Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Общие представления, характеристика и актуальность работы в практике стационара скорой помощи 10
1.2 История метода 13
1.3 Условия анестезиологического обеспечения торакальных эндохирургических операций 14
1.4 Особенность эндобронхиальной интубации и раздельной вентиляции легких 18
1.5 Карбоксипневмоторакс как метод искусственного коллабирования легкого для выполнения видеоторакоскопии 21
Глава 2. Общая характеристика клинического материала и методов исследования 26
2.1 Интенсивная терапия в процессе анестезиологического обеспечения экстренных видеоторакоскопий 45
2.2 Мониторинг на этапах анестезиологического пособия видеоторакоскопий 47
2.3 Статистическая обработка данных 48
Глава 3. Результаты собственных исследований и клинические наблюдения 50
3.1 Влияние карбоксипневмоторакса на газообмен при проведении неотложной видеоторакоскопии 51
3.2 Влияние карбоксипневмоторакса при проведении неотложной видеоторакоскопии на показатели системы кровообращения 59
3.3 Влияние применяемого контролируемого карбоксипневмоторакса на длительность этапов анестезии и видеоторакоскопии 66
3.4 Оценка влияния метода карбоксипневмоторакса на длительность послеоперационной респираторной поддержки и сроки экстубации 70
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 76
Заключение 81
Выводы 83
Практические рекомендации 84
Список сокращений 85
Литература 87
- Условия анестезиологического обеспечения торакальных эндохирургических операций
- Влияние карбоксипневмоторакса на газообмен при проведении неотложной видеоторакоскопии
- Влияние применяемого контролируемого карбоксипневмоторакса на длительность этапов анестезии и видеоторакоскопии
- Обсуждение полученных результатов
Условия анестезиологического обеспечения торакальных эндохирургических операций
Особым условием экстренной ВТС является ИКЛ на оперируемой стороне. Один из вариантов создания ИКЛ это ОЛВ [46, 47]. ОЛВ может вызвать развитие расстройств газообмена и гемодинамики и проявляется гипоксемией у пациентов с резким увеличением шунтирования крови в легком, перегрузкой камер сердца. Гипергидратация легочной ткани, гиперкапния и, как следствие, метаболические расстройства могут наблюдаться у пострадавших с ПРГ при применении ОЛВ [8, 23, 93]. Подготовка больных до операции с ПРГ ограничена во времени. К моменту перевода пациента в операционную нарастают симптомы недостаточности дыхания и кровообращения. Важно тщательно оценить состояние, уровень сознания больного, определить степень физиологического состояния пострадавших и анестезиологического риска ASA (American Society Anestasiologists). При экстренных торакальных операциях риск осложнений, кровотечений, гипотонии, гипоксемии считается особо высоким. Подготовка больных в предоперационном периоде с противошоковой терапией, восполнение ОЦК, заблаговременная заготовка препаратов крови способствует уменьшению частоты грозных осложнений.
Все пострадавшие, идущие на неотложные торакальной операции, должны обследоваться в кратчайшие сроки. Стандартно исследуют общий анализ мочи, клинические анализы крови и показатели биохимии с системой гемостаза.
Подлежит исследованию состав газов артериальной крови (АК) до операции и в течение операции. Всем раненым выполняют электрокардиографию (ЭКГ) [46, 47].
Пациенты с травмой груди, начиная с догоспитального этапа, нуждаются в предварительной легочной оксигенации.
ВА обычно проводят, применяя комбинации лекарственных препаратов, приводящих к быстрому и плавному наступлению анестезии. После индукции в анестезию и протезирования дыхания больному придают положение на боку или латеропозиция (рис. 1), требующее контроля возможной миграции, установленной двухпросветной или однопросветной трубки в трахее [125].
