Содержание к диссертации
Введение
Глава. 1. Острая полисистемнная дисфункция при распространенном перитоните (обзор литературы) 13
1.1. Общие положения понятийного аппарата 13
1.2. Патогенез острой полисистемной дисфункции при перитоните 21
1.3. Прогноз развития, течения и исхода синдрома острой полисистемной дисфункции у больных перитонитом 67
1.4. Активная детоксикация при остром распространенном перитоните 73
Глава 2. Методики исследования и клиническая характеристика больных 90
2.1. Методики исследования 90
2.2. Клиническая характеристика больных 106
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 118
3.1. Формально-логическое исследование понятия, определения и классификации острой полисистемной дисфункции при перитоните... 118
3.1.1. Понятие и определение 118
3.1.2. Классификация 136
3.2. Патогенез острой полисистемной дисфункции при распространенном перитоните на основе перфузионно-метаболических отношений (гипотеза нереализованной рабочей гиперемии) 148
3.3. Прогноз течения и исхода синдрома острой полисистемной дисфункции у больных острым распространенным перитонитом 158
3.4. Влияние эфферентных методов детоксикации на течение и исход острой полисистемной дисфункции у больных перитонитом 189
Заключение 196
Выводы 202
Практические рекомендации 204
Указатель литературы
- Патогенез острой полисистемной дисфункции при перитоните
- Активная детоксикация при остром распространенном перитоните
- Патогенез острой полисистемной дисфункции при распространенном перитоните на основе перфузионно-метаболических отношений (гипотеза нереализованной рабочей гиперемии)
- Влияние эфферентных методов детоксикации на течение и исход острой полисистемной дисфункции у больных перитонитом
Введение к работе
Актуальность темы. Несмотря на значительные успехи интенсивной терапии и оперативного лечения острого перитонита, он был и остается актуальной проблемой современной анестезиологии-реаниматологии (Левит B.C., 1959; Казанский В.И., 1960; Сельцовский П.Л., 1963; Неговский В.А. с соавт., 1977; Петухов И.А., 1980; Зиневич А.П. и Синицын Ч.В., 1984; Попов В.А., 1985; Ерюхин И.А.,1986; Савельев В.А. и Гельфанд Б.Р., 1990; Гостищев В.К. с соавт., 1992; Савельев B.C. с соавт.,1999; Schiessel R. et al.,1990).
Это общепринятое мнение хорошо иллюстрируется высказываниями исследователей и клиницистов на протяжении последнего столетия. В начале предшествующего века И.И. Греков (1912) писал: "Без множества хлопот и забот ни один больной тяжелым перитонитом поправиться не может " и " "Нас воспитывали в страхе перед Богом и перитонитом". Через двадцать пять лет в этом же отношении высказался В.Н. Шамов (1937): "Проблема перитонита, как древний сфинкс, стоит перед современными хирургами во многом неразрешенной и продолжает вырывать из хирургических учреждений одну жертву за другой". Ровно через полстолетия А.И. Струков с соавт. (1987) вынуждены констатировать, что: "Острый разлитой перитонит - это проблема, которая стоит перед хирургами, вероятно, с момента зарождения медицины. Следует признать ...он остается заболеванием, дающим недопустимо высокую смертность ". Ю.Б. Мартов с соавт (1998) касаясь вопросов лечения указанной категории больных, пишет: "Лечение перитонита, особенно его распространенных форм, представляет собой одну их сложнейших задач ...".
Заболеваемость острым перитонитом остается достаточно высокой: 15% больных поступают в экстренное хирургическое отделение по поводу этого осложнения, при выполнении экстренных хирургических операций его диагнос-цируют примерно в 60%, а среди причин релапаротомий перитонит составляет 57% с летальностью до 30%. (Чикин С.Я. и Савельев B.C., 1968; Малюгина Т.А., 1973; Кончев О.С, 1981; Савчук Б.Д., 1979, 1988; Головин СВ., 1988; Красильников Д.М. с соавт., 1992; Гусейнов С.А., 1999; Wilson R.F., 1985; Verhaeghe P. et al., 1986).
Летальность у этой категории больных за последние несколько десятилетий не имеет существенной тенденции к снижению и остается в пределах 10-90%, широкий размах которой определяется различными этиологическими причинами, формой и распространенностью острого перитонита, фазой клинического течения, наличием или отсутствием инфекционно-токсического шока, а также возрастом, полом и сопутствующей патологией у больных в группах, представляемых авторами (Гафуров Х.Г., 1957; Земляной А.Г., 1960; Луценко СМ., 1962; Брякин М.И., 1971; Симонян К.С., 1971; Гузеев А.И., 1982; Комаров Б.Д., 1984; Шуркалин Б.К. с соавт., 1989; Эндер Л.А. с соавт., 1991; Богомолов Б.П. с соавт., 1992; Кузин М.И. с соавт., 1994).
Так, летальность при местном неограниченном перитоните колеблется от 1,8% до 3,7%, при диффузном от 9,5 до 18,5%, при разлитом и общем от 70 до 90% и более. Особенной тяжестью течения отличается перитонит после плановых операций, который развивается в 4,5%, преимущественно онкологического профиля и кончается смертью почти у 58% пациентов. В причинной структуре летальности при остром распространенном перитоните преобладает острая кишечная непроходимость - 67%, перфорация опухолей органов брюшной полости - 57%, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - 50%, послеоперационный перитонит 40-93%о. Летальность также прогрессивно возрастает при удлинении дооперационного периода и увеличении возраста больных. (Запорожец А.А.,1974; Федоров В.Д., 1974; Караванов А.Г. и Данилов И.В., 1975; Кузьмин Н.В. и Дудник B.C., 1975; Петухов И.А., 1980; Белов И.Н. с со-
5 авт., 1985; Алипов В.В., 1988; Глумов В.Я. с соавт., 1987, 1988; Николаев Н.О. с соавт., 1988; Блувштейн Г.А. с соавт., 1992; Ибрагимов Е.Т. с соавт., 1992; Herbst F. et al., 1986).
