Оптимизация периоперационного периода пациентов пожилого и старческого возраста с колоректальным раком Савушкин Александр Владимирович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Современное состояние вопроса периоперационного ведения пациентов старшей возрастной группы при хирургическом лечении колоректального рака (обзор литературы) 13

1.1. Особенности ведения пациентов пожилого и старческого возраста в современной хирургической практике 13

1.2. Методики ускоренной реабилитации 17

1.3. Программа ускоренной реабилитации с позиции анестезиолога-реаниматолога 20

1.3.1. Дооперационный этап 20

1.3.2. Операционный этап 21

1.3.3. Послеоперационный этап 25

1.4. Применение методик ускоренной реабилитации у пациентов пожилого и старческого возраста 28

1.5. Проблемы реализации программы ускоренного выздоровления 32

Глава 2. Характеристика клинических наблюдений: методы исследования 34

2.1. Дизайн исследования 34

2.2. Клинический материал исследования 35

2.3. Методики периоперационного ведения пациентов 39

2.3.1. Методика периоперационного ведения пациентов основной группы 39

2.3.2. Методика периоперационного ведения пациентов в группе сравнения 42

2.4. Методы исследования 42

2.5. Методы статистического анализа 44

Глава 3. Результаты исследования 46

3.1. Предоперационный этап 46

3.2. Операционный этап 49

3.3. Послеоперационный этап 50

3.3.1. Инфузионная терапия в группах 50

3.3.2. Динамика изменения параметров водного баланса 54

3.3.3. Восстановление перорального приема жидкости и пищи 58

3.3.4. Динамика послеоперационной боли 61

3.3.5. Динамика физической активности 63

3.3.6. Осложнения в послеоперационном периоде 66

3.3.7. Послеоперационный койко-день 71

3.3.7.1. Факторы риска поздней выписки в когорте пациентов с колоректальным раком. Одномерный логистический анализ 71

3.3.7.2. Факторы риска поздней выписки в когорте пациентов с колоректальным раком. Многомерный логистический анализ 72

3.3.7.3. Факторы риска поздней выписки в основной группе пациентов с колоректальным раком. Одномерный логистический анализ 73

3.3.7.4. Факторы риска поздней выписки в основной группе пациентов с колоректальным раком. Многомерный логистический анализ 74

3.3.7.5. Факторы риска поздней выписки в группе сравнения пациентов с колоректальным раком. Одномерный логистический анализ 75

3.3.7.6. Факторы риска поздней выписки в группе сравнения пациентов с колоректальным раком. Многомерный логистический анализ 76

3.4. Клинические примеры 76

Глава 4. Заключение 81

Выводы 94

Практические рекомендации 96

Список литературы 97

Приложения 111

• Особенности ведения пациентов пожилого и старческого возраста в современной хирургической практике
• Проблемы реализации программы ускоренного выздоровления
• Динамика изменения параметров водного баланса
• Клинические примеры

Введение к работе

Актуальность исследования. Последние несколько десятилетий отмечается неуклонный рост заболеваемости колоректальным раком (КРР) [Состояние онкологической помощи населению, 2015]. Распространенность рака ободочной кишки составляет 133,2, а рака прямой кишки, ректосигмоидного соединения и ануса — 101,8 на 100 тыс. населения. Летальность при злокачественных новообразованиях подобной локализации достигает 8,8 и 9,1% соответственно. Для современной демографической ситуации характерно увеличение доли лиц пожилого и старческого возраста, причем возрастает удельный вес людей старше 75 лет [Прощаев К.И., 2008]. Характерная для пациентов этой возрастной группы полиморбидность, т. е. наличие нескольких сопутствующих заболеваний, осложняет послеоперационное течение и увеличивает летальность [Белялов Ф.И., 2009].

Успехи современной хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии послеоперационного периода позволили расширить показания к хирургическому лечению больных старшей возрастной группы. Наблюдается отчетливая тенденция к сокращению длительности нахождения в стационаре за счет уменьшения сроков пребывания в период, предшествующий операции. Особую актуальность приобретает проблема оптимизации объема обследования и лечения пациента, подготавливаемого к проведению оперативного вмешательства. В послеоперационном периоде сочетание факторов хирургического стресса (объем вмешательства, интенсивность болевого синдрома, гиподинамия) накладывается на известные инволю-тивные процессы и снижает возможность столь же раннего восстановления, как у лиц молодого и зрелого возраста.