Комбинированная анестезия средствами для атаралгезии и закиси азота применяется нередко. Но в некоторых публикациях не рекомендуют при операциях на легочной ткани применять закись азота, считая, что ожидаемое снижение содержания кислорода в газовой смеси на вдохе и угнетение гипоксической легочной вазоконстрикции (ГЛВ) провоцируют развитие легочной гипертензии. Комбинирование галогенсодержащих ингаляционных анестетиков (севоран, фторотан, изофлюран) и наркотических анальгетиков является достаточно эффективным способом проведения анестезии. Галогенсодержащие ингаляционные анестетики управляемы и имеют мощное анальгетическое, а также бронхолитическое действие, не оказывая выраженного влияния на процессы ГЛВ. Следует заметить, что для пациентов с ПРГ галогенсодержащие анестетики не являются лучшей комбинацией, учитывая кардиодепрессивное действие, при имеющейся гиповолемии у данных пациентов. Есть все же работы Y. Dikmen (2003), R.G. Merin (1992), M.J. Cifolo (1999) и K. Julier (2003), где изофлуран (ИФ) и севофлуран (СФ), с известными свойствами бронходилятирующего действия, кардиопротективный эффект у СФ становятся анестетиками выбора для АП при торакальных операциях [97, 101, 134]. Необходимо строго следить за объемом и темпом кровопотери. Для восполнения применяют обычно кристаллоидные, коллоидные растворы, плазмозаменители и препараты донорской крови (свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса) [67].
Методы стандартного интраоперационного мониторинга состояния пострадавшего на операционном столе заключаются в следящих системах гемодинамических данных, газообмена и показателями газов крови [52, 55, 95].
Анестезиологическое обеспечение экстренных торакальных больных подразумевает квалифицированную работу анестезиологической бригады, своевременное проведение противошоковых мероприятий с респираторной поддержкой, ведение анестезии в условиях ИКЛ и зависимого легкого, ОЛВ или КПТ, острой кровопотери и вентиляционных нарушений в результате повреждения анатомии и физиологии органов груди. Развитие новых технологий в эндовидеохирургии с внедрением метода ВТС в хирургию неотложных состояний, позволяет пересмотреть алгоритмы лечения пострадавших с ПРГ [21, 22, 23, 24, 25, 46, 47]. ПРГ в составе изолированных и сочетанных травм в мирное время достигает 35-50% [69, 70, 100], к концу XX века эта цифра была отмечена на уровне 8-12% [18]. Травмы груди сопряжены с большим количеством осложнений [1, 7, 22].
Для снижения возможных осложнений у пострадавших с ПРГ хирургу необходимо в кратчайший срок создать адекватную для работы операционную полость для определения источника кровотечения и дальнейшей тактики хирургического процесса [21, 22, 26].
Анестезиологическое обеспечение экстренных лечебно-диагностических ВТС проводят в условиях ИКЛ, на стороне повреждения, что требует интенсивного интраоперационного мониторирования показателей гемодинамики, газообмена, оценки результатов кислотно-основного состояния (КОС) и газов АК. Доступны разные способы ИКЛ для выполнения хирургического этапа ВТС. Давление в ПП всегда отрицательное, и резко отличаясь от атмосферного, по мнению некоторых авторов, при ВТС вовсе не требуется нагнетания газа под давлением [78, 79, 80, 125, 128]. При этом оперируемое легкое возможно уменьшить, вызвав его коллапс, используя открытый троакар, без создания герметичности ПП.
При таком способе соответственно наблюдается открытый пневмоторакс и спадание легкого. Отрицательным моментом данного способа является отсутствие полной визуализации ПП, так как в спавшемся легком наблюдается остаточный газ, затрудняющий ревизию органов груди, особенно в условиях гемоторакса (ГТ) [125]. Проблему эту можно решить по-разному. Очевидно, что раздельная интубация с ОЛВ способна обеспечить свободную полость, которая становится оптимальной для визуализации при вмешательстве [80]. Операции на органах груди обычно проводятся в положении на боку и следует отметить, что легкое с ИКЛ, является «независимым», а вентилируемое нормальное легкое, испытывающее действие сил гравитации, соответственно рассматривается как «зависимое» [125].
Клинически, во время ВТС, можно оценить важные этапы ИВЛ в положении на спине после интубации, вентиляция в латеропозиции до разреза, вентиляция в латеральной позиции после начала ВТС и ИКЛ. Снижение альвеолярного комплайнса ведет к изменениям вентиляционно-перфузионных отношений, что проявляется коллабированием альвеол и формированием ателектазов. При вентиляции на боку 60% кровотока проходит через «зависимое» легкое за счет гравитационных сил, а дыхательный объем только 40% от имевшегося объема в физиологичном положении. Дыхательный объем во время ОЛВ доставляется в зависимое легкое и только 40% кровотока, в независимом легком кровоток снижается наполовину от общего объема через механизм ГЛВ [91, 93, 99, 103, 120, 125].
