Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Причины анестезиологической летальности и неврологического дефицита 11
1.2. Прогнозирование трудностей при временном протезировании верхних дыхательных путей в анестезиологии 12
1.3. Возможности прогнозирования трудной ларингоскопии и трудной интубации
1.3.1. Тест Маллампати 17
1.3.2. Классификация Кормака-Лехана 18
1.3.3. Оценка поднижнечелюстного пространства 19
1.3.4. Многофакторный анализ степени сложности интубации 20
1.4. Возможности прогнозирования трудной масочной вентиляции 21
1.4.1. Трудная масочная вентиляция 22
1.5. Преоксигенация 26
1.5.1. Функциональная остаточная емкость легких (ФОЕ) 27
1.5.2. Доставка и потребление кислорода
1.6. Методики преоксигенации 31
1.7. Негативные эффекты чистого кислорода
1.7.1. Механизмы формирования ателектазов в легких на этапе индукции общей анестезии 34
1.7.2. Факторы, влияющие на формирование резорбционных ателектазов 36
1.7.3. Пути решения проблемы потенциального вреда преоксигенации
1.7.3.1. Применение положительного конечно-экспираторного давления и маневра раскрытия альвеол 38
1.7.3.2. Методики сохранения ФОЕ на этапе индукции анестезии 40
1.8. Заключение 41
Глава 2. Материалы и методы первой фазы исследования 43
2.1. Клинические материалы и методики 43
2.2. Анализ и статистика 53
Глава 3. Результаты первой фазы исследования и их обсуждение 55
Глава 4. Материалы и методы второй фазы исследования 66
Глава 5. Результаты второй фазы исследования и их обсуждение 71
Заключение 81
Выводы 84
Практические рекомендации 85
Перспективы дальнейшей разработки темы з
Список сокращений 88
Список литературы
- Возможности прогнозирования трудной ларингоскопии и трудной интубации
- Трудная масочная вентиляция
- Пути решения проблемы потенциального вреда преоксигенации
- Результаты второй фазы исследования и их обсуждение
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Ежедневно в клинической практике врач-анестезиолог сталкивается с общей анестезией. Главной задачей анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств является предупреждение развития гипоксии, а также своевременное ее выявление и устранение [Ward D.S. et al., 2011]. Точные пороговые значения, продолжительность и степень выраженности гипоксии, способные иметь значимые клинические последствия, достоверно неизвестны, также опубликовано мало материалов влиянии эпизодов гипоксии на исходы хирургического лечения и когнитивную дисфункцию [Ehrenfeld J.M. et al., 2010].
Гипоксемия признана самым серьезным осложнением, с которым может столкнуться пациент хирургического профиля при проведении общей анестезии. Несмотря на современные методики анестезиологического обеспечения, а также использование новейшего оборудования, частота гипоксемии и смертность при развитии ее катастрофических последствий до сих пор значимы [Aust H. et al., 2012]. По результатам ретроспективного исследования J.M. Ehrenfeld, L.M. Funk и соавторов (2010), согласно 95407 интраоперационным электронным записям данных пульсоксиметрии, зарегистрированным в ходе анестезии, 6,8% больных имели гипоксические эпизоды, 3,5% больных испытывали значимую гипоксию в течение двух и более минут. Важно отметить, что при этом около 70% эпизодов гипоксемии имели место на этапе индукции анестезии. Ежегодно в мире пациентам проводится около 234 млн. хирургических вмешательств, и среди этих пациентов приблизительно 3 млн. испытывают потенциально предотвратимую продолжительную (более 5 мин) гипоксемию [Ehrenfeld J.M. et al., 2010].
В распоряжении анестезиолога имеются различные способы профилактики и защиты пациента от неблагоприятных исходов и клинически значимых последствий гипоксемии, к которым относится методика преоксигенации, реализующаяся на этапе индукции общей анестезии и гарантирующая достаточную длительность безопасного апноэ в ходе интубации трахеи [Tanoubi I. et. al., 2009].
