Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Трансфузиологическое обеспечение новорожденных детей: актуальные проблемы, альтернативные решения, перспективы (обзор литературы) 14
1.1 Основные причины возникновения анемии у новорожденных 14
1.2 Проблемы и риски применения донорских компонентов крови у новорожденных детей .15
1.3 Применение метода аутогемотрансфузии в клинической практике 18
1.4 Аутотрансфузия пуповинной крови как метод кровесбережения у новорожденных детей .21
1.5 Обзор отечественных и зарубежных рекомендаций по гемотрансфузиям новорожденным детям 24
1.6 Перспективы применения компонентов пуповинной крови .28
Глава 2 Материалы и методы исследования 33
2.1 Материалы исследования .34
2.1.1 Дизайн исследования и критерии исключения и включения обследуемых новорожденных детей в исследование 34
2.2 Методы исследования .40
2.2.1 Клиническое наблюдение и лабораторные методы обследования новорожденных детей 40
2.2.2 Специальные методы исследования 41
2.2.3 Методы статистической обработки данных 46
Глава 3 Результаты собственных исследований 47
3.1 Характеристика здоровья матерей обследованных новорожденных детей.47
3.2 Общая и клиническая характеристика новорожденных детей 49
3.3 Сравнительный анализ гемограмм отмытой аутоэритроцитной массы из пуповинной крови, цельной аутопуповинной крови и отмытой донорской эритроцитной массы 53
3.4 Анализ клеточного состава, структурно-функционального состояния и жизнеспособности клеток пуповинной крови при длительном хранении в условиях, стандартно применяемых для хранения эритроцитной массы.. 57
3.5 Результаты контроля стерильности аутологичной и донорской эритроцитной массы и качества клеток аутоэритроцитной массы из пуповинной крови перед трансфузией 64
3.6 Сравнительный анализ эффективности трансфузии отмытой аутоэритроцитной массы из пуповинной крови и отмытой донорской эритроцитной массы новорожденным детям в послеоперационном периоде .64
3.6.1 Лабораторные критерии эффективности трансфузий 66
3.6.2 Клинические критерии эффективности трансфузий 69
3.7 Анализ посттрансфузионных осложнений у новорожденных детей... 75
3.8 Оптимизация методики трансфузии аутоэритроцитной массы из пуповинной крови новорожденным детям на основании анализа применения медицинской технологии «Заготовка, хранение и применение аутологичной эритроцитной массы из пуповинной крови для терапии анемии у новорожденных» 76
3.8.1 Анализ данных по заготовке, хранению, реализации и утилизации пуповинной крови .76
3.8.2 Ключевые изменения, внесенные в медицинскую технологию «Заготовка, хранение и применение аутологичной эритроцитной массы из пуповинной крови для терапии анемии у новорожденных» 79
3.9 Разработка показаний к трансфузии отмытой аутоэритроцитной массы из пуповинной крови новорожденным детям в ОХРИТН 80
Глава 4 Обсуждение полученных результатов (заключение) 81
4.1 Обсуждение результатов 81
4.2 Описание метода заготовки и применения аутологичных эритроцитов из пуповинной крови для коррекции анемии у новорожденных 93
Выводы 96
Практические рекомендации .98
Список литературы
- Применение метода аутогемотрансфузии в клинической практике
- Дизайн исследования и критерии исключения и включения обследуемых новорожденных детей в исследование
- Сравнительный анализ гемограмм отмытой аутоэритроцитной массы из пуповинной крови, цельной аутопуповинной крови и отмытой донорской эритроцитной массы
- Оптимизация методики трансфузии аутоэритроцитной массы из пуповинной крови новорожденным детям на основании анализа применения медицинской технологии «Заготовка, хранение и применение аутологичной эритроцитной массы из пуповинной крови для терапии анемии у новорожденных»
Введение к работе
Актуальность исследования
Оптимизация инфузионно-трансфузионной терапии в дооперационном и раннем послеоперационном периоде, эффективная профилактика и коррекция постоперационной анемии у новорожденных детей являются ключевыми задачами интенсивной терапии, от решения которых зависит дальнейшее снижение летальности и частоты осложнений, связанных с ранними оперативными вмешательствами по поводу врожденных пороков развития (Михельсон В.А., Гребенников В.А. 2009).
