Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Патогенез и принципы лечения острого панкреатита, осложненного алкогольным делирием (обзор литературы) 11
1.1. Алкоголизм в структуре заболеваемости 11
1.2. Этиология, патогенез и принципы лечения острого панкреатита 16
1.3. Особенности патогенеза и лечения алкогольного делирия 27
1.4. Плазмаферез 36
1.5. Резюме 38
ГЛАВА II. Характиритика клинических наблюдений, методы исследования и лечения 40
2.1. Клиническая характеристика наблюдаемых больных 40
2.2. Характеристика методов исследования 46
2.3. Общие принципы терапии 53
2.4. Методы статистической обработки данных 59
ГЛАВА III. Результатыприменение плазмафереза больным острым панкреатитом, осложненным алкогольным делирием 60
3.1 Лечение первой группы 60
3.2 Особенности проведения экстракорпоральной детоксикации
3.3. Данные результатов исследования первой и второй групп 65
3.4. Применение ИВЛ в первой и второй группах 72
ГЛАВА IV. Результаты применения ранней продленной ивл больным острым панкреатитом, осложненым алкогольным делирием 77
4.1 Обоснование применения ИВЛ в третьей группе 77
4.2 Эффективность проведения продленной ИВЛ в третьей группе 78
4.3 Динамика течения острого панкреатита 83
4.4 Динамика течения алкогольного делирия с учетом применения детоксикации плазмаферезом и ранней продленной ИВЛ 88
Заключение 94
Выводы 107
Практические рекомендации 108
Список литературы
- Особенности патогенеза и лечения алкогольного делирия
- Характеристика методов исследования
- Данные результатов исследования первой и второй групп
- Динамика течения алкогольного делирия с учетом применения детоксикации плазмаферезом и ранней продленной ИВЛ
Введение к работе
Актуальность исследования. В последние годы заболеваемость алкоголизмом не снижается, а, наоборот, растет (Барденштейн, Л.М., 2009). Заболевания, вызванные употреблением алкоголя, составили в 2015 году около 82% всех официально зарегистрированных случаев наркологических заболеваний в России. Из них почти 90% составляют лица трудоспособного возраста – от 20 до 59 лет (Кошкина Е.С., 2015).
Острый панкреатит (ОП) является полиэтиологическим
заболеванием и прочно удерживает 3-е место среди всех острых
хирургических заболеваний органов брюшной полости (Мороз В.В.,
Голубев А.М., 2013). В России наиболее часто (45%) его развитие связано
с заболеванием внепеченочных желчных путей и алкогольной
интоксикацией (35%) (Ярема И.В., 2014; Amato, L., 2011).
Распространенность деструктивного панкреатита по данным разных авторов составляет от 20 до 60% (Мороз В.В., 2012; Багненко С.Ф., 2008).
Тяжесть течения панкреатита делает его ярко выраженным примером критического состояния. Летальность при стерильном панкреонекрозе колеблется от 10 до 20% (Затевахин И.И., 2007). Возможное инфицирование поджелудочной железы с развитием гнойно-септических осложнений существенно увеличивает процент смертности, который достигает 50-85% (Токин А.Н., 2002). При молниеносном же течении заболевания практически в 100% случаев у пациента отмечают летальный исход (Толстой А.Д., 2004).
Больные, страдающие хронической алкогольной интоксикацией
(ХАИ), при нахождении в стационаре не могут принимать алкоголь,
поэтому на 2-3 сутки развивается алкогольный делирий (АлД), число
которых за последние годы неуклонно растет (Козлов И.А. и соавт., 2002).
Так, к примеру, в США около 20% пациентов отделений неотложной
хирургии составляют больные с АлД (David A.S., 2009). Вопросы
патогенеза, своевременной диагностики и профилактики делирия у
больных в критических состояниях сохраняют актуальность (Мороз В.В., 2013; Barr J. и соавт., 2013).
Поскольку злоупотребление алкоголем крайне распространено, у врача всегда должна быть настороженность в отношении развития алкогольного делирия у больного, доставленного с травмой, панкреатитом, пневмонией, заболеванием печени (Лихванцев В.В., 2015; Яковлев Н.Л., 2003). Особого внимания здесь заслуживают больные с острым панкреатитом, с одной стороны, из-за сложности дифференциальной диагностики, а с другой стороны, из-за частого сочетания панкреатита и алкогольного делирия (Иванец Н.Н. с соавт., 2009).
