Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние проблемы послеоперационного обезболивания и перспективы использования препаратов, оказывающих влияние на nmda-рецепторы, в схемах послеоперационного обезболивания (обзор литературы) 11
1.1. Эпидемиология послеоперационной боли в начале XXI-го века 11
1.2. Клиническая патофизиология острой боли и роль NMDA-рецепторов .13
1.3. Перспективы использования препаратов, оказывающих влияние на NMDA-рецепторы, в схемах послеоперационного обезболивания .24
Глава 2. Клиническая характеристика пациентов и методов исследования
2.1. Характеристика пациентов, включенных в исследование .38
2.2. Дизайн исследования .44
Глава 3. Оценка влияния превентивного введения нпвс на интенсивность и динамику послеоперационного болевого синдрома 51
Глава 4. Оценка влияния периоперационного назначения препаратов, действующих на nmda-рецепторы, на интенсивность и динамику периоперационного болевого синдрома 63
4.1. Влияние периоперационного введения субанестетических доз кетамина на течение послеоперационного болевого синдрома .63
4.2. Влияние инфузии сульфата магния во время операции на течение послеоперационного болевого синдрома .72
Глава 5. Влияние пред- и послеоперационного назначения габапентина на интенсивность и динамику послеоперационного болевого синдрома 79
Глава 6. Анализ эффективности сочетанного применения нпвс и препаратов, оказывающих влияние на nmda-рецепторный комплекс, на интенсивность и динамику
Послеоперационного болевого синдрома .89
Заключение .99
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Список сокращений 108
Список литературы
- Клиническая патофизиология острой боли и роль NMDA-рецепторов
- Дизайн исследования
- Влияние инфузии сульфата магния во время операции на течение послеоперационного болевого синдрома
- Послеоперационного болевого синдрома
Клиническая патофизиология острой боли и роль NMDA-рецепторов
Понимание патофизиологических механизмов острой боли способствует повышению качества ее лечения и предотвращению трансформации в хроническую форму.
Механизмы острой боли (ноцицепция) включают комплексный нейрофизиологический процесс генерации активности периферических афферентных волокон, индуцированный разнообразными стимулами повреждающей интенсивности, с последующей передачей ноцицептивной информации в спинальные структуры и кору головного мозга. Выделяют четыре основных стадии формирования острого болевого синдрома [14, 15, 80]:
Трансдукцию - активацию специализированных нервных окончаний (ноцицепторов), формирование потенциала действия
Трансмиссию - проведение потока ноцицептивных стимулов из периферических тканей в структуры спинного мозга и далее в супраспинальные центры и кору головного мозга Модуляцию - подавление интернейронами II-й пластины задних рогов спинного мозга высвобождения нейротрансмиттеров из ноцицептивных нейронов, т.е. препятствие активации нейронов 2-го порядка Перцепцию - кульминацию вышеуказанных процессов, локализацию и осознанное восприятие боли корой головного мозга, формирование эмоционально-аффективного компонента. Трансдукция Восприятие ноцицептивных стимулов начинается с активации периферических сенсорных образований (ноцицепторов), которая трансформируется в потенциал действия (трансдукция) для последующей передачи в спинальные и супраспинальные структуры.
Ноцицепторы представляют собой свободные (неинкапсулированные) периферические окончания афферентных волокон. Клеточные тела ноцицептив-ных афферентных волокон, иннервирующих туловище, конечности и внутренние органы, находятся в ганглиях задних корешков. Наибольшее количество ноцицепторов содержится в коже, мышцах, стенках сосудов, суставах, оболочках внутренних органов, твердой мозговой оболочке. Наиболее распространенный подкласс ноцицепторов представлен периферическими окончаниями тонких безмиелиновых С-волокон. Они представляют собой неспециализированные (полимодальные) ноцицепторы, которые могут быть активированы механическими, химическими или термическими повреждающими стимулами. Активация ноцицепторов сопряжена с деполяризацией Са2+-каналов. При достижении определенного порога стимуляции дисталь-ный аксональный сегмент деполяризируется за счет вхождения в клетку ионов Na+, после чего генерированный потенциал действия передается в вышележащие структуры.