Однако, как демонстрируют зарубежные исследования последних лет, методика имеет неблагоприятные последствия в виде формирования резорбционных ателектазов, обусловленных коллапсом альвеол вследствие абсорбции кислорода из их просвета [Magnusson L., Spahn D.R., 2003; Duggan M., Kavanagh B.P., 2005; Edmark L. et. al., 2011]. Ателектазы, развивающиеся у пациентов, перенесших общую анестезию, вносят непосредственный вклад в послеоперационную заболеваемость и смертность, являясь основной причиной гипоксемии вследствие нарушения вентиляционно-перфузионных отношений [Hedenstierna G., Rothen H.U., 2000; Hovaguimian F., 20013].
Степень разработанности темы исследования
В течение последних десятилетий проблема использования высоких концентраций кислорода в клинической практике анестезии и последствия этого процесса широко обсуждаются европейскими исследователями. Теме
преоксигенации посвящено значительное количество зарубежных работ [Berthoud M.C. et al., 1991; Baraka A.S. et al., 1999; Benumof J.L., 1999; Hirsch J.et al., 2001; Kabon B., Kurz A., 2006; Ramkumar V. et al., 2011; Staehr A.K. et al., 2012; Biffen A., Hughes R., 2013].
Эффективно проведенная преоксигенация позволяет гарантировать
максимальную безопасность пациента на этапе обеспечения проходимости
дыхательных путей в фазу апноэ без развития угрожающих последствий
гипоксии. Тем не менее, применение чистого кислорода в целях полной
денитрогенизации альвеолярного пространства и увеличения
продолжительности апноэ без десатурации обусловливает развитие резорбционных ателектазов, играющих ведущую роль в генезе респираторных осложнений, что нужно учитывать у лиц пожилого возраста, а также пациентов с сопутствующими соматическими заболеваниями, в частности, респираторными [Tusman G. et al., 1999; Agarwal A. et al., 2002; Martinez G., Cruz P., 2008].
Однако, несмотря на значительное количество проведенных исследований, до настоящего времени не существует единых рекомендаций и стандартов относительно оптимальной методики проведения преоксигенации и концентрации ингалируемого кислорода. В отечественной литературе такие исследования не представлены вовсе, а вся информация черпается из результатов зарубежных коллег. Поэтому разработка рекомендаций и оптимизация методики преоксигенации представляют как научный, так и практический интерес.
Цель исследования
Повысить безопасность преоксигенации во время индукции общей анестезии путем рационального снижения вдыхаемой фракции кислорода.
Задачи исследования
-
Оценить эффективность и безопасность преоксигенации кислородно-воздушной смесью с различным содержанием кислорода в сравнении с традиционной методикой преоксигенации чистым кислородом.
-
Изучить состояние системной гемодинамики, внешнего дыхания и газообмена при использовании различных методик преоксигенации.
-
Сформулировать критерии достаточности проводимой преоксигенации.
-
Определить минимально допустимую и оптимальную концентрацию кислорода на вдохе, обеспечивающую проведение интубации трахеи без развития гипоксии.
Научная новизна исследования
1. Установлено, что снижение вдыхаемой концентрации кислорода до уровня, безопасного с точки зрения развития резорбционных ателектазов (не выше 70%), приводит к укорочению продолжительности безопасного апноэ, неприемлемому для профилактики послеоперационных легочных осложнений таким способом у всех без исключения пациентов.
-
Обосновано положение том, что применение такой профилактики послеоперационных респираторных осложнений ограничивается не надежностью прогноза трудной интубации трахеи, а возможностями прогноза затрудненной искусственной вентиляции легких через лицевую маску.
-
Доказана возможность адресной профилактики развития ателектазов путем снижения вдыхаемой концентрации кислорода до 50-60% у пациентов, гарантия безопасности которых создается надежным прогнозом беспрепятственной масочной вентиляции на основе рикроватных неинвазивных тестов.
Теоретическая и практическая значимость работы
Установлено, что снижение вдыхаемой концентрации кислорода во время преоксигенации не только сокращает продолжительность безопасного апноэ, но и создает за счет быстрой десатурации крови психологическое давление на анестезиолога в случае трудной интубации трахеи. Тем самым доказано, что снижение вдыхаемой концентрации кислорода при преоксигенации может быть применено только при наличии уверенности в том, что у данного пациента исключено развитие клинического сценария «невозможно интубировать, невозможно вентилировать».
Обосновано положение о том, что возможность исключить этот сценарий создается не прогнозом трудности интубации, а прогнозом качества искусственной вентиляции легких пациента через лицевую маску.
Доказана возможность надежного предсказания беспрепятственной масочной вентиляции на основе использования только прикроватных неинвазивных тестов.
Разработана методика предварительной оксигенации пациента, позволяющая уменьшить риск развития резорбционных ателектазов в легких на этапе индукции общей анестезии.
Сформулированы критерии предварительного отбора ациентов -кандидатов для выбора разработанной методики преоксигенации.
Методология и методы исследования
Методологической основой исследования явилось последовательное
применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне
открытого рандомизированного контролируемого проспективного
исследования в параллельных группах в соответствии с принципами и
правилами доказательной медицины. исследовании использовались
клинические, лабораторные, инструментальные, аналитические и статистические методы исследования.
Предмет исследования - методика преоксигенации перед интубацией трахеи с использованием миорелаксантов.
Объект исследования - пациенты, которым выполнялось проведение анестезиологического обеспечения с применением методики преоксигенации и интубации трахеи.
Положения, выносимые на защиту
-
Использование для преоксигенации вдыхаемой концентрации кислорода, не приводящей к формированию резорбционных ателектазов (не более 70%), приводит к сокращению продолжительности безопасного апноэ примерно в два раза и потому не должно применяться для рутинной профилактики послеоперационных респираторных осложнений без специальных показаний.
-
Профилактика ателектазов снижением вдыхаемой концентрации кислорода безопасна только в том случае, если у данного пациента можно обосновано пренебречь риском развития сценария «невозможно нтубировать, невозможно вентилировать».
-
Надежный заблаговременный прогноз беспрепятственной искусственной вентиляции легких через лицевую маску, позволяющий использовать у данного пациента профилактику послеоперационных респираторных осложнений путем снижения вдыхаемой концентрации кислорода для преоксигенации до 50-60%, возможен с применением только прикроватных неинвазивных тестов.
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности полученных результатов определяется достаточным объемом и широтой базы данных, репрезентативностью выборки и включенных в статистический анализ показателей, применением современных методов обследования, наличием групп сравнения и использованием адекватных методик статистической обработки полученных данных.
Результаты исследований доложены и обсуждены на XII и ХIII Всероссийских научно-методических конференциях «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 17-19.05.2015 и 15-17.05.2016), VI Беломорском симпозиуме (Архангельск, 25-26.06.2015) и 593-м заседании Научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 22.06.2016).
По материалам диссертации опубликованы 3 печатные работы, две из которых - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Результаты исследования внедрены в практику работы отделений анестезиологии и реанимации клиник ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ (Санкт-Петербург), ГБУЗ Ленинградская областная клиническая больница (Санкт-Петербург), ГОиТКМ НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова (Санкт-Петербург). Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии им. В.Л. Ваневского ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ (Санкт-Петербург).
Личное участие автора в получении результатов
Участие автора в выполнении диссертационного исследования выразилось в разработке методики анестезиологического обеспечения,
планировании, наборе фактического материала, обобщении и статистическом анализе полученных результатов.
Автору также принадлежит основная идея работы. Автором лично разрабатывался алгоритм анестезиологического обеспечения и осуществлялось анестезиологическое пособие у всех пациентов, включенных в исследование.
Структура и объем диссертации
Возможности прогнозирования трудной ларингоскопии и трудной интубации
«Трудные дыхательные пути» – ситуация, с которой хотя бы раз в своей клинической практике сталкивался каждый анестезиолог или реаниматолог. Большинство анестезиологов уверены в своих навыках и квалификации относительно обеспечения проходимости дыхательных путей в плановой работе, тем не менее, многие из них не имеют достаточного клинического опыта в случае непредвиденно сложной или невозможной интубации. Частота встречаемости трудных или неудавшихся интубаций невелика, однако неожиданность состояния и его потенциальная опасность могут угрожать жизни больного.