Основные патогенетические звенья алкогольного делирия:
метаболические нарушения, гипоксия, расстройства микрогемодинамики, угнетение энергетического метаболизма - это те узловые моменты патологического процесса, на которых мы должны действовать в ходе интенсивной терапии алкогольного делирия (Гофман А.Г.,2010). Известно, что головной мозг составляет не более 2% от массы тела, при этом он потребляет 20-25% всего кислорода, поступающего в организм (Ангельчева О.И., 2009). В связи с этим становиться очевидным, что необходима разработка эффективных методов профилактики и борьбы с гипоксией у больных с тяжелыми хирургическими заболеваниями, осложненными алкогольными делириями.
Большинство авторов, изучающих лечение больных острым панкреатитом и алкогольным делирием, рассматривают их как изолированные, не связанные заболевания, поэтому необходимо изучение комплексного подхода к лечению больных острым панкреатитом, осложненным алкогольным делирием.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных острым
панкреатитом, осложненным алкогольным делирием, путем раннего
сочетанного применения искусственной вентиляцией легких и
детоксикации плазмаферезом.
Задачи исследования
-
Определить частоту развития тяжелой гипоксемии, требующей коррекции с помощью ИВЛ у больных острым панкреатитом при развитии алкогольного делирия.
-
Изучить влияние плазмафереза на биохимический и соматический статус больных острым панкреатитом, осложненным алкогольным делирием.
-
Оценить эффективность медикаментозной седации с проведением продленной ИВЛ при комплексном лечении больных острым панкреатитом, осложненным алкогольным делирием.
-
Исследовать клиническую эффективность сочетанного применения экзогенной детоксикации плазмаферезом и ранней продленной ИВЛ при лечении больных острым панкреатитом, осложненным алкогольным делирием.
-
Провести сравнительный анализ влияния сочетания плазмафереза и ранней продленной ИВЛ по сравнению со «стандартной» терапией у больных острым панкреатитом, осложннным алкогольным делирием, на длительность пребывания в отделении анестезиологии-реаниматологии и стационаре.
Научная новизна
Определена частота развития тяжелой гипоксемии, корригируемой искусственной вентиляцией легких у больных острым панкреатитом, осложннным алкогольным делирием.
Выявлены особенности влияния плазмафереза на биохимический и соматический статус при комплексном лечении острого панкреатита с развитием алкогольного делирия.
Дана оценка эффективности применения медикаментозной седации с проведением продленной ИВЛ при комплексном лечении больных острым панкреатитом при развитии алкогольного делирия.
Показаны преимущества сочетанного применения ранней
продлнной ИВЛ и плазмафереза в составе комплексного лечения больных острым панкреатитом, осложненным алкогольным делирием.
Практическая значимость
Обоснован и внедрен в практику алгоритм предупреждения развития тяжелой гипоксии больных острым панкреатитом, осложненным алкогольным делирием, основанный на раннем сочетанном применении плазмафереза и продленной искусственной вентиляции легких, что приводит к ускорению выхода из делирия, а также сокращает сроки пребывания в отделении анестезиологии-реаниматологии и стационаре.
Показано, что применение медикаментозной седации с проведением искусственной вентиляции легких при комплексном лечении больных острым панкреатитом, осложненным алкогольным делирием, приводит к отсутствию аутоагрессии.
Основные положения, выносимые на защиту
При лечении больных острым панкреатитом, осложненным алкогольным делирием, возникает тяжелая гипоксемия, которая требует адекватной оксигенации с проведением продленной ИВЛ.
Проведение плазмафереза у больных острым панкреатитом, осложненным алкогольным делирием, является эффективным методом элиминации ферментов поджелудочной железы из системного кровотока, поэтому оказывает положительное влияние на состояние метаболического гомеостаза и улучшает течение заболевания.
Применение медикаментозной седативной терапии с проведением продленной ИВЛ приводит к отсутствию аутоагрессии у больных острым панкреатитом, осложненным алкогольным делирием.