В механизмах трансдукции важную роль играет целый ряд медиаторов воспаления и боли. В частности, субстанция Р, брадикинин, гистамин, проста-гландины, серотонин, цитокины. Субстанция Р – нейропептид, высвобождаемый из терминалей безмиелиновых первичных афферентных волокон. Провоспали-тельные эффекты субстанции Р включают: вазодилятацию, экстравазацию плазмы, дегрануляцию тучных клеток с высвобождением гистамина, хемо-аттрактивное действие на лейкоциты и их пролиферацию, высвобождение цито-кинов. Брадикинин – основная альгогенная субстанция, оказывающая прямое активирующее действие на ноцицепторы. Гистамин содержится в гранулах тучных клеток, откуда высвобождается под действием субстанции Р и других медиаторов. Эффекты гистамина – вазодилятация и отек за счет повышения проницаемости посткапиллярных венул. Серотонин (или 5-гидрокситриптамин, 5-НТ) накапливается в плотных гранулах тромбоцитов, он повышает проницаемость микрососудов. Простагландины играют существенную роль в начальной активации ноцицепторов, а также усиливают воспаление и отек тканей в зоне повреждения. Активация циклооксигеназы 2-го типа (ЦОГ-2) приводит к быстрому образованию простаноидов (простагландинов и тромбоксана А2) из арахи доновой кислоты, выделяющейся из поврежденных мембран клеток. Высвобождение цитокинов и интерлейкинов является компонентом периферического воспалительного ответа. Циркулирующие цитокины могут способствовать увеличению синтеза простагландинов в головном мозге. Накопление медиаторов воспаления в зоне повреждения приводит к стойкой стимуляции ноцицепторов, образованию новых ноцицепторов и формированию первичной гиперальгезии.
Повышение чувствительности ноцицепторов (снижение порогов активации) в пределах зоны поврежденных тканей, обусловленное периферическими механизмами, называется периферической сенситизацией и проявляется клинически первичной гиперальгезией. НПВС способны модулировать периферические механизмы ноцицепции, угнетая синтез ПГЕ2.
Трансмиссия Ноцицептивные стимулы проводятся с периферических ноцицепторов в задние рога спинного мозга (ЗРСМ) как по безмиелиновым, так и по миелинизированным волокнам. Ноцицептивные волокна классифицируются в соответствии со степенью их миелинизации, диаметром и скоростью проведения на хорошо миелинизированные А – волокна, диаметр 5-20 m, скорость проведения 40-120 м/сек, плохо миелинизированные А – волокна, диаметр 1-5 m, скорость проведения 6-30 м/сек, немиелинизированные тонкие С – волокна, диаметр 0,5-1 m, скорость проведения 0,2-2 м/сек. Большинство ноцицептив-ных афферентных волокон относится к последнему классу.
А- аксоны ответственны за «первичную» или «быструю» боль, т.е. быстрое (в течение 1 сек.) локализованное восприятие боли короткой продолжительности, а также ее характеристик (острая, жгучая и т.д.). Безмиелиновые С-волокна обеспечивают ощущение «вторичной» боли с увеличенной латентно-стью (от нескольких секунд до минут), существующей длительное время.
Натриевые каналы играют основную роль в проведении нейрональных потенциалов действия в ЦНС. Na+ каналы сенсорных нейронов являются основной точкой действия местных анестетиков, поскольку они представлены также в симпатических и моторных волокнах, действие МА распространяется и на эти волокна. Изменения кинетики Na+ - каналов, обусловленные тканевым повреждением, способствуют формированию гипервозбудимости нейронов.
Центральные окончания С и А- волокон входят в спинной мозг в составе тракта Лиссауэра (на 80% состоящего из этих волокон). С-волокна заканчиваются преимущественно во II-й пластине (желатинозная субстанция) ЗРСМ. А- волокна заканчиваются в I-й пластине ЗРСМ. Окончания первичных афферентных волокон в ЗРСМ передают ноцицептивные стимулы на нейроны второго порядка при помощи ряда нейротрансмиттеров, в т.ч. глутамата и субстанции Р. Существует два основных типа нейронов второго порядка: ноцицептор-специфические нейроны, которые реагируют исключительно на стимулы, поступающие с А- и С-волокон и нейроны широкого динамического диапазона (ШДД-нейроны), реагирующие как на ноцицептивную, так и не ноцицептивную стимуляцию.