Трудная ларингоскопия – невозможность адекватной визуализации входа в гортань после многократных попыток прямой ларингоскопии (визуализация градации III и IV по Кормаку и Лехану) [71].
Классификация R.S. Cormack и J. Lehane, предложенная в 1984 году, была создана для описания внешнего вида структур гортани в ходе проведения прямой ларингоскопии и предложена как средство моделирования ситуации сложной интубации трахеи [21]. Включает в себя следующие степени визуализации (см. рисунок 1): 1 степень: голосовая щель визуализируется полностью. Частота встречаемости составляет 68%, вероятность трудной интубации равна менее 1%; 2 степень: визуализируется только нижняя часть голосовой щели. S.M. Yentis и D.J.H. Lee (1998) преобразовали оригинальную шкалу, добавив две подградации во вторую степень [92]: 2а степень – визуализируется часть голосовой щели (вариант встречается в 24% случаев и в 4,3% его вероятна трудная интубация); 2b степень – визуализируются только черпаловидные хрящи или только задняя часть голосовой щели (частота встречаемости составляет 6,5% и в 87,5% случаев имеется сложная интубация). 3 степень: голосовая щ ель не визуализируется. Приблизительная частота встречаемости 1,2%, вероятность трудной интубации 87,5%; 4 степень: не визуализируется ни гортань, ни надгортанник. Встречается очень редко, очень вероятна трудная интубация.
Непредвиденная трудная ларингоскопия угрожает аспирацией желудочного содержимого и приводит к травме дыхательных путей. Прямая ларингоскопия в 1 – 4% случаев является трудной, а в 0,05 – 0,35% случаев невозможной у пациентов с , казалось бы , нормальными дыхательными путями [58]. Трудной интубацией считается такая интубация, при которой опытному анестезиологу требуется более десяти минут для ее проведения и/или необходимо использование более двух ларингоскопов, а также такая интубация, при которой имеют место две неудачные попытки постановки эндотрахеальной трубки в исполнении опытного оператора [72]. Распространенность трудной интубации трахеи составляет 0,5 – 2% в общей популяции; у пациентов с патологией ЛОР–органов она достигает 8 – 10% и возрастает до 28% среди больных с новообразованиями дыхательных путей [69]; у пациентов, страдающих ожирением, она равна 3,1%, а среди пациенток акушерских клиник встречается в 15,8% случаев [66]. По данным литературы, тяжелые интубации встречаются чаще среди мужского населения [73]. Индекс массы тела (ИМТ) и возраст не являются предикторами сложной интубации [86]. Размах частот встречаемости трудной интубации объясняется индивидуальными анатомическими особенностями гортаноглотки, различиями в технике прямой ларингоскопии, навыками и опытом исполнителя, использованием внешних манипуляций на трахее, положением головы, размерами выбранного клинка ларингоскопа, степенью расслабления мышц перед манипуляцией [19].
Существует множество различных методов предоперационной оценки дыхательных путей и способов прогнозирования трудной интубации, которые варьируют от наиболее простых прикроватных тестов, до сложных, с использованием сп ециального оборудования. Тем не менее, осведомленность анестезиологов относительно знания этих тестов в деталях ограничена. Так, 89% опрошенных специалистов были уверены в знании такой распространенной классификации, как шкала Кормака– Лехана, но лишь 53% респондентов смогли правильно назвать ее критерии [22], что отражает недостаточность необходимых знаний в среде анестезиологов. В данном обзоре мы рассмотрим наиболее часто используемые прикроватные тесты, позволяющие прогнозировать ситуацию «трудных дыхательных путей».
Трудная масочная вентиляция
Кроме того, многие авторы подчеркивают увеличение внутригрудного давления на фоне использования ПДКВ, препятствующего венозному возврату и уменьшающего тем самым сердечный выброс [38]. Использование ПДКВ, косвенно способствующее увеличению среднего давления в дыхательных путях, приводит к увеличению внутригрудного давления в зависимости от комплайнса легких. В свою очередь, повышение внутригрудного давления уменьшает преднагрузку обоих желудочков и увеличивает постнагрузку правого желудочка. Чрезмерное увеличение ПДКВ, таким образом, при наличии правожелудочковой сердечной недостаточности или тяжелой гиповолемии может привести к гемодинамической декомпенсации и сыграть неблагоприятную роль для больного [17]. От 10–15% до 30–50% пациентов испытывают значительный дискомфорт при масочной вентиляции с п оложительным давлением конца выдоха в зависимости от интерфейса маски; кроме того, в 50–100% случаев может иметь место так называемый CO2-rebreathing (реингаляция выдыхаемого углекислого газа), снижающий эффективность проводимой масочной вентиляции [12].