Таким образом, значительная заболеваемость острым перитонитом и высокая летальность с отсутствием четкой тенденции к снижению, подтверждает недостаточную состоятельность применяемой в настоящее время стратегии, тактики и конкретного содержания интенсивной терапии, что и определяют настоятельную необходимость дальнейших исследований в этом направлении.
Также, в настоящее время известно, что острый перитонит сопровождается тяжелыми нарушениями во внутренней среде организма, причем развитие гуморальных сдвигов происходит каскадно. В этих условиях одно лишь хирургическое вмешательство очень часто не приносит желаемого результата и больные погибают уже после устранения этиологической причины перитонита и санации очага воспаления (Чепкий Л.П. и Цертий В.П., 1977; Шанин Ю.Н. и Кос-тюченко А.Л., 1982; Багдатьев В.Е., 1988; Гельфанд Б.Р. с соавт., 1988, Бондарев В.И. с соавт., 1990; Гологорский В.А., 1994; Костюченко А.Л.с соавт, 2000; Слепых Н.И., 2000; Fibak J.et Kolasinski J., 1986).
Указанное положение связывают с эндотоксемией и дальнейшим развитием синдрома полиорганной недостаточности (Ивашкевич Г.А. с соавт., 1977; Глумов В.Я. с соавт., 1987, 1988; Гологорский В.А., 1988; Симбирцев С.А.с соавт., 1988; Семенов В.Н.с соавт., 1992; Совцов С.А., 1992; Чаленко В.В. с соавт., 1995; Nordlinger В. et al., 1987).
Однако до настоящего времени не решены основополагающие моменты понятийного аппарата этих состояний: не сформулированы понятия, определения и классификации, что во многом определяет разнонаправленность их толкований и недостаточно методологически правильные исследования в этом направлении, а, как результат, и не снижающуюся летальность (Ерюхин И.А., 2000; Полушин Ю.С., 2002; Bone R.G., 1991; Wolf G. et al., 1991; Avontuur J.A. etal., 1998).
Не сформулирована сама концепция полисистемной дисфункции при перитоните, что же это такое? И что же дает практической медицине выделение этого состояния в самостоятельный критический синдром? На какую новую ступень познания ставит понимание этой патологии интенсивную терапию и прогноз? Ведь осложнения со стороны различных органов при остром перитоните известны давно. На все эти вопросы еще предстоит отвечать (Корепанов В.И., 1977; Маргулис М.С. с соавт., 1984; Гологорский В.А. с соавт., 1987; Ма-зин В.В. с соавт., 1987; Жадкевич М.М. и Бурневич С.З., 1990; Глумов В.Я. с соавт., 1993; Баркова З.Н. с соавт., 2000).
Если считать синдром полиорганной недостаточности структурно-функциональным эквивалентом токсемии и интоксикации, всегда сопровождающих острый перитонит, то их профилактика и активная детоксикация должны являться опорой этиопатогенетической терапии.
Однако эфферентные методы лечения, являясь достаточно агрессивными технологиями, предполагают определение четких показаний к проведению тех или иных методов эндо- и экстракорпоральной детоксикации, которые должны основываться на клиническом уточнении структурно-функциональных расстройств органов, обеспечивающих этот процесс в целостном организме, чего пока нет (Дерябин И.И., 1973; Астапенко В.Г. с соавт., 1986; Белокуров Ю.Н., 1986; Чаленко В.В., 1991; Абдуллаев Э.Г. и Бабышин В.В., 1989, 1992; Алипов В.В. и Беляев П.А., 1992; Чадаев А.П. с соавт., 1993; Чикаев В.Ф. с соавт., 2000; GorisR.J. etal., 1985).
Общепризнано, что в настоящее время полностью не идентифицированы биохимические, функциональные и морфологические изменения, характеризующие структуру и степень выраженности эндогенной интоксикации. Недостаточно изучены ее функционально-биохимические и клинические эквиваленты. Нет достоверных данных о связи факторов структуры эндотоксемии с этиологической основой и различными уровнями альтерации первичной патологии, что не дает возможности решить вопрос о соотношении специфического и ые-
специфического компонентов при рассматриваемом состоянии, на чем, собственно, и должна строится базовая интенсивная терапия (Aoki H.et al., 1994).
В настоящее время известно, что в совокупность органов, обеспечивающих детоксикацию в целостном организме, в первую очередь входят: печень, почки, легкие, желудочно-кишечный тракт, лимфатическая и иммунная системы. Если рассматривать этот вопрос более широко, то следует понимать, что любой орган (система) организма, обладающий внешнесекреторной активностью, может рассматриваться как детоксикационный (Снякин П.Г., 1966; Лебедева Р.Н.с соавт., 1974, 1984; Веса J.et Butt W., 1994).