При выборе метода ОЛВ необходимо контролировать FiO2 удерживая его уровень до 0,5-1,0. В течение ОЛВ, учитывая развитие механизма, отводящего кровь от независимого легкого, FiO2 можно снизить. Адекватная вентиляция всех бронхопульмональных сегментов зависимого легкого будет обеспечена только при корректной постановке ДПТ [96, 97].
Необходимо заметить, что ДПТ по окончании операции необходимо заменять на эндотрахеальную, если не планируется раздельная ИВЛ [4, 46, 47]. Учитывая все технические трудности, сопряженные с постановкой эндобронхиальной трубки и оценкой адекватности расположения её в трахеобронхиальном дереве (ТБД), сложным мониторингом и физиологическими изменениями в течение ОЛВ, необходимость в настолько сложном и дорогостоящем методе создания ИКЛ у пострадавших с повреждением груди сомнителен. Нередко экстренные пациенты требуют экстренной анестезиологической и хирургической помощи, что не допускает технических трудностей в процессе анестезии [46, 47]. Активно разрабатываются и применяются такие новые возможности современной вентиляции ИКЛ, как высокочастотная вентиляция коллабированного легкого, чрескатетерная оксигеннация контрлатерального легкого [24, 114, 136, 138].
Влияние карбоксипневмоторакса на газообмен при проведении неотложной видеоторакоскопии
Первый этап оценки - период транспортировки пациентов в операционную, из палаты БКС. Тогда были зарегистрированы следующие показатели, характеризующие газообмен у пострадавших группы І: ЧД соответствовала 25±1 движений в мин., регистрировали снижение SpC 2 до 95,0±0,4%, результаты углекислого газа в выдохе сохраняли физиологичные значения EtCO2-37,0±0,5 мм рт. ст. В результатах газового состава АК, на этапе поступления в операционную у больных группы I получили следующие значения: рН-7,4±0,01. РaСОг - 38,0±0,6 мм рт. ст., РаО2 - 155±8 мм рт. ст. при данных показателях концентрация FiO2=0,8, что демонстрирует относительную компенсацию газообмена. На начальном этапе исследования с проведенной премедикацией и преоксигенацией 100% кислородом у больных в группах наблюдений показатели SpC 2 регистрировали на уровне 98,0±0,2%, EtCO2-36,0±0,4 мм рт. ст. При анализе газов АК на II этапе составил: рН-7,4±0,01, РaСОг-37±0,6 мм рт. ст., парциальное напряжение О2-186±7 мм рт. ст.
Доставленные в операционную больные группы II имели схожие показатели и результаты газового мониторинга с результатами группы I. Показатель БрОг регистрировали на уровне 95±1%, уровень EtСОh фиксировали в пределах физиологических норм, 36,0±0,6 мм рт. ст.
Показатели газового состава АК также не превышали допустимых значений. Таким образом получили следующие результаты: рН-7,41±0,01, РaСО2-35±1 мм рт. ст., РаОг-181,2±4,6 мм рт. ст. По полученным данным пострадавших с ПРГ в обеих группах, поступивших в операционную для выполнения экстренной ВТС, определяли умеренную гиповентиляцию за счет постравматического болевого синдрома, неадекватной респираторной терапии и наличие интоксикации этанолом и общего охлаждения, что выражалось учащением ЧД.
По результатам мониторинга дыхания, учитывая значения КОС, которые не превышали физиологических значений, на этапе 2 (индукции в анестезию, интубации) полученные данные демонстрировали положительную динамику газообмена. После раздельной интубации на вентиляции без отключения легкого, этап 2, у пациентов группы II регистрировали следующие показатели газообмена: SpC 2-99,0±0,l%, уровень ЕгСОг регистрировали 36,0±0,4 мм рт. ст. По полученным результатам газов АК на этапе ОЛВ: рН регистрировали на физиологическом уровне 7,4±0,01, показатели напряжения газов в крови так же находились в пределах нормы: РaСО2-38,0±1 мм рт. ст., РаО2-204,0±5,6 мм рт. ст.
При смене положения на операционном столе, латеропозиция, развитие хирургического пневмоторакса, ОЛВ в группе I и наложение КПТ в группе II получили представленные ниже данные, характеризующие качество газообмена на изучаемом этапе.
На этапе КПТ отклонений от физиологической нормы со стороны газообмена не отмечали, показатель SpC 2 был равен 97,0±0,2%, EtСО2-36±0,4 мм рт. ст.