Воздействие инспираторного давления дыхательных путей в 20 см Н2О не оказывает влияния на существующие ателектазы; давление в дыхательных путях около 30 см Н2О уменьшает количество ателектазов примерно наполовину; и, наконец, величина давления в дыхательных путях в 40 см Н2О (что эквивалентно раздуванию легких до ж изненной емкости), полностью расправляет ателектазированные участки в течение 7–8 с [39, 53]. Однако, если продолжается ингаляция чистого кислорода, легкие повторно коллабируют в течение 5 мин после прекращения маневра [41]. Рецидив ателектазов в течение 5 мин после снятия ПДКВ или прекращения маневра свидетельствует о нестабильности поверхностно-активного вещества в коллабированных альвеолах [39, 55]. Кроме того, обнаружено, что коллапс после применения ПДКВ и его снятия становится более выраженным, чем до применения метода [38]. Таким образом, эти методы не являются идеальными для решения изложенной проблемы, и потому вопрос остается дискутабельным.
Как было указано в данном обзоре, ФОЕ легких зависит от положения тела в пространстве. На основании этого были предложены методы, направленные на сохранение ФОЕ за счет изменения положения пациента на операционном столе на этапе вводной анестезии.
Так называемые «head-up position» (положение с приподнятым головным концом) и «half-sitting position» (полусидячее положение) некоторые исследователи использовали для оптимизации методики преоксигенации у пациентов с ожирением [78]. Недостатком этих способов являются: риск гипотензии и технические трудности при обеспечении проходимости дыхательных путей [83].
Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что существующие варианты оптимизации методики преоксигенации, которые постепенно внедряются в клиническую практику врачей анестезиологов-реаниматологов преимущественно за рубежом, имеют определенные недостатки, в полной мере не освоены и могут подчас представлять значительный риск для жизни пациента.
Приведенные литературные данные свидетельствуют о н егативных эффектах 100%-ного кислорода на легочную паренхиму даже при кратковременной его экспозиции с точки зрения развития резорбционных ателектазов, влекущих за собой значимые нарушения газообмена, а также демонстрируют современные стратегии преодоления негативного воздействия чистого кислорода в практике зарубежных специалистов. Однако до настоящего времени не существует общепринятых протоколов и стандартов относительно оптимальной инспираторной фракции кислорода на этапах анестезиологического пособия. Очевидно, возникает необходимость проведения клинических исследований, посвященных изучению использования более низких концентраций кислорода на этапе индукции общей анестезии.
Представленный обзор демонстрирует, что традиционная методика преоксигенации с применением потока 100%-ного кислорода, направленная на создание резерва времени для обеспечения проходимости дыхательных путей при выполнении техники прямой ларингоскопии и интубации трахеи, сопряжена с риском развития респираторных осложнений в послеоперационном периоде на фоне формирования клинически значимых легочных ателектазов. Однако методика имеет важное, а порой и определяющее значение для жизни пациента, особенно в ситуации непредвиденных сложностей на этапе обеспечения проходимости дыхательных путей, когда данный ресурс времени позволяет поддерживать адекватную оксигенацию, тем самым гарантируя безопасность пациента. Анестезиолог, столкнувшийся с ситуацией «невозможно интубировать, невозможно вентилировать» после выполнения преоксигенации, располагает запасом времени для принятия решений относительно дальнейшей тактики ведения такого пациента, что позволяет увеличить шансы на благоприятный исход.
