Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обезболивание и хирургический стресс-ответ при травме стопы и голеностопного сустава (Обзор литературы)
1.1. Анестезиологическое обеспечение операций на стопе и голеностопном суставе 11
1.2. Послеоперационный болевой синдром в травматологии и особенности его лечения 18
1.3. Хирургический стресс-ответ: нейроэндокринные, метаболические, гемодинамические, гемореологические реакции 28
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования
2.1. Клинический материал 35
2.2. Методы исследования 38
Глава 3. Болевой синдром, нейровегетативный и метаболический ответ в периоперационном периоде
3.1. Динамика болевого синдрома 48
3.2. Изменения нейровегетативных показателей 53
3.3. Изменения метаболических параметров 57
Глава 4. Гемореологический статус пациентов в перио-перационном периоде
4.1. Гемореологические параметры пациентов с травмой стопы и голеностопного сустава в сравнении со здоровыми лицами 60
4.2. Гемореологические изменения в группе СА 6..1
4.3. Гемореологические сдвиги в группе МА 6 3
4.4. Гемореологические изменения в группе ПА 64
4.5. Сравнительный анализ гемореологического статуса больных с разными вариантами анальгезии 66
Глава 5. Состояние регионарной гемодинамики в пе-риоперационном периоде
5.1. Изменения регионарной гемодинамики и показателей термо-метрии в группе СА 7
5.2. Изменения регионарной гемодинамики и показателей термометрии в группе МА 73
5.3. Изменения регионарной гемодинамики и показателей термометрии в группе ПА 75
5.4. Сравнительный анализ параметров регионарной гемодинамики у больных с разными вариантами анальгезии 77
Заключение 83
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Список сокращений 95
Список литературы
- Хирургический стресс-ответ: нейроэндокринные, метаболические, гемодинамические, гемореологические реакции
- Методы исследования
- Изменения нейровегетативных показателей
- Гемореологические изменения в группе ПА
Хирургический стресс-ответ: нейроэндокринные, метаболические, гемодинамические, гемореологические реакции
Применение наркотических анальгетиков для борьбы с болью в послеоперационном периоде является традиционным и до недавнего времени «основным» способом послеоперационного обезболивания [58]. Однако при выраженном болевом синдроме эффективность наркотических анальгетиков не превышает 25 – 30%, в связи с тем, что необходимая анальгетическая доза близка к той, которая вызывает депрессию дыхания. Кроме того, в России опиаты назначаются внутримышечно, следствием чего является отсрочен-ность их действия [54].
В целом, при назначении обезболивания опиатами в послеоперационном периоде, необходимо руководствоваться следующими постулатами доказательной медицины [76]:
Частота клинически значимых побочных эффектов опиоидов имеет до-зозависимый характер (доказательства II уровня);
1. У взрослых пациентов возраст в большей степени, чем масса тела, определяет требуемую дозу опиоидов (доказательства IV уровня);
2. Нарастание уровня седации является более ранним признаком угнетения дыхания опиоидами, чем снижение частоты дыхания.
Длительная эпидуральная анальгезия является эффективным методом купирования острой боли после операции. Купирование болевого синдрома, особенно в сочетании с симпатической блокадой, может смягчить проявления стрессовой реакции на хирургическое вмешательство [93, 103]. По этой причине эпидуральная анестезия играет важную роль в рамках современных клинических подходов лечения боли и может способствовать улучшению исходов и сокращению госпитального периода. Поясничная эпидуральная анестезия широко используется для обезболивания после ортопедических, урологических операций, вмешательств на сосудах нижних конечностей [58]. Однако известно, что при любом уровне эпидуральной блокады слабые кожно-гальванические реакции на раздражение могут быть вызваны на стопах, что свидетельствует о неполной симпатической блокаде [81].
Местная инфильтрационная анестезия.