В процессах трансмиссии на уровне ЗРСМ участвует ряд нейротрансмит-теров, нейромодуляторов и свойственных им рецепторов. Они могут быть разделены на две основные группы: а) возбуждающие трансмиттеры, выделяемые первичными ноцицептивными афферентами или интернейронами спинного мозга и б) тормозные трансмиттеры, высвобождаемые интернейронами спинного мозга или супраспинальными структурами.
Деполяризация окончаний первичных афферентных волокон приводит к высвобождению глутамата. Аспартат и особенно глутамат являются основными возбуждающими трансмиттерами. Глутамат вызывает быструю кратковременную деполяризацию нейронов второго порядка. Субстанция Р и нейрокинин ответственны за отсроченную длительную деполяризацию. Возбуждающие аминокислоты действуют на различные рецепторы, в частности N-метил-D-аспартатовые метаботропные глутаматовые рецепторы.
Дизайн исследования
Как видно из таблицы 3.2 после аппендэктомии с превентивным введением кеторолака болевой синдром во всех случаях был купирован повторным введением НПВС, тогда как в группе сравнения требуемая доза препарата была существенно выше, а пациентов нуждалась в дополнительном введении проме-дола для купирования болевого синдрома. Отличались и качественные
характеристики боли. В частности, практически у всех пациентов, которым превентивно вводился кеторолак, доминировали болевые ощущения тянущего, ноющего характера, тогда как 8 из 20 пациентов группы сравнения испытывали режущие и колющие боли, что субъективно значительно хуже переносилось пациентами.
Пациенты, которым превентивно вводился кеторолак, нуждались в назначении анальгетиков почти на сутки меньше, чем пациенты группы сравнения (таблица 3.2). Следует отметить, что перед выпиской (через 6 дней после операции) болевой синдром отсутствовал у всех пациентов основной группы, тогда как в группе сравнения у 4-х – сохранялись болевые ощущения невысокой интенсивности, тянущего, саднящего характера в области послеоперационной раны, кроме того, сохранялись зоны гипералгезии вокруг раны.
При оценке площадей зон гипералгезии с помощью волосков Фрея оказалось, что к концу первых суток после операции они были достоверно меньше после превентивного введения кеторолака, по сравнению с пациентами группы сравнения (рисунок 3.1). Рисунок 3.1
Сравнительная оценка площадей зон гипералгезии у 2-х групп пациентов, перенесших аппендэктомию (оценка при помощи волосков Фрея) к концу первых (диаграмма слева) и вторых суток (диаграмма справа).
При этом уменьшение площадей зон гипералгезии ко 2-м суткам у пациентов в подгруппе кеторолака было практически двукратным (р 0,05), тогда как в группе сравнения они уменьшались лишь на 10-20% (р 0,05). Перед выпиской у всех пациентов в группе кеторолака зоны вторичной гипералгезии практически отсутствовали. У 4-х пациентов контрольной группы сохранялись зоны вторичной гипералгезии.
Была выявлена обратная корреляционная связь между временем появления болевого синдрома после операции и площадью зон гипералгезии через 24 часа после операции (таблица 3.3, рисунок 3.2). Корреляция между интенсивностью болевого синдрома и площадью зон гипералгезии через 24 часа после операции. Коррелируемый параметр Коэффициент корреляции (r=) Р= Корреляция между временем первого требования анальгетика и площадью зоны гипералгезии у пациентов в группе кеторолака:- исследование волоском малого диаметра- исследование волоском среднего диаметра- исследование волоском большого диаметра -0,46 -0,54 -0,41 0,033 0,028 0039
Корреляция между интенсивностью боли и площадью зоны гипералгезии в контрольной группе:- исследование волоском малого диаметра- исследование волоском среднего диаметра- исследование волоском большого диаметра 0,46 0,49 0,43 0,031 0,034 0,029
Рассчитанная зависимость: А - между временем первого требования анальгетика после операции и площадью зон гипералгезии через 24 часа (волосок среднего диаметра) – слева. Б - между максимальной интенсивностью боли по ВАШ и площадью зон гипералгезии через 24 часа (волосок среднего диаметра).
Кроме того, была выявлена прямая корреляционная связь между интенсивностью боли по ВАШ и площадью зон гипералгезии через 24 часа (таблица 3.3, рисунок 3.2).
Эффективность превентивного введения кеторолака иллюстрирует следующий клинический пример. Пациент П., 25 лет, поступил в стацио- нар 12.10.2012 г. с жалобами на боли в правой подвздошной области в течение суток. При осмотре – состояние средней тяжести. Рост- 177 см, вес – 73 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Температура тела 37,5 С.
