Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Местные анестетики и их применение в ортопедии и травматологии (аналитический обзор литературы) 16
1.1. Краткий исторический очерк регионарной анестезии 16
1.1.1. Регионарная анестезия в России 18
1.1.2. Синтез местных анестетиков 19
1.2. Физико-химические свойства растворов местных анестетиков 22
1.2.1. Константа диссоциации местных анестетиков 22
1.2.2. Температура и баричность растворов местных анестетиков 23
1.2.3. Вязкость местных анестетиков
1.3. Локальная токсичность местных анестетиков 29
1.4. Анатомо-топографическое обоснование односторонней спинальной анестезии 32
1.5. Неанестетические свойства местных анестетиков
1.5.1. Антибактериальный эффект местных анестетиков 35
1.5.2. Противовоспалительный и антиметастатический эффект местных анестетиков 1.6. Аллергические реакции на местные анестетики 39
1.7. Послеоперационные боли в спине 40
1.8. Анестезиологическое обеспечение корригирующих операций на позвоночнике и грудной клетке 1.8.1. Анестезия при коррекции сколиоза 42
1.8.2. Анестезия при коррекции воронкообразной деформация грудной клетки..45
1.9. Использование блокады плечевого сплетения в комбинации с
нейроаксиальной анестезией или в сочетании с блокадой периферических нервов
нижних конечностей 47
1.10. Заключение 50
Глава 2 Материал и методы исследования 51
2.1. Экспериментальная часть 51
2.1.1. Определение рКа подогретых растворов местных анестетиков 51
2.1.2. Определение удельной плотности цереброспинальной жидкости и растворов местных анестетиков 53
2.1.3. Определение вязкости местных амидных анестетиков 55
2.1.4. Физико-математическая модель теплообмена 55
2.1.5. Модель «Стеклянная спина» 58
2.1.6. Топографо-анатомические исследования 59
2.1.7. Экспериментальные исследование на животных 60
2.1.8. Иммуногистохимические исследования 62
2.2. Клиническая часть 64
2.2.1. Клиническая характеристика больных 64
2.2.2. Методики анестезиологического обеспечения
2.2.2.1. Подогревание растворов местного анестетика 68
2.2.2.2. Односторонняя спинальная анестезия .69
2.2.2.3. Традиционная спинальная анестезия .69
2.2.2.4. Эпидуральная анестезия 69
2.2.2.5. Модификация комбинированной спинально-эпидуральной анестезии 69
2.2.2.6. Блокада нервов плечевого сплетения подмышечным доступом .71
2.2.2.7. Многокомпонентная общая анестезия .72
2.2.3. Методы оценки сенсомоторного блока 74
2.2.3.1. Методы оценки сесорного блока 72
2.2.3.2. Методы оценки моторного блока 2.2.4. Послеоперационный период 75
2.2.5. Оценка показателей гемодинамики 76
2.2.6. Оценка показателей газообмена 76
2.2.7. Методы биохимических исследований крови 77
2.2.8. Нейрофизиологические исследования 77
2.2.8.1. Регистрация вызванных мышечных потенциалов .75
2.2.8.2. Динамика амплитуды М-ответа при электромиографии .75
2.2.9. Внутригоспитальная летальность у пожилых пациентов с переломами шейки бедренной кости 78
2.3. Статистическая обработка 78
ГЛАВА 3 Теоретическое и экспериментальное обоснование возможности использования подогретых растворов местных анестетиков для регионарной анестезии 80
3.1. Определение рКа подогретых растворов лидокаина, бупивакаина и ропивакаина 80
3.2. Определение удельной плотности цереброспинальной жидкости и растворов лидокаина, бупивакина и ропивакина 86
3.3. Зависимость вязкости растворов местных анестетиков от температуры 90
3.4. Физико-математическая модель теплообмена при введении раствора местного анестетика через спинальную иглу 92
3.5. Визуализация распространения подогретого раствора местного анестетика в ЦСЖ 102
3.6. Топографо-анатомическое обоснование односторонней спинальной анестезии 105
3.7. Гистологические и иммуногистохимические изменения в срезах спинного
мозга 107
3.8. Заключение 111
ГЛАВА 4 Нейроаксиальные блокады подогретым раствором бупивакаина при эндопротезировании коленного сустава .113
4.1. Сравнительная оценка односторонней спинальной анестезии подогретым 0.5% раствором бупивакаина 113
4.2. Частота возникновения послеоперационной дрожи при различных вариантах спинальной анестезии 122
4.3. Сравнение эффективности двух вариантов техники выполнения одноуровневой КСЭА 124
4.4. Профилактика болей в пояснице после спинальной анестезии 126