Считается, что количество органов, формирующих полиорганную недостаточность, во многом определяет летальность при остром перитоните. Так при недостаточности двух органов летальность составляет 30%, трех - 60-70%, четырех - 80-96%, пяти - 100%. Однако количество, качество и последовательность вовлечения органов в синдром полиорганной недостаточности, их межорганные причинно-следственные соотношения, зависимость от этиологической причины перитонита остаются неизвестными, что часто делает невозможным определение средств и приемов лечения в конкретном клиническом случае (Цыбуляк Г.Н. и Самохвалов И.М., 1987; Гологорский В.А. с соавт., 1988; Петренко Т.Ф. с соавт., 1992; Ватазин А.В. с соавт., 1997; Дударев И.В, с соавт., 1998; Савельев B.C. с соавт., 1999).
Не вызывает сомнения и тот факт, что в первую очередь должен поражаться и поражается тот орган, который первый подвергается микробно-ферментативной альтерации, или с которым, собственно, и связан этиологический фактор заболевания. Имеет значение и изначальное состояние органа в форме сопутствующего заболевания, не относящегося непосредственно к причине острого перитонита. Эти вопросы еще далеки от окончательного осмысления (Лушнов М.С. с соавт., 1998; Bakker J. et al., 1994; Cleval С. et al., 1997).
Отсутствуют данные о структуре и функциях органов не входящих непосредственно в детоксикационную систему организма, в первую очередь - центральной нервной системы, при развитии различных степеней эндоинтоксика-
8 ции, а также их роль в формировании полисистемной дисфункции (Delvin J. et al., 1997; GorisJ.A., 1999).
Однако развитие и тяжесть течения синдрома полисистемной дисфункции определяется не столько степенью поражения какого либо органа, хотя и это очень важно, сколько степенью возможной компенсации дисфункции одного звена системы детоксикации усилением работы другого, что пока не изучено (Гельфанд Б.Р. с соавт., 1997, 1998; Саркисов Д.С. с соавт., 1997; Хитров Н.К. с соавт., 1999; Christy J., 1971; Goris R.J. et al., 1985; Wilson R.F., 1985).
Безусловно, следует подчеркнуть малоизученность полисистемной дисфункции при перитоните в направлении понимания ее как единой системы, которая может находиться в состояниях компенсации-декомпенсации. В связи с этим также следует отметить, что до настоящего времени нет четких прогностических критериев течения этого процесса, что подтверждается большим количеством различных методов, таблиц и шкал (Гостищев В.К. и Синовец А.А., 1986; Дьяченко ПК. и Жилваков Н.М., 1987; Кабанов А.Н. с соавт., 1993; Руд-нов В.А., 1998; Левит А.Л. с соавт., 2000; Bernard G., 1991).
Не окончательно определены приоритетные направления целенаправленной фармакологической терапии, пути и время введения препаратов в зависимости от уровня и стадии эндогенной интоксикации в связи с основными специфическими и неспецифическими структурно-функциональными изменениями при этом.
Недостаточно выяснено взаимодействие фармакологической терапии с временем и местом применения эндо- и экстракорпоральных методов детоксикации организма, то есть не решена тактика интенсивной терапии (Morigama Y. et al., 1975).
Следует отметить, что и применяемые в настоящее время методики экстракорпоральной детоксикации, включающие применение гемофильных доз прямых антикоагулянтов, далеки от совершенства, а, в ряде случаев, могут ухудшить состояние больных, особенно с имеющейся полисистемной дисфункцией. Применяемый и рекламируемый в настоящее время фраксипарин, также
9 не дает желаемых результатов в виду длительности действия и фармакологической неуправляемости, что очень неудобно при критических состояниях и требует дальнейших разработок в этом направлении (Braun N. et al., 1995).
Таким образом, высокая заболеваемость острым перитонитом и летальность, без существенной тенденции к снижению; отсутствие единого взгляда на полисистемную дисфункцию при указанной тяжелой патологии, а также не всегда достаточная эффективность стратегии, тактики и конкретной интенсивной терапии определили ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ - разработка концепции синдрома острой полисистемной дисфункции у больных перитонитом, что позволит определить новую основу тактики интенсивной терапии этой категории больных.
Для достижения поставленной цели сформулированы следующие ЗАДАЧИ:
Провести оценку понятийного аппарата проблемы острой полисистемной дисфункции при остром распространенном перитоните, сформулировать ее понятие и определение.
Создать классификацию острой полисистемной дисфункции.
Изучить общий энергетический обмен у больных острым распространенным перитонитом и определить степень его сопряженности с кислородным и гемодинамическим обеспечением.
Определить роль перфузионно-метаболического отношения в патогенезе острой полисистемной дисфункции у больных острым распространенным перитонитом.
Изучить динамику и степень изменения функционально-биохимических показателей основных систем организма и определить их значение в прогнозе развития, течения и исхода острой полисистемной дисфункции у больных распространенным перитонитом.
Разработать диагностические алгоритмы прогноза развития, течения и исхода острой полисистемной дисфункции у больных распространенным перитонитом на этапах интенсивной терапии.
7. Установить показания к введению эфферентных методов детоксикации в комплекс интенсивной терапии больных острым распространенным перитонитом на основе диагностических алгоритмов прогноза.
Научная новизна выполненного исследования определяется:
Разработкой понятийного аппарата проблемы синдрома острой полисистемной дисфункции - формулировка понятия и его определение.
Созданием классификации синдрома острой полисистемной дисфункции при распространенном перитоните;
Определением общего энергетического обмена у больных острым перитонитом в динамике, степени его сопряженности с гемодинамическими характеристиками сердечно-сосудистой системы; на основе установленных перфузи-онно-метаболических отношений сформулирована гипотеза нереализованной рабочей гиперемии как основа патогенеза синдрома острой полисистемной дисфункции.
Разработкой метода стратегического и тактического прогноза развития и исхода синдрома острой полисистемной дисфункции при перитоните на различных этапах лечения больных;
Установлением тактики применения активной детоксикационной терапии больных острым перитонитом.
Основные положения, выносимые на защиту:
формулирование понятия и определения синдрома острой полисистемной дисфункции при распространненном перитоните;
четырехкомпонентная классификация синдрома острой полисистемной дисфункции при перитоните включающая: время его развития, последовательности вовлечения систем организма в патологический процесс их количестве и качество;
гипотеза нереализованной рабочей гиперемии как основное звено патогенеза синдрома острой полисистемной дисфункции при остром перитоните;
методы прогноза развития и исхода синдрома острой полисистемной дисфункции у больных перитонитом, полученные на основе многофакторного
11 исследования функционально-биохимических показателей в динамике; определение их роли в стратегии, тактике и конкретном содержании проводимой интенсивной терапии;
- показания к применению активной детоксикационной терапии больным острым перитонитом на основе разработанных методов прогноза.
Научно-практическая значимость проведенного исследования заключается в формулировании концепции синдрома острой полисистемной дисфункции при перитоните: формулировании понятия, определения и классификации; определены перфузионно-метаболичесние отношения как основа патогенеза синдрома острой полисистемной дисфункции; разработаны методы стратегического и тактического прогноза течения и исхода синдрома острой полисистемной дисфункции у больных острым перитонитом, а на их основе - показания к применению активных методов детоксикации организма.
Результаты исследований используются в учебном процессе кафедры скорой медицинской и анестезиолого-реанимационной помощи факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Саратовского государственного медицинского университета.
Полученные результаты послужили основой для рационализаторских предложений, учебно-методических пособий и практических рекомендаций.
Практическое использование полученных результатов. По материалам диссертации опубликовано ***** работ и получено одно свидетельство на полезную модель. В том числе: в периодической рецензируемой печати ***, в материалах международных, всесоюзных и всероссийских конгрессов, съездов ****, издано *** учебно-методических пособия для врачей. Написана монография. Выдано *** удостоверений на рационализаторские предложения одно из них отраслевого значения Разработанные рационализаторские предложения внедрены в лечебный процесс в клиниках Саратовского государственного медицинского университета и Министерства здравоохранения Саратовской области, используются в отделениях анестезии и реанимации, хирургии и акушерства-гинекологии.
12 Материалы диссертации доложены на:
ежегодных научно-практических конференции Ассоциации анестезиологов и реаниматологов Саратовской области. - Саратов. - 1991, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002; XV областной конференции хирургов "Профилактика и лечение ранних послеоперационных осложнений". - Пенза. - 1991 г.; Всероссийской научно-практической конференции "Эфферентные методы в медицине". -Ижевск. - 1992 г.; заседании научного медицинского общества анестезиологов и реаниматологов Саратовской области. - Саратов. - 1992, 1993 г.г.; IV Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов. - Москва. -1994 г.; научно-практической конференции по законченным комплексным научным исследованиям Саратовского государственного медицинского университета. -Саратов. - 1994 г.; XVII International regional reological Symposium. - Saratov -Moscow. - 1994.; X Пленуме Правления Всероссийского общества и Федерации анестезиологов и реаниматологов. - Москва. - 1995 г.; VI Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов. - Москва. -1998 г.; VII ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре- С.-Пб. - 1999 г.; V Поволжской научно-практической конференции "Современные методы диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии". - Саратов. - 1999 г.; областной научно-практической конференции "Актуальные вопросы диагностики и интенсивной терапии сепсиса". - Саратов. - 2001 г. VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов С.-Пб. - 2000 г.; ежегодной научной конференции молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета. - Саратов. - 1997, 2000, 2001 г.;
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 307 страницах машинописного текста и состоит из введения (10 стр.), обзора литературы (78 стр.), описания клинической характеристики больных и методик исследования (28 стр.), глав с изложением и обсуждением результатов, полученных при клиническом исследовании (79 стр.), заключения (7 стр.) выводов (2 стр.), практических рекомендаций (3 стр.) и указателя литературы (93 стр.), включающего 973 источников, из которых 901 отечественный и 72 иностранных.
Работа содержит 52 таблицы и 15 рисунков.
Патогенез острой полисистемной дисфункции при перитоните
В начале предлагаемого раздела следует отметить, что хотя выяснению патогенеза перитонита посвящено множество работ экспериментального и клинического характера, в современной анестезиологии-реаниматологии до сих пор нет еще окончательно сложившегося представления о механизмах патологических реакций при воспалении брюшины. Причем, основная масса работ посвящена гуморальным механизмам альтерации. На функциональном уровне исследования эта проблема требует дальнейших исследований и разработок (Филин В.И. с соавт., 1976; Усов С.Н. с соавт., 1988, 1990; Гологорский В.А. с со-авт., 1984, 1987, 1988, 1992; Шано В.П., 1998; Bakker J. et al., 1994).