ЧД- 20 в мин В легких – везикулярное дыхание, хрипов нет. АД – 130/85 мм рт.ст. ЧСС=Пульс=98 в мин. Живот не вздут, при пальпации резко болезненный в правой подвздошной области, там же определяется напряжение мышц передней брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины. Лейкоцитоз 20 х 109/л.
С учетом клинической картины и данных дополнительных методов исследования был установлен диагноз: «острый аппендицит» и принято решение об аппендэктомии в условиях общей анестезии. Статус пациента по ASA - IIЕ. Премедикация – 5 мг мидазолама внутримышечно.
Индукция анестезии: пропофол 150 мг, фентанил 200 мкг, атракуриум 40 мг. За 20 мин до разреза внутривенно введено: кеторолака 30 мг, цефазолина 2,0 г. Во время операции ИВЛ закисно-кислородной смесью с параметрами: ЧД- 16 в мин, ДО – 500 мл, FiO2 – 30%, FiN2O – 70%. Параллельно проводилась инфузия пропофола со скоростью 40 мкг/кг/мин (общая доза пропофола 350 мг). Суммарная доза фентанила 400 мкг, атракуриума50 мг. Объем инфузии во время операции – 500 мл раствора Рингера. Течение анестезии стабильное, АД в пределах 110-130/65-80 мм рт.ст., ЧСС- 66-80 в мин; SpO2 – 97-99%.Продолжительность операции 40 минут, выполнена аппендэктомия (кожный разрез длиной 4 см), обычное расположение червеобразного отростка, признаки флегмонозного аппендицита. Рана ушита послойно.
После операции пациент быстро восстановил сознание, экстубирован через 10 минут. Жалоб (в т.ч. на боль) не предъявлял. Через 2,5 часа появились болевые ощущения умеренной интенсивности боли в области послеоперационной раны, интенсивность по 10-бальной ВАШ – 4 балла. Для купирования боли внутривенно введен кеторолак 30 мг, после чего интенсивность боли снизилась до 1,8 балла. Повторного введения анальгетиков в течение первых суток не потребовалось.
Через 24 часа после операции интенсивность боли по ВАШ – 3 балла, площадь зон ги-пералгезии: волосок Фрея малого диаметра – 8 см2, среднего диаметра – 9,5 см2, большого диаметра – 11 см2. Через 48 часов интенсивность боли– 1,5 балла, площадь зон гипералгезии (волоски малого – среднего – большого диаметра): 5–6 –6,5 см2. Дополнительно в начале вторых суток после операции введено 30 мг кеторолака в/м. Больше в течение госпитализации анальгетики не вводились. Заживление раны первичным натяжением, швы сняты на 6-е сутки. При выписке – состояние удовлетворительное. Болевой синдром и втнричная гипералгезия отсутствуют.
В данном клиническом примере представлен пациент с острым аппендицитом, которому перед операцией был введен внутривенно кеторолак в дозе 30 мг. В послеоперационном периоде болевой синдром развился через 2,5 часа. Следует отметить относительно благоприятное течение болевого синдрома у данного пациента: минимальную потребность в анальгетиках, невысокую интенсивность боли по ВАШ. При этом отмечена минимальная площадь зон вторичной гипералгезии. При выписке болевой синдром и гипералгезия вокруг раны полностью отсутствовали.
Влияние кеторолака на динамику болевого синдрома после герниопластики У пациентов, перенесших операции по поводу паховых грыж, которым превентивно вводился кеторолак, течение послеоперационного болевого синдрома существенно не отличалось от пациентов, которым кеторолак не вводился – группа сравнения (таблица 3.4).
Следует отметить, что после герниопластики болевой синдром был более выраженным по сравнению с постаппендэктомическим: болевые ощущения появлялись значительно раньше после операции, были более интенсивными. Практически все пациенты отмечали боли режущего, стреляющего или колющего характера; тянущая и ноющая боль наблюдалась лишь у 2-х пациентов в группе кеторолака и 3-х в группе сравнения. Потребность в анальгетиках у всех пациентов сохранялась значительно дольше, чем после аппендэктомии (более 2 суток). Перед выпиской (в среднем через 6 дней после операции) болевой синдром сохранялся у 6 пациентов в группе кеторолака и у 5 - в группе сравнения. При этом 4 пациента (у 2-х в погруппе кеторолака и у 2-х – в группе сравнения) перед выпиской периодически отмечали боли стреляющего характера. Т абл и ц а 3.4 Динамика послеоперационного болевого синдрома у пациентов, перенесших герниопластику
Влияние инфузии сульфата магния во время операции на течение послеоперационного болевого синдрома
Болевой синдром в большинстве случаев хорошо купировался НПВС, однако почти у 3 пациентов потребовалось назначение промедола в 1-е сутки после операции. Только у 2-х больных в подгруппе кетамина развились боли в области правой ключицы и правого надплечья с эпизодами по типу «прострелов».