В последнее время большое внимание обращается на многокомпонентные методики оптимизации периоперационного периода, целью которых является снижение ответа на хирургический стресс, уменьшение числа осложнений, сокращение стоимости лечения и времени пребывания в стационаре без возрастания риска для пациента. Значимыми элементами этой стратегии с позиции анестезиолога-реаниматолога являются ограничение инфузии в периоперационном периоде [Лихван-цев В.В., 2016; Lobo S.M., 2011], снижение интенсивности послеоперационного болевого синдрома [Свиридов СВ., 2011; Малышев А.А., 2015, Овечкин A.M., 2016; Dolin S.J., 2002; Zingg U., 2011], раннее применение энтерального питания [Петрова М.В., 2015; Di Fronzo L.A., 2003; Waitzberg D.L., 2006; Manasek V., 2016].

З

Для обозначения таких методов лечения в англоязычной литературе чаще всего применяются два термина: «быстрый путь в хирургии» (FastTrack — FT) и «ускоренное выздоровление после хирургических операций» (Enhanced Recovery After Surgery — ERAS) [Wilmore D.W., 2001; Gustafsson U.O., 2012]. В отечественной медицине с недавних пор появился свой аналог терминов FT/ERAS — программа ускоренного выздоровления (ПУВ) пациентов. В 2016 г. утверждены национальные клинические рекомендации по внедрению ПУВ при плановых хирургических вмешательствах на ободочной кишке [Затевахин И.И., 2016]. Недостаточное освещение вопросов инфузионной терапии, послеоперационного обезболивания, сроков и объемов энтеральной терапии и ранней активизации у пациентов пожилого и старческого возраста с КРР по программе ускоренного выздоровления вызвало необходимость дальнейшего изучения данной темы.

Цель работы: улучшить результаты лечения пациентов пожилого и старческого возраста с колоректальным раком за счет внедрения анестезиолого-реанима-тологической части программы ускоренного выздоровления.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту нутритивной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста с КРР и наиболее значимые критерии, указывающие на нарушение трофологического статуса в предоперационном периоде.

2. Оценить возможности снижения объема инфузионной терапии в интра- и послеоперационном периоде у пациентов пожилого и старческого возраста при оперативном лечении КРР,

3. Оценить возможность раннего приема жидкости и энтерального питания в послеоперационном периоде.

4. Сравнить эффективность продленной эпидуральной анальгезии с применением индивидуальной помпы или болюсным введением по требованию.

5. Провести сравнительную оценку сроков и объема ранней активизации при двух методиках послеоперационного обезболивания.

6. Выявить факторы риска увеличения длительности послеоперационного периода у пациентов пожилого и старческого возраста с КРР в целом и при ведении по оптимизированному протоколу в частности.

Научная новизна работы:

1. Выявлены наиболее значимые критерии нарушения трофологического статуса пациентов пожилого и старческого возраста с КРР в предоперационном периоде.

2. Определена возможность ограничения инфузионной терапии на этапе операции и в послеоперационном периоде у пациентов старшей возрастной группы с КРР.

3. Доказана безопасность раннего восстановления естественного приема жидкости и пищи пациентами пожилого и старческого возраста в послеоперационном периоде.

4. Продемонстрирована эффективность и безопасность продленной эпи-
дуральной анальгезии с использованием регулируемых помп, а также возможность
при этом ранней активизации пациентов старшей возрастной группы.

5. Выявлены факторы риска увеличения длительности послеоперационного
периода при ведении пациентов с КРР по программе ускоренного выздоровления.

Практическая значимость исследования:

1. Ограничение объема инфузии в интра- и послеоперационном периоде не приводит к выраженному дисбалансу водного обмена при хирургическом лечении КРР у пациентов старшей возрастной группы.

2. Внедрение предлагаемого оптимизированного протокола позволяет осуществлять раннюю пероральную регидратацию через 2 часа, а прием энтерального питания — через 6 часов после окончания операции, и не приводит к увеличению частоты побочных эффектов.