Пути решения проблемы потенциального вреда преоксигенации
График на рисунке 16 демонстрирует, что динамика десатурации в исследуемых группах после проведения преоксигенации с использованием различных величин FIO2 выглядит совершенно по-разному. После выполнения традиционной методики преоксигенации чистым кислородом «отвесное» падение величины SpO2 начинается только со значения 95%. Остальные «компромиссные» методики преоксигенации демонстрируют быстрое падение величины сатурации по д анным пульсоксиметрии практически с первой смены цифры на экране монитора (100 на 99). Такая картина показателей на мониторе создает у анестезиолога элемент дополнительного нервного напряжения и паники за счет «эффекта ускорения развития событий»: действительно, цифра 99% сменяет цифру 100% спустя несколько минут, а от появления цифры 99% до 90% проходит всего лишь около одной минуты! В такой ситуации ощущение нарастающей опасности может повлечь принятие тактически неверного решения, что может оказаться небезопасным для пациента.
Таким образом, представленные выше результаты свидетельствуют об отсутствии статистически значимых различий в группах исследования по основным показателям системной гемодинамики (АДд, АДс, ЧСС).
Изменения показателей газообмена (снижение величины рН и нарастание величины парциального давления углекислого газа в артериальной крови (РаСО2) наиболее выражены в контрольной группе, поскольку данная группа продемонстрировала большее значение величины ПБА. Во всех изучаемых группах имело место нарастание парциального давления кислорода в артериальной крови (РаО2) и связанное с ним увеличение насыщения кислородом артериальной крови (SаО2), что объясняется созданием резерва кислорода в легких на фоне проведенной преоксигенации. Из представленных данных следует, что ПБА максимальна в контрольной группе пациенток, динамика десатурации в этой группе исследования наиболее выгодна и благоприятна, поэтому ввиду потери дополнительного фактора времени при использовании методики преоксигенации со сниженной фракцией кислорода на вдохе, безопасностью пациента нежелательно рисковать даже ценой профилактики резорбционных ателектазов.
Конечно, исход технически трудной интубации трахеи зависит не только, а возможно, и не столько от величины ПБА, сколько от наличия у врача четкого «Плана Б», знаний и навыков, специального оборудования. И все же, осознавая степень опасности неожиданного сценария CICV, едва ли можно рекомендовать отказ от резервных 3,5 мин просто на основании мотива профилактики ателектазов, без ч еткого и надежного указания – у каких именно пациентов анестезиолог может позволить себе такое решение без компромисса с безопасностью больного.
На чем должно быть основано такое решение? Из литературы хорошо известно, что прогностическая ценность современных предоперационных скрининговых тестов для трудной интубации ограничивается, прежде всего, их невысокой чувствительностью при вполне удовлетворительной специфичности [73]. Так, самый популярный в мировом анестезиологическом сообществе тест S.R. Mallampati (1985) выявляет всего лишь 30,5% случаев трудных интубаций, хотя его положительный прогноз относительно трудной интубации оправдывается в 97,7% наблюдений. Аналогичные цифры для короткого тироментального расстояния и того меньше – 23,9% и 99,4% и т .д. Даже известная шкала R.S. Cormack и J. Lehane (1984) [21], которая не является прогностической в полном смысле слова, а дает апостериорную оценку качества визуализации входа в гортань, имеет чувствительность лишь 75,3%!
Очевидно, что главной задачей анестезиолога, если он хочет безопасно отобрать группу пациентов для преоксигенации со сниженным FIO2, становится предельно надежный отрицательный прогноз трудной масочной вентиляции (МВ). Действительно, невозможность интубировать пациента при беспрепятственной и эффективной вентиляции через лицевую маску не представляет угрозы для его жизни, в то время как причина гибели или стойкого неврологического дефицита – именно случаи CICV!
Таким образом, на втором этапе работы (здесь и далее – фаза II) была поставлена задача надежного прогнозирования беспрепятственной искусственной вентиляции легких пациента с помощью лицевой маски. Исходная гипотеза – безопасная преоксигенация при FIO2=50–60% возможна как мера профилактики ателектазов, если трудную масочную вентиляцию у пациентов удастся надежно исключать при заблаговременном прогнозе.