4.5. Эпидуральная анестезия подогретым раствором бупивакаина 134
4.6. Внутригоспитальная летальность у пожилых и престарелых пациентов 137
4.7. Заключение 138
ГЛАВА 5 Двухуровневая эпидуральная анестезия при операциях на грудной клетке и позвоночнике 140
5.1. Экспериментальное обоснование авторской методики двухуровневой эпидуральной анестезии 140
5.2. Авторская методика двухуровневой эпидуральной анестезии 142
5.3. Анестезиологическое обеспечение при коррекции сколиотической деформации позвоночника 143
5.4. Анестезиологическое обеспечение при корригирующей торакопластике 148
5.5. Заключение 152
ГЛАВА 6 Эффективность сочетанного применения блокады плечевого сплетения и нейроаксиальной анестезии у ортопедотравматологических больных 154
6.1. Влияние подогретых растворов местных анестетиков на эффективность
блокады плечевого сплетения 154
6.2. Неврологические осложнения после блокады нервов плечевого сплетения158
6.3. Эффективность сочетанного использования блокады плечевого сплетения и нейроаксиальной блокады 160
6.4. Заключение 168
Заключение 170
Перспективы дальнейшей разработки темы 176
Выводы 177
Практические рекомендации 179
Список сокращений и условных обозначений 180
Список литературы
- Температура и баричность растворов местных анестетиков
- Определение удельной плотности цереброспинальной жидкости и растворов местных анестетиков
- Зависимость вязкости растворов местных анестетиков от температуры
- Анестезиологическое обеспечение при коррекции сколиотической деформации позвоночника
Температура и баричность растворов местных анестетиков
История регионарной анестезии берёт начало в 1879 г., когда русский врач В.К. Анреп в экспериментах на животных, а затем и на себе, изучил системные и местные эффекты кокаина, пришел к выводу, что кокаин влияет на чувствительные нервные окончания. На основании полученных данных автор начал использовать кокаин в виде инстилляций при острых уретритах, сопровождающихся сильной болью и для присыпания болезненных язв [6]. Описание введения раствора кокаина в одно из межреберий больному с острым плевритом дало основание назвать В. К. Анрепа пионером регионарной анестезии [339].
Тяжелые впечатления в связи с осложнениями ингаляционного наркоза способствовали широкому распространению местной анестезии в широкой хирургической практике [24]. Однако к началу 1890 г., применение кокаина резко сократилось: стали появляться сообщения о тяжелых случаях токсичности препарата, включая летальные исходы, а среди хирургов существенно возросло количество кокаиновых наркоманов [284].
А. Bier в 1898 г. выполнил первую в мире спинальную анестезию у больного с туберкулёзным поражением коленного сустава, после чего за короткое время метод быстро широко распространился по всему миру [86].
В 1902 г. Ле Филиатр (G. Le Filiatre) описал тотальную спинальную анестезию при операциях на голове и шее, включая энуклеацию глаза, а уже в 1913 г. сообщил почти о трех тысячах спинальных анестезий, включающих 29 операций на голове и шее. Клинический опыт был обобщен в монографии «Precis de rachianesthesia generale», опубликованной в 1921 г. Особые заслуги в развитии спинальной анестезии принадлежат румынскому врачу Т. Ионеско, который производил под этим видом обезболивания операции на всех частях человеческого тела, включая шею и грудную клетку, выполняя спинальные пункции на уровне С2–С3, о чем доложил на Международном конгрессе хирургов в Брюсселе в 1901 г. Метод, который использовал T. Ионеско, автор называл «общей спинальной анестезией» [243]
Использование тотальной спинальной анестезии было видом врачебного искусства, недоступного для многих практикующих врачей, что привело к прекращению использования высокого спинального блока в 1930-х годах. Однако в 70-х годах прошлого века эта методика вновь привлекла внимание и стала использоваться в сочетании с интубацией трахеи и ИВЛ в абдоминальной хирургии и при мастэктомиях [149], в начале ХХI в. — как компонент сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (СКСЭА) при операциях на органах верхнего этажа брюшной полости [35] и совместно с многокомпонентной общей анестезией в кардиохирургии [249].