Показатель экспираторного СОг на этапе КПТ по сравнению с этапом индукции в наркоз даже снизился. Анализ газов АК на 3 этапе, КПТ, продемонстрировал следующие данные: рН-7,36±0,01, РaСО2-39±0,5 мм рт. ст., РаОг-167±5,4 мм рт. ст.
По данным этапа ИКЛ в группе II демонстрируются следующие результаты: EtСО2-36±0,5 мм рт. ст., SpC 2-98±0,2%, рН-7,4±0,01, РaСОг-38±1 мм рт. ст., РаО2-195±7 мм рт. ст.
Сравнить показатели мониторинга дыхания и газового состава АК на этапах ИКЛ в обеих группах возможно графически (рис.12, рис.13, рис.14, рис.15).
Уровень SpO2 в группе КПТ был достоверно (p 0,05) ниже на этапах 3 и 4, чем в группе ОЛВ, но динамика в обеих группах была стабильной (p 0,05). Показатели незначительно различались, но были в диапазоне физиологических значений в обеих группах.
Уровень напряжения О2 в АК на этапах создания ИКЛ, этап 3 и восстановления аэрации коллабированного легкого, этап 4 был достоверно (p 0,05) ниже в группе с КПТ, чем в группе ОЛВ, но динамика в обеих группах была стабильной (p 0,05), показатели напряжения кислорода в АК находились в диапазоне нормальных значений в обеих группах. Полученные результаты PaO2 достоверно не различались в группах на этапах 3-ИКЛ и 4-ВДЛ (окончание ВТС) (p 0,05).
Показатели РаС02 достоверно не различались в группах на этапе 3-ИКЛ и этапе 4-ВДЛ (окончание ВТС) (р 0,05), а также в динамике. Величина изменений показателей анализировалась, и при этом средние значения были очень маленькими, что свидетельствовало о стабильности процессов в одной и другой группах.
Во время ОЛВ, в группе II зарегистрированы следующие данные: СО2 выдоха был равен 36,0±0,5 мм рт. ст., SрC 2 -98,0±0,2%, газы в АК составили: рН-7,4±0,01, РaСО2-38±1 мм рт. ст., РаОг-195±8 мм рт. ст.
Использование различных способов ИКЛ у изученных групп, пострадавших на этапе инсуффляции СО2 в ПП и ОЛВ (рис. 16).
На этапе выключения оперируемого лёгкого и коллабирования его инсуффлированным углекислым газом по данным мониторирования дыхания отрицательной динамики не наблюдали.
На этапе десуффляции СО2 в группе I регистрировали следующие показатели газообмена, SpC 2 находился на уровне 97,0±0,2%, результаты EtСОh были равны 35,0±0,3 мм рт. ст. Показатели КОС и газового состава АК: рН был равен 7,3±0,01, РaСОг составил 40 ±1 мм рт. ст., РаО2-182±13 мм рт. ст.
На этапе перевода больных в ОРИТ, после экстубации или смены ДПТ на эндотрахеальную, показатели EtСОh оставались в диапазоне нормальных значений 36,0±0,5 мм рт. ст., SpO2-98,0±0,3%. По результатам газового состава АК на заключительном этапе, регистрировали рН-7,4±0,01, РaСОг-37,0±0,8 мм рт. ст., РаО2-198±5 мм рт. ст. Следует отметить, что к этапу смены эндобронхиальной трубки на однопросветную и к моменту транспортировки пациентов группы II в ОРИТ отрицательного эффектов со стороны газообмена не наблюдали.
На заключительном этапе окончания анестезии перед переводом в ОРИТ, у пациентов группы I, перенесших КПТ, как метод ИКЛ регистрировали следующие показатели: SpO2-98,0±0,2%, СО2 в выдохе - 36,0±0,4 мм рт. ст. артериальные газы и КОС были равны: рН-7,4±0,01, РaСО2-39,0±0,4 мм рт. ст., РаО2-178±6 мм рт. ст.
У больных I и II групп на этапе перевода в ОРИТ регистрируемые показатели находились на уровне физиологических пределов, транспортировка осуществлялась пациентов (п=88) с показателями гемодинамики на уровне нормальных значений и физиологичными результатами газового состава АК.