Учитывая особенности патогенеза послеоперационного болевого синдрома, обоснованными для его терапии будут методы, направленные на ограничение поступления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в центральную нервную систему, подавление синтеза и выделения альгогенов, активацию структур антиноцицептивной системы и устранение локусов болезненного мышечного напряжения. Ограничение входа ноцицептивной им-пульсации в центральную нервную систему достигается при помощи различного рода блокад местными анестетиками, которые не только могут предотвратить сенситизацию ноцицептивных нейронов, но и способствовать нормализации в зоне повреждения микроциркуляции, уменьшению воспалительных реакций и улучшению обмена веществ [40]. Наряду с этим, местные анестетики, расслабляя поперечнополосатую мускулатуру, устраняют патологическое рефлекторное напряжения мышц, которое является дополнительным источником боли [85,92]. Механизм действия местных анестетиков связан с блокированием натриевых каналов на мембране нервных волокон и торможением генерации потенциалов действия [100].
Имеются работы, в которых рекомендуется сочетать спинальную анестезию с применением местной анестезии предполагаемой зоны операции [18, 19, 51]. В качестве местного анестетика используется 0,2 – 0,75% раствор ропивакаина или 0,5% раствор бупивакаина. Общий объем местного анестетика составляет 30 – 40 мл. Как правило, весь объем вводится хирургом по-26
сле операции послойно в зону послеоперационной раны. Кроме того, существует методика, согласно которой 2/3 дозы местного анестетика вводится перед операцией и 1/3 – по ее окончании в края операционной раны. Применение данных методик позволило удлинить период эффективного послеоперационного обезболивания на 4 – 6 часов, снизить дозы наркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов в послеоперационном периоде. Местная анестезия в сочетании со спинальной применяется при операциях остеосинтеза пилона, лодыжек, артроскопиях голеностопного сустава, остеосинтезе переломов пяточной кости и эндо протезировании суставов стопы [19, 20, 52, 154, 156].
Блокады периферических нервов и сплетений
Блокады периферических нервов и сплетений обеспечивают хороший анальгетический эффект, не оказывая влияния на уровень сознания, не угнетая дыхания и гемодинамику. В хирургии нижних конечностей для послеоперационного обезболивания наибольшее применение имеют блокады бедренного и седалищного нервов. Имеется достаточно большое количество работ по применению в послеоперационном периоде пролонгированной методики регионарной анестезии с длительным введением местных анестетиков в течение 3 дней после операции с помощью инфузионной помпы, в том числе и после оперативных вмешательств на нижних конечностях [76, 82, 99].
Для повышения качества и пролонгирования периферических регионарных блокад используются адъюванты: адреналин, натрия гидрокарбонат, дексаметазон, клонидин. Адъюванты вызывают увеличение длительности блокады, ограничивают системный захват, являются маркерами внутрисосу-дистого введения местного анестетика и могут улучшать качество анальгезии и анестезии [8, 22, 43, 129, 145, 159]. Раствор адреналина используется для увеличения длительности действия местного анестетика при проведении периферических блокад. По мнению большинства авторов адреналин увеличивает длительность действия анестетиков средней продолжительности действия (лидокаина), достоверно не увеличивая продолжительность действия длительно действующих препаратов, таких как бупивакаин и ропивакаин [45, 129, 145]. Желательно не применять вазоконстрикторы вместе с местными анестетиками для местного инфильтрационного блока пальцев ног. В современной анестезиологии имеется явная тенденция к увеличению длительности периферических блокад не за счет добавления адреналина к местным анестетикам типа лидокаина, а применения катетерных методик и анестетиков длительного действия [45, 70].
Методы исследования
Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакетов программ Microsoft Office Excel 2010 (Microsoft Corp., США) и Statistica 7.0 (StatSoft Inc., США). Анализ вида распределения признаков проводился с помощью критерия Шапиро – Уилка W. Для признаков с нормальным распределением рассчитывались среднее значение по выборке М и стандартное отклонение по выборке s; для признаков с иным распределением – медиана Ме и нижний и верхний квартили (LQ и UQ). Значимость различий между группами в зависимости от типа данных и вида распределения оценивалась с помощью критерия Вилкоксона (для зависимых групп) или U-критерия Манна – Уитни (для независимых групп) с критическим уровнем значимости p, равным 0,05, с учетом поправки Бонферрони для множественных сравнений. У всех пациентов болевой синдром присутствовал уже до операции, хотя и имел малоинтенсивный характер. В послеоперационном периоде уже к 6 часам после операции болевой синдром достигал максимального уровня, значительно превышавшего принятые критерии адекватности обезболивания, несмотря на сочетанное назначение наркотических и ненаркотических анальгетиков (таблица 3.1).
Значения ВАШ Исходно 6 часов 12 часов 24 часа В покое 21 (11; 31) 66 (53; 76) 62 (55; 71) 51 (37; 61) При активизации 32 (23; 44) 76 (63; 86) 75 (69; 86) 61 (46; 70) – р 0,05 по сравнению с исходным значением (критерий Вилкоксона) Период эффективного послеоперационного обезболивания (время от окончания операции до первого требования наркотического анальгетика) составил в группе СА 130 (105; 165) минут, доза наркотического анальгетика (промедола) за 1-е сутки составила в среднем 81,7 (8,3) мг. Характеристика болевого синдрома у пациентов группы МА Во второй группе больных через 6 часов после операции отмечалось увеличение выраженности болевого синдрома по ВАШ как в покое, так и при движении по сравнению с дооперационным периодом (таблица 3.2). Таблица 3.2 – Интенсивность болевого синдрома (мм ВАШ) в группе МА до операции и через 6, 12 и 24 часа после ее окончания (ME (LQ; UQ)) Значения ВАШ Исходно 6 часов 12 часов 24 часа В покое 23 (15; 33) 37 (29; 43) 55 (46; 63) 49 (44; 61) При активизации 35 (27; 43) 50 (38; 58) 65 (57; 76) 60 (53; 72) – р 0,05 по сравнению с исходным значением (критерий Вилкоксона)
Однако максимальной интенсивности болевой синдром у пациентов группы МА достигал через 12 и 24 часа после операции на фоне полного прекращения действия инфильтрационной анестезии. Отмечалось возрастание показателя выраженности болевого синдрома по ВАШ более чем в два раза и в покое, и при активизации, по сравнению с дооперационным периодом. Период эффективного послеоперационного обезболивания (время первого требования наркотического анальгетика) в группе МА составил 260 (235; 310) минут, а средняя доза наркотического анальгетика за 1-е сутки – 73,3 (14,5) мг.
Характеристика болевого синдрома у пациентов группы ПА
В третьей группе больных через 6 часов после операции (на фоне продолжающегося действия регионарной блокады) интенсивность болевого синдрома по ВАШ значимо не отличалась от предоперационного уровня (таблица 3.3).
В покое 26 (14; 30) 17 (11; 28) 47 (36; 56) 42 (35; 46) При активизации 35 (24; 38) 28 (21; 35) 55 (46; 68) 48 (44; 56) – р 0,05 по сравнению с исходным значением (критерий Вилкоксона) Спустя 12 и 24 часа после операции выраженность болевого синдрома как в покое, так и при движении нарастала, однако оставалась выраженной умеренно.
Период эффективного послеоперационного обезболивания (время от окончания операции до первого требования наркотического анальгетика) составил в группе ПА 520 (460; 565) минут. Средняя доза тримеперидина для анальгезии за 1-е послеоперационные сутки составила в этой группе 52,6 (15,2) мг.
Сравнительный анализ болевого синдрома при различных вариантах анальгезии
В результате проведенного исследования установлено, что до оперативного вмешательства выраженность болевого синдрома значимо не отличалась во всех 3 группах и составила 23 (13; 34) мм ВАШ в покое и 32 (25; 42) мм – при активизации пациентов. Спустя 6 часов после начала оперативного вмешательства у пациентов группы СА выраженность боли была максимальной по сравнению с пациентами групп МА и ПА. Во группе МА показатель интенсивности болевого синдрома был достоверно ниже, в среднем на 46% в покое и на 60% при движении по сравнению с пациентами группы СА. В группе ПА показатель выраженности болевого синдрома по ВАШ спустя 6 часов после операции был меньше, в среднем на 70% в покое и на 63% при движении по сравнению с данными пациентов группы СА (рисунок 3.1).