Основоположниками эпидуральной анестезии принято считать Дж. Сикарда (J. Sicard) и Ф. Кателина (F. Cathelin), которые независимо друг от друга опубликовали в 1901 г. результаты введения растворов местных анестетиков через hiatus sacralis. Существенное значение в развитии эпидуральной анестезии имели работы аргентинского врача Альберто Гутьерреса (Alberto Gutirrez), предложившего используемые и по сей день методы идентификации эпидурального пространства — «утраты сопротивления» и «навешенной капли».
Впервые блокаду плечевого сплетения выполнил W.S. Halsted в 1884 году. При этом автор использовал хирургический доступ к нервам сплетения. В 1911г. Hirschel впервые выполнил чрезкожную подмышечную блокаду [333]. В 1911г. Kulenkampff описал свой классический надключичный доступ, получивший в последствии его имя [198]. Куленкампф сообщил о 25 анестезиях, из которых в 15 случаях развилась полная анестезия, в 5 - частичное обезболивание, достаточное для проведения желаемой операции, в 5 других – неудача. Подключичной периваскулярный блок был впервые описан А.Р. Winniе, при нем частота пневмотораксов была значительно меньше по сравнению с доступом по Куленкампфу. Подключичный доступ был впервые разработан американским анестезиологом индийского происхождения P.P. Raj. Подмышечный доступ разработали в 1949 году Accardo и Adriano [333].
Рост числа сторонников регионарных методов обезболивания привел к тому, что в 1975г. Alon Winnie, L. Donald Bridenbaugh, Harold Carron, Jordan Katz и P. Prithvi Raj создают Американское общество регионарной анестезии, через год в г. Феникс (Аризона) проводится первый съезд общества и начинает выходить журнал "Regional Anesthesia Journal» [272].
Русский хирург А.И. Лукашевич в 1891 г. разработал методику регионарной анестезии для обеспечения оперативных вмешательств на пальцах кисти. Автор выполнил 150 экспериментов на себе и здоровых добровольцах, а также 36 оперативных вмешательств, доказав тем самым возможность проводниковой анестезии. В.Н. Томашевским в 1906 была издана одна из первых монографий в мире, посвященная спинальной анестезии. В 1912 г. В.Ф. Войно-Ясенецкий выполнил первую в России блокаду седалищного нерва, после чего удалил очаг костного туберкулёза в области голени. В 1915 В.Ф. Войно-Ясенецким была опубликована монография «Регионарная анестезия», за которую автор был удостоен докторской степени. Существенный вклад в развитие регионарной анестезии внесли фундаментальная классическая работа С.С. Юдина написанная в 1925 г., монографии Б.А. Петрова (1948), М.И. Мостового (1949) и опубликованные в последние годы работы И.А. Шурыгина (2004), Е.М. Шифмана и Г.В. Филипповича (2005), В.А. Корячкина и В.И. Страшнова (2000) [34, 53, 62, 71, 83, 84, 86]. В России эпидуральная анестезия была впервые выполнена в 1933 г. Б.Н. Хольцовым. Автором было описано 66 эпидуральных анестезий. Широкому внедрению в клиническую практику эпидуральной анестезии в СССР способствовали работы И.П. Изотова (1953), В.С. Щелкунова (1976), З.В. Павловой (1976). В.А. Корячкина (2013) [26, 37, 60, 85].