Отношение к проблеме интоксикации и дезинтоксикации, пройдя фазу относительного безразличия, в последние двадцать пять лет характеризуется вспышкой живейшего интереса. Оказалось, что многие заболевания сопровождаются токсикозом, интенсивность которого имеет непосредственное отношение к их исходу. Прежде всего, это относится к острым хирургическим заболеваниям и их осложнениям, связанным с гнойной инфекцией (Лопухин СЮ. и Филимонов М.И., 1989; Лужников Е.А. с соавт., 1993; Французенко В.В. с соавт., 1998; Лукач В.Н. и Семченко Л.Ю., 2000; Альес В.Ф. с соавт., 2002; Fine J., 1972; Stokke Т. et Kettler D., 1985). Все эти обстоятельства достаточно остро ставят вопрос о развитии методов детоксикационной терапии. Положение, сложившееся в проблеме интоксикации и детоксикации характеризуется опережением в развитии методов практического лечения по сравнению с их теоретическим обоснованием. Следует отметить, что многие клиницисты применяют экстракорпоральные методики детоксикационной терапии по принципу ex juvantibus, не вникая в существо сопровождающих их явлений. Об этом свидетельствует настораживающий факт положительного эффекта подавляющего большинства использованных тхноло-гий, и только иногда встречаются указания об их неблагоприятном действии. Достаточно сказать, что мы и сейчас не имеем полного представления о составляющих интоксикационного синдрома, не вполне ясны механизмы детоксика-ционного эффекта применяемых в клинике процедур, далеки от своего разрешения вопросы корректной диагностики степени интоксикации. Только сейчас начинает обрисовываться общебиологическое значение "аутоотравления", которое в основном зависит от выраженности белкового катаболизма и неспособности организма к эффективному удалению продуктов обмена. Не вполне определена роль других составляющих интоксикации, в частности, таких как пе-рекисное окисление липидов, лизосомальный аутолиз, иммунодефицит и так далее (Nagler A. et McCoon R., 1876).
Впервые научное упоминание об интоксикационной природе болезней встречается у Парацельса [1493-1541гг.]. Мысль об "отравлении внутренними и наружными ядами", как главном механизме перитонита высказали Mikulicz и Wegner в 1876 году, а теорию интоксикации пытался сформулировать Roux в 90-е годы XIX века.
В последующем авторы, стремясь подтвердить это положение, вели эксперименты с использованием обменных переливаний крови, экссудата или перекрестного кровообращения; при этом животные-рецепиенты впадали в такое же тяжелое состояние, как и животные-доноры, что дало основание для дальнейших исследований. Учение о природе реакций, происходящих в организме при воспалении брюшины, развивалось параллельно с эволюцией представлений об инфекционных заболеваниях вообще. А.Д. Адо (1962) указывал, что сначала патогенез инфекционных процессов рассматривался с точки зрения теории брожения (Пастер). Затем, в конце девяностых годов позапрошлого века, как уже отмечалось, Roux выдвинул теорию интоксикации. Позднее она стала конкурировать с непрерывно углублявшимся представлением о ведущей роли нейрорегулятор-ных реакций, состояния центральной нервной системы в возникновении и развитии патологических процессов в организме. В отношении перитонита эту позицию поддерживали В.Н. Шамов (1936), Х.Г. Гафуров (1957), В.Я. Шлапо-бергский (1958) и другие.
Эндогенная интоксикация при остром перитоните многофакторный процесс. Попытки выделения обусловливающего ее специфического субстрата, до настоящего времени безуспешны и вряд ли целесообразны (Аминев A.M. и Чумакова Г.М., 1959; Рыбачков В.В., 1988; Бриль Г.Е., 1989; Вилявин Г.Ф. и Исаев Г.Б., 1991; Марусанов В.Е. с соавт., 1995; Анисимов А.Ю. с соавт., 2000; Conha J.etal., 1997).
По мнению М.А. Уманского с соавт. (1979), Н.В. Карамана и СИ. Кры-ловского (1982), а также Б.А. Рейса с соавт. (1998) при эндогенных интоксикациях следует говорить о механизмах действия неидентифицированных токсических веществ. Воздействие на клетку повреждающего агента, независимо от его природы, приводит к изменению свойств мембран, что вызывает нарушение внутриклеточного гомеостаза и выделение токсических продуктов нарушенного метаболизма в интерстициальное пространство и общий кровоток. До сих пор недостаточно решен вопрос о первичном характере интоксикационного синдрома при остром перитоните.
Активная детоксикация при остром распространенном перитоните
Одной из главных причин неудовлетворительных результатов лечения больных с распространенными формами острого перитонита по-прежнему является тяжелая эндогенная интоксикация и патогенетически связанная с ней полисистемная дисфункция. Длительная экстремальная нагрузка, а также прямое воздействие токсических субстанций на жизненно важные органы и системы приводя к тяжелой дистрофии и возникновению, в конечном итоге, их функциональной неполноценности. Понимание данного факта ставит комплекс детоксикационных мероприятий на одно из первых мест среди других лечебных мероприятий послеоперационного периода (Лосев Н.И. и Воинов В.А., 1981; Аваков В.Е. с соавт., 1986; Балюзек Ф.В. с соавт., 1986; Абдуллаев Э.Г. с соавт., 1989; Павлов В.В. с соавт., 1990; Булынин В.И. с соавт., 1998; Беляков В.А. с соавт., 2000).
Эффективное снижение эндогенной интоксикации в послеоперационном периоде может быть достигнуто методами интенсивной терапии, которые условно подразделяются на две группы. К первой относят комплекс направленный на стимуляцию естественных путей детоксикации. Ко второй - использование искусственных методов (Яковенко Д.П. с соавт., 1975; Филин В.И. и Кос-тюченко А.Л., 1976; Зильбер А.П., 1984; Климанский В.А. и Рудаев Я.А., 1984; Ананьев А.В., 1986; Рябов Г.А. и Мещеряков Г.А., 1988; Шалимов С.А. с соавт., 1988; Метальникова Н.П. с соавт., 1990; Бельков А.В. и Писаревский А.А., 1991; Гологорский В.А. с соавт., 1993; Пастухова Н.К. с соавт., 1998; Bakker J. etal., 1994).
