Введение к работе
Актуальность проблемы.
Обезболивание пациентов в послеоперационном периоде – одна из важнейших задач и проблем современной интенсивной терапии.
За последние десятилетия возможности хирургии многократно возросли. Это в полной мере относится и в отношении хирургического лечения детей. Оперативные вмешательства проводят больным с тяжелыми пороками развития, обширными травматическими повреждениями. Нередко дети переносят несколько операций за достаточно короткий промежуток времени. Кроме того часто они имеют сопутствующую патологию, влияющую как на объем хирургического лечения, так и на выбор анестезиологического пособия, послеоперационную терапию, в частности на обезболивание после выполненных оперативных вмешательств.
Имеются сведения о том, что результаты лечения послеоперационной боли у детей так же, как и у взрослых, являются неудовлетворительными, а некоторые исследования показали, что эффективность лечения боли у детей ниже, чем у взрослых. При обезболивании традиционными методами болевой синдром в день оперативного вмешательства отсутствовал лишь у 25% детей, тогда как в 13% случаев они испытывали выраженную боль. На следующий день после операции показатель наличия выраженного болевого синдрома возрос до 17% [Григорьев К.И., 2005, Ферранте М.Б., 1998, Apfelbaum JL.,2003, Chung J.W.,2003, Kelly D. Young, 2005 ].
Проблема анальгезии в послеоперационном периоде у детей имеет ряд особенностей.
Педиатрическая практика испытывает наибольшие затруднения в выявлении и измерении боли. Это объясняется тем, что врачу-педиатру приходится оказывать помощь детям разного возраста, начиная с младенцев и кончая подростками, т.е. лицам с заведомо разной толерантностью к боли как физической, так и психической. Чувствительность к переносимой боли очень индивидуализирована и зависит не только от возраста, но и от пола, предыдущего опыта, семейного окружения и ряда других факторов. Это отражается на качестве исследования боли при динамическом наблюдении [Клипинина Н.В, 2007,.,1987, Fletcher A.B.,1987, Roberts M.C et al.,2009, Vierhausl M.,2011]. Для оценки болевых ощущений за последние десятилетия были созданы ряд шкал, использующих методы регистрации болевого поведения и изменения физиологических показателей. Широкое распространение получили различные вопросники, анкеты, визуально-аналоговые шкалы [Адашинская Г. А.,2001, Степанов А.А,2007, Burt N., 2008, Herr Keela et al, 2006, McGuire, L., et al,2006]. К сожалению, ни одна из разработанных методик оценки болевого синдрома не является универсальной, что значительно осложняет процесс оценки боли и результатов обезболивающей терапии.
Возросший интерес к этой проблеме также объясняется выявленными тяжелыми последствиями неконтролируемой боли, перенесенной в детстве [Клипинина Н.В, 2007, Noel M.et al,2012, O'Keeffe N.,2002]. Отечественные и зарубежные психологи в своих исследованиях сообщают о появлении признаков регрессивного поведения, потерю речи у младенцев и детей раннего возраста. У детей дошкольного и младшего школьного возраста могут появиться трудности засыпания и ночные кошмары, уменьшение речевой активности, повышение сепарационной тревоги, различные психосоматические реакции. Подростки могут проявлять стремление к большей независимости – ранним сексуальным отношениям, желание покинуть дом – или, наоборот, несоответствующее возрасту увеличение зависимости.
Рядом исследований показано, что неадекватная послеоперационная аналгезия увеличивает число послеоперационных осложнений, ухудшает течение и исход ближайшего послеоперационного периода [Гельфанд Б.Р., 2003, Овечкин А.М.,2007, Breivik H. et al., 2002, Kehlet H.,2001].
Наиболее часто для послеоперационной анальгезии у детей применяют введение промедола и морфина в фиксированное время или по требованию. Считается, что эти препараты оказывают влияние на гемодинамику и дыхание, что ограничивает их использование в дозировках, способных обеспечить адекватное обезболивание. Кроме того, существенный отрицательный момент в применении наркотических анальгетиков - путь их введения. Традиционное внутримышечное введение препаратов вызывает в негативную реакцию детей и соответственно влияет на желание ребенка сообщить персоналу об имеющейся боли после операции [Favalora R.,1990, Jamie L., 2003]. Кроме того, неравномерное поступление анальгетика в кровоток, связанное с особенностями всасывания из мышечной ткани, не может обеспечить постоянную и достаточную для купирования боли концентрацию препарата [Гельфанд Б.Р.,2003, Ферранте М.Б., 1998, Lierz P.,2000].