В отличие от взрослых пациентов и детей более старшего возраста, тяжесть послеоперационной анемии часто связана не только с ятрогенными причинами, но и обусловлена перинатальными факторами (Madsen L.P., Rasmussen M.K. et al. 2000; Madan A., Kumar R. et al. 2005; Jeon G.W., Sin J.B. 2013).
Традиционным методом лечения анемии у новорожденных детей является
трансфузия эритроцитной массы. Поскольку для трансфузий новорожденным
детям применяется аллогенная кровь взрослых доноров, очевидны
неблагоприятные последствия таких переливаний, связанные не только с широко известными осложнениями любых донорских трансфузий, но и с влиянием перелитой крови взрослого на организм ребенка первых недель жизни (Ramasethu J., Luban N.L.С. 2005; Gilliss B.M., Looney M.R. 2011).
При этом триггерные значения уровня гемоглобина и гематокрита, а также оптимальное время для трансфузии окончательно не определены. В международных рекомендациях эти параметры значительно разнятся и основаны, главным образом, на мнении экспертов (von Lindern J.S., Lopriore E. 2014).
В неонатальной хирургии и интенсивной терапии используется ограниченное число методов кровесбережения, а применение методов аутогемотрансфузии, хорошо зарекомендовавших себя при хирургических вмешательствах у взрослых, в периоде новорожденности невозможно в силу объективных причин, связанных с техническими ограничениями сбора и обработки малых объемов крови (, еt al. 2005).
В связи с этим вполне обоснован принципиально иной подход к аутогемотрансфузиям - применение аутологичной пуповинной крови или ее компонентов (аутоэритроцитной массы) в терапии анемии у новорожденных детей, поскольку трансфузия аутологичных компонентов пуповинной крови не вызывает осложнений, присущих переливанию компонентов аллогенной донорской крови (Brun T., Garritsen H. et al. 2003; Рагимов А.А. 2011).
Однако, ввиду недостаточного освещения этого метода трансфузионной терапии, остаются нерешенными вопросы, касающиеся показаний к данному виду аутотрансфузий, технологии получения и переливания аутоэритроцитной массы из пуповинной крови новорожденным детям.
Цель исследования
Целью исследования является повышение эффективности и безопасности
инфузионно-трансфузионной терапии постгеморрагической анемии в условиях
отделения хирургической реанимации у новорожденных детей в
послеоперационном периоде путем применения аутологичной эритроцитной массы из пуповинной крови.
Задачи исследования
-
Провести сравнительный анализ клеточного состава аутоэритроцитной массы из пуповинной крови и донорской эритроцитной массы, а также анализ клеточного состава и структурно–функциональной сохранности клеток цельной пуповинной крови при длительном хранении в условиях, стандартно применяемых для хранения эритроцитной массы.
-
Провести сравнительный анализ клинической эффективности и безопасности применения у новорожденных детей аутоэритроцитной массы из пуповинной крови и донорской эритроцитной массы на основании оценки динамики клинико-лабораторных показателей новорожденного ребенка после трансфузии в послеоперационном периоде.
-
Оптимизировать разработанную методику заготовки, хранения и применения аутоэритроцитной массы из пуповинной крови на основе анализа результатов ее использования.
4. Разработать показания к трансфузии аутоэритроцитной массы из
пуповинной крови для терапии анемии новорожденных детей в
послеоперационном периоде.
Научная новизна
В настоящей работе впервые: определена динамика изменений клеточного
состава и установлена степень структурно–функциональной сохранности клеток
пуповинной крови при хранении в условиях, стандартно применяемых для
хранения эритроцитной массы; определены критерии клинической
эффективности и безопасности трансфузии аутоэритроцитной массы из
пуповинной крови у пациентов, находящихся в периоде новорожденности;
доказан терапевтический эффект трансфузии аутоэритроцитной массы из
пуповинной крови в группе новорожденных детей с антенатально
установленными и хирургически скорригированными пороками развития; научно обоснован способ заготовки, хранения и применения аутологичных эритроцитов из пуповинной крови для коррекции анемии у новорожденных детей.
Практическая значимость
Разработаны показания к переливанию эритроцитсодержащих компонентов крови у новорожденных детей.