К экстракорпоральным методам детоксикации эти же авторы относят группу современных медицинских технологий, обеспечивающих снижение выраженности эндотоксемии за счет непосредственного извлечения из крови или биотрансформации в ней метаболитов и токсинов в процессе перфузии ее через разнообразные по техническому решению устройства (Ананьев С.Н. с соавт., 1973; Антоненков Б.М. и Беляев М.П., 1973; Коротаев Г.М. с соавт., 1982; Кузнецов В.Н. с соавт., 1988; Никифоров Ю.В. с соавт., 1998; Delvin J. et al., 1997).
В проведении активной детоксикации при остром перитоните исходят из того, что темп развития инфекционного воспалительного эндотоксикоза в связи с перитонеальной эндогенной интоксикацией зависит не только от продукции, резорбции или ретенции эндогенных токсических субстанций, свойственных этой патологии, но и от дееспособности защитных детоксицирующих механизмов организма больного. Их недостаточность по отношению к нарастающей токсемии или в связи с прогрессированием заболевания заставляет применять специальные лечебные мероприятия (Ковалев М.М. с соавт., 1981; Стащук В.Ф. и Уза В.В., 1981; Лурье Г.О. и Марочник С.Л., 1988; Родионов В.В. с соавт., 1990; Бояринов Г.А. с соавт., 1992; Мильков Б.О. с соавт., 1990,1992; Булынин ВИ. и Глухов А.А., 1997; Кохно В.Н. с соавт., 1998; Stokke Т. et Kettler D., 1985).
В задачу таких пособий входит активация, дополнение или замещение естественных детоксицирующих механизмов: разведения и иммобилизации эндогенных токсических субстанций, их биотрансформации и, особенно, выведения. Если при терминальной стадии перитонита с признаками далеко зашедшего эндотоксикоза используют замещение одного или двух компонентов функциональной системы детоксикации, то на первых стадиях острого перитонита в его реактивной, а нередко и в токсической фазе, в настоящее время предпочтение отдается активации естественных механизмов (Осипов А.П. с соавт., 1986; Аникина Т.П. с соавт., 1987; Борисов А.Е. с соавт., 1989, 1990; Гуревич К.Я. и Костюченко А.Л., 1994; Костюченко А.Л. с соавт., 1998; Анисимов А.Ю. с соавт., 2000; Fleisher A.G. et al., 1985).
В данном обзоре мы не будем останавливаться на подробном рассмотрении таких важных методов стимуляции собственных детоксикационных механизмов как детосикационная инфузия и форсированный диурез, которые безусловно имеют большое значением в интенсивной терапии перитонита (Матяшин И.М. с соавт., 1972; Гудивок И.И. с соавт., 1980; Стручков В.И. с соавт., 1981; Абрамович Г.М. с соавт., 1988, 1989; Борзенко О.В. с соавт., 1992; Косинец А.Н. с соавт., 1992).
Остановимся на собственно эфферентных методиках детоксикации организма.
Гемосорбция это один из наиболее распространенных перфузионных методов активной детоксикации, в котором моделируются механизмы иммобилизации эндотоксинов. Благодаря относительной простоте проведения этой операции, высокой степени сорбирования эндотоксинов, возможности извлечения из внутренней среды микробных субстанций, а также циркулирующих в крови высокомолекулярных соединений и даже целых микробных тел, гемосорбцию нередко ставили во главу угла во многих программах эфферентной терапии при остром распространенном перитоните (Лопухин Ю.М. с соавт., 1977; Лопухин Ю.М. и Молоденков М.Н., 1978; Шуркалин Б.К., 1978; Береснев А.В. с соавт., 1984; Сагитов Р.С., 1986; Белокуров Ю.Н. с соавт., 1988; Исаев Ю.В. с соавт., 1987, 1988; Марусанов В.Е. с соавт., 1988).
Указанный метод проводят по единой перфузионной схеме: через сорб-ционную колонку (массообменник), расположенную экстракорпорально, с помощью устройства принудительной циркуляции (насоса) протекает кровь больного. В зависимости от вида органной патологии, осложняющей острый перитонит, и состояния органов жизнеобеспечения (сердце, легкие, печень, почки) расположение сорбционной колонки по отношению к кровеносной системе больного может быть различным. Используют следующие варианты ее подключения: вено-венозный, вено-артериальный, венозный маятникообразный, порто-кавальный и кава-портальный (Астапенко В.Г. с соавт., 1985; Каньшии Н.Н., 1980, 1987; Тогайбаев А.А. с соавт., 1988; Корсаков В.Б. и Гордеев И.К., 1991; Бельков А.В. с соавт., 1992; Рейс Б.А. с соавт., 1998; Марочкин B.C. с соавт., 2000).
Патогенез острой полисистемной дисфункции при распространенном перитоните на основе перфузионно-метаболических отношений (гипотеза нереализованной рабочей гиперемии)
Проблема определения основного звена патогенеза синдрома острой полисистемной дисфункции при перитоните, остается одной из актуальных в анестезиологии - реаниматологии и смежных специальностях.