Определение удельной плотности цереброспинальной жидкости и растворов местных анестетиков
Модель «Стеклянная спина» представляет собой продолговатую стеклянную трубку, имеющее отверстие на одном конце, в то время как другой конец запаян и конусообразно сужен. Трубка имеет изгибы по аналогии с позвоночным столбом взрослого человека: незначительная выпуклость в «шейном» отделе, более значительная вогнутость в области «груди», ещё одна выпуклость в «поясничном» отделе и конечный конусовидный участок, соответствующий «крестцовому» отделу. В середине «поясничного» изгиба перпендикулярно впаяна стеклянная трубка-порт, которая закрывается резиновой заглушкой. Внутренний объём «стеклянной спины заполняется 0.85% раствором хлорида натрия (плотность 1.0035 ± 0.0011 г/л при комнатной температуре 22С), который имитирует цереброспинальную жидкость. Емкость стендовой модели 150 мл, что примерно равно среднестатистическому объёму ЦСЖ в позвоночном канале. Стенд «стеклянная спина» ориентируется продольно, имитируя горизонтальную укладку пациента для СА. В порт «стеклянной спины» вводилась спинальная игла 22G, через которую со скоростью 3 мл/мин вводился подкрашенный метиленовой синью (0.03 мг красителя на 1 мл местного анестетика) 0.5% раствор бупивакаина, предварительно подогретый до 37С. Оценка распространения раствора местного анестетика проводилась методом видеосъемки с последующей раскадровкой по времени.
Топографо-анатомические исследования выполнялись в морге на телах недавно умерших людей, срок смерти которых не превышал 24 часов. Тело умершего человека в процессе исследования постоянно находилось в положении на боку. Исследования проведены на 10 объектах. Выполнялся срединный разрез кожи над остистыми позвонками, препарировались дужки поясничных позвонков и производилось их удаление путём скусывания костными щипцами. Спинальной иглой 20 G под контролем зрения выполнялся прокол твёрдой мозговой оболочки. В положении на боку выполнялась спинальная пункция, после которой производился забор 3 мл ликвора, после чего вводилось 3 мл. 0.5% бупивакаина (37С), который подкрашивался метиленовой синью (0.1 мг) и вводился в ликворное пространство cо скоростью 3 мл/мин. Павильон иглы закрывался крышкой. Через 15 -минут через оставленную иглу, самотеком сливалось 20-30 мл ликвора с целью исключить стекание красителя на нижние корешки, после чего производилось дополнительная пункция твёрдой мозговой оболочки и окончательно дренировались остатки ликвора в нижерасположенных слоях. После вскрытия и отведения листков твёрдой мозговой оболочки и обнажения корешков cauda equines выполнялся осмотр корешков конского хвоста. Картина распределения красителя на нервных корешках фиксировалась фотографически.
Стендовый опыт «стеклянная спина» и топографо-анатомическое исследование были проведёны совместно с кандидатом медицинских наук доцентом Р.Е. Лахиным на кафедре анестезиологии и реаниматологии ВМА им. С.М. Кирова.
Опыты на животных выполняли в соответствии с приказом № 755 от 12.08.77 МЗ СССР «О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных» и приказом № 701 от 27.07.78 МЗ СССР «О внесении дополнений в приказ МЗ СССР № 755», приказом Министерства высшего образования СССР № 724 (1984) «Правила проведения работ с использованием экспериментальных животных», а также рекомендациями Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) и рекомендаций, содержащихся в директивах ЕС (86/609ЕС).
Опыты на животных, изготовление и описание гистологических и иммуногистохимических препаратов проведено совместно с доктором медицинских наук профессором Р.Р. Исламовым на кафедре гистологии Казанского государственного медицинского университета.
Эксперименты выполнены на половозрелых белых крысах линии Вистар обоего пола с массой тела 260-280 г. Критериями включения животных в эксперимент являлись соблюдение протокола исследования и технически правильно выполненная анестезия. Критериями исключения служили случайные травмы спинного мозга или его корешков, проявляющиеся грубыми неврологическими нарушениями.