Сочетанное применение ранней продленной ИВЛ и
экстракорпоральной детоксикации плазмаферезом в комплексном лечении
больных острым панкреатитом, осложненным алкогольным делирием,
позволяет существенно сократить длительность алкогольного делирия, а
также пребывание в отделении анестезиологии-реаниматологии и стационаре.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на XVI
Всероссийской конференции с международным участием
«Жизнеобеспечение при критических состояниях» в г. Москве (2014 г.), на
XII научно-практической конференции с международным участием
«Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии»
Департамента здравоохранения г. Москвы (2014 г.), на II международной научно – практической конференции «О некоторых вопросах и проблемах современной медицины» в г. Челябинске (2015 г.), на совместной научно-практической конференции, проводимой кафедрой анестезиологии-реаниматологии и госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
Внедрения результатов работы. Материалы диссертационной работы внедрены и используются в практической деятельности отделений анестезиологии-реаниматологии городских клинических больниц № 3 и № 40 Департамента Здравоохранения г. Москвы. Основные положения, результаты и выводы диссертационного исследования Малыхина С.В. используются в учебном процессе со студентами, при чтении лекций на семинарах и сертификационных циклах усовершенствования врачей, проводимых на кафедре госпитальной хирургии, анестезиологии-реаниматологии лечебного факультета МГМСУ и в ФГБНУ «НИИОР».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 6 в журналах ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 129 страницах компьютерного текста Times New Roman 14, интервал 1,5, состоит из введения, 4-х глав, заключения, указателя использованной литературы, содержит 13 таблиц, 8 рисунков и 6 диаграмм.
Особенности патогенеза и лечения алкогольного делирия
В последние годы в России сохраняется большое количество лиц, употребляющих алкоголь, а устойчивые алкогольные традиции, Влиматические и социально-культурные условия жизни способствуют потреблению именно крепких спиртных напитков с высоким процентом содержания алкоголя [33,40]. Необходимо учитывать, что большинство населения России живет в суровых климатических условиях с продолжительностью зимнего периода от 5-6 месяцев и дольше, где исторически принято употреблять преимущественно крепкие спиртные напитки [1,12]. Кроме этого, производство собственных вин в современной России невелико, а качество, зачастую, оставляет желать лучшего [10,66].
По данным официальной статистики, распространенность алкоголизма (общая заболеваемость, включая алкогольные психозы) в России в 2009 г. составила 1524,37 на 100 тыс. населения (или 2143168 человек). Это чуть ниже, чем в 2007 г. (1594,49 на 100 тыс. населения или 2266010 человек) и 2008 г. (1566,92 на 100 тыс. населения или 2224344 человек). В 2011 г. этот показатель составил 2003021 человек, что в расчете на 100 тыс. населения составляет 1402,03 больных. В 2015 г. специализированными учреждениями Минздрава зарегистрировано 2190405 больных наркологическими расстройствами, т.е. 1968,8 больных в расчете на 100 тыс. населения, или около 2% общей численности населения [40]. В 2009 году показатель впервые зарегистрированных случаев алкогольной зависимости составил 112,52 больных, включая алкогольные психозы на 100 тыс. населения (или 159675), а в 2011 г. — 96,7 больных на 100 тыс. населения. В сравнении с 2007 (123,09 на 100 тыс. населения или 174927) в 2008 (122,17 на 100 тыс. населения или 173430) гг., эти показатели также немного ниже. В 2013 году впервые в жизни обратились за наркологической помощью 112218 больных алкоголизмом (включая АП). Показатель первичной заболеваемости алкоголизмом при этом составил 78,3 больных на 100 тыс. населения. По сравнению с 2012г. (85,8) он снизился на 9,5%[40]. В эту официальную статистику не входят больные с ХАИ, которые не обращались в медицинские учреждения, или обращающиеся в платные клиники, которые работают конфиденциально[40,112].
Зависимость от алкоголя диагностируется наиболее часто у сравнительно молодых пациентов в возрасте до 30 лет [2,65,66]. Формирование зависимости от алкоголя в этом возрасте характеризует быстрое (как правило, в течение 2 лет от начала систематической алкоголизации) формирование основных клинических симптомов и синдромов алкогольной болезни, а также ранее появление (в течение 1-3 лет от начала систематической алкоголизации) и ускоренное нарастание интеллектуально-мнестических расстройств, алкогольных изменений личности и социальной дезадаптации. Такой вариант алкоголизма принято определять, как злокачественный[65,74,110].
Одним из ведущих индикаторов алкоголизации нации, как в нашей стране, так и во всем мире, считается уровень потребления алкоголя на душу населения. По данным Росстата, продажа алкоголя на душу населения в 2014 г. составила 8,9 литр абсолютного алкоголя (а.а.) в год. В последние годы (2009-2014 гг.) этот показатель стабилизировался на уровне 8,9-9,1 л. чистого алкоголя надушу населения[40].
Проблема алкоголизма в России, как вопрос национальной угрозы, впервые озвучивается в 90-е годы ХХ века, когда процентный уровень алкоголизации нации достигает 22,7% населения России [51,93]. Сегодня вопросы, посвященные проблеме алкоголизма и путям ее решения изучаются и освящаются специалистами разного профиля и направления – от медицинских работников до правоохранительных органов и президента. Исходя из того, что алкоголизм – проблема системная и многоуровневая решают ее медицинские, социальные работники, психологи, законодательные и исполнительные органы[12,80,102]. Известно, что алкоголизм — это заболевание, характеризующееся совокупностью психических и соматических расстройств, возникающих в результате систематического злоупотребления этанолом в дозах, вызывающих алкогольное опьянение. Важными проявлениями алкоголизма являются измененная выносливость к алкоголю, патологическое влечение к опьянению, возникновение после прекращения приема спиртных напитков абстиненции или синдрома «отмены» [75,80]. В мире с демографической точки зрения проблема злоупотребления алкоголем все больше становится актуальной для молодых людей, возраст которых меньше 25 лет. Например, в США среди больных, госпитализированных с алкогольными эксцессами, превалируют холостые молодые афроамериканцы низкого социального статуса, курящие, часто — наркоманы, не имеющие медицинской страховки [139,157].
Не отстают от России и страны Европы и Америки. Алкоголизм в этих странах является самой распространнной формой наркомании. Существует прямая связь между количеством абсолютного алкоголя потребляемого на душу населения в год и распространнностью алкоголизма в обществе [137,142]. Так, во Франции, стране с наибольшим количеством абсолютного алкоголя потребляемого на душу населения (18,6 литров в год), число страдающих хроническим алкоголизмом составляет примерно 4% от общего населения страны и 13% от мужского населения (от 20 до 55 лет). В Канаде это число приближается к 1,6% от общего количества населения [122,125]. Не меньшее значение имеет и злоупотребление алкоголем пожилыми людьми, которые более тяжело переносят алкоголь. Частота госпитализаций, обусловленных злоупотреблением спиртным, среди больных старше 60 лет составляет более 5% [12,26,91]. Неумеренное потребление алкоголя в течение короткого периода времени способно вызвать острое отравление этанолом (ООЭ), а длительное его злоупотребление, даже в субтоксических дозах, приводит к развитию хронической алкогольной интоксикации (ХАИ). С недавнего времени алкоголизм, ХАИ и алкогольные висцеропатии объединены в одну группу — «алкогольная болезнь», которая несколько предыдущих лет занимала 6-е место среди причин смерти населения в Москве [71].
Как и многие химические вещества, этиловый спирт оказывает действие по принципу «время – доза - концентрация – эффект» [48,79]. Исходя из этого для оценки результатов, полученных при обследовании больного, большое значение имеет количество употребляемого этанола и длительность его приема[47,92]. Как уже было сказано, заболеваемость в России алкоголизмом уже на протяжении многих лет остается высокой [40]. На таком фоне увеличивается риск развития критических, угрожающих жизни состояний. В последние годы наметилась тенденция к «омоложению» алкоголизма. К примеру, еще недавно средний возраст лиц, страдающих алкоголизмом, составлял 40-50 лет, а в течении последних лет уменьшился до 33-45 лет [26,79]. Важно отметить, что участились случаи делирия у лиц моложе 30 лет. Это связано, в первую очередь, с употреблением алкоголя на фоне приема наркотических средств [66,70,80]. Длительное ежедневное употребление спиртных напитков сопровождается изменением реактивности организма, что проявляется развитием толерантности, психической и физической зависимости от их действия, возникновение которой связано с вмешательством этанола в биохимические циклы жизнеобеспечения организма [26,48,51,66].