Результаты второй фазы исследования и их обсуждение
Актуальность разработки оптимальной методики преоксигенации в условиях современной анестезиологии, когда ежедневно осуществляется огромное количество оперативных хирургических вмешательств с использованием методики общей анестезии и искусственной вентиляции легких, остается довольно значимой. Принимая во внимание исследованные за последние десятилетия негативные влияния потока чистого кислорода на легочную паренхиму и взаимосвязь их с интра- и послеоперационными осложнениями [1, 57, 40], оптимизация методики преоксигенации приобретает важное клиническое значение.
Основной целью данной работы явилось исследование методики предварительной оксигенации пациентов с использованием кислородно-воздушной смеси на этапе индукции анестезии и выбор наиболее приемлемой, не приносящей вреда пациенту, концентрации кислорода, позволяющей эффективно выполнить основные задачи преоксигенации: создание интрапульмонального резерва кислорода, достаточного для проведения ларингоскопии и интубации трахеи в фазу апноэ без риска развития гипоксии.
Основные задачи исследования были решены в два последовательных этапа (фаза I и фаза II).
Оценка эффективности и безопасности преоксигенации кислородно-воздушной смесью с различными значениями FIO2 на вдохе, оценка состояния системной гемодинамики и параметров внешнего дыхания и газообмена, а также определение минимальной безопасной концентрации O2 на вдохе производилась на этапе фазы I.
По результатам данного этапа исследования было показано, что контрольная группа пациентов демонстрирует наиболее высокие результаты продолжительности безопасного апноэ (ПБА). Две группы пациентов с концентрацией кислорода на вдохе 70% и 60% не продемонстрировали статистически значимых различий по всем исследуемым параметрам.
Продолжительность безопасного апноэ в этих группах была приблизительно в 1,8 раз ниже, чем в контрольной группе, но не было выявлено статистически значимых различий среди этих двух групп и контрольной группой по параметрам динамики изменения показателей газообмена и показателей системной гемодинамики. Принимая во внимание среднюю продолжительность прямой ларингоскопии и интубации трахеи в стандартной клинической ситуации (не более 30 с) и учитывая среднюю продолжительность апноэ в группе 60%-ного кислорода порядка 266 с, что в 8 раз превышает среднее время, затрачиваемое на обеспечение проходимости дыхательных путей, а также имея в виду наличие прямой корреляции между концентрацией кислорода на вдохе и площадью ат електазов в легких, за оптимальную концентрацию, обеспечивающую максимально возможную безопасность пациента без риска развития значимой гипоксии и защиту легочной ткани от формирования ателектазов, взята концентрация кислорода на вдохе, равная 50–60%. Тем не менее, учитывая потенциальный риск клинической ситуации «невозможно интубировать, невозможно вентилировать» (CICV), пренебрегать возможным запасом времени, который гарантируется традиционной методикой преоксигенации, не представляется рациональным без угрозы для здоровья пациента.
Учитывая значимый риск для жизни пациента при развитии сценария CICV, определяющую роль при котором играет возможность протезирования дыхания путем именно масочной искусственной вентиляции, по мере проведения исследования была поставлена еще одна задача, в результате решения которой появилась необходимость отбора пациентов – кандидатов для осуществления рекомендуемой методики предварительной оксигенации на этапе предоперационного обследования. Целью явилось изучение предикторов трудной масочной вентиляции и возможности прогноза ТМВ. Исследование позволило разработать модель прогноза трудной масочной вентиляции с чувствительностью и специфичностью метода равной 96 и 88,9% соответственно. Выявлено 7 независимых предикторов трудной МВ.
На основании модели отбираются пациенты с прогнозом простой масочной вентиляции, которым и будет рекомендоваться методика преоксигенации с использованием 50–60%-ного кислорода. Простая масочная вентиляция прогнозируется пациентам с суммой баллов от 0 до 1. Все пациенты с суммой баллов 2 и более относятся к группе риска трудной МВ, поэтому таким пациентам рекомендуется преоксигенация, выполненная по традиционной методике из соображений безопасности.
Таким образом, в результате выполненного исследования у далось сформулировать показания к проведению преоксигенации с использованием сниженной концентрации кислорода с целью профилактики резорбционных ателектазов – а точнее, четко обозначить клиническую ситуацию, когда такая профилактика возможна и оправдана с точки зрения безопасности пациента.