В настоящее время она рассматривается, в основном, на основе гуморальных механизмов патологии человека, которые определяются детерминантами генерализации инфекционно-воспалительного процесса (Ткаченко Б.И. и Вороненкова И.А., 1981; Ерюхин Е.А. с соавт., 1989; Ерюхин Е.А. и Шляпников С.А., 2000; Кузин М.И., 2000).
Следует признать, что указанное суждение основано на результатах исследований, в основном, биохимического уровня организации (Чернух A.M. с соавт., 1984; Савельев B.C. с соавт., 1999). На функциональном уровне эти вопросы изучены не полностью, хотя комплекс функциональных ответов со стороны отдельных органов и систем достаточно известен (Чернух A.M., 1979; Ткачнко Б.И. с соавт., 1984).
Однако также известно, что течение любого патологического процесса имеет определенную стадийность и развивается после прохождения периодов приспособления и компенсации. Достаточно определено, что одно из направлений приспособления к воспалению реализуется через увеличение энергетического метаболизма (Ильин B.C. с соавт., 1981; Ткачнко Б.И. с соавт., 1984; Уль-мер Х-Ф., 1996; Лейдерман И.Н. с соавт., 1997; Пальцев А.В. с соавт., 2000;).
При этом понятно, что достижение указанного направления может быть эффективным только при следующих условиях: уровень реального метаболизма должен соответствовать уровню должного для степени имеющегося воспаления и иметь достаточное обеспечение (доставку) кислородно-пластичесим материалом через функцию гемодинамики. При перфузионно-метаболическом балансе реакция ответа на воспаление, возможно, может и не перерасти в генерализованный воспалительный ответ или иметь его минимальный уровень. Напротив, нереализация достаточно оптимального перфузионно-метаболического отношения должна прямым образом способствовать накоплению вторичных продуктов обмена с прямым токсическим действием на клетки, ткани, органы и организм в целом, что в дальнейшем, вероятно, и определяет развитие синдрома острой полисистемной дисфункции.
Мы предлагаем свою концепцию роли перфузионно-метаболического баланса в генезе синдрома острой полисистемной дисфункции при перитоните в форме гипотезы нереализованной рабочей гипереми. Предположительный характер гипотезы означает, что она не является не только доказанной, но и не обоснована в такой мере, чтобы считаться практически достоверной. С другой стороны, научная гипотеза всегда в той или иной мере обоснована: она согласована с имеющимися знаниями, фактами и, будучи выдвинута для объяснения какого-то явления, объясняет известные его стороны, характеристики и связи с другими явлениями.
Иметь гипотезы в качестве ответов на вопросы науки весьма важно, даже если они мало обоснованы, поскольку играют, по существу, ту же методологическую роль, как и сами вопросы, на которые они отвечают; а именно, указы вают направление научного поиска. Известно, что основным способом формирования гипотез является умозаключение по аналогии, которое играет важную эвристическую роль в научном познании. Иоганн Кеплер так оценивал научные аналогии: "Более чем что-либо иное, я люблю аналогии, моих самых надежных помощников. Им доступны все секреты Природы".
Метод аналогии применяется в самых различных областях науки. О познавательной ценности метода хорошо сказал известный ученый-энергетик академик АН СССР В.А. Веников (1974): " Иногда говорят: "Аналогия - не доказательство. Но ведь если разобраться, можно легко понять, что ученые и не стремятся только таким путем доказать что-нибудь. Разве мало того, что верно увиденное сходство дает могучий импульс творчеству? Аналогия способна скачком выводить мысль на новые, неизвестные орбиты, и, безусловно, правильно положение о том, что аналогия, если обращаться с ней с должной осторожностью, - наиболее простой и понятный путь от старого к новому".
Предлагаемая нами гипотеза построена на аналогии с известной в физиологии артериальной гиперемией (физиологической и патологической), то есть повышением кровенаполнения органа или его участка и увеличением количесі-ва крови, протекающей через сосуды вследствие их расширения при гиперфункции органа или его воспалении (Хаютин В.М., 1964; Джонсон П., 1982; Ткаченко Б.И. с соавт., 1984; Хитров Н.К. с соавт., 1999; Чеснокова Н.П. и Михайлов А.В., 1999).
Основой для данной аналогии явилось понимание универсальности компенсаторных процессов на различных уровнях организации организма (Анохин П.К., 1947, 1948, 1949, 1962; Вишневский А.А. и Шик Л.Л., 1962; Брайнес С.Н. и Свечинский В.Б, 1963; Снякин П.Г., 1966; Коган А.Б. с соавт., 1972; Амосов Н.М. с соавт., 1977; Саркисов Д.С. с соавт., 1995, 1997): тканевой уровень - вазодилатация приносящих артериол (Чернух A.M., 1979; Алексеев О.В., 1981; Джонсон П., 1982; Чернух A.M. с соавт., 1984); регионарный (органный) уровень - артериальная гиперемия (Хаютин В.М., 1964; Ткаченко Б.И. с соавт., 1984; Хитров Н.К. с соавт., 1999);
Влияние эфферентных методов детоксикации на течение и исход острой полисистемной дисфункции у больных перитонитом
Необходимость применения различных эфферентных технологий в комплексе интенсивной терапии больных острым распространенным перитонитом рекомендуется многими авторами и мало оспаривается клиницистами. Эти мнения были представлены в главе 1, в разделе 1.4. Однако, как было показано, до настоящего времени отсутствуют общепринятые критерии включения этих методов в лечение при конкретной клинической ситуации, нет достаточно информативных показателей эффективности проведенной эфферентной терапии, особенно при острой полисистемной дисфункции. Эти обстоятельства могут значительно дискредитировать методы активной детоксикации вследствии нерационального или позднего их применения и, как следствие, получения малой эффективности и развития осложнений. Учитывая, что указанные методики также достаточно экономически значимы, то и это обстоятельство не может не сдерживать их применение в клинике.