Характеристика методов исследования
Объективно: общее состояние тяжелое, в сознании ориентирован, отмечается тремор верхних конечностей. Жалобы на боли в эпигстрии, тошноту. Кожные покровы бледные, лицо гиперимировано. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 25-26 в мин, So2=92%. Сердечные тоны приглушенные, ритмичные, пульс слабого наполнения. АД 150/90 мм рт ст, пульс 120 в мин. Живот умерено вздут, болезнен при пальпации в эпигастральной области, перистальтика вялая. Анализы при поступлении: общий билирубин 31 мкмоль/л, АЛТ 75 ммоль/л, АСТ 95 ммоль/л, амилаза крови 1095 Ед/л. В клиническом анализе крови: гемоглобин 170 Г/л, гематокрит 58,1%, лейкоциты 12,1 109. Тяжесть состояния обусловлена острым панкреатитом, гиповолемией, интоксикацией.
Учитывая высокую вероятность развития алкогольного делирия, водно-электролитные нарушения больной госпитализирован в отделение анестезиологии - реаниматологии. В отделении начата комплексная интенсивная терапия, катетеризирована центральная вена, установлен назогастральный зонд. Через 24 часа от поступления больной стал дезориентирован, резко возбужден, появились зрительные галлюцинации. Совместно с врачом-психиатром установлен диагноз: алкогольный делирий. К лечению добавлена седативная терапия мидазолам (фулсед) 5 мг/мл – 60 мг/сутки в/м, дроперидол 2,5 мг/мл – 45 мг/сутки в/м. 13.11.2014 года больному проведено удаление плазмы в объеме 600 мл, замещено СЗП в том же объеме. В течение суток состояние больного улучшилось, больной уснул, проснулся через 12 часов. После пробуждения пришел в сознание, стал доступен продуктивному контакту, но частично оставался дезориентирован.
В динамике в анализах крови снизилась амилаза и трансаминазы. Биохимический анализ крови: общий билирубин 21 мкмоль/л, АЛТ 60 ммоль/л, АСТ 62 ммоль/л, амилаза крови 450 Ед/л. В клиническом анализе крови: гемоглобин 134 Г/л, гематокрит 39,2%, лейкоциты 10,1 10 9. 15.11.2014 года проведен повторный курс плазмафереза с удалением 800 мл плазмы, замещено 500 мл СЗП и стерофундин 1000 мл. Через сутки больной полностью ориентирован во времени и пространстве, жалоб не предъявляет.
В анализах крови нормализовалась трансаминазы, амилаза и лейкоциты: общий билирубин 15 мкмоль/л, АЛТ 45 ммоль/л, АСТ 35 ммоль/л, амилаза крови 95 Ед/л. В клиническом анализе крови: гемоглобин 132 Г/л, гематокрит 38,1%, лейкоциты 9,2 10 9.
По УЗИ картина хронического панкреатита, хронического гепатита. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Совместно с врачом-хирургом и психиатром было принято решение о возможности перевода больного в хирургическое отделение.
Через четверо суток выписан домой в удовлетворительном состоянии. Общее время алкогольного делирия 4 суток, в АРО находился 6 суток, в стационаре 14 суток.
Как видно из клинического примера, в ходе проведения работы были установлены положительные эффекты экстракорпоральной детоксикации плазмаферезом больных острым панкреатитом, осложненным алкогольным делирием, касающиеся практически всех звеньев, участвующих в формировании критического состояния.
Далее в таблице представлены критерии клинической эффективности экстракорпоральной детоксикации плазмаферезом у больных в комплексном лечении острого панкреатита, осложненного алкогольным делирием в первой и второй группах (табл. 6). Таблица 6. Клинические критерии эффективности применения плазмафереза во второй группе (M±m). Показатель эффективности Единицы измерения Критерии эффективности по группам I-группа (n=45) II-группа(n=51) Средняя длительность пребывания больных в АРО сутки 8,2±0,2 5,8±0,2 Средняя длительность состояния алкогольного делирия сутки 6,5±0,2 5,1±0,2 Средняя длительность пребывания в стационаре сутки 16,6±0,3 14,5±0,3 Различные аутоагрессии, возникающие в процессе лечения (вред, нанесенный пациентами сами себе) число больных 31(68,9%) 35(68,6%)
В первой и второй группах при лечении делирия у больных с острым панкреатитом за все время наблюдения в АРО проведение седативной терапии приводило к различным осложнениям. Так наиболее часто развивалось брадипноэ до 12-14 в мин в первой группе у 75,6%(n=34) больных, во второй группе у 78,7%(n=40). Кроме этого, снижалось pO2 в артериальной крови до «пограничного значения» 60 мм рт. ст. в первой группе у 47,7%(n=21), а во второй группе у 45,6%(n=23) больных, но по общепринятым критериям перевод на ИВЛ им был не показан, что вероятно и ухудшало тяжесть алкогольного делирия.
Уменьшение седативной терапии в первых двух группах до уровня -2 по RASS приводило к агрессивному поведению больных и ухудшению их состояния, в связи с возможностью нанести себе и окружающим увечья (табл. 9). Достичь необходимого уровня седации -4 по RASS (мидазолам (фулсед) 5 мг/мл в суточной дозе 80 мг/сутки и дроперидол 2,5 мг/мл в суточной дозе 100 мг/сутки), не представлялось возможным, в связи с развитием дыхательной недостаточности
В процессе лечения часть больных в первых двух группах были переведены на ИВЛ в разные сроки, в связи с развитием тяжелой гипоксемии так в первой группе 17,7%(n=8), а во второй группе - 17,6%(n=9).
Сравнив больных из первой и второй группы, которых переводили на ИВЛ, с третьей группой, где для проведения продленной ИВЛ не дожидались развития тяжелой гипоксеми, получили хороший клинический эффект. Данные представленные на диаграмме (в первой и второй группе при нарастании тяжелой гипоксии) (диагр. №6).
Данные результатов исследования первой и второй групп
Эффективность лечения алкогольного делирия в трех группах оценивали по шкале ICDSC (Intensive Care Delirium Screening Checklist), в которой измеряли уровень сознания, снижение внимания, дезориентацию, наличие галлюцинаций, бреда, психоза, психомоторного возбуждения или торможения, адекватность речи, нарушение цикла сон-бодрствование, если ICDC 4 балов, то делирий продолжается, если 4 баллов, то считали, что вышел из алкогольного делирия. А так же уровень проведения седативной терапии по Ричмондской оценке ажитации и седации – RASS. При поступлении в отделении анестезиологии-реаниматологии во всех трех группах средняя оценка делирия по шкале ICDSC была примерно одинаковая и составляла 5,8±0,2.
В АРО всем больным осуществлялся постоянный мониторинг витальных функций, устанавливали катетер в центральную вену, в основном V. Jugularis (85%), или V. Subclavia (15%). В качестве основы инфузионной терапии применяли кристаллоидные растворы: раствор натрия хлорида 0,9%, стерофундин изотонический, йоностерил, растворы 5% и 10% глюкозы с 4% КСl. Из группы коллоидных растворов применяли 6% растворы среднемолекулярных гидроксиэтил крахмалов (6% венофундин) в соотношении 1:6 к кристаллоидным растворам, а также при наличии показаний свежезамороженную плазму. В первые 48 часов после поступления средняя скорость инфузии составляет 200-300 мл в час. Для оценки адекватности проводимой интенсивной терапии регулярно мониторировали среднее артериальное давление, центральное венозное давление, гематокрит, объем диуреза, рентгенологические признаки гипергидротации.
С целью снижения секреторной активности поджелудочной железы, профилактики развития болевого синдрома, больным применяли октреотид 100 мкг 3 раза в сутки до 5 суток, с целью обезболивания назначали ненаркотические аналгетики – кеторол 1,0 в/м 3раза в сутки. Для предупреждения образования стрессорных язв использовали ингибиторы протоновой помпы - омепразол 40 мг 2 раза в сутки. При необходимости коррекцию гипергликемии проводили подкожным введением инсулина, а при тяжелых нарушениях углеводного обмена инсулин вводили дозатором, под контролем глюкозы крови. Для улучшения реологических свойств крови применяли фраксипарин 0,3 1 раз в сутки. Антибактериальную терапию проводили цефтриаксон 2,0 в/в 2 раза в сутки.
Седативную терапию во всех трех группах проводили комплексно: мидазолам (фулсед) 5 мг/мл, в суточной дозе 60-120 мг/сут., дроперидол 2,5 мг/мл, в суточной дозе 40-80 мг/сут. С противосудорожной целью назначали карбомазепин 200 мг, в суточной дозе 600 мг/сут, при невозможности введения per os препарат водился в НГЗ.
В первые трое суток развития алкогольного делирия больным проводили витаминотерапию: тиамина хлорид 5% - 1мл, в суточной дозе 500 мг/сут, пиридоксин 5%-1мл, в суточной дозе 500 мг/сут, аскорбиновая кислота 5%-1мл, в суточной дозе 500 мг/сут. В соответствии с современной тактикой лечения больных острым панкреатитом, в ранней фазе заболевания ключевую роль отводили интенсивной консервативной терапии.
Плазмаферез проводили аппаратным методом с соблюдением правил асептики при трансфузиологических операциях, а также правил техники безопасности при эксплуатации медицинской техники в учреждениях здравоохранения. Всего было проведено 132 сеанса экстракорпоральной детоксикации плазмаферезом, во второй группе 82 сеанса, и в третьей группе 50 сеансов. Во второй группе 39,2%(n=20) больных провели два сеанса с интервалом 24 часа, а 60,8% (n=31) достаточно было одного сеанса. В третьей группе всем провели по одному сеансу плазмафереза, во втором не было необходимости, т.к. средняя длительность делирия была меньше двух суток.
При проведении плазмафереза удаляли от 15 до 20% расчтного объема циркулирующей плазмы, в среднем 600-800 мл плазмы (9 мл на 1 кг массы тела больного). Детоксикацию выполняли фильтрационным методом с 100 помощью аппарата «Гемос-ПФ» (Россия). Для замещения чаще всего использовали раствор СЗП, стерофундин, препараты гидроксиэтилкрахмала (волювен). При этом в качестве основной среды использовалась СЗП 60-70%, а 30-40% солевые растворы. Плазмозамещение выполняли под контролем диуреза с превышением объема удаляемой плазмы на 50-60%. У больных с исходно низким содержанием общего белка (менее 65 г/л) и/или альбумина (менее 35 г/л) добавляли раствор 20% альбумина, что позволило в процессе лечения избежать развития клинически значимой гипоальбуминемии.
Общий объем плазмозамещения вводили поэтапно по отношению к элиминации плазмы. Непосредственно перед плазмаферезом выполняли инфузию кристаллоидных растворов с целью предупреждения развития гипотензивной реакции во время первичного забора крови, а также для улучшения ее реологических свойств, обеспечения циркуляции крови в экстракорпоральном контуре. При появлении склонности гемодинамических показателей к гипотензии в период проведения плазмафереза введение коллоидных растворов начинали непосредственно во время удаления плазмы. Во всех остальных случаях коллоиды вводили в конце операции, после завершения элиминации плазмы больного, одновременно с введением растворов альбумина. Такая техника плазмозамещения позволила добиться высокой степени безопасности пациента с минимальным количеством побочных реакций и осложнений плазмафереза со стороны, прежде всего, сердечно-сосудистой системы, а также, одновременно, достаточно высокой концентрации эндогенных токсинов в удаленной плазме.
Для обеспечения сосудистого доступа использовались двухпросветные катетеры CU-25122-F (Arrow, США) и TD1120 (Fresenius, Германия), установленные в подключичную или во внутреннюю яремную вены. Антикоагуляцию проводили 4% раствором цитрата натрия, который вводился в экстракорпоральный контур в виде постоянной инфузии в соотношении 1:16 к объему циркулирующей в контуре крови.
Динамика течения алкогольного делирия с учетом применения детоксикации плазмаферезом и ранней продленной ИВЛ
С целью оценки эффективности плазмафереза исследовали биохимические показатели крови через каждые 12 часов. При анализе лабораторных данных можно отметить более быструю нормализацию биохимического состояния крови у больных второй группы: уменьшение уровня билирубина к 3-м суткам на 33,3%, АСТ на 34,1%, АЛТ на 17,7%, -амилазы крови снизился на 73,2%, а также в КЩС нормализацию лактата в артериальной крови на 47,6%, по сравнению с первой группой (p 0,05). Однако, во второй группе к 3-м суткам общий белок был меньше на 16,7% чем в первой, что обусловлено забором плазмы, но к 7-м суткам в обеих группах общий белок одинаков (p 0,05). К тому же во второй группе больные быстрее выходили из делирия на 1,4±0,2 и сокращалось пребывание в АРО, а также койко-день в стационаре. Это объясняется положительным детоксикационным эффектом плазмафереза.
В процессе лечения часть больных в первых двух группах были переведены на ИВЛ в разные сроки, в связи с развитием тяжелой гипоксемии так в первой группе 17,7%(n=8), а во второй группе у 17,6%(n=9). Сравнив больных из этих групп, которых переводили на ИВЛ, с третьей группой, где для проведения продленной ИВЛ не дожидались развития тяжелой гипоксии, отметили хороший клинический эффект. В первой группе больные находились на ИВЛ 43,4±2,3 часов, во второй группе 35,2±1,8 часов, в третьей группе 24±1,7 часа. Таким образом, в третьей группе, где больные переводились на ИВЛ без развития видимых гипоксических состояний, необходимость нахождения на ИВЛ была достоверно ниже, чем в первой и второй группах (p 0,05 при сравнении с первой и второй группами).
Кроме того, больные острым панкреатитом, в состоянии алкогольного делирия удаляли себе катетеры в первой группе 95,5%(n=43), всего удалено катетера, во второй группе 98%(n=50), всего удалено 154 катетера, а также назогастральные зонды: в первой группе 88,9%(n=40) больных испортили 84 назогастральных зонда, а во второй группе 84,3%(n=43) больных испортили 89 зондов. Всего было испорчено в обеих группах 288 центральных венозных катетеров, 173 назогастральных зонда, 155 мочевых катетров, к тому же 11,1%(n=5) больных в первой и 11,7%(n=6) во второй группе наносили себе различные травмы, 8,9%(n=4) в первой и 3,9%(n=2) во второй группе смогли нанести травму окружающим. А так же 15,6% (n=7) в первой и 15,6%(n=8) во второй группе смогли нанести травмы медицинскому персоналу. Что, во-первых, увеличивало стоимость лечения больных, а во-вторых, галлюцинации, которые приводили к постоянным крикам, «разговоры со стенами», сильно пугали соседних пациентов, не давали возможность обеспечить лечебно-охранительный режим в отделении анестезиологии-реаниматологии.
Больные в медикаментозной седации на продленной ИВЛ в третьей группе, нанести себе вред не могли, что показывает высокую эффективность раннего перевода больных на ИВЛ. В первой и второй группах по принесенному себе и окружающим вреду достоверных данных в различии нет (p 0,05).
Оценивая клиническую картину течения ОП, осложненного АлД, к концу вторых суток нахождения в отделении анестезиологии– реаниматологии жалобы на боли в животе отмечали в первой группе 26,7%(n=12), во второй только 15,7%(n=8), а в третьей группе 14%(n=7) больных. Это свидетельствует о положительном влиянии экстракорпоральной детоксикации плазмаферезом на клиническую картину острого панкреатита, достоверной разницы клинической симптоматики при лечении острого панкреатита во второй и третей группах не выявлено. В первой группе алкогольный делирий продолжался у 66,6%(n=30) до пятых суток, а наиболее долго у 22,2%(n=10) до седьмых суток. Во второй группе алкогольный делирий длился у 58,8%(n=30) до четвертых суток, а наиболее долго у 9,8%(n=5) до шестых суток. Что подтверждает клиническую эффективность применения экстракорпоральной детоксикации плазмаферезом у больных острым панкреатитом, осложненным алкогольным делирием. Однако, провести адекватную седативную терапию до -5 баллов по RASS практически не представлялось возможным в обеих группах.
Обращает на себя внимание третья группа в которой уже через 12 часов 10% больных были в продуктивном сознании и уже к концу первых суток 86%(n=44) вышли из делирия. Связано это, во-первых, с возможностью провести адекватную седативную терапию (-5 баллов по RASS), во-вторых, с хорошей оксигенацией, и, в-третьих, с положительным детоксикационным эффектом плазмафереза.
Таким образом, сочетанное применение экзогенной детоксикации плазмаферезом в сочетании с ранней продленной ИВЛ при комплексной лечении больных острым панкреатитом, осложненным алкогольным делирием, способствует ускорению выхода из состояния психоза по сравнению с первой группой на 5,4±0,2 суток(p 0,05), по сравнению со второй группой на 4,1±0,2 суток(p 0,05), и сокращает длительность делирия до 1,1±0,1 койко-дня. Кроме того, уменьшает среднее пребывание больного в отделении анестезиологии-реаниматологии по сравнению с первой группой на 5,7±0,3 суток(p 0,05), по сравнению со второй группой на 3,3±0,2 суток(p 0,05). В связи с тем, что сочетанное применение плазмафереза и ранней продленной ИВЛ ускорило выход из АлД и сократило пребывание больных в АРО, уменьшилась длительность лечения в стационаре на 5,5±0,4 суток по сравнению со «стандартной» терапией и составляет 11,13±0,22 койко-дней.