющей боли, иррадиирующей в левое бедро. Гипестезия возникла в левой нижней конечности, что позволило нам исключить хирургическую причину возможного повреждения нервных окончаний при извлечении вен. Хотя гипестезия не является опасным для жизни осложнением, но может существенно влиять на качество жизни пациента и его субъективную оценку качества анестезии.
В наших наблюдениях мы не получили серьезных неврологических последствий, что можно объяснить выбором правильной тактики при возникновении осложнений.
В нашем исследовании не встретилось ни одного случая повреждения внутреннего листка ТМО и серьезного неврологического осложнения. Однако из опыта работы наших отделений самые грозные осложнения по своим последствиям связаны с повреждением внутреннего листка ТМО. В качестве наиболее ярких примеров, демонстрирующих опасность повреждения ТМО, можно привести следующий клинический случай.
Пациент К., 68 лет. Находился в клинике с диагнозом «Острая кишечная непроходимость», в качестве анестезиологического обеспечения экстренного оперативного вмешательства была выбрана методика сочетанной анестезии (комбинированная анестезия со фторсодержащим анестетиком в сочетании с эпидуральной анестезией). Пункция эпидурального пространства на уровне Th6– Th7 проведена с техническими сложностями. При идентификации эпидурального пространства врач-анестезиолог отметил ретроградный ток теплой жидкости из павильона иглы, который расценил как истечение введенного раствора натрия хлорида из эпидурального пространства за счет положительного давление из-за высокого внутрибрюшного давления. После проведения катетеризации аспирационная проба сомнительная. Через 4 мин после введения тест - дозы S. Lidocaini 2% – 5 мл отмечена клиника тотального спинального блока с развитием клинической смерти, реанимационные мероприятия не эффективны.
Стреляющая боль при введении катетера
Анализ полученных результатов показывает, что зона безопасности при использовании срединного доступа значительно меньше в сравнении с парамедианным (рис.15). При пункции ЭП срединным доступом под углом 45, используя иглу Tuohy 16G, зона безопасности составляет 1,6 мм, в то время как при парамедианном доступе она достигает 5,5 мм, что в 3,4 раза больше. Обращает на себя внимание, что при увеличении калибра иглы зона безопасности увеличивается: при пункции ЭП иглой Tuohy 18G парамедианным доступом под углом 45 зона безопасности составляет 6,2 мм, что в 1,2 раза больше, чем при пункции иглой 16G в тех же условиях. Такая же тенденция прослеживается и при уменьшении угла пункции. Например, при использовании иглы 18G и угле пункции 30, зона безопасности при пункции срединным доступом равна 9,8 мм, а при пункции под углом 45 – 6,2 мм, т.е. в 1,6 раза больше. Рисунок 15. Величина зоны безопасности (мм) в среднегрудном отделе при парамедианном доступе (=65) в сравнении со срединным (p 0,05).
Как видно из представленных данных, величина зоны безопасности в среднегрудном отделе увеличивается при уменьшении углов пункции, а следовательно, снижается вероятность повреждения внутреннего листка ТМО вне зависимости от доступа. При парамедианном доступе зона безопасности в среднегрудном отделе при идентичных условиях в 2,6 раза больше, чем при срединном доступе (рис. 15). Таким образом, риск непреднамеренной пункции при использовании парамедианного доступа значительно ниже.
Как видно из рисунка 16, при использовании игл Tuohy в среднегрудном отделе для парамедиального доступа прослеживается тенденция увеличения зоны безопасности при уменьшении угла пункции в сагиттальной и фронтальной плоскостях.
Полученные нами данные сравнения величины зоны безопасности при использовании иглы Tuohy в различных отделах позвоночника в зависимости от доступа к ЭП показали, что при парамедианном доступе к эпидуральному пространству выявляется тенденция к увеличению зоны безопасности при уменьшении углов пункции во фронтальной и сагиттальной плоскостях независимо от уровня пункции. При этом зона безопасности в поясничном отделе меньше по сравнению со средне- и нижнегрудным отделами вне зависимости от доступа. Зона безопасности при парамедианном доступе в поясничном отделе в 2 раза, а в грудном отделе в 2,3 раза больше по сравнению со срединным доступом, что означает меньшую вероятность непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки при использовании парамедианного доступа. Таким образом, для повышения безопасности пункции эпидурального пространства целесообразно использовать иглы большего калибра с применением парамедианного доступа, а также эпидуральную иглу следует направлять максимально краниально из возможных вариантов в данном межостистом промежутке. 4.4. Оценка воздействия эпидурального катетера на твердую мозговую оболочку в эксперименте
На основании результатов эксперимента по исследованию давления ЭК на внутренний листок ТМО на поясничном уровне в зависимости от типов используемых игл и катетеров и зоны безопасности были построены графики. (рис. 17, 18, 19). зона безопасности, мм 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 Рисунок 17. Давление ЭК на ТМО в зависимости от S, типа катетера и иглы, при угле пункции =90 (p1-2 0,05; p1-3 0,05; p1-4 0,05; p2-3 0,05; p2-4 0,05). На рисунке 17 изображена динамика давления, производимого в эксперименте ЭК на ТМО при пункции под углом 90.