Влияние применяемого контролируемого карбоксипневмоторакса на длительность этапов анестезии и видеоторакоскопии
Ключевым методом и важным этапом был выбор метода ИКЛ, безусловно принятие решения о проведении абсолютно безопасной инт убации трахеи для всех пострадавших с ПРГ.
Предпосылкой для предпочтения традиционной ОТИ явилось обеспечение проходимости дыхательного пути и создание условий для работы хирургической бригады в минимальный срок, желание хирургов работать в условиях КПТ, необходимость провести стремительную вводную анестезию и минимально травматичную интубацию трахеи. В среднем на этап 2 в группе I было затрачено 6,1±0,1 минуты, причиной выбора методики интубации явились выраженная интоксикация этанолом, высокая опасность регургитации желудочного содержимого с развитием аспирации, наличие источника кровотечения, ухудшающееся состояние раненого и подозрение на ПС у пациентов с ПРГ.
У пострадавших с возможностью четко собрать анамнез исключающий опасность «ресторанного желудка», выяснить особенности перенесенных анестезий, позволило выбрать метод интубации бронхов ДПТ. Время, которое было затрачено на постановку ДПТ, включающее выслушивание симметричности и адекватности дыхательных шумов составило 10±0,4 минуты, что почти вдвое выше традиционного метода интубации трахеи однопросветной трубкой. Время, потребовавшееся на протезирования функции дыхания в обеих группах (рис. 17).
После изменения положения на операционном столе произведен аускультативный контроль, при котором смещение эндотрахеальной трубки наблюдали в 3 случаях и в 9 случаях наблюдали нарушения вентиляции у пациентов с интубацией ДПТ (рис. 18).
Восстановление адекватной вентиляции было возможно путем перемещения трубки под контролем выслушивания симметричности дыхательных шумов. При перемещении эндобронхиальной трубки мы столкнулись с трудностями восстановления проведения дыхания во все отделы легких, особенно при использовании правостороннего варианта эндобронхиальной трубки. В группе I трудностей данный прием не вызывал.
Следующей важной ступенью для создания условий выполнения экстренной ВТС и ревизии органов груди был этап ИКЛ, создаваемый двумя способами.
Время, затраченное на создание операционной зоны, при наложении КПТ составило 44±16 секунд, а при применении раздельной интубации с ОЛВ время создания условий для работы хирурга составляло 240±120 секунд. Для проведения КПТ необходимо доставить углекислоту в ПП с помощью инсуффлятора применяемого для создания карбоперитонеума. Определенные достоинства свойственные СО2, такие как, невзрывоопасность, негорючесть, а также свойство быстро рассасываться при попадании в ткани, делают этот газ, средой выбора при ВТС, что подтверждено многочисленными публикациями отечественных и зарубежных авторов. Создание КПТ сопровождается формированием достаточно большой операционной полости, за короткое время, что обеспечивает лучшую визуализацию объекта, по данным авторов El-Dawlatly A. (2002), Kook N.H., Han K.N. (2016) метод повышает диапазон хирургических действий и созданный за счет инсуффляции СО2 ИКЛ облегчает оперативное манипулирование при ПРГ [5, 42, 106, 129, 138].
Наличие остаточного объема воздуха в легком на стороне создания ИКЛ, в группе II не позволяло коллабировать легкое в полном объеме. Остатки воздуха из дыхательных путей удаляли с помощью активного электрического аспиратора и специального пластикового катетера через манипуляционное отверстие в ДПТ. Эта особенность заметно увеличивала этап создания оперативной области для работы хирурга и отодвигала этап ревизии ПП и возможность скорейшего хирургического гемостаза.
После окончания хирургического вмешательства при переводе пациентов в ОРИТ для послеоперационной респираторной поддержки пациентам группы II требовался дополнительный этап смены эндобронхиальной трубки на эндотрахеальную. Применение реинтубации в группе II можно считать значимым недостатком методики применения ДПТ [4, 46, 47]. Данная манипуляция для протезирования функции дыхания достаточно сложна, учитывая время постановки ДПТ, частоту её смещения при латеропозиции и риск возможных осложнений сопровождающих раздельную интубацию бронхов.
Экстренным пациентам необходимо выбирать более доступные, не вызывающие технических трудностей варианты оказания помощи [46, 47]. Дополнительная манипуляция смены ДПТ на эндотрахеальную, является, во-первых, очередным травмирующим этапом, требующим повторного введения анальгетиков и анестетиков, во-вторых удлиняе т время АП после проведенной ВТС. Рентубация в конце анестезиологического обеспечения, пациентам в группе II была проведена в 45% случаев, чего возможно было избежать при выборе метода КПТ, для коллабирования легкого при ВТС.