В настоящее время наиболее эффективными методами послеоперационного обезболивания принято считать регионарную анальгезию и анальгезию, контролируемую пациентом (КПА) [Cheryl A.Grandinetti, 2000, Franson H.E.,2010 ]. Эффективность ЭА как метода послеоперационного обезболивания достаточно хорошо подтверждена данными мультицентровых контролируемых исследований [Горобец Е.С., 2007, Овечкин А.М., 2007, Ellis J. A., 2008, Grass J.A.,2000] Однако такие факторы как возможные технические трудности при установке эпидуральных катетеров, особенности оперативного доступа, нарушения коагуляции, ограниченный спектр препаратов для использования в педиатрической практике, ограничивают использование этого метода у детей [Wheatley R.G.,2001, Lnnqvist ]. Недостаточно широкое использование КПА у детей связано с особенностями технического оснащения отделений реанимации и интенсивной терапии, а также с ограничением возраста использования оборудования для КПА [Deirdre E. Logan, 2005,].
Таким образом, в настоящее время сохраняется необходимость разработки надежных и эффективных схем послеоперационного обезболивания с применением наркотических анальгетиков как одних из наиболее мощных обезболивающих препаратов.
Цель исследования
Оптимизация послеоперационного обезболивания опиоидными анальгетиками у детей.
Задачи исследования
-
Изучить реакцию детей различного возраста в ответ на боль, возникающую в послеоперационном периоде, при помощи поведенческой болевой шкалы и шкалы самооценки. Разработать клинические рекомендации для использования шкал оценки боли в послеоперационном периоде.
-
Исследовать клиническую картину анальгезии опиоидными анальгетиками. На основе изучения болевых поведенческих реакций и показателей самооценки боли, изменений физиологических показателей (ЧД, ЧСС, АДср, КИГ) и лабораторных тестов (АЛТ, АСТ, КОС, уровня билирубина, кортизола и глюкозы сыворотки крови) определить эффективность послеоперационного обезболивания с использованием опиоидных анальгетиков.
-
Оценить безопасность и побочные эффекты исследуемых методов анальгезии.
-
На основании сравнительной оценки определить наиболее эффективный метод анальгезии в соответствии с современными требованиями к послеоперационному обезболиванию.
-
Разработать рекомендации по клиническому использованию метода постоянной внутривенной инфузии промедола и трамадола, а также комбинации этих препаратов с р-ром перфалгана в послеоперационном периоде у детей.
Положения, выносимые на защиту
1. Применение визуально-аналоговой и поведенческой шкал боли позволяет выявить
наличие болевого синдрома и оценить эффективность обезболивающей терапии у
детей различных возрастных групп. Оценка боли должна проводиться как в
состоянии покоя, так и в ответ на болевые и неболевые раздражители.
2. Наиболее эффективный метод использования опиоидных анальгетиков – постоянная
внутривенная инфузия препарата.
3. Продленная внутривенная инфузия 1% р-ра промедола в дозе 0,1 мг/кг/час является
безопасным методом послеоперационной анальгезии в условиях отделения
реанимации и интенсивной терапии под контролем витальных функций организма.
Научная новизна
Впервые проведен сравнительный анализ различных методов послеоперационного обезболивания (внутримышечное введение, продленная внутривенная инфузия) с использованием опиоидных анальгетиков у детей разных возрастных групп.
Проведена оценка функции дыхания в послеоперационном периоде на фоне применения постоянной внутривенной инфузии опиоидных анальгетиков. Показана возможность дозированного внутривенного введения опиоидов на спонтанном дыхании.
Практическая значимость
В диссертации разработаны клинические рекомендации по использованию шкал боли для определения болевого синдрома в послеоперационном периоде у детей различного возраста. Обоснована практическая значимость болевого мониторинга у детей разных возрастных групп для подбора эффективной и безопасной послеоперационной анальгезии.
Определены клинические показания для различных вариантов послеоперационного обезболивания путем постоянного внутривенного введения опиоидных анальгетиков.
На основании проведенных исследований показана эффективность и безопасность использования метода постоянной внутривенной инфузии опиоидов у детей на спонтанном дыхании.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения реанимации и интенсивной терапии ДГКБ №13 им.Н.Ф.Филатова и в НПЦ НПД детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры детской хирургии, курса детской хирургии и эндоскопической хирургии в педиатрии ФУВ и курса детской урологии-андрологии ФУВ, НИИ хирургической патологии и критических состояний детского возраста, отдела реконструктивной и пластической детской хирургии, кафедры анестезиологии и интенсивной терапии в педиатрии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.Пирогова Минздрава России, сотрудников отделений ДГКБ №13 им.Н.Ф.Филатова от 09 октября 2012г.
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 4 научных работы, из них 3 – в журналах, включенный в перечень ВАК Минобрнауки России.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 160 листах машинописного текста, иллюстрирована ___ таблицами и ___ рисунками. Список литературы содержит 164 источника, из них 55 отечественных и 109 зарубежных.