Методом случайной выборки животных рандомизировали на две группы: основная (n= 25) и контрольная (n= 25). Катетеризация эпидурального пространства. Манипуляцию выполняли в стерильных условиях. Под наркозом парами севорана через конус-намордник катетеризацию эпидурального пространства выполнялась по методике, описанной R.J.E. Grouls [164] в модификации Sielenkmper A.W. [300]. Катетер (PerifixPed, B. Braun24 G), обрезанный на длину в 3.5 см канюлизировали иглой 29G и вводили эпидурально в краниальном направлении на глубину 1.5 см через отверстие, предварительно высверленное в дужке третьего поясничного позвонка. Фиксация катетера осуществлялась лигатурой к остистому отростку, после чего рана послойно ушивалась. Для верификации расположения эпидурального катетера использовали рентгеноконтрастный препарат ОМНИПАК-350. После пробуждения животных оценивали их неврологический статус и выбраковывали особей со стойкими парезами и параличами нижних конечностей. На инсулиновый шприц, содержащий 1,0 мл 0.25% раствора ропивакаина, закреплялся термодатчик (Dreger Infinity Gamma Plus). Шприц помещался между двумя медицинскими грелками, заполненными водой при температуре 50С. После начала остывания и достижения температуры 43.1С 0.25 мл раствора местного анестетика вводили эпидурально. В контрольной группе эпидурально вводили 0.25 мл 0.25% раствора ропивакаина при температуре 20-22С. Оперированных крыс содержали в отдельных клетках, в стандартных лабораторных условиях с неограниченным доступом к корму и воде при 12-часовом световом режиме.
Выведение животных из эксперимента осуществляли через 24 часа. Под общей анестезией животным вскрывалась грудная клетка, надрезалось правое предсердие. Через левый желудочек проводилась перфузия большого круга кровообращения холодным физиологическим раствором с фосфатно-солевым буфером (рН=7.4) в объёме 20 мл. Вторым этапом проводилась повторная перфузия большого круга кровообращения холодным буферным буферного раствором 4% параформальдегида (рН=7.4). У животного выделялся спинной мозг, который фиксировали в растворе параформальдегида в течение 4-х часов на ротационном столике и заливали в парафин по стандартной методике [63].
Зависимость вязкости растворов местных анестетиков от температуры
Для регистрации вызванных мышечных потенциалов использовали портативную нейродиагностическую систему Nicolet One (США). Мышечные электроды накладывались и фиксировались на кисти в области мышц тенара или гипотенара, в зависимости от характера повреждения. Стимулирующий импульс прямоугольной формы, длительностью 0,1 мсек и напряжением 60 вольт подавался через накожный электрод из точки Эрба. Показатели регистрировали исходно до выполнения блокады, после выполнения аксиллярного блока и через каждые 5 мин до момента наступления полной блокады нервов плечевого сплетения. Динамику затухания мышечного потенциала оценивали в процентах, взяв за 100% исходные данные, полученные до начала блокады.
Все регистрируемые показатели фиксировались в медицинской карте больных. Во время анестезии записи производились в наркозной карте и протоколе анестезии, в ОРИТ, куда все больные поступали из операционной, - в карте интенсивной терапии и в медицинской карте пациента.
Динамика амплитуды М-ответа при электромиографии Для исследования вызванных мышечных потенциалов использовалась портативная переносная установка “Nicolet Оne”.
Поскольку пациенты имеют разную антропометрию и разную степень выраженности функции мышц, то динамику затухания М-ответа оценивается в % от первоначальной амплитуды, до начала развития какого-либо типа регионарного блока.
Внутригоспитальная летальность у пожилых пациентов с переломами шейки бедренной кости Ретроспективный анализ внутригоспитальной летальности при переломах шейки бедренной кости выполнен у 533 пациентов в возрасте старше 75 лет (средний возраст 82.4 ± 8.6 лет).
Статистическая обработка собранного в процессе экспериментально-клинического исследования цифрового материала проведена на персональном компьютере с помощью пакетов прикладных программ Microsoft Excell и Microsoft Access. при обработке статистического материала решались следующие задачи:
Создание персонифицированной базы данных пациентов с нейроаксиальными блокадами на основе информации.