Разработана и оптимизирована методика применения пуповинной аутоэритроцитной массы в послеоперационном периоде у новорожденных детей с пороками развития; определены критерии клинической эффективности и безопасности данного метода аутотрансфузии, что позволило расширить возможности инфузионно-трансфузионной терапии этой категории пациентов.
Внедрение в клиническую практику трансфузии пуповинной
аутоэритроцитной массы способствует сокращению частоты использования аллогенных эритроцитсодержащих компонентов крови и связанных с ними нежелательных эффектов трансфузий, уменьшает сроки госпитализации новорожденных детей с пороками развития за счет более быстрого их выздоровления в постоперационном периоде.
Положения, выносимые на защиту
-
Результаты анализа клеточного состава и структурно-функциональной сохранности клеток пуповинной крови при условиях, стандартно применяемых для хранения эритроцитной массы, подтверждают возможность применения аутоэритроцитной массы из пуповинной крови в качестве препарата для трансфузии новорожденным детям.
-
Применение аутоэритроцитной массы из пуповинной крови у новорожденных детей в послеоперационном периоде является обоснованной, клинически эффективной и безопасной альтернативой трансфузиям донорской эритроцитной массы.
-
Разработанная и оптимизированная медицинская технология клинического применения аутоэритроцитной массы из пуповинной крови у новорожденных хирургического профиля с постгеморрагической анемией в послеоперационном периоде может применяться в условиях перинатального центра и других учреждений родовспоможения, при наличии в них соответствующего структурного подразделения службы крови.
Личный вклад автора
Автор непосредственно участвовал в выборе направления исследования,
разработке цели и задач исследования; систематизации и анализе данных
современной литературы по теме диссертации, анализе клинико-лабораторных
данных и результатов обследования и лечения новорожденных детей с пороками
развития в послеоперационном периоде. Автор принимал участие в разработке и
оптимизации технологии заготовки и применения аутологичной эритроцитной
массы из пуповинной крови. Автором лично проведен весь объем клинических
наблюдений, выполнены обобщение, анализ и статистическая обработка
полученных в ходе исследования результатов, их интерпретация и
формулирование выводов и практических рекомендаций. Лично автором выполнена подготовка публикаций по результатам исследования, а также написание текста и оформление диссертации.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Диссертация соответствует шифру научной специальности 14.01.20 –
анестезиология и реаниматология и формуле специальности. А также
соответствует области исследований, согласно пункту 5 – теоретическое обоснование и практическая реализация программ инфузионно - трансфузионной терапии и парентерального питания в различных областях медицины.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на IV Всероссийском
образовательном конгрессе «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» (Москва, 2011), II–м Съезде Анестезиологов и реаниматологов Казахстана (Алматы, 2013), (Москва, 2013), представлены в постерном докладе на 11–th Annual NATA Symposium (Барселона, Испания, 2010), в материалах Пятого Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 2009 ), V Регионального научного форума «Мать и дитя» (Москва, 2011) и Всероссийского образовательного конгресса «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» (Москва, 2009, 2011, 2013). Апробация работы прошла на заседании апробационной комиссии ФГБУ «НЦ АГИП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования и материалы диссертации явились основанием для разработки в ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (директор академик РАН, профессор Сухих Г.Т.) совместно с отделением гравитационной хирургии крови (руководитель д.м.н. Федорова Т.А.) медицинской технологии «Заготовка, хранение и применение аутологичной эритроцитной массы из пуповинной крови для терапии анемии у новорожденных», которая успешно внедрена в практическую работу отделения хирургии реанимации и интенсивной терапии новорожденных (руководитель к.м.н. Подуровская Ю.Л.). В составе авторского коллектива ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России опубликована медицинская технология: «Заготовка, хранение и применение
аутологичной эритроцитной массы из пуповинной крови для терапии анемии у новорожденных» (разрешение на применение новой медицинской технологии ФС № 2011/365 от 18.11.2011).
Подана заявка на изобретение (регистрационный номер заявки 2016109536 от 17.03.2016): «Метод заготовки и применения аутологичных эритроцитов из пуповинной крови для коррекции анемии у новорожденных» (в соавторстве).
Публикации
Результаты исследования опубликованы в 9 печатных работах в отечественной и зарубежной печати, в том числе 5 – в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки России (в том числе 1 – в зарубежном издании).
Структура и объем диссертации.