Обсуждение полученных результатов
Необходимо отметить, что тяжесть поступивших пациентов с повреждениями груди, достоверно была выше в группе с КПТ. Это различие не случайно, так как именно пациентов с более тяжелой травмой стремились обследовать и оказать хирургическую помощь незамедлительно, экстренно, применив инт убацию трахеи однопросветной трубкой. По данным зарубежн ых исследований, проведенных в южнокорейском университете Kook N.H., Han K.N. (2016), время, затраченное на индукцию в анестезию значительно ниже при применении интубации эндотрахеальной трубкой, по сравнению с общепринятой техникой раздельной интубации, что совпадает с полученными результатами в нашей работе. По имеющимся литературным данным исследования применения углекислого газа, для создания ИКЛ при ВТС, немногочисленны. В проведенной нами работе, в течение 6 лет применения данного метода в практике оказания ургентной помощи пострадавшим с торакальным ранением, можно сказать об отсутствии достоверных различий полученных данных в группах. Различиями были только особенности течения анестезии с применением эндобронхиальной интубации, где время от начала анестезии до разреза кожи достоверно было выше, что безусловно не благоприятно в ургентной хирургии.
Примером экстренных условий может стать диагностика повреждений сердца при ПРГ в «сердечной зоне». Без клинических проявлений и без яркой картины ишемии миокарда на ЭКГ, с гемодинамически незначимыми повреждениями сердца пациенты со стабильной гемодинамикой [37]. Для исключения осложнений, всем пациентам с раной в проекции «сердечной зоны», необходимо провести экстренную диагностическую ВТС, применив её как диагностический минимум. Применение инсуффляции СО2 в ПП, позволяет в течение короткого времени создать операционную полость, сохранить вентиляцию в двух легких [21, 125, 136]. Инсуффляция углекислоты в ПП сопровождается формированием достаточно большой операционной зоны, которая создается за короткое время, что обеспечивает лучшую визуализацию объекта (Kook N.H. 2016, El-Dawlatly A. 2002, Han K.N. 2016) и повышает диапазон хирургических действий. При продолжающемся кровотечении и наличие ГТ, обнаружение источника кровотечения и обеспечение хирургического гемостаза является первозадачей. После остановки кровотечения санируют и дренируют ПП. ИКЛ созданный за счет инсуффляции СО2 облегчает оперативное манипулирование при экстренной ВТС [5, 42, 106, 129, 138].
Имеющийся опыт, полученный после анализа проведенных анестезий в условиях КПТ при неотложной ВТС у пострадавших с повреждениями груди и представленный опыт в хирургических публикациях демонстрируют, что необходимости в однолегочной вентиляции и применении сложной эндобронхиальной интубации при экстренной ВТС нет [21, 36, 37, 46, 47, 125,136]. При нарушении визуализации ПП и трудностях создания условий эндовидеохирургической ревизии смысл диагностической ВТС утрачивается. Анестезиологу необходимо в кратчайший срок создать все условия для оптимальной работы хирургической бригады. Хирурги, применяя КПТ проводят ревизию в адекватных условия х, создавая условия значительно быстрее, чем в группе с ОЛВ. Техническое исполнение ВТС было выгоднее при применении ИКЛ методом КПТ, так как операционная полость создавалась быстро и отсутствовали проблемы, связанные с наличием остаточного дыхательного объема в легком, что демонстрирует представленный клинический случай, с изменением тактики создания ИКЛ. На этапе создания ОЛВ в группе II, где остатки воздуха удаляли с помощью активного электрического аспиратора, через бронхиальный порт полихлорвиниловым катетером. Применение действий для улучшения визуализации требует дополнительного времени и влияет на длительность экстренных ВТС. По результатам проведенных наблюдений затраченное время на создание операционной зоны с использованием ДПТ составило 240±120 сек, что превышало тоже время, в группе КПТ (44±16 сек) в 5 раз. По данным авторов из Южной Кореи Han K.N. (2016) проводивших 5-летнее изучение ВТС с КПТ, предпочтение данном у методу отдавали из-за быстроты создания и хорошей визуализации рабочей зоны [21, 125, 136]. По мнению большинства ученых, наиболее оптимальным давлением газа для создания рабочей зоны в полости плевры были цифры до 8 мм рт. ст. [89, 102, 125, 136]. В выполненном исследовании, для адекватной работы хирурга достаточно задаваемых параметров инсуффляции углекислоты от 4 до 6 мм рт. ст. [21].