Площадь зон гипералгезии в первые сутки после операции имела некоторую тенденцию к уменьшению у пациентов, получавших кетамин. Однако в дальнейшем практически совпадала с данными, полученными в контрольной группе. Таблица 4.6 Площадь кожных зон гипералгезии (суммарная) у пациентов, перенесших ЛХЭК Показатель группа «кетамин» (n=19) группа сравнения (n=19) р= Площадь зон гипералгезии через 24 часа после операции (см2):- волосок малого диаметра- волосок среднего диаметра- волосок большого диаметра 4,3+2,0 5,6+1,8 6,2+2,1 5,0+2,2 6,8+2,4 7,6+2,5 0,1 0,1 0,1 Площадь зон гипералгезии через 48 часов после операции (см2):- волосок малого диаметра- волосок среднего диаметра- волосок большого диаметра 3,3+1,5 3,9+1,9 5,0+2,3 3,4+1,6 4,0+1,8 4,9+2,1 0,1 0,1 0,1 Перед выпиской ни у одного из пациентов не выявлялось зон вторичной гипералгезии при исследовании с помощью волосков Фрея в местах установки эндоскопических портов.
Таким образом, малые дозы кетамина, включенные в индукцию общей анестезии с последующей инфузией в течение операции, способствовали снижению интенсивности послеоперационного болевого синдрома и уменьшению площади вторичной гипералгезии у пациентов с аппендэктомией и герниопластикой. При этом у пациен- тов с аппендэктомией существенных преимуществ по сравнению с использованием кеторолака выявлено не было. Ке-тамин у больных с герниопластикой не только уменьшал выраженность болевого синдрома, но и снижал частоту возникновения болей по типу стреляющих и режущих, а также снижал частоту длительной персистенции боли. У пациентов с ЛХЭК на фоне кетамина была отмечена лишь тенденция к уменьшению выраженности болевого синдрома.
Влияние инфузии сульфата магния во время операции на течение послеоперационного болевого синдрома.
Наряду с оценкой влияния кетамина на послеоперационный болевой синдром, предполагалось изучить эффект другого агента, влияющего на NMDA-рецепторы – сульфата магния. 58 пациентам во время операции (аппендэктомия, лапароскопическая холецистэктомия и герниопластика) проводилась инфузия сульфата магния. Р= 0,1 0,074 0,1 При анализе течения общей анестезии отмечена тенденция к снижению дозы пропофола во время операции, потребность в опиоидных анальгетиках и миорелаксантах существенно не отличалась в подгруппах с использованием сульфата магния и без него (таблица 4.7).
В послеоперационном периоде большинство пациентов (50 из 58), которым проводилась инфузия сульфата магния во время операции, отмечали хорошее качество сна по сравнению с остальными больными, включенными в исследование. Влияние сульфата магния на динамику болевого синдрома после аппендэктомии При оценке послеоперационного болевого синдрома после аппендэкто-мии существенных различий у пациентов, которым проводилась инфузия сульфата магния и контрольной группы, выявлено не было (таблица 4.8). Таблица 4.8 Интенсивность и динамика послеоперационного болевого синдрома у пациентов, перенесших аппендэктомию Показатель группа «сульфат магния» (n=19) группа сравнения (n=20) р= Время первого требования анальгетика (мин) 118+49 112+28 0,1 Интенсивность боли по ВАШ (баллы):- первые часы после операции- через 24 часа после операции- через 48 часов после операции- при выписке 6,4+2,0 4,0+1,82,3+1,3 0,5+0,2 6,4+2,5 4,2+1,7 2,5+1,3 0,5+0,2 0,1, 0,1 0,1 0,1
Введение кеторолака (первые сутки после операции):- количество пациентов- суточная доза (мг) 19 80,9+11,2 1984,1+12,3 0,1 Необходимость в назначении промедола (первые сутки после операции)- количество пациентов- суточная доза (мг) 629,3+14,4 7 32,0+16,5 0,1 0,1 Длительность назначения анальгетиков (часы) 55,4+8,6 57,1+7,4 0,1 Как видно из таблицы 4.8, после аппендэктомии интенсивность болевого синдрома и потребность в анальгетиках практически не отличалась у больных в подгруппе сульфата магния и в контрольной группе. 7 пациентов группы сульфата магния отмечали режущие и колющие боли (в контрольной группе – у 8 из 20 пациентов). Перед выпиской (через 6 дней после операции) у 3-х больных в подгруппе магния сульфата сохранялись болевые ощущения невысокой интенсивности, тянущего, саднящего характера в области послеоперационной раны, кроме того, сохранялись зоны гипералгезии вокруг раны (в контрольной группе – у 4-х пациентов).