Величина давления, оказываемого на ТМО в эксперименте, при пункции под углом в 90 зависит от типа используемой иглы, жесткости катетера и величины зоны безопасности. Анализ диаграммы показывает, что при уменьшении величины зоны безопасности увеличивается давление, оказываемое ЭК на внутренний листок ТМО вне зависимости от типа иглы и жесткости катетера. При этом отмечается, что давление при использовании иглы типа Crawford статистически достоверно (р0,05) выше, чем при использовании иглы типа Tuohy.
В нашем эксперименте при использовании иглы Crawford и величине зоны безопасности от 0 до 2 мм не удавалось провести катетер через дистальный отдел эпидуральной иглы. Вполне возможно, что в естественных условиях, учитывая растяжимость внутреннего листка ТМО и наличия «жировой смазки», катетер может быть проведен в эпидуральное пространство. Однако мы можем сделать обоснованное предположение, что в данном случае давление катетера, оказываемое на внутренний листок ТМО, будет максимально высоким.
Давление, оказываемое на ТМО ПА-катетером при использовании иглы Crawford статистически достоверно (р0,05) более высокое в сравнении с ПБА-катетером при величине зоны безопасности, превышающей 2 мм. Как видно из рисунка 17, в случае использования игл Tuohy достоверных отличий показателей давления в зависимости от типа катетера при различных зонах безопасности выявлено не было.
Рисунок 18. Давление ЭК на ТМО в зависимости от S, типа катетера и иглы при угле пункции =80 (p1-2 0,05; p1-3 0,05; p1-4 0,05; p2-3 0,05; p2-4 0,05 при S 5 мм). Полученные результаты можно объяснить тем, что при пункции иглой типа Crawford под прямым углом и малых зонах безопасности (до 2 мм) катетер упирается практически перпендикулярно во внутренний листок ТМО и для проведения его необходимо приложить значимое усилие, что создает предпосылки для непреднамеренной перфорации ТМО, особенно в случаях диссекции ее иглой. При увеличении ЗБ дистальный отдел катетера приобретает небольшой угол отклонения за счет его остаточной деформации и поэтому он легче проводится в ЭП. Игла Tuohy в данной ситуации имеет конструктивное преимущество за счет изгиба Губера, который при любых зонах безопасности создает отклонение от прямого угла.
Примеры расчетов величины зоны безопасности при использовании игл Tuohy при срединном доступе
Результаты исследования показали, что в отличие от срединного доступа, зона безопасности при парамедианном доступе зависит как от диаметра используемой иглы, так и от углов пункции. Чем больше калибр иглы и чем меньше углы пункции во фронтальной и сагиттальной плоскостях, тем больше зона безопасности.
На основе математических расчетов построены номограммы изменения зоны безопасности на поясничном уровне при парамедианном доступах в зависимости от углов пункции и калибра иглы Tuohy. Величина зоны безопасности определяется доступом, углами пункции и калибром иглы.
Для повышения безопасности технического выполнения пункции ЭП в поясничном отделе нужно использовать больший калибр иглы (18G), а проводить иглу следует под наименьшими углами в сагиттальной и фронтальной плоскостях из возможных в данном промежутке.
Зона безопасности при использовании срединного доступа зависит как от угла пункции, так и от калибра иглы. Обращает на себя внимание, что при уменьшении угла пункции разница в величине зоны безопасности в зависимости от доступа становится еще значительнее. При использовании игл большего калибра зона безопасности при прочих равных условиях выше. При парамедианном доступе зона безопасности при идентичных условиях больше, чем при срединном доступе. Таким образом, для повышения безопасности технического выполнения пункции ЭП на среднегрудном уровне также рекомендуется отдавать предпочтение парамедианному доступу, используя больший калибр иглы (18G) и проводя пункцию под наиболее острыми углами.
Анализ различных доступов к эпидуральному пространству с учетом понятия зоны безопасности позволил оценить объективные причины возможных осложнений при его пункции на различных уровнях.