Материалы диссертации изложены на 120 страницах компьютерного текста (Times New Roman 14). Диссертация включает следующие главы: «Введение», «Обзор литературы», «Материалы и методы исследований», «Результаты собственных исследований», «Обсуждение полученных результатов», «Выводы», «Практические рекомендации», «Приложения» Список цитируемой литературы включает в себя 52 отечественных и 74 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 15 рисунками.
Применение метода аутогемотрансфузии в клинической практике
В послеоперационном периоде в процессе наблюдения и лечения, а также после гемотрансфузий в ОХРИТН пациентам обеих групп проводилось регулярное динамическое клинико-лабораторное обследование в установленные протоколом отделения сроки. Круглосуточный мониторинг витальных функций осуществлялся с помощью прикроватных мониторов слежения Drger серии Infinity Delta и Infinity Vista (Drger Medical AG&Co., Германия).
Новорожденным детям обеих групп в процессе наблюдения и лечения в ОХРИТН в соответствии с планом обязательных стандартных исследований проводились клинические анализы крови, по результатам которых оценивалась динамика показателей гематокрита и гемоглобина до и после трансфузий отмытой аутоэритроцитной массы из ПК или отмытой донорской эритроцитной массы. Клинический анализ крови, выполнялся на гемоанализаторе Sysmex XS–800i (Sysmex, Япония).
Следует подчеркнуть, что с целью кровесбережения и минимизации ятрогенных потерь крови у новорожденных детей дополнительный забор крови для целей нашего клинического исследования до и после трансфузий не выполнялся. Анализ показателей гематокрита и гемоглобина нами проводился по результатам плановых клинических анализов крови, которые укладывались в следующие временные интервалы: Для решения задачи 1: 1) проводился сравнительный анализ гемограммы отмытой аутоэритроцитной массы из пуповинной крови с гемограммами цельной аутопуповинной крови и отмытой донорской эритроцитной массы, 2) проводился анализ изменений клеточного состава, структурно-функционального состояния и жизнеспособности клеток нефракционированной пуповинной крови в результате длительного хранения в условиях, стандартно применяемых для хранения эритроцитной массы (на базе Банка пуповинной крови ООО «КриоЦентр», Москва) 1) Методика исследования гемограмм Общий клинический анализ образцов цельной аутопуповинной крови выполнялся перед процедурой отмывки, а отмытой аутоэритроцитной массы из пуповинной крови и отмытой донорской эритроцитной массы - после обработки и непосредственно перед выдачей для трансфузии. Исследование проводилось на гемоанализаторах Sysmex XS-800i и ХТ–ЮООі, ХТ–4000І (Sysmex, Япония). 2) Методика исследования изменений клеточного состава, структурно функционального состояния и жизнеспособности клеток нефракционированной пуповинной крови в результате длительного хранения в условиях, стандартно применяемых для хранения эритроцитной массы.
Заготовку ПК проводили до рождения последа (in utero) с письменного информированного согласия у здоровых обследованных рожениц в акушерских отделениях НЦ АГиП. Кровь собирали в полимерные контейнеры «Гемасин» для консервирования донорской крови и ее компонентов с антикоагулянтом «Глюгицир» (ОАО «Синтез», Россия). После перемешивания образцы помещали в медицинский холодильник и хранили при температуре +4 С. Непосредственно перед охлаждением, а также через 24, 48 и 72 часа в асептических условиях отбирали аликвоты клеточных суспензий (2 мл) для анализа. Аналогичные пробы отбирали по прошествии 1, 2, 3 и 4 недель хранения.
Подсчет количества форменных элементов производили на полуавтоматическом гематологическом анализаторе «МЕК 5216» (Nihon Kohden, Япония). Соотношение различных популяций клеток лейкоцитарного ряда анализировали с помощью проточной цитофлуориметрии на приборе «FACS Calibur» (Becton Dickinson, США) с использованием программного обеспечения CellQuest Pro. В работе использовали флуоресцеин-изотиоцианат (ФИТЦ) и фикоэритрин-конъюгированные моноклональные антитела к CD45 и CD34 («Beckman Coulter - Immunotech», Великобритания) в концентрации, рекомендованной изготовителем. Для определения жизнеспособности клеток использовали тест с витальным красителем 7-амино-актиномицином Д (7-AAD, BD Biosciences, США). Для последующего подсчета абсолютного количества клеток анализ проводили в пробирках BD TruCOUNT (BD Biosciences, США), содержащих нормированное количество микросфер ( 50 000), в соответствии с рекомендациями фирмы–изготовителя. Поскольку прибор считывает и микросферы, и клетки, для коррекции результатов автоматического анализа абсолютное количество клеток в образце подсчитывалось вручную по формулам (1–3): Абсолютное количество клеток в пробе = число подсчитанных клеток число микросфер в пробе (50000) = (1) число подсчитанных микросфер Абсолютное количество клеток в 1 мл крови = количество клеток в пробе 1000 мкл, = мкл крови в пробе Абсолютное количество живых клеток в 1 мл крови = количество клеток в 1 мл крови жизнеспособость(%) В каждой пробе анализировали не менее 100 тысяч CD45+ клеток. Выявление колониеобразующих единиц (КОЕ).
Общее и относительное содержание функциональных гранулоцитарных (КОЕ-Г), гранулоцитарно–макрофагальных (КОЕ-ГМ), макрофагальных (КОЕ-М), эритроидных (КОЕ-Э) и смешанных (КОЕ-ГЭММ) предшественников оценивали по способности к формированию колоний в полужидкой среде MethоCult Optimum (STEMCELL Technologies inc., Канада). Перед посадкой клеток эритроциты лизировали в течение 10 мин. раствором хлорида аммония, не содержащим фиксатора (Pharm Lyse, «BD Biosciences»). После отмывки от лизирующего раствора суспензию ядросодержащих клеток вносили в полужидкую среду из расчета 4-5 105 клеток на чашку Петри диаметром 35 мм и культивировали в соответствии с инструкцией производителя. Число и состав образованных колоний оценивали с помощью фазово-контрастной микроскопии через 14 суток.
Дизайн исследования и критерии исключения и включения обследуемых новорожденных детей в исследование
Учитывая, что помимо типа порока развития, тяжесть состояния новорожденных детей определялась состоянием здоровья матерей во время беременности, нами проанализированы факторы акушерско-гинекологического анамнеза, которые могли оказывать неблагоприятное влияние на внутриутробное развитие плода.
Общий средний возраст матерей новорожденных детей с пороками развития, вошедших в исследование, составил 26 ± 5 лет. В группах этот показатель достоверно не различался (p= 0,14, р 0,05): в Гр. 1 он составил 26 ± 5 лет, а в Гр. 2 – 27 ± 6 лет. Всего первобеременных женщин было в среднем 54,5% (60 женщин), повторнобеременных – 20% (22 женщины), с 3 и последующими беременностями – 25,5% (28 женщин). Первородящих было 68,2% (75 женщин), повторнородящих – 21,8% (24 женщины), с 3 и последующими родами – 10% (11 женщин). Угроза прерывания беременности в анамнезе отмечалась у 31 женщины (40,3%) в первой группе и у 18 женщин (54,5%) – во второй. Распределение данных материнского анамнеза по группам представлена в Таблице 3.1.
Статистический анализ данных, представленных в таблице, выявил значимое (р 0,05) различие лишь по одному показателю: доля первобеременных женщин в первой группе оказалась почти вдвое выше, чем во второй. По остальным показателям (повторная беременность, паритет родов и угроза прерывания беременности в анамнезе) статистически значимых различий в группах не выявлено.
Всего из 110 детей в исследовании участвовали 69 доношенных новорожденных и 41 недоношенный новорожденный. Учитывая, что течение послеоперационного периода у доношенных и недоношенных детей могло зависеть от степени выраженности морфофункциональной незрелости, в 1–й и 2– й группах нами были выделены подгруппы: А – доношенные дети и Б – недоношенные дети. Таким образом, распределение по подгруппам в двух группах исследования представлено следующим образом: в подгруппе 1А – 52 ребенка, в подгруппе 1Б – 25; в подгруппе 2А – 17, в подгруппе 2Б – 16 новорожденных детей.
Распределение включенных в исследование детей по виду родоразрешения показало, что после оперативных родов путем кесарева сечения были рождены 74 ребенка (67,3%), через естественные родовые пути рождены 36 новорожденных (32,7%), что отражает специфику родов в НЦ АГиП у женщин с внутриутробно диагностированным пороком развития плода.
Распределение по виду родоразрешения среди доношенных и недоношенных новорожденных в группах представлено в Таблице 3.2.
Оперативные роды 31 18 13 12 74 67,3 Статистический анализ данных Таблицы 3.2 с использованием точного критерия Фишера (таблица сопряженности 2х2) не показал достоверных (р 0,05) различий между количеством кесаревых сечений и естественных родов между группами.
Масса тела при рождении в Гр. 1 в среднем составила 2973 ± 732 г (от 1450 г до 5832 г), а в Гр. 2 – 2637 ± 909 г (от 1190 г до 4780 г). Следует отметить, что низкая масса тела (1731 г) при рождении доношенного ребенка первой группы обусловлена ПР – гастрошизисом, при котором дети чаще всего рождаются с синдромом задержки внутриутробного развития (ЗВУР), с другой стороны – большая масса тела (5832 г) при рождении у 1 недоношенного новорожденного обусловлена ПР – гигантской лимфангиомой шеи. Распределение средней массы тела при рождении и сравнение ее у доношенных и недоношенных новорожденных в группах представлено на Рис. 3.1.
Гестационный возраст всех детей, вошедших в исследование на момент рождения, составлял в среднем 37,1 ± 3,9 недели (от 29 до 40 недель), в Гр. 1 он составлял 37,4 ± 3,4 недели (от 32 до 40 нед.), в Гр. 2 – 36,4 ± 3,9 недели (от 29 до 40 недель). Статистически достоверного различия в гестационном возрасте детей между группами не было (р=0,55, р 0,05). В подгруппах А и Б наблюдалась аналогичная тенденция: в подгруппах 1А и 2А – 35,4 ± 2,2 и 34,1 ± 6,9 недели соответственно (р=0,09, р 0,05), в подгруппах 1Б и 2Б – 38,4 ± 0,36 и 38,5 ± 0,5 недели (р=0,73, р 0,05). Оценка по Апгар среди 110 новорожденных составляла на 1 минуте в среднем 5,6 ± 2 балла, на 5 минуте – 7,4 ± 1,3 балла. В Гр. 1 баллы распределились следующим образом: на 1 минуте – в среднем 5,7 ± 1,9 баллов, на 5 минуте – 7,5 ± 1,1 балла. В Гр. 2 отмечались схожие показатели – на 1 минуте – в среднем 5,2 ± 2,1 балла, на 5 минуте – 7,1 ± 1,1 балла. Распределение баллов среди доношенных и недоношенных детей в обеих группах представлено в Таблице 3.4.
Очевидно, что объем операционной кровопотери определяет дальнейшее клиническое состояние пациента и тактику инфузионно-трансфузионной терапии в послеоперационном периоде. В связи с этим, нами проведено сравнение объема интраоперационной кровопотери между группами 1 и 2. Оценка кровопотери во время операции у новорожденного ребенка крайне затруднена. Из традиционно принятых методов достаточно точной оценки кровопотери мы применяли взвешивание стерильного материала (салфетки, тампоны), предполагая, что 1 г добавочного веса равен 1 мл потерянной крови. При значительной примеси других жидкостей за 1 г добавочного веса принимали 0,5 мл потерянной крови. Измерялся также аспират крови из операционной раны [25].
В результате анализа полученных данных выявлено, что объем кровопотери в обеих группах статистически значимо не различался: у новорожденных детей в основной группе объем интраоперационной кровопотери составил в среднем 14,6 ± 18,9 мл (от 0 до 80 мл), в группе сравнения этот показатель составил 16,3 ± 23,9 мл (от 0 до 90 мл), значение р=0,733 (р 0,05).
Таким образом, при сопоставлении акушерско-гинекологического анамнеза матерей, ключевых показателей, характеризующих состояние детей при рождении (гестационный возраст, пол, масса тела, оценка по Апгар), а также такого важного фактора, влияющего на послеоперационную тактику инфузионно-трансфузионной терапии, как объем интраоперационной кровопотери, статистически достоверных различий между группами 1 и 2 обнаружено не было.
Сравнительный анализ гемограмм отмытой аутоэритроцитной массы из пуповинной крови, цельной аутопуповинной крови и отмытой донорской эритроцитной массы
Достижения современной медицины и внедрение высокотехнологичных видов помощи позволяют добиться более значимых результатов при выