Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные взгляды на патогенетические механизмы, течение, прогноз и методы лечения печеночной недостаточности при механической желтухе (обзор литературы) 12
1.1 Патофизиологические особенности формирования печеночной недостаточности при механической желтухе 12
1.2 Структура и значимость различных компонентов синдрома эндогенной интоксикации при механической желтухе 16
1.2.1 Значение бактериальной диссеминации в формировании эндогенной интоксикации у больных с механической желтухой 17
1.2.2 Роль баланса ПОЛ/АОА в поддержании гомеостаза при механической желтухе 19
1.2.3 Роль естественных детоксикационных систем в компенсации синдрома эндогенной интоксикации 22
1.2.4. Роль нарушений метаболизма в формировании эндогенной интоксикации у больных с механической желтухой 24
1.2.5. Роль печеночно-клеточной недостаточности и холестаза в формировании эндогенной интоксикации при механической желтухе 26
1.3. Патогенетические аспекты интенсивной терапии у больных с механической желтухой 34
1.3.1. Использование инфузионных антигипоксантов у больных механической желтухой 39
Глава 2. Клиническая характеристика групп больных,материалы и методы исследования 44
2.1 Клиническая характеристика больных 44
2.2. Периоперационная инфузионная терапия 47
2.3. Методы исследования 48
2.3.1. Клинико-биохимические методы исследования 48
2.3.2 Статистические методы исследования 49
Глава 3. Динамика метаболических показателей венозной крови у больных исследуемых групп 50
3.1. Динамика глюкозы, лактата и пирувата венозной крови 50
3.2. Динамика индексов лактат/пируват и глюкоза/лактат 55
3.3 .Динамика показателей системы ПОЛ и АОС венозной крови 58
3.4. Динамика показателей КОС и ВЭБ венозной крови 66
Глава 4. Влияние инфузионнои терапии на динамику билирубинемии и ферментемии у больных механической желтухой 71
4.1. Периоперационная динамика билирубинемии у больных с механической желтухой 71
4.2. Динамика показателей азотистого обмена и белоксинтетической функции печени у больных исследуемых групп 78
4.3. Оценка влияния стерофундина Г-5 на динамику ферментемии у больных исследуемых групп 83
Глава 5. Динамика показателей эндотоксикоза и клинические результаты исследования 99
Заключение 114
Выводы 125
Практические рекомендации 126
Список литературы 127
- Структура и значимость различных компонентов синдрома эндогенной интоксикации при механической желтухе
- Патогенетические аспекты интенсивной терапии у больных с механической желтухой
- Периоперационная инфузионная терапия
- Динамика индексов лактат/пируват и глюкоза/лактат
Введение к работе
С каждым годом увеличивается число больных с заболеваниями панкреатодуоденальной зоны, внепеченочных желчных протоков, требующих оперативного лечения (187, 188, 189, 199). Наиболее частым из осложнений, встречающихся при заболеваниях гепатопанкреатобилиарной зоны, является механическая желтуха (97, 103, 114, 161). Несмотря на успехи, достигнутые в билиарной хирургии, послеоперационная летальность среди больных обтурационным холестазом как доброкачественного, так и злокачественного генеза, до настоящего времени высокая и составляет 10-12% (65,88, 143, 180, 182).
Основной причиной, ухудшающей прогноз хирургического лечения больных с механической желтухой, является прогрессирующая печеночно-клеточная недостаточность. Летальность при развивающейся печеночно-почечной недостаточности и выраженной гепатоцеребральной недостаточности достигает 90% (103). Дополнительными причинами, способствующими прогрессированию острой печеночной недостаточности (ОПечН) после хирургической операции, является ведущий к нарушению внутриклеточного метаболизма гепатоцитов наркоз и приводящая к системным и портальным гемодинамическим нарушениям операционная травма (138, 228, 250, 295, 312).
Ведущим проявлением прогрессирующей ОПечН при механической желтухе является холестатический эндотоксикоз (97, 140, 152, 178, 203, 213, 247, 284), обусловленный, в частности, аммиаком, ненасыщенными жирными кислотами, лактатом и пируватом, билирубином, желчными кислотами, продуктами ферментативного и аутолитического распада тканей, протеолитическими ферментами, ароматическими аминокислотами и углеводородами, уремическими токсинами, опосредовано активированными каскадами клеточного и гуморального иммунитета, избыточным накоплением других продуктов нормального и нарушенного метаболизма (122, 152, 156, 157, 169, 232, 260). Оперативные вмешательства создают предпосылки для возникновения окислительного стресса. При этом на образование активных форм кислорода может расходоваться до 20-30% кислорода, поступающего в клетки, что само по себе усугубляет кислородное голодание тканей, приводит к тяжелым метаболическим расстройствам, последствием которых может быть развитие тяжелых токсикозов и полиорганной недостаточности (151, 152).
Исходя из ведущей роли прогрессирующего эндотоксикоза в формировании органных дисфункций и послеоперационных осложнений важную роль отводят мероприятиям его предупрежающим и корригирующим.
Значительная роль гипоксии и инверсии метаболизма в формировании нарушений гомеостаза у реанимационных больных, в том числе и с механической желтухой, диктует необходимость более широкого периоперационного использования препаратов-антигипоксантов (102, 103, 139, 165).
Появление новых препаратов, содержащих субстратные антигипоксанты, позволяет расширить возможности патогенетически обоснованной интенсивной терапии. Широко применяемая инфузионная тактика с форсированием диуреза не изучена в своем влиянии на предупреждение нарушений гомеостаза в первые часы и сутки после оперативной декомпрессии желчевыводящих путей. Появившиеся в последнее время инфузионные препараты, содержащие манат, и, в частности, Стерофундин Г-5, могут значительно повысить эффективность периоперационной интенсивной терапии больных механической желтухой, что требует дальнейшего изучения. Однако изолированная оценка терапевтического действия малатсодержащих инфузионных растворов у больных механической желтухой до сих пор не проводилась. Не определена роль антигипоксантов и в механизмах предупреждения и коррекции послеоперационных органных нарушений у данной категории пациентов.
Цель работы: улучшить результаты лечения больных с механической желтухой путем периоперационной инфузии малатсодержащего раствора -стерофундин Г- 5.
Задачи исследования:
Оценить динамику клинико-лабораторных показателей у больных с механической желтухой в первые сутки после оперативной декомпрессии желчевыводящих путей.
Провести сравнительный анализ эффективности периоперационной инфузионной терапии стерофундином Г-5 у больных механической желтухой.
Исследовать влияние периоперационной инфузии стерофундина Г-5 на метаболические показатели венозной крови.
Определить влияние применения раствора стерофундин Г-5 на периоперационую динамику показателей эндотоксикоза, билирубинемию и ферментемию.
Изучить безопасность длительного применения стерофундина Г-5 в максимально разрешенных дозировках для периоперационной терапии больных с механической желтухой.
Научная новизна. На основании изучения лабораторных критериев эндотоксикоза, органных дисфункций и метаболических изменений крови впервые проведен сравнительный анализ эффективности применения стерофундина Г-5 до операции и в послеоперационном периоде у больных с механической желтухой.
Определены преимущества до- и послеоперационного применения стерофундина Г-5 перед использованием раствора только в послеоперационном периоде.
Впервые обнаружены малатзависимые эффекты коррекции эндотоксикоза, билирубинемии и ферментемии у больных механической желтухой.
Изучены механизмы детоксицирующего действия стерофундина Г-5, которые обусловлены сокращением сроков послеоперационной декомпенсации эндотоксикоза за счет снижения продукции веществ низкой и средней молекулярной массы с увеличением их почечной экскреции. У больных, получавших стерофундин Г-5, определены эффекты сдерживания гиперкатаболических процессов с ростом катаболического пула веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) и увеличивающейся экскрецией с мочой ВНиСММ238-258нм, что обусловило сокращение сроков коррекции эндотоксикоза. Данный эффект наблюдался в большей степени у больных, получавших терапию стерофундином Г-5 до оперативной коррекции механической желтухи.
Показано, что включение в дооперационную терапию малатсодержащего препарата предупреждает развитие острой послеоперационной печеночной недостаточности и способствует снижению госпитальной летальности у данной категории больных.
Доказана безопасность длительного применения стерофундина Г-5 в дозе 40 мл/кг/сутки на показатели кислотно-основного состояния, водно-электролитного баланса, осмолярности и гликемии у больных механической желтухой.
Практическая значимость. Проанализированы изменения лабораторных показателей у больных с механической желтухой в первые сутки после оперативной декомпрессии желчевыводящих путей.
Обоснованны, разработаны и внедрены в практику работы принципы инфузионной терапии больных с механической желтухой, включающей до- и послеоперационное введение малатсодержащего полиионного раствора стерофундин Г-5.
Доказана целесообразность раннего дооперационного применения растворов, содержащих антигипоксанты, в частности стерофундина Г-5, у больных с механической желтухой с целью предупреждения прогрессирования эндотоксикоза, нарушений метаболизма и органных дисфункций.
Установлена тенденция к снижению госпитальной летальности при инфузионной терапии стерофундином Г-5, за счет уменьшения доли ранней острой послеоперационной печеночно-почечной недостаточности в структуре ведущих причин летальных исходов.
Указана длительность применения и рекомендуемая доза раствора стерофундин Г-5 у данной категории больных.
Показано, что применение стерофундина Г-5 в суточной дозе 40 мл/кг в течение 5 суток до и 8 суток после оперативной декомпрессии желчевыводящих путей безопасно, и не оказывает существенного влияния на уровень гликемии, осмолярности.
Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику отделения реанимации и интенсивной терапии и хирургических отделений ГУЗ «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко», используются при проведении занятий на кафедре анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии с курсами клинико-лабораторной диагностики и общей патологии Института ФСБ России (г. Нижний Новгород).
Положения, выносимые на защиту.
До- и послеоперационное применение полиионных растворов и растворов глюкозы, а также использование стерофундина Г-5 после операции не предупреждают раннюю послеоперационную декомпенсацию гомеостаза у больных с механической желтухой.
Периоперационная инфузия стерофундина Г-5 способствует профилактике послеоперационной декомпенсации метаболических нарушений, эндотоксикоза, сокращению сроков их компенсации, купированию билирубинемии, ферментемии и предупреждает развитие острой послеоперационной печеночно-почсчной недостаточности, снижая раннюю послеоперационную летальность. Апробация работы. Материалы диссертации доложены на:
На II и III Всероссийских конференциях "Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии" (Архангельск, 2007, 2009);
На XI съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ (Санкт-Петербург, 2008);
На XIV Всероссийской конференции "Гепатология сегодня" (Москва, 2009);
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 1 статья в журнале, рецензируемом ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 159 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 334 источников (из них 205 отечественных и 129 зарубежных). Работа содержит 17 таблиц и 21 рисунок.
Структура и значимость различных компонентов синдрома эндогенной интоксикации при механической желтухе
Одним из ведущих патогенетических звеньев формирования клинических проявлений обструктивных заболеваний гепатобилиарной зоны является эндогенная интоксикация, роль которой в развитии постепенно развивающегося синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) неопровержимо доказана многочисленными исследованиями (20, 41, 84, 87, 88, 97, 103,155,182,192,219).
Перечень веществ, в той или иной степени "ответственных" за формирование синдрома ЭИ, постоянно пополняется (195). Отсутствие "универсального" токсина, позволяющего объяснить тяжесть комплексных нарушений гомеостаза в данной ситуации, привело к разделению патофизиологических, характерных для механической желтухи, механизмов нарастания ЭИ на (84, 225): - инфекционно-септический механизм и аутоиммунное поражение (29,210,300). - нарушение баланса прооксидантных и антиоксидантных систем (70, 103, 129Л дисфункция естественных систем детоксикации (122, 141, 175, 202, 219). — гипоксия, микроциркуляторный и, связанный с ним, реперфузионный механизм нарушения метаболизма (39, 40, 78, 79) — печеночно-клеточная недостаточность и холестаз (43, 87, 97, 152, 203).
В большинстве случаев они действуют в совокупности, хотя каждый из них может преобладать на различных, особенно ранних этапах развития заболевания.
Инфекционно-септический процесс является наиболее тяжелым осложнением доброкачественных и злокачественных заболеваний желчных путей. Так, сочетание механической желтухи с гнойным холангитом отмечается в 20 - 30% случаев, при этом послеоперационная летальность у больных с данной патологией за счет более быстрого прогрессирования ОПечН достигает 45% (6, 14, 125, 259, 261, 262, 277). В значительной степени это обусловлено увеличением числа больных с осложненными формами желчнокаменной болезни, снижением эффективности антибактериальных препаратов в лечении гнойных заболеваний, склонностью гнойно-локальных процессов к генерализации с образованием множественных абсцессов печени, развитием билиарного сепсиса (174).
При нарушении проходимости желчных протоков происходит размножение микроорганизмов в желчи, а при полной обтурации холедоха концентрация микроорганизмов в желчи приближается к их концентрации в толстой кишке. При бактериальном исследовании желчи, взятой из внепеченочных желчных протоков у больных острым гнойным холангитом, наиболее часто обнаруживаются кишечная палочка, протеи, клебсиеллы, энтеробактерии, цитробактерии, синегнойная палочка, реже - стафилококк и стрептококк (92).
Лечение острого холангита у больных механической желтухой путем системного введения антибактериальных препаратов малоэффективно вследствие нарушения поглотительно-выделительной функции гепатоцитов на фоне снижения микроциркуляции в печени, вызванного длительной желчной гипертензией. Более эффективной считается методика местного лечения острого холангита (66). Длительный холестаз вызывает нарушения переваривающей, всасывательной, детоксикационной, барьерной и других функций кишечника. После декомпрессии токсичная и инфицированная желчь попадает в кишечник.
Длительное голодание, нарушение пассажа желчи также выступают в качестве пускового фактора инфекционно-септического механизма, с которым связывают концепцию "кишечник как недренированный абсцесс" (296, 305, 329). Доминирующие позиции в кишечной флоре занимают неклостридиальные анаэробы, псевдомонады, золотистый стафилококк, серрации, грибы рода Candida (74, 292). Изменению экологии кишечной флоры способствуют нерациональная антибактериальная терапия, иммунодефицит, длительное парентеральное, а также гиперосмолярное энтеральное питание. Однако главной причиной дисбактериоза является стойкий парез кишечника - универсальная реакция организма на наличие внутрибрюшного очага инфекции, боль, операционный стресс, нарушение системного кровообращения (238). В условиях длительного стаза кишечного содержимого происходит "заселение" вышележащих участков из дистальных отделов тонкой и толстой кишки, инфицирование желчевыводящих путей. Мезентериальная ишемия на фоне гиповолемии, иммуно супрессия, дискоординация процессов всасывания, секреции, переваривания в кишечнике, длительное голодание, снижение алиментарного статуса приводят к повреждению естественного барьера кишечной стенки и миграции внутрикишечных бактерий и их токсинов, как в брюшную полость, так и в системный кровоток даже при отсутствии анатомического повреждения кишечной стенки (229, 238, 23). Роль кишечника в патогенезе системных нарушений послужила основанием для названия пищеварительного тракта "мотором" или "недренированным абсцессом" полиорганной недостаточности (239, 295, 326). В дальнейшем срыв системных компенсаторных реакций реализуется в развитии необратимых изменений в органах (298). При генерализации процесса бактерии, поступающие в кровоток, реализуют свой патогенный потенциал через массивное освобождение эндотоксинов и (или) экзотоксинов, которые оказывают токсическое действие прямо на клетку-эффектор или опосредованно, через широкий спектр медиаторов воспаления, важнейшими из которых являются цитокины, компоненты комплемента, продукты метаболизма арахидоновой кислоты, фактор активации тромбоцитов, гистамин, клеточные адгезивные молекулы, токсические метаболиты кислорода, N0, компоненты калликреин-кининовой системы (медиаторный механизм СПОЫ) (213, 218, 226).
Патогенетические аспекты интенсивной терапии у больных с механической желтухой
Интенсивная терапия печеночной недостаточности при механической желтухе до настоящего времени является одной из сложных проблем современной реаниматологии, что связано как с нечеткостью представлений о патогенезе заболевания, так и с отсутствием ранних диагностических критериев, а также доказано эффективных лекарственных средств (264, 307). Однако в последние годы в литературе появляется все больше данных об успешном лечении ОПечН, в том числе и ее тяжелых форм, чему способствует появление новых средств консервативного, хирургического и парахирургического методов лечения, а также их комплексное применение с учетом тяжести заболевания (244).
Существующие методы консервативного лечения печеночной недостаточности достаточно хорошо освещены в литературе (20, 43, 87, 273). Терапевтические средства, составляющие базисную терапию, представляют собой комплекс мероприятий, направленных на уменьшение кумуляции токсинов в организме, коррекцию нарушений водно-электролитного баланса, обеспечения необходимого калоража питания, снижение гипоксии, стабилизацию деятельности важнейших систем организма, профилактику инфекционных осложнений (43). За основу базисной терапии принимается комплекс средств (дезинтоксикационные инфузионные препараты, витамины, корти костероиды, антибиотики и др.) с учетом механизма развития заболевания во избежание дополнительного повреждающего действия на печень и другие, жизненно важные органы (244). В лечении ОПечН особое место занимают кортикостероиды (258). Высокая эффективность кортикостероидной терапии отмечена при развитии начальных симптомов ОПечН. Тем не менее в литературе имеются данные, доказывающие, что эффект от применения гормонов при печеночной недостаточности преувеличен, а количество осложнений при их использовании превосходит их реальную ценность. Особое место занимает гипербарическая оксигенация (ГБО). Морфологические исследования ткани печени показали, что ГБО способствует восстановлению архитектоники поврежденных печеночных долек, уменьшению явлений печеночной белковой и жировой дистрофии (91, 126). Но есть и прямо противоположные результаты. В эксперименте, при изучении гистологической картины препаратов при печеночной недостаточности после 4 сеансов ГБО была отмечена выраженная лейкоцитарная инфильтрация и деструктивные изменения гепатоцитов, утрата гликогена и множественные очаги некроза по сравнению с теми животными, у которых данная процедура не применялась (109). С целью стимуляции собственных систем детоксикации и в качестве заместительных мероприятий предложены форсированный диурез, внутрипортальное введение лекарственных препаратов, обменное переливание крови, плазмаферез, гемодиализ и перитонеальный диализ, лимфологические методы, трансплантация печени и др. (43, 100, 101, 273). Эффективность каждого из них обсуждается до настоящего времени и требует обоснования, так как нередко количество осложнений при их использовании превосходит приносимую пользу. В частности, не нашли широкого применения в практике артериализация портальной крови, перекрестное кровообращение, обменное переливание крови и некоторые другие, что связано как с техническими сложностями выполнения методик, так и с опасностью развития грозных осложнений (43, 266).
В последние годы с целью профилактики и лечения ОПечН стали применять взвесь аллогенных изолированных гепатоцитов, оказывающих детоксицирующее действие, восстанавливающих утраченные функции пораженной части печени, активирующих регенеративные процессы и в конечном счете улучшающих прогноз (1, 298). В настоящее время разрабатываются два направления использования трансплантации гепатоцитов для лечения печеночной недостаточности: трансплантация гепатоцитов и их экстракорпоральное подключение (249). В последние годы особое внимание ученых привлекают искусственные биоподдерживающие системы при трансплантации гепатоцитов (282, 327). Несмотря на оптимистические и обнадеживающие результаты применения трансплантации клеток печени в эксперименте и в клинике, остается достаточно много проблем, далеких от своего решения на современном этапе. Прежде всего, это недостаточное количество пригодных органов для получения изолированных клеток, недостаточно эффективные методы получения изолированных клеток, отсутствие оптимального метода заготовки изолированных гепатоцитов, ограниченное понимание на данный момент механизмов, управляющих ростом и пролиферацией пересаженных клеток, неадекватные методы оценки роста и огторжения пересаживаемых клеток (251). Сюда же следует отнести наличие иммунологического барьера при использовании алло- и ксеногенных клеток, пусть и менее выраженного, чем при ортотопической трансплантации печени (290, 311). Ограничивает трансплантацию гепатоцитов также то, что изолированные клетки плохо выживают в новой среде и нужно определенное время для их оптимального функционирования. Потенциальным ограничением может стать нарушение секреции желчи при трансплантации гепатоцитов в различные эктопические очаги (216). Существенным физиологическим барьером является несоответствие между человеческими белками и белками, вырабатываемыми ксеногенными гепатоцитами (288).
Периоперационная инфузионная терапия
Инфузионная дезинтоксикационная терапия проводилась у всех больных с момента госпитализации до снижения уровня билирубинемии ниже 40-50 ммоль/л в послеоперационном периоде. Состав инфузионной терапии и ее объем определяла выбранная тактика дезинтоксикации, направленная на форсирование почечной экскреции эндотоксинов. Включение в терапию растворов глюкозы определялось потребностью в парентеральном питании и необходимостью поддержания гомеостазирующей функции гепатоцитов. В большинстве случаев инфузионная терапия проводилась через катетер, установленный в подключичную вену до операции. Для подтверждения правильности установки катетера осуществлялось рентгенографическое и при необходимости ультразвуковое исследование его местоположения. Базовый объем внутривенно вводимой жидкости составлял 40 мл/кг/сутки, достигая 60 мл/кг только в день операции за счет дополнительной интраоперационной инфузии. Для предупреждения временной жидкостной перегрузки использовалась интермитирующая тактика введения инфузионных препаратов в течение 14-16 часов в сутки с постоянной скоростью. В случае задержки выделения жидкости более 1500 мл/сутки внутривенно вводилось 20-40 мг лазикса. С целью контроля гидратации определялась масса тела больных.
Комплексное исследование клинико-лабораторных показателей -выполнялось при поступлении, перед операцией, после операции и на 1, 3, 5 и 8 сутки послеоперационного периода. Кровь на биохимические анализы забиралась в утренние часы.
Исследовались следующие параметры: 1. Клинико-биохимические показатели крови (гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, концентрация глюкозы, лактата, пирувата, церулоплазмина, билирубина, мочевины, креатинина и электролитов в плазме) исследовали при помощи унифицированных методик (136). 2. Уровень веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) в плазме, моче и на эритроцитах определяли по методике С.В.Оболенского и соавт. (144). Принцип метода основан на определении спектра поглощения безбелкового супернатата плазмы в ультрафиолетовой области (238-302 нм). В норме содержание ВНиСММ в плазме - 6,82 - 10,4 у.е., в моче и на эритроцитах - 30 у.е.
Катаболический пул ВНСММ плазмы и мочи, рассчитывался по формуле (135): (Е 238 + Е242 +...+ Е258) х 4, в норме не более 4-5 у.е. (10-15%отВНиСММпл.). Расчет индекса синдрома эндогенной интоксикации (ИСЭИ), равный отношению произведения плазменной и эритроцитарной ВНиСМММ к ВНиСММ мочи проводился по формуле (201): ИСЭИ = ВНиСММ пл. х ВНиСММ эр./ВНиСММ мочи (норма - 5,32±0,48) 3. Показатели ПОЛ и антиоксидантной защиты
Интенсивность ПОЛ определяли в сыворотке крови скрининговым методом на биохемилюминометре «БХЛ — 06» (разработка Нижегородского НИЦ "Биоавтоматика") - методом индуцированной хемилюминесценции (112). Первичные молекулярные продукты липопероксидации - диеновые коньюгаты (ДК) определяли УФ-спектрофотометрическим способом на длине волны 232 нм. Вторичные продукты ПОЛ - малоновый диальдегид (МДА) определяли по реакции с тиобарбитуровой кислотой и последующей фотометрией на КФК-3. Общую антиоксидантную активность сыворотки крови определяли как соотношение Imax / SCB.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью параметрических методов вариационной статистики с вычислением средней арифметической выборочной совокупности (М), ошибки средней арифметической (т) и критерия Стьюдента (t). Значения считали достоверными при заданном критерии вероятности р 0,01 и р 0,05. При распределении, отличном от нормального, обращались к непараметрическим методам с использованием критерия Уилкоксона при заданном значении вероятности р 0,01. Вычисление всех статистических параметров проводилось по общеизвестным формулам (90) в среде Microsoft «Excel».
Динамика индексов лактат/пируват и глюкоза/лактат
Отношения глюкоза/лактат и лактат/пируват отражают направленность метаболических процессов (99). Исследование этих показателей при поступлении выявили умеренную выраженность изменений (таблица 4, рисунок 1), в первую очередь за счет повышенной лактатемии. Использование исследуемых схем инфузионной подготовки к операции не позволило получить достоверную дооперационную коррекцию исходно измененных индексов, отражающих направленность метаболических процессов.
С первых послеоперационных суток определялась начинающаяся компенсация метаболических нарушений у больных 3-й группы, тенденция к которой регистрировалась еще до операции в отличие от больных 1-й и 2-й групп, не получавших малатсодержащую инфузиошгую терапию.
Через сутки после операции в 1-й и 2-й группах регистрировалась нарастающая декомпенсация метаболических процессов. Индекс лактат/пируват в 1-й группе вырос на 18,2% относительно исходного уровня. На этом же этапе исследования в 3-й группе больных значения индекса лактат/пируват были достоверно ниже таковых в 1-й и 2-й группах на 25,6% и 21,3% соответственно, а индекс глюкоза/лактат выше значений 1-ий 2-й групп на 26% и 23,7% соответственно. Столь ранняя послеоперационная компенсация метаболических процессов подтверждает важность дооперационной инфузионной подготовки больных механической желтухой препаратами, содержащими малат.
На третьи сутки после операции только в 3-й группе пациентов регистрировалось достоверное изменение исследуемых индексов относительно исходных значений: лактат/пируват уменьшился на 14,4%, глюкоза/лактат вырос на 15,2%. Достоверность различий относительно значений больных 1-й группы, получавших традиционную инфузионную терапию, определялась на уровне 17,6% и 17,4% по индексам лактат/пируват и глюкоза/лактат соответственно.
К пятым суткам послеоперационного периода во всех группах больных отмечалась положительная динамика исследуемых показателей относительно значений при поступлении. Индекс лактат/пируват у больных 2-й и 3-й групп был достоверно ниже соответственно на 14,9% и 23,9%, чем у пациентов, не получавших стерофундин Г-5. Относительно значений больных 1-й группы, индекс глюкоза/лактат был выше во 2-й группе на 19,5%, а в 3-й группе — на 35,9%. Достоверность отличий по этому показателю между 2-й и 3-й группами составила 13,8%.
На восьмые сутки исследуемые показатели находились на границе допустимых величин без межгрупповых отличий между значениями.
Следовательно, по результатам динамики индексов лактат/пируват и глюкоза/лактат можно сделать вывод о том, что инфузия препарата стерофундин Г-5 способствовала сокращению сроков компенсации метаболических нарушений, а дооперационное его применение предупреждало раннюю послеоперационную декомпенсацию метаболических процессов.
Послеоперационная положительная динамика индексов глюкоза/лактат и лактат/пируват у больных 3-й группы свидетельствоала о нормализации применяемой периоперационной антигипоксической инфузионной терапией соотношения аэробного/анаэробного гликолиза и коррекции тканевой гипоперфузии и гипоксии, в том числе PI в печеночных клетках (2, 45, 50, 150, 153, 268). Положительная динамика полученных результатов исследования углеводного обмена у больных 3-й группы может быть и свидетельством сокращения сроков синдрома гиперкатаболизма-гиперметаболизма, так как пируват активно образуется из аминокислот аланин и глутамин (118, 158, 159,268).
Изменение фосфолипидного компонента биологических мембран представляет собой важное звено патогенеза как ишемического, так и реперфузионного повреждения клеток различных органов, в том числе и печени (23). В качестве механизмов, дестабилизирующих липиды мембранных структур, могут выступать избыточная активность процессов перекисного окисления липидов на фоне депрессии системы антиоксидантной защиты, повышенная активность фосфолипаз и повторное угнетение синтеза фосфолипидов (23, 147).
Определение малонового диальдегида и диеновых конъюгатов являются критериями, отражающими процессы ПОЛ в организме. Определение ДК имеет значительное преимущество для оценки ПОЛ, поскольку отражает раннюю стадию окисления. У больных всех исследуемых групп при поступлении выявлено значительная активация процессов ПОЛ (таблица 5).