При оценке площадей зон гипералгезии с помощью волосков Фрея существенных различий у больных, которым проводилась инфузия сульфата магния во время операции и в контрольной группе, выявлено не было (таблица 4.9).
Послеоперационного болевого синдрома
Для адекватной визуализации во время лапароскопических вмешательствах необходима инсуффляция углекислого газа в брюшную полость, что повышает внутрибрюшной давление. Наряду с высоким давлением, манипуляции в области гепато-билиарной зоны способствуют раздражению диафрагмального нерва, что иногда проявляется в послеоперационном периоде болями в области правой ключицы, правого надплечья, правой половины шеи и правого плеча.
Боль подобного типа имеет характер нейропатической. Singla S. at al. [93] показали, что снижение инсуффляционного давления до 8 мм рт. ст. существенно снижает риск появления болей в правой половине шеи и правом плече. Согласно результатам другого исследования [91], интенсивность послеоперационной боли после лапароскопической ХЭК во многом зависит от остаточного объема газа в брюшной полости: при значительном остаточном объеме выраженность болевого синдрома увеличивается. В ряде случаев, болевой синдром возникает, несмотря на использование оптмальной хирургической техники.
Учитывая, что боль в правой половине шеи и плече после ЛХЭК носит характер нейропатической, мы предположили, что неконкурентный антагонист NMDA-рецепторов кетамин и антиконвульсант габапентин, успешно используемый для профилактики и лечения нейропатической боли, будут эффективны в отношении предупреждения этого болевого синдрома. При анализе эффекта ке-тамина у пациентов после лапароскопических операций не было получено статистически значимого снижения частоты возникновения болевых ощущений в результате раздражения диафрагмального нерва. Габапентин оказался более эффективным: ни один пациент из группы габапентина не отмечал боли в правом
надплечье, плече или шее после операции, тогда как в контрольной группе подобная боль сохранялась при выписке у 3 из 19 пациентов, в группе кеторолака – у 4 из 20. Таким образом, габапентин, благодаря своим свойствам модуляции ноцицепции (преимущественно, на спинальном уровне), является эффективным препаратом для предупреждения нейропатической боли после лапароскопической холецистэктомии.
Финальной задачей нашего исследования являлась оценка сочетанного использования габапентина, кеторолака и кетамина с целью профилактики и лечения послеоперационного болевого синдрома (принцип мультимодальной анальгезии). Эта комбинация оказалась эффективной у всех изученных категорий пациентов. Однако, следует подчеркнуть, что интенсивность болевого синдрома после аппендэктомии при сочетанном назначении препаратов не намного снижалась, в сравнении с пациентами, получавшими превентивно только кето-ролак. Следовательно, дополнительное применение кетамина и габапентина в этой подгруппе существенно не улучшало динамику послеоперационной боли. У пациентов, оперированных по поводу паховой грыжи и желчно-каменной болезни, мультимодальная анальгезия оказалась более эффективной, чем использование кеторолака, кетамина или габапентина в «моновиде».
Результаты нашего исследования подтверждают целесообразность применения принципов мультимодальной анальгезии в схемах послеоперационного обезболивания. Разумное, патогенетически обоснованное сочетание препаратов различного механизма действия позволяет достичь адекватного обезболивания практически без использования опиоидных анальгетиков. Полагаем, что эти принципы могут быть использованы и у пациентов, перенесших более травматичные хирургические вмешательства.