В результате работы отмечено поступление в стационар пострадавших с повреждениями груди в основном ночное время, это 84% раненных. Ночная работа и высокое психоэмоциональное напряжение неестественны для человеческого организма, а потому отрицательно влияет на внимание (А.П. Дмитриев 2003, Д.И. Целуйко, 2016). В рез ультате эволюционного раз вития у человека выработались биоритмы, нарушения которых приводит к изменениям температуры тела, гормональной деятельности, умственной активности. Технически сложные манипуляции в ночное время могут спровоцировать ошибки врача, проводящего АП.
При массовом поступлении пострадавших, учитывая опасные тенденции современного мира, наличие постоянных террористических угроз, более простые методы обеспечения проходимости дыхательного пути и возможность в этом случае создания ИКЛ в кратчайшее время, может повлиять на качество оказания ургентной помощи пациентам с ПРГ при проведении экстренных ВТС.
Учитывая длительность ВТС (до 1 часа), при ОЛВ процессы ГЛВ не успевали развиться и признаков расстройства газообмена не отмечалось, что можно сказать и о пациентах группы с КПТ. Достоверно показатели мониторинга оксигенации и гемодинамики в течение анестезии незначительно отличались, а напряжение О2 в АК и сатурация О2 во время КПТ были ниже, но фактически не выходили за границы физиологических величин. Оценить динамику газообмена в течение анестезии на фоне созданного коллабирования легкого методом КПТ при неотложной ВТС у раненных с повреждениями груди позволяет обязательный мониторинг дыхания и ИВЛ. Адекватно подобранные режимы вентиляции, применение положительного давления конца выдоха (ПДКВ), капнография, пульсоксиметрия и анализ газового состава АК у пациентов с торакальной травмой, позволяют провести безопасное анестезиологическое обеспечение в практике ургентной помощи. При поступлении проводили преоксигенацию, премедикацию, что заметно улучшало показатели дыхательного мониторинга. Уровень напряжения СО2 в газовом составе АК на начальных этапах операции и этапе непосредственно ИКЛ с КПТ существенных отличий не имели, та же тенденция прослеживалась при оценке стандартного мониторинга дыхания, сатурация О2 и экспираторный СО2.
В изучаемых группах проведенное лечение, анестезия, интенсивная терапия с респираторной поддержкой помогали стабилизировать результаты мониторинга дыхания (SatO2, PetCO2). Изначально данные показатели имели незначительные отклонения в обеих группах.
При проведении анестезии у всех пострадавших снизилась ЧСС, а результаты, полученные с импедансного кардиографа, указывали на незначительное снижение УО и СИ, ставших причиной кардиодепрессивного эффекта анестетиков, анальгетиков и релаксантов. На фоне ИВЛ, латеропозиции, ИКЛ подобные изменения можно наблюдать в течение любой торакальной операции, а показатели оксигенации (SatO2, PetCO2) значительно повышались и оставались на уровне нормы на всех этапах операции.
При десуффляции СО2 изучаемые значения находились в пределах нормальных величин. Данные о сократительной способности сердца при переводе пострадавших из БКС и к этапу КПТ имеют одинаковую динамику в обеих группах с заметным снижением СИ, который повышался до нормальных величин после десуффляции газа и возобновления аэрации коллабированного легкого. Показатели СИ повышались на 46 % от исходных значений, УО повышался с 53±1мл до 72±1мл, для пациентов группы І (КПТ).
Часть пациентов п=33, в группах I и II, удалось экстубировать в конце ВТС или в течение первых часов после окончания ВТС и перевести пациентов в условия хирургического отделения. Некоторое неудобство представила проблема смены ДПТ на ЭТ, в группе II, при решении продолжить в послеоперационном периоде респираторную поддержку. Повторная интубация трахеи усложняет работу анестезиолога, учитывая полученные данные по частоте работы с травмированными пациентами, в зоне повышенной ответственности чаще в ночное время. В свою очередь, пациент переносит дополнительную травматичную манипуляцию, которую возможно не проводить, применив КПТ и эндотрахеальную интубацию.