3. Предлагаемая скорость эпидурального введения анестетика обеспечивает удовлетворительный уровень анальгезии и позволяет пациенту осуществлять активизацию в более ранние сроки и в большем объеме.

4. Применение в раннем послеоперационном периоде энтерального питания и увеличение мобильности пациента позволяют ускорить начало приема твердой пищи.

5. Установлено, что восстановление естественного приема пищи позднее третьего дня у пациентов пожилого и старческого возраста с КРР является независимым предиктором увеличения послеоперационного койко-дня.

Положения, выносимые на защиту:

1. Установлено, что частота встречаемости нутритивной недостаточности в предоперационном периоде у пациентов пожилого и старческого возраста с КРР составляет 76,5%. Определено, что наибольшей значимостью при выявлении недостаточности питания обладают показатели абсолютного числа лимфоцитов (72,5%) и толщины кожно-жировой складки (47,1%).

2. Доказано, что снижение интраоперационной инфузионной терапии до средних значений в 6,8 ± 2,9 мл/кг/ч сопровождается стабильной гемодинамикой и темпом диуреза (1,1 (0,69-1,83) мл/кг/ч). Снижение объема инфузионной терапии в послеоперационном периоде позволяет статистически значимо (р < 0,01) уменьшить средние значения общего объема жидкости в основной группе в первые, вторые и третьи сутки: 41,1,35,4иЗЗ,5 мл/кг соответственно.

3. Установлено, что раннее восстановление приема жидкости (через 2 часа) и энтерального питания (через 6 часов) после операции не увеличивает частоту эпизодов тошноты и рвоты (р = 1,0), способствует возобновлению приема твердой пищи в меньшие, чем в группе сравнения, сроки (3,2 ± 0,9 и 3,9 ± 1,2 дня соответственно, р < 0,001). В основной группе пациентов присутствует слабая обратная связь со степенью активности пациентов в послеоперационном периоде и восстановлением приема пищи — на вторые сутки (г = -0,2753, р = 0,0129) и на третьи сутки (г = -0,2491, р = 0,025).

4. Доказано, что, в отличие от группы сравнения, в основной группе пациентов продленная эпидуральная анальгезия при открытых оперативных вмешательствах обеспечивает снижение интенсивности болевого синдрома на вторые (2,7 ± 1,8 и 4,1 ± 1,4 балла, р < 0,001), третьи (2,6 ± 1,6 и 3,9 ± 1,1 балла, р < 0,001), четвертые сутки (2,3 ± 1,7 и 3,5 ± 1,2 балла, р < 0,001).

5. Выявлено, что продленная эпидуральная анальгезия в основной группе позволяет активизироваться статистически значимо большему числу пациентов на вторые (64,2% (52 из 81), р < 0,001), третьи (97,5% (79 из 81), р < 0,001) и четвертые (100%, р < 0,002) сутки. Среднее время активности в основной группе было выше в три раза на третьи сутки и в два раза — на четвертые сутки (р < 0,001).

6. Установлено, что возраст старше 74 лет (ОШ 2,94; ДИ 1,02-8,46; р = 0,044), выведение стомы (ОШ 12,44; ДИ 2,36-65,45; р = 0,0027) и развитие послеоперационных осложнений (ОШ 1,66; ДИ 1,02-2,70; р = 0,039) являются независимыми предикторами увеличения послеоперационного койко-дня у пациентов пожилого и старческого возраста с КРР.

7. Выявлено, что при оптимизированном протоколе ведения пациентов независимыми предикторами увеличения послеоперационного койко-дня являются сопутствующая ишемическая болезнь сердца (ИБС) (ОШ 5,29; 95% ДИ 1,21-23,08; р = 0,024), а также восстановление питания позднее трех суток с момента оперативного вмешательства (ОШ 9,69; 95% ДИ 2,11—44,37; р = 0,003).

Конкретное участие автора. Автором проанализирована литература, посвященная исследуемой проблеме. Совместно с научным руководителем определены цели и задачи исследования, выбраны оптимальные методы их достижения. Автор принимал участие на этапах предоперационного обследования, проведения анестезиологического пособия и дальнейшего послеоперационного лечения пациентов. Полученные данные были проанализированы, обсуждены, представлены в публикациях и сопоставлены с результатами других научных исследований. На основании результатов сделаны выводы и представлены практические рекомендации, которые были внедрены в клиническую практику.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены и используются в работе клиники ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А. Н. Рыжих» Минздрава России. Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедры колопроктологии и кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России.