При использовании игл Tuohy прослеживается тенденция увеличения зоны безопасности на всех уровнях позвоночника при уменьшении углов пункции в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Зона безопасности при парамедианном доступе в поясничном отделе в 2 раза, а в грудном отделе в 2,3 раза больше по сравнению со срединным доступом, что означает меньшую вероятность непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки при использовании парамедианного доступа.
Как показали приведенные расчеты, использование парамедианного доступа в сравнении со срединным создает условия для получения максимальной зоны безопасности, что уменьшает риск непреднамеренной травмы внутреннего листка ТМО и других технических осложнений. Таким образом, формула зоны безопасности позволяет оценивать объективные причины возможных осложнений при пункции эпидурального пространства на различных его уровнях.
Анализ полученных результатов стендового эксперимента показал, что уменьшение угла пункции и увеличение зоны безопасности снижает давление, оказываемое катетером на внутренний листок ТМО при использовании любых типов игл и катетеров. Давление, оказываемое катетером на поверхность в эксперименте, достоверно выше (p 0,05) при использовании иглы типа Crawford в сравнении с иглой типа Tuohy, а ПБА катетеры создают достоверно меньшее давление (p 0,05) по сравнению с ПА. При использовании иглы Tuohy основным фактором, определяющим величину давления, оказываемого на ТМО, является способ введения катетера и величина зоны безопасности. Полученные данные показывают, что антиконгруэнтное введение катетера недопустимо, т.к. оно потенциально может способствовать осложнениям, связанным с повышенным давление на ТМО, сосудистые и нервные образования ЭП. Наиболее оптимальным вариантом катетеризации ЭП является введение ПБА катетера таким образом, чтобы направление дистального отдела катетера совпадало с направлением изгиба Губера.
Важнейшим фактором в профилактике возможных осложнений при проведении ЭА является исполнитель, степень и качество его профессиональной подготовки. Это обстоятельство необходимо учитывать при создании программ обучения методам проведения эпидуральной анестезии.
С нашей точки зрения, важным звеном в обеспечении безопасности эпидуральной анестезии является качество обучения данной методике. Существующие в настоящее время способы обучения клинических ординаторов не позволяют в полной мере дать им тактильное ощущение изменения сопротивления при прохождении иглы по анатомическим структурам.
Поэтому необходима оптимизация обучения практическим навыкам клинических ординаторов и молодых специалистов. Предложенная нами полезная модель устройства для обучения врача навыкам проведения эпидуральной иглы по анатомическим структурам к эпидуральному пространству и попадания в него иглы позволила модифицировать методику обучения и внедрить принципиально новый подход, который в отличие от классической методики позволяет оптимально использовать личный опыт и практические мануальные навыки педагога. Это проявилось в более быстром достижении 80% успешности при пункции ЭП как на фантоме, так и в клинических условиях. Как видно из представленных данных, чтобы добиться 80% успешности пункции эпидурального пространства срединным доступом на фантоме по классической методике обучения необходимо выполнить – 40±5 пункций. При обучении по модифицированной методике 80% успешность пункции наблюдалась при выполнении 30±3 пункций. Мы получили достоверное уменьшение (p 0,05) числа необходимых пункций для успешного освоения методики пункции ЭП в группе ординаторов, обучающихся по предлагаемой методике. Заметная разница в динамике обучения отмечалась уже на 10-20 пункции. Анализ результатов обучения пункции ЭП парамедианным доступом также выявил преимущество модифицированной методики, при которой 80% успешность отмечалась на 30±5 пункций, в то время как при классической методике – 40±3. При этом наглядно прослеживается следующая закономерность: нет достоверного отличия в результатах освоения навыка на первых 10 пункциях, а затем достоверно выше успешность в группе модифицированной методики обучения.
Таким образом, наши результаты по методикам обучения пункции ЭП показывают эффективность предлагаемой методики, в которой заложен новый принцип обучения, основанный на приобретении собственных знаний и практических навыков путем развития мануальных качеств, постоянно подкрепляемых опытом и знанием педагога. Это позволяет повысить обучаемость за счет непосредственной передачи уже ранее накопленного опыта педагогом и достоверно сокращает период успешного освоения методики пункции.
Таким образом, знание и учет величины зоны безопасности позволяет объективно оценить вероятность осложнений пункции и снизить их риск, а внедрение нового подхода к обучению с использованием «Устройства для обучения навыкам проведения эпидуральной иглы по анатомическим структурам к эпидуральному пространству и попадания в него иглы»» улучшает эффективность подготовки специалистов, что в целом повышает безопасность проведения эпидуральной анестезии.