Для решения вопроса о показаниях к интенсивной экстракорпоральной детоксикационной терапии и определения ее эффективности была ретроспективно обследована дополнительная группа больных острым распространенным перитонитом (сорок человек, не вошедших в вышеизложенные исследования). Критериями формирования дополнительной группы служили: однократное применение эфферентной технологии на фоне общепринятой интенсивной терапии острого распространенного перитонита; активная детоксикация должна была быть применена либо в первые сутки послеоперационного периода, либо в седьмые; разработанный нами стратегический индекс прогноза не должен был быть ниже шестидесяти пяти процентов.
На основании времени включения эфферентной терапии в комплекс лечебных мероприятий выделены две подгруппы: подгруппа "А" (ранняя) - двадцать больных которым детоксикация проведена в первые сутки послеоперационного периода и подгруппа "Б" (поздняя) - двадцать больных которым детоксикация была проведена на седьмые сутки послеоперационного периода.
У больных определяли все, указанные ранее, функционально-биохимические показатели и дополнительно рассчитывали разработанный нами тактический индекс прогноза (TPffl), соответственно этапу исследования с определением его изменения (А ТИП) после проведения операции активной де-токсикации как в собственных единицах (%), так и по его отношению к исходному (% от %). Полеченные данные по каждому конкретному больному в подгруппах, представлены в таблицах 48 и 49.
При первом знакомстве с полученными данными обращает на себя внимание два обстоятельства:
1. во-первых, после проведения эфферентной терапии тактический индекс прогноза всегда уменьшался, что подтверждает положительный эффект активной детоксикации;
2. во-вторых, в подгруппе "А" заметно меньше умерших - пять человек (25%), чем в подгруппе "Б" - тринадцать человек (65%).
Эти обстоятельства вряд ли можно считать случайностью при независимой выборке.
Исходя из изложенного, проведен анализ зависимостей эффективности эфферентной терапии от степени компенсации острой полисистемной дисфункции (по тактическому индексу прогноза) и времени ее включения в комплексную интенсивную терапию.
Параметрические критерии сравнения двух подгрупп представлены в таблице 50. Из них следует, что стратегический индекс прогноза в обеих подгруппах статистически не различался, составляя среднюю разницу в 0,69%, что свидетельствует об однородности сравнения. Однако и тактический индекс прогноза до и после детоксикации, а также его изменения не достигали достаточной статистической достоверности между подгруппами, хотя тенденция к более лучшим показателям при ранней детоксикации улавливается. Средняя разница значений этого индекса до эфферентной терапии составляла 3,58%, после - 4,36%, а изменения соответственно 1,443% и 1,39% от%. Эти данные подтверждены параметрической корреляцией Пирсона, которая, хотя и является слабой, но имеет обратную направленность: г= -0,0839 и г= -0,1058.
Указанное положение потребовало ответа на вопрос: в какой степени статистическую недостоверность различия средних в двух исследуемых подгруппах по t-критерию Стьюдента можно считать достоверной? Для этого дополнительно рассчитали F-критерий и показатель значимости а. Полученные результаты также указаны в таблице 50 и подтверждают недостаточность статистиче ской недостоверности параметрического сравнения. Это обстоятельство подтверждает известное положение о недостаточной информативности параметрических показателей при медико-биологических исследованиях.
Для определения степени вероятности того, что активная детоксикация в ранние сроки острого распространенного перитонита более эффективна, чем в поздние, мы исследовали ряд критериев, основанных на различии качественного изменения признака.
В первую очередь применили метод составления произвольной сопряженности с расчетом х2 критерия. Полученные данные показали, что х2 (2хЗ)=4,4737 (0,25 а 0,1), вероятность искомого признака 88,92%; Х,2(2х4) 0=6,9667 (0,1 а 0,05), вероятность искомого признака 92,29%; X (2х5)=7,6241 (0,25 а 0,1), вероятность искомого признака 89,03% Х2(2\6)=8,6181 (0,25 а 0,1), вероятность искомого признака 86,30%. Из приведенного качественного анализа видно, что вероятность того, что ранняя детоксикация более эффективна, чем поздняя составляет в среднем 89,14%.
Для непараметрического анализа полученных данных, применены ранговые методы сравнения и получены следующие значения: Н-критерий Крускала-Уоллиса составил 0,7968 (0,5 ос 0,25), вероятность искомого признака 59,84%; Q-критерий Данна составил 17,8528 (а 0,001), вероятность искомого признака 99,99%; q-критерий Ньюмена-Кейлса составил 1,7353 (0,1 ос 0,05), вероятность искомого признака 91,51%; q -критерий Даннета составил 1,2624 (0,5 ос 0,2), вероятность искомого признака 73,91%; Zj-критерий Манна-Уитни составил 0,8791 (0,5 а 0,2), вероятность искомого признака 60,12%; Zu-критерий Манна-Уитни составил 6,5597 (а 0,001), вероятность искомого признака 99,99%. Из приведенного рангового анализа видно, что ранняя эфферентная детоксикация более эффективна, чем поздняя со средней вероятностью 80,89%. Эта зависимость подтверждается, хотя и слабой, но более значимой ранговой корреляцией Спирмена и Кендалла: rs=-0,1408, т=-0,1166; rs= -0,1299, т=-0,1074.