Апробация работы. Основные положения и выводы исследования докладывались автором на XIII конгрессе с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2010), научно-практической конференции ФГУ «Государственный научный центр колопроктологии» Минздравсоцразвития России (Москва, 2012), научно-практической конференции ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии» Минздрава России (Москва, 2014), Всероссийском съезде колопроктологов «Оперативная и консервативная колопроктология: современные технологии для высокого качества жизни пациента» и Объединенном Каспийском и Байкальском форуме по проблемам ВЗК (Астрахань, 2016).

Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании ученого совета ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А. Н. Рыжих» Минздрава России 12 июля 2017 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 работ, 4 из которых - в рецензируемых научных изданиях, включенных в перечень ВАК при Ми-нобрнауки России.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики клинических наблюдений и методов исследования, результатов исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы.

Работа иллюстрирована 14 рисунками и 22 таблицами. Список литературы содержит 32 отечественных и 89 зарубежных источников.

Особенности ведения пациентов пожилого и старческого возраста в современной хирургической практике

Процесс демографического старения населения охватил практически весь мир, а не только развитые страны, как полагали ранее. Динамика показателей старения в Российской Федерации не демонстрирует существенных различий с рядом европейских государств. Согласно официальному демографическому прогнозу доля населения в возрасте 65 лет и старше возрастет до 19,4% к 2025 г. [25].

Долгое время возраст пациента оставался сдерживающим фактором в активной хирургической тактике. В связи с увеличивающимся риском осложнений в интра- и послеоперационном периоде большому числу пациентов было отказано в хирургической помощи. Однако встречающиеся в медицинской литературе данные указывают на то, что возраст как самостоятельный изолированный критерий не является показателем, утяжеляющим ход операции и увеличивающим частоту послеоперационных осложнений и летальность [108; 64]. Основным фактором сдерживания при принятии решения о возможности оперативного вмешательства является физический статус пациента. Для старшей возрастной группы он характеризуется, как правило, наличием нескольких заболеваний в различных стадиях, часто далеко зашедших, с осложненными формами.

Для хирургической практики наиболее значимым является увеличение сопутствующих заболеваний с возрастом, их способность существенно изменить течение как интра-, так и после операционного периода, влияние на прогноз. Не менее важны для клинической практики такие особенности, как малосимптомное, атипичное течение коморбидных заболеваний, склонность к рецидивам, учащение осложнений, снижение сроков декомпенсации [21].

Проведенное в Европе исследование Seneca показало, что основной проблемой пожилых пациентов, страдающих хроническими заболеваниями, является белково-энергетическая недостаточность питания в сочетании с дефицитом микронутриентов [18]. Например, тяжелая белково-энергетическая недостаточность питания встречалась у 65% госпитализированных пациентов. В исследовании по выявлению мальнутриции в клинике J. P. McWhirter и С. R. Pennington обнаружили, что 40% пожилых пациентов при поступлении в стационар имели недостаточность питания, в большинстве случаев нераспознанную [90]. Поэтому не вызывает ни малейшего сомнения связь трофического статуса, а именно степени белково-энергетической недостаточности питания, с реакцией на острое заболевание, травму, оперативное вмешательство. Истощенные пациенты имеют меньшие резервы организма, повышенную летальность, большее число осложнений и длительный период выздоровления [18].

Проведенные рандомизированные многоцентровые исследования продемонстрировали снижение летальности и сроков пребывания в стационаре на фоне качественной нутритивной поддержки при различных заболеваниях, в том числе и у онкологических больных [8]. Причины, влияющие на пищевой статус в пожилом и старческом возрасте, имеют некоторые особенности. На качество и количество получаемой пищи могут влиять умственные нарушения, социальный статус и бюджет больного, состояние здоровья. Также прием и переваривание пищи нарушаются в зависимости от состояния зубов, наличия атрофического гастрита, синдромов нарушения всасывания, ранее перенесенных операций на ЖКТ. Изменение аппетита, вызванное ослаблением вкуса, понижением удовольствия от приема пищи, снижением скорости эвакуации содержимого из желудка и более ранним насыщением получило название «анорексия старения». Кроме того, изменение вкусовых качеств пищи может представлять определенные трудности при подборе продуктов питания и энтеральных смесей в послеоперационном периоде.

Потеря мышечной и костной массы, саркопения и остеопороз неизбежно сопровождают старость и оказывают воздействие на развитие осложнений и инвалидизацию [18]. В основе возрастного снижения мышечной силы и выносливости лежит уменьшение мышечной массы, инфильтрация мышц жировой и соединительной тканью, другие разнообразные микроструктурные изменения. Ослабление метаболического ответа на хирургическое вмешательство, травму или заболевание, увеличение частоты осложнений происходит вследствие того, что именно мышцы являются источником глутамина, необходимого для кишечника, печени, иммунной системы и поврежденных тканей.

Отметим также и другие причины снижения тощей массы организма: уменьшение клеточной массы за счет коллагена, соединительной ткани, иммунных клеток, транспортных и других белков, уменьшение объема внутриклеточной жидкости. Стоит сказать, что снижение общей воды организма связано именно с уменьшением внутриклеточной жидкости, в то время как объем внеклеточной жидкости остается постоянным. Снижение общего содержания калия, находящегося почти исключительно в клетках, не приводит к нарушению обмена воды.

Возрастные изменения в иммунной системе не носят обязательный характер. R. К Chandra в работе 1992 г. указывал на сохранение иммунного ответа у многих пожилых на уровне более молодых людей, улучшение иммунного ответа при соответствующей коррекции дефицита нутриентов [50].

Данные, накопленные в течение последних лет, свидетельствуют о роли избыточного роста микрофлоры в тонкой кишке в формировании мальабсорбции и недостаточности питания у пожилых, одинаково выраженного как при наличии, так и отсутствии анатомических дефектов кишечника или желудочной ахлоргидрии [117]. Снижение с возрастом общих энергозатрат как следствие пониженной физической активности приводит к уменьшению энергопотребности [18]. Известно, что компенсация состояния до операции может сопровождаться развитием серьезных осложнений в интра- и послеоперационном периоде в ответ на увеличение требований к функционированию организма [21]. В предоперационном периоде становится важным максимально полное обследование, выявление пациентов с высоким риском осложнений, коррекция состояния и продолжение терапии до дня операции.

Наиболее часто встречаются различные заболевания сердечно-сосудистой системы, требующие длительного приема гипотензивной, антиангинальной, антиаритмической терапии. Стойкая или некоррегируемая артериальная гипертензия повышает риск гемодинамических нарушений на всех этапах анестезии. Наиболее выраженное изменение гемодинамики в виде снижения артериального давления отмечается во время индукции анестезии. Не менее часто наблюдается брадикардия, устойчивая к действию М-холиноблокаторов. Кроме того, к выраженной гипотензии и брадикардии приводит развивающийся при сочетанном использовании регионарной анестезии симпатический блок. Ишемическая болезнь сердца — главный фактор риска развития периоперационного инфаркта миокарда. В плановой хирургии оперативное вмешательство рекомендуют по возможности проводить не ранее 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда.

Для пациентов с хроническими заболеваниями легочной системы возможна дифференцированная лечебная тактика подготовки на основании данных анамнеза, физикального обследования, функциональных проб. Некоторым пациентам специальная подготовка может вовсе не требоваться. В части случаев необходим курс бронхолитической терапии.

Пациенты преклонного возраста часто имеют отягощенный неврологический статус. Действие препаратов для анестезии и продуктов их биотрансформации, гипоксия и преходящее снижение мозгового кровотока, истощение энергетического баланса нейронов коры и подкорковых структур усугубляют неврологические нарушения. Развивается послеоперационная когнитивная дисфункция, проявляющаяся нарушениями памяти, внимания, мышления, функции речи, интерпретации ощущений. Имеются данные о том, что эти нарушения, в отличие от послеоперационного делирия, могут носить более длительный характер.