Спустя 12 часов от начала операции максимальная интенсивность боли по ВАШ в покое также отмечалась у пациентов группы СА, у пациентов группы МА данный показатель был ниже на 11%, а у пациентов группы ПА – на 30%. Несмотря на заметное повышение интенсивности боли у пациентов групп МА и ПА, значимые различия по этому показателю с группой СА сохранялись. Схожая картина наблюдалась при оценке интенсивности болевого синдрома при движении (рисунок 3.2).
Изменения нейровегетативных показателей
Изменения макрогемореологических параметров и показателя эффективности транспорта кислорода
Значения макрореологических параметров крови спустя 24 часа после операции у больных, которым помимо спинальной выполнялась местная ин-фильтрационная анестезия оперируемой области, значимо отличались от соответствующих значений до оперативного вмешательства (таблица 4.4).
Спустя 24 часа после оперативного вмешательства у больных данной группы отмечалось снижение вязкости крови при высоких и при низких напряжениях сдвига. Вязкость плазмы у исследуемых больных уменьшилась на 9 % по сравнению с ее дооперационными значениями. Гематокрит в раннем послеоперационном периоде снижался на 2,5 %.
Показатель эффективности транспорта кислорода (отношение гематокрита к вязкости крови) спустя 24 часа после операции был на 5 % выше значения данного показателя до оперативного вмешательства, хотя значимость различия не достигла критического уровня. Это свидетельствовало о некотором повышении эффективности транспорта кислорода у данной категории больных. Изменения микрореологических параметров
В таблице 4.5 представлены данные, касающиеся состояния агрегации эритроцитов и их деформируемости, у больных, прооперированных под спи-нальной в сочетании с местной инфильтрационной анестезией, спустя 24 часа после оперативного вмешательства.
Микрогемореологические показатели у пациентов группы МА до операции и в послеоперационном периоде (данные в виде Ме (LQ; UQ)) Показатель Исходно Через 24 часа ВСЭ, мПас 4,18 (3,9; 4,32) 4,64 (4,46; 4,7) ИАЭ 0,41 (0,38; 0,49) 0,42 (0,37; 0,45) ИАЛ 0,89 (0,87; 0,9) 0,87 (0,86; 0,88) – р 0,05 по сравнению с исходным значением (критерий Вилкоксона) Индекс агрегации эритроцитов, характеризовавшийся повышенными значениями до операции, спустя 24 часа после нее снижался в среднем приблизительно на 4%. Вязкость суспензии эритроцитов спустя 24 часа после операции увеличилась на 4%, а индекс адгезии лейкоцитов также существенно не менялся.
Изменения макрогемореологических параметров и показателя эффективности транспорта кислорода
Значения макрореологических параметров крови спустя 24 часа после операции у больных, получавших проводниковую анестезию и системную послеоперационную анальгезию, отличались от соответствующих значений до оперативного вмешательства (Таблица 4.6). Спустя 24 часа после оперативного вмешательства, выполненного под спинальной анестезией в сочетании с проводниковой анестезией, у больных данной группы отмечалось сни-64 жение вязкости крови на 18% при высоких и на 16% при низких напряжениях сдвига. Вязкость плазмы у исследуемых больных также снижалась спустя 24 часа после операции. Гематокрит в раннем послеоперационном периоде уменьшился на 5%.
Макрогемореологические показатели у пациентов группы ПА до операции и в послеоперационном периоде (данные в виде Ме (LQ; UQ)) Показатель Исходно Через 24 часа ВКВ, мПас 5,74 (5,61; 5,89) 4,93 (4,39; 5,05) ВКН, мПас 6,81 (6,43; 7,4) 6,25 (5,65; 6,49) ВП, мПас 2,1 (1,73; 2,16) 1,69 (1,5; 1,93) Hct, % 44 (40,5; 46,8) 41,5 (40; 44) Hct / ВКВ 7,56 (7,12; 8,21) 8,34 (8,02; 9,84) – р 0,05 по сравнению с исходным значением (критерий Вилкоксона) Отношение гематокрита к вязкости крови спустя 24 часа после операции составляло было в среднем на 16% выше значения данного показателя до оперативного вмешательства. Это свидетельствовало о повышении эффективности транспорта кислорода у данной категории больных. Изменения микрогемореологических параметров В таблице 4.7. представлены данные, касающиеся состояния агрегации эритроцитов и их деформируемости, у больных, получавших проводниковую анестезию и системную анальгезию, спустя 24 часа после оперативного вмешательства.
Индекс агрегации эритроцитов, характеризовавшийся повышенными значениями до операции (0,439±0,014 отн. ед.), спустя 24 часа после нее снизился на 16% и составил 0,382±0,022 отн. ед. Таблица 4.7 – Микрогемореологические показатели у пациентов группы ПА до операции и в послеоперационном периоде (данные в виде Ме (LQ; UQ)) Показатель Исходно Через 24 часа ВСЭ, мПас 3,96 (3,65; 4,31) 3,68 (3,32; 4,03) ИАЭ 0,44 (0,39; 0,48) 0,38 (0,35; 0,41) ИАЛ 0,89 (0,87; 0,9) 0,9 (0,87; 0,92) – р 0,05 по сравнению с исходным значением (критерий Вилкоксона) Значения показателя вязкости суспензии эритроцитов у исследуемых больных снижались через 24 часа после операции на 13 %, что свидетельствовало о повышении деформируемости этих клеток крови.
В группе ПА до операции индекс адгезии лейкоцитов существенно не отличался от его значений спустя 24 часа после операции. Таким образом, порядка 10 – 11% лейкоцитов у больных, как до операции, так и в послеоперационном периоде были активированы и проявляли адгезивность.
Сравнительный анализ гемореологического статуса больных с различными вариантами анальгезии
В результате проведенного исследования установлено, что до оперативного вмешательства значения макро- и микрогемореологических параметров достоверно не отличались во всех 3 группах.
Спустя 24 часа после оперативного вмешательства у больных группы СА отмечалось повышение вязкости крови как при высоких, так и при низких напряжениях сдвига. У пациентов группы МА вязкость крови снижалась после операции, и ее значения и при высоких, и при низких напряжениях сдвига были несколько меньше по сравнению с первой группой. В группе ПА у пациентов отмечалось наиболее заметное снижение вязкости крови после операции, и ее значения при высоких напряжениях сдвига были на 23% ниже по сравнению с больными первой группы, при низких напряжениях сдвига – на 21%. Вязкость плазмы у пациентов первой группы повышалась спустя 24 часа после оперативного вмешательства. Во второй и в третьей группах больных в послеоперационном периоде происходило снижение данного параметра. У пациентов группы МА значение данного показателя было в среднем на15 % ниже, чем в первой группе, а у пациентов третьей группы – на 21% ниже (рисунок 4.1).
Гемореологические изменения в группе ПА
По данным ультразвуковой допплерографии в предоперационном периоде были выявлены значительные нарушения кровообращения в области травмы, выражавшиеся в снижении линейной скорости кровотока в артериях стопы, тем более выраженные, чем меньше диаметр лоцируемой артерии. Полученные данные согласуются с данными ряда авторов [4, 103, 104] об изменениях допплеровского спектра у данной категории больных, связанных с формированием спастического типа ультразвукового спектра, развитии арте-рио-венозного шунтирования крови. Линейные скорости кровотока в ЗББА и ПББА были снижены у 30% пациентов в предоперационном периоде. Полученные в результате локальной термометрии данные выявили снижение температуры поврежденной конечности по сравнению со здоровой, что свидетельствовало о снижении в данном сегменте как магистрального, так и коллатерального кровотока.
Имеются данные о том, что изменения температуры стопы и регионарного кровотока голени взаимосвязаны [6]. Развитие реактивной гиперемии стопы в ответ на полученную травму свидетельствует о снижении регионарного кровотока в вышележащем сегменте конечности и компенсаторном усилении в связи с этим нагрузки на капиллярную сеть кожных покровов стопы для уменьшения последствий циркуляторных расстройств. Чем тяжелее степень ишемии, тем более выражен право-левосторонний перепад температуры в области стоп [25, 34, 153]. Полученные в исследовании данные согласуются с данными других авторов о том, что за счет регионарного симпатолизиса, возникающего при выполнении регионарных блокад, происходит снятие рефлекторного спазма сосудов в ответ на хирургическую травму. Увеличение артериального наполнения и повышение скорости венозного оттока приводит к увеличению объемной скорости кровотока, что улучшает регионарную перфузию, кровоснабжение, и трофику оперированных тканей [62, 113, 144].
Таким образом, благодаря использованию представленных в работе методов исследования удалось не только установить факт снижения кровоснабжения в поврежденной нижней конечности, но и выявить факторы, способствующий развитию ишемии. В частности с помощью гемореологических методов исследования установлено снижение текучести крови, которое было обусловлено гипервязкостью плазмы, пониженной деформируемостью эритроцитов, а также повышенной их агрегацией. Наряду с этим у обследованных пациентов было выявлено преобладание тонуса симпатической нервной системы и наличие выраженного болевого синдрома, что свидетельствовало о развитии у них стресс-ответа в связи с полученной травмой и усугублении его на фоне операции.
В результате проведенного исследования было установлено, что у пациентов с травмой стопы и голеностопного сустава, оперированных в условиях спинальной анестезии и получавших в качестве послеоперационного обезболивания только системную анальгезию, наблюдался выраженный болевой синдром в течение первых 24 часов послеоперационного периода, как в покое, так и при движении. Известно, что послеоперационный болевой синдром является фактором, индуцирующим развитие хирургического стресс-ответа, представляющего собой совокупность эндокринных, метаболических и воспалительных процессов, развившихся в ответ на хирургическую травму и боль и ведущих к изменению нормальной деятельности всех жизненно важных функциональных систем [58, 96].
Активация симпатической нервной системы, наиболее отчетливо проявившаяся у пациентов группы СА, может способствовать развитию тромботи-ческих и тромбоэмболических осложнений [8, 9, 18, 139, 147]. Нарастание вазо-констрикторных влияний на фоне действия болевого раздражителя приводит к развитию не только локальной, но и системной циркуляторной гипоксии [16, 26, 37, 41], что, по результатам настоящего исследования, может усугубляться за счет гемореологических нарушений. На фоне развития гипоксии снижается способность эритроцитов деформироваться, формируются эритроцитарные агрегаты, обусловливающие повышение вязкости крови [50, 62, 80].
Таким образом, относительно короткий симпатический и сенсорный блок, полученный при спинальной анестезии, в комбинации с системным при-90 менением наркотических и ненаркотических анальгетиков не обеспечивал необходимый уровень обезболивания и модуляции стресс-ответа после оперативного вмешательства [17, 19, 22, 87].
Имеются данные о том, что пролонгированное введение местных анестетиков изменяет реакцию гемокоагуляции на операционную травму и стресс [38, 82, 94, 100, 157]. Возможно, отсутствие существенных гемореоло-гических нарушений было связано с тем, что системное действие местных анестетиков предотвращает повышение уровней факторов VIII и Виллебран-да, а также снижает уровень антитромбина III [85, 106, 124, 145]. В проведенном исследовании местный анестетик вводился однократно, но в достаточно большом объеме, и, вероятно, мог повлиять на гемореологические свойства крови. В то же время, дозы местного анестетика, использованные для инфильтрационной и проводниковой анестезии, были сопоставимы, в то время как последняя продемонстрировала существенно более заметный стресс-лимитирующий эффект.
Проведенные исследования показывают перспективность использования проводниковой анестезии нервов нижней конечности как компонента послеоперационного обезболивания, с учетом ее позитивного влияния на регионарную гемодинамику, гемореологический статус, выраженность хирургического стресс-ответа в целом.
Использованный в работе комплекс методов может быть применен для оценки влияния других вариантов анестезиологической защиты на течение раннего послеоперационного периода у пациентов травматологического профиля.