Описание и аналитическая группировка данных с углублённым анализом медико-социальной информации.
Проведение оценки статистической значимости полученных результатов с помощью параметрического доверительного критерия Стьюдента и непараметрического критерия согласия Пирсона Х2 .
Полученные данные анализировались на предмет нормального распределения с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. При наличии нормального распределения использовались параметрические методы статистического анализа, на основе различных вариантов теста Стюдента (парный, непарный тесты Стьюдента, ANOVA) Выбор этого критерия основан на его пригодности для проверки нормальности распределения малых выборок, обычно образующихся в ходе углубленной аналитической группировки материалов медико-социальных исследований. Вычисления c использованием параметрических тестов производились с помощью специальной прикладной программы, адаптированной для работы в среде Microsoft Excell.
При отсутствии признаков нормального распределения полученных данных обработка выполнялась непараметрическими методами статистического анализа (критерия согласия Пирсона Х2).
Расчет непараметрического коэффициента согласия Х2 проводился с использованием программы Microsoft Excell по специально разработанному ji fij fy - число наблюдений в ij клетке, f– число наблюдений в j столбце, f– число наблюдений в7 строке таблицы, т - общее число наблюдений в таблице. Задачи оценки существенности влияния качественных факторов на результирующие показатели решались помощью дисперсионного анализа. С помощью пакета «Инструменты анализа данных» Все необходимые вычисления проводились в среде Microsoft Excell. По причине ограниченного числа наблюдений при двухфакторном анализе использовался метод обработки бесповторных данных. Результаты дисперсионного анализа отображались в виде итоговых таблиц.
Показатели относительного риска (Relative Risk - RR) вычислялись как отношение вероятностей оцениваемого фактора риска в основной и контрольной группах наблюдений [47].
Для получения статистически значимых средних показателей проведено пятикратное титрование раствора лидокаина (1,0 мл 2% лидокаина: 75мл Н2О) при температуре 24С. Шаг титрования лидокаина при комнатной температуре составлял 0.2 мл через 1 мин (от 0 до 8 мл). При добавлении титровочного раствора в объёме более 8 мл из-за образования преципитата возникала опалесценция, в связи с чем титрование прекращалось. Квадратичное отклонение рН составляло ± 0.01. Исходный рН = 5,4 при 0 мл 0.01н. Средние значения рН ± 0.01 показаны в приложении 1. Для большей наглядности полученные цифровые данные приложения 1 относительно потенциометрического титрования лидокаина при температуре 24С отражены в виде потенциометрической кривой. Проведено пятикратное титрование раствора лидокаина (1 мл 2% лидокаина : 75мл Н2О) при температуре 37С. На титрование лидокина при 37 С ушло 16 мл раствора, шаг титрования в интервале 0.2 -0.4 мл. в минуту (рисунок 3.1.1).
Анестезиологическое обеспечение при коррекции сколиотической деформации позвоночника
В ближайшем послеоперационном периоде частота дрожи в первой группе составила 17,2% (5 пациентов) и была достоверно (Р 0,01) выше по сравнению со во второй – 25,7% (9 больных). Других осложнений и побочных эффектов, связанных с анестезией не зарегистрировано.
Таким образом, эпидуральное введение подогретого раствора бупивакаина сопровождается более быстрым началом развития сенсорного блока и меньшей частотой послеоперационной дрожи по сравнению с введением раствора местного анестетика при комнатной температуре.
Основным итогом этого раздела работы является выявление факта укорочения времени начала сенсорного блока при использовании подогретого раствора местного анестетика по сравнению с анестетиком комнатной температуры. На основе проведенных исследований (см. главу 3) мы полагаем, что ускорение начала действия связано с изменением физико-химических свойств подогретых растворов местных анестетиков — рН и рКа. Увеличение рН и снижение рКа способствует росту неионизированной фракции местного анестетика и, соответственно, увеличению фракции препарата, активно проникающей через фосфолипидную мембрану нервного волокна. Указанные особенности обусловливают более быстрое начало сенсорной блокады при нейроаксиальной анестезии.
Подтверждением полученных нами результатов являются данные P.J. Heath et al. 1990, полученные на примере блокад нервов плечевого сплетения - укорочение времени начала анестезии почти на 50% при использовании подогретых растворов местных анестетиков [173]. Примечательно, что инфильтрационная анестезия подогретыми растворами местных анестетиков была менее болезненной и более комфортной для пациентов по сравнению с введением анестетиков при комнатной температуре [98, 309].
Для сокращения времени начала сенсомоторного блока использовалась ощелачивание растворов путем добавления к ним бикарбоната натрия [158] или введение препаратов в сочетании с наркотическими аналгетиками [136]. Однако взаимодействие анестетика с бикарбонатом натрия может индуцировать образование осадка, а наркотические аналгетики способствуют послеоперационной задержки мочеиспускания и угнетению дыхания.
Использование подогретых растворов местных анестетиков для нейроаксиальных блокад имеет и свои нежелательные эффекты, в частности, увеличивается время, необходимое для выполнения анестезии, определенные средства расходуются на приборы для нагревания препарата, и, кроме того, гипотетически увеличивается риск инфицирования [229].
Таким образом, при эпидуральном введении подогретого раствора местного анестетика время начала сенсорного блока существенно меньше, чем в случае использования анестетика комнатной температуры.. Внутригоспитальная летальность у пожилых и престарелых пациентов За период 2012-2013гг. у 533 пожилых и престарелых пациентов, средний возраст которых составлял 82.4 ± 8.6 года, было выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу переломов шейки бедра и блокирующий интрамедуллярный остеосинтез переломов верхней бедренной кости в условиях нейроаксиальной анестезии. СА и КСЭА были использованы у 420 больных, одностороння СА подогретым раствором бупивакаина — у 113 больных.
У 11 пациентов в ближайшем послеоперационном периоде развились тяжелые сердечно-сосудистые осложнения: в 4 случаях - острый инфаркт миокарда и в 7 случаях - ТЭЛА, закончившиеся летальным исходом.
При использовании традиционной СА и КСЭА летальные исходы были зарегистрированы в 10 (2,38%) случаях, при использовании ОСА подогретым раствором анестетика — в одном (0,88%) случае. Непараметрический статистический анализ по критерию 2 (хи-квадрат) показал достоверность различий полученных цифровых данных — 2 3.84 (р 0.05).
В течение последних двух десятилетий смертность после переломов бедра остается относительно стабильной: 30-дневная летальность составляет 8,4% [162], тем не менее, предполагается, что до половины послеоперационных смертей можно потенциально предотвратить [156].
Вопросы причин летальности и меры по ее профилактике и снижению широко обсуждаются в литературе. В ряде работ выявлены факторы риска смерти пациентов, к которым относятся сроки выполнения оперативного вмешательства, степень риска по ASA, мужской пол и пожилой возраст [140].
Относительно мнения о выборе метода анестезии при переломе шейки и верхней бедра у пожилых пациентов единого мнения нет. Одни считают предпочтительной многокомпонентную общую анестезию [9, 266], другие – регионарную анестезии [257]. В работе M.D. Neuman et al. (2012) на основе анализа 5254 больных показано, что использование регионарной анестезии связано с более низкими показателями летальности и меньшим числом легочных осложнений [257].
Небольшое количество больных, которые находились под нашим наблюдением, не позволяет сделать окончательное заключение о преимуществах того или иного метода анестезии, однако мы полностью разделяем и поддерживаем мнение R.J. Wood и S.M. Whit (2011) которые считают, что уменьшение дозы вводимого субарахноидально бупивакаина у пожилых пациентов сокращает распространенность сенсорного блока и частоту развития относительной и абсолютной гипотензии, снижая, тем самым, вероятность летального исхода [335].
Таким образом, мы полагаем, что имеются все основания говорить о тенденции к снижению послеоперационной летальности у пожилых и престарелых пациентов, оперированных в условиях ОСА подогретым раствором бупивакаина. Для окончательно ответа на этот вопрос требуется проведение многоцентровых исследований.