Проблемы реализации программы ускоренного выздоровления

Множество исследований продемонстрировали значительное влияние FT/ERAS/ПУВ на результаты лечения и сроки госпитализации при условии соблюдения всех рассмотренных элементов. Чаще всего отклонение от протокола происходит на послеоперационном этапе при отсутствии серьезных осложнений. Основными причинами являются необходимость продолжить инфузионную терапию, недостаточный эффект эпидуральной анальгезии, невозможность мобилизации в полном объеме, повторная установка назогастрального зонда вследствие пареза ЖКТ, длительная катетеризация мочевого пузыря. При этом, например, для полного соответствия критериям пациенту необходимо быть активным в течение 8 часов уже в течение 48 часов после операции.

В то же время в проведенном нами пилотном исследовании, анализирующем особенности периоперационного периода пациентов старшей возрастной группы с КРР, медиана общего времени мобильности в указанные сроки составила всего 1,5 часа [25]. По данным того же исследования средний объем энтерального питания (сипинг) в изучаемой группе составлял в первые сутки 200 мл, во вторые — 400 мл, в третьи — 500 мл. Как можно заметить, и эти данные далеки от рекомендуемых объемов.

В отечественной литературе также растет число исследований, свидетельствующих об успешном применении программы ускоренной реабилитации среди пациентов преклонного возраста [31; 7]. Однако частным вопросам, касающимся анестезиолого-реаниматологических аспектов программы, по-прежнему уделяется недостаточно внимания в отечественной литературе. Кроме того, указанные авторы единодушно высказываются о необходимости модификации и адаптации имеющихся зарубежных протоколов к отечественным условиям.

Таким образом, недостаточное освещение некоторых аспектов инфузионной терапии, послеоперационного обезболивания, сроков и объемов энтеральной терапии и ранней активизации вызвало необходимость дальнейшего изучения применения соответствующих положений программ FT/ERAS/ПУВ по отношению к пациентам пожилого и старческого возраста с КРР в периоперационном периоде.

Динамика изменения параметров водного баланса

На вторые сутки после операции по данным неинвазивного мониторинга жидкостных секторов организма наблюдалось статистически значимое увеличение общего объема жидкости в основной группе, медиана процента отклонения от нормы составила 8,1% (р 0,05), величина прироста по сравнению с исходным уровнем — 4,6% (рис. 3). На третьи-пятые сутки эта величина снижалась до значения 5,1% (р 0,05). В группе 2 медиана процента отклонения на вторые сутки возрастала незначительно, до 3,5%, демонстрируя статистически значимую разницу по отношению к группе 1 (р 0,05).

При изучении динамики изменения внеклеточного сектора отмечается статистически значимое повышение уровня жидкости на вторые сутки в группе 1 — медиана процента отклонения от нормы 21,8% (р 0,05), прирост от исходного — 9,1% (рис. 4). На пятые сутки также сохранялся повышенный уровень внеклеточной жидкости, Me — 21,5%, возвращаясь к исходным значениям к девятым суткам, Me— 12,4%. В группе сравнения на вторые сутки после операции отмечались статистически значимые отклонения от нормы для внеклеточного сектора жидкости, однако медианы исходных значений и значений на второй день были практически равными, 9,8 и 7,8% соответственно (р 0,05). Наблюдаемые в этой группе отклонения в сторону дефицита внеклеточной жидкости можно объяснить частым назначением дежурным реаниматологом диуретиков, традиционно сопровождающих значительные объемы инфузионной терапии. На пятые сутки, несмотря на увеличение среднего значения показателя, Me — 10,6%, достоверного отклонения от предыдущего этапа (вторых суток) не выявлено. На девятые сутки изучаемый показатель возвращался к исходным значениям. 3

Изменения внутриклеточного сектора жидкости организма продемонстрировали наименьшие отклонения от нормы, но несмотря на статистически значимый прирост на вторые сутки в основной группе, разницу между группами на пятые сутки и отрицательную динамику в группе сравнения между вторыми и пятыми сутками, не носили клинически значимого характера (рис. 5). 2 З

Выявленные изменения водного баланса отражали умеренную степень гипергидратации на вторые сутки после операции за счет внеклеточного сектора жидкости организма. В большей степени этот эффект наблюдался в основной группе. В последующие 4-5 дней сохранялся повышенный уровень общей жидкости в обеих группах. На девятые сутки после операции показатели водного баланса всей изучаемой когорты пациентов возвращались к исходным значениям.

Клинические примеры

Клинический случай 1. Пациентка Т-ва 3. Е., 84 года, история болезни 7211/2016. Рост — 168 см, масса тела — 70 кг. Диагноз основной: рак поперечной ободочной кишки, TiNoMo. Сопутствующие заболевания: ИБС, стенокардия напряжения, II функциональный класс. Пароксизмальная форма мерцательной аритмии, хроническая венозная недостаточность. Варикозная болезнь нижних конечностей. ASA — III степень. При расширенной оценке трофологического статуса выявлена легкая степень нутритивной недостаточности (14 баллов).

Выполнена резекция поперечной ободочной кишки, продолжительность операции составила 215 минут.

Вечером накануне и утром в день операции пациентка выпила по 200 мл углеводного напитка. В операционную поступила в спокойном, уравновешенном состоянии. В преднаркозной выполнена пункция и катетеризация внутренней яремной вены справа, налажена инфузия сбалансированного кристаллоидного раствора, с целью профилактики инфекционных осложнений введен амоксиклав 1,2 г. Произведена пункция и катетеризация эпидурального пространства на уровне ThXIhXII, катетер введен краниально на 5 см в эпидуральное пространство. Вводная анестезия — фентанил 0,1 мг, пропофол — 50 мг дробно, атракурия безилат — 50 мг. Пациентка интубирована, переведена на ИВЛ. Поддержание анестезии осуществлялось введением пропофола со скоростью 3 мг/кг/ч, фентанила в общей дозе 0,3 мг. Миоплегия — атракурия безилат 100 мг. На протяжении наркоза в эпидуральный катетер дробно введено 0,5% Наропина 55 мг. Анестезия протекала в условиях стабильной гемодинамики. Инфузия в объеме 1000 мл, соотношение коллоидов и кристаллоидов — 1:1. По окончанию операции произведена экстубация пациентки на операционном столе.

При переводе в отделение реанимации и на протяжении первых суток гемодинамика оставалась стабильной. Побочных эффектов и осложнений в виде тошноты, рвоты, расстройств сознания не наблюдалось. Уровень активной боли по ЦРШ — 3 балла. С целью эпидуральной анальгезии при помощи регулируемой помпы осуществлялось введение 0,2% раствора ропивакаина со скоростью 4 мл/ч. В первые сутки в отделении реанимации пациентка выпила 200 мл воды и 200 мл энтерального питания. На следующий день пациентка в плановом порядке была переведена в профильное отделение.

Сутки второго послеоперационного дня протекали благоприятно на фоне самостоятельного приема жидкости и энтерального питания в объеме 150 и 800 мл соответственно. С помощью медперсонала, а впоследствии родственников (после необходимого обучения), пациентка присаживалась, вставала с кровати, передвигалась по палате. Общее время активности составило 50 мин в день. Уровень боли — 2-4 балла по ЦРШ.

На третьи сутки пациентка усвоила энтеральное питание в объеме 500 мл и возобновила прием твердой пищи. В этот же день лечащим врачом был удален дренаж из брюшной полости и мочевой катетер. Инфузионная терапия не проводилась. Общее время мобильности — 60 мин. Оценка боли — 2 балла по ЦРШ (скорость помпы — 4 мл/ч).

Самостоятельный стул наладился на четвертые сутки. Уровень активности — 60 мин в день, боли — 2 и менее балла по ЦРШ.

Послеоперационный койко-день составил 6 дней.

Данное наблюдение подтверждает возможность сохранения стабильных показателей гемодинамики в условиях ограниченной инфузионной поддержки (4,0 мл/кг/ч). Для предотвращения выраженных гипотензивных реакций, особенно после вводного наркоза, мы считали важным осуществлять постепенное дробное введение местного анестетика в эпидуральное пространство до достижения необходимого уровня блока. Темп диуреза при общей ин фузии в 1000 мл сохранялся на уровне 1,6 мл/кг/ч. В первые сутки объем инфузионной терапии составил всего 1000 мл сбалансированных кристаллоидных растворов, а темп диуреза за этот период наблюдения — 0,7 мл/кг/ч. Важно отметить, что на вторые сутки при общем объеме жидкости в 1600 мл (инфузия — 800 мл, жидкость перорально — 800 мл), скорость мочевыделения кратковременно снижалась до 0,3 мл/кг/ч, возвращаясь до нормальных значений в 1,0 мл/кг/ч на третьи сутки и в последующем. По данным интегральной биоимпедансометрии наибольшие отклонения выявлены во внеклеточном секторе жидкости: 6,28% от нормы до операции, 5,29% — на вторые, 7,22% — на пятые и -1,05% — на шестые сутки.

Прием пациенткой жидкости и энтерального питания уже в первые часы после оперативного вмешательства протекал на фоне появления устойчивой перистальтики кишечника и не сопровождался явлениями тошноты, рвоты. Индивидуальный подбор скорости подачи раствора анестетика при помощи регулируемой индивидуальной помпы надежно предотвращал возможные сосудистые реакции, позволяя осуществлять приемлемый уровень активности в условиях умеренного болевого синдрома.

Клинический случай 2. Пациент Б-ев Ю. Я., 84 года, история болезни 4720/2010. Рост — 173 см, масса тела — 82 кг. Диагноз основной: рак прямой кишки, T3N0M0. Сопутствующие заболевания: ИБС, стенокардия напряжения, II функциональный класс. Гипертоническая болезнь, II стадия. ASA — III степень. При расширенной оценке трофологического статуса — легкая степень нутритивной недостаточности (17 баллов).

Операция длительностью 185 мин, выполнена передняя резекция прямой кишки, двуствольная трансверзостомия.

В преднаркозной выполнена пункция и катетеризация правой подключичной вены, а также эпидурального пространства на уровне ThXII-LI, катетер введен краниально на 5 см в эпидуральное пространство. В премедикации использован мидазолам в дозе 5 мг, промедол — 20 мг. Вводная анестезия: фентанил — 0,1 мг, пропофол через перфузор 200 мг/ч, атракурий безилат — 70 мг. Поддержание анестезии осуществлялось введением пропофола со скоростью 2 мг/кг/ч, фентанила в общей дозе 0,2 мг, мидазолама — 2,5 мг. Миоплегия — атракурий безилат 90 мг. На протяжении наркоза в эпидуральный катетер дробно введено 0,5% Наропина 40 мг. После вводной анестезии отмечался эпизод снижения артериального давления до 80/55 мм рт. ст., купированный дробным введением мезатона в дозе 10 мг и ускорением темпа инфузии коллоидного препарата. Дальнейшее течение анестезии гладкое. Инфузия в объеме 2100 мл, соотношение коллоидов и кристаллоидов — 1,1:1. По окончанию операции произведена экстубация пациента.

Инфузия в первые сутки в объеме 1900 мл, во вторые — 2300 мл, в третьи — 2000 мл. С целью анальгезии применяли дробное введение 5-8 мл 0,2% раствора ропивакаина по требованию. Уровень активной боли по ЦРШ составил 2 балла в первые, 4 балла — на вторые и третьи и 3 балла — на четвертые сутки. Активизацию пациент осуществил только на третий день после операции в объеме 5 мин. На следующий день — 35 мин. Стул по стоме восстановился на третьи сутки. Восстановление приема пищи произошло на четвертые сутки. Послеоперационный койко-день составил 11 дней.

По результатам двухчастотной биоимпедансометрии отклонение внеклеточного сектора жидкости перед оперативным вмешательством составляло 13,86% от расчетной нормы. Однако на второй день после операции при общем объеме введенной парентеральной жидкости в количестве 4000 мл отклонение составляло 21,58% нормы. Несмотря на прекращение инфузионной терапии к пятым суткам отклонение внеклеточного сектора жидкости оставалось на значении 35,59%, снижаясь на конечном этапе исследования до -3,95%.

Анализ данного наблюдения свидетельствует о том, что большой объем инфузионной терапии во время операции и в послеоперационном периоде способен вызывать задержку жидкости, наиболее выраженную во внеклеточном секторе организма. Кроме того, подобные объемы вводимой жидкости необходимо осуществлять в пожилом и старческом возрасте с осторожностью. Фактически пациенту, находящемуся в течение дня под инфузионной терапией, не остается возможности для активизации. Отсутствие энтерального питания как компонента лечения, вероятно, привело к более позднему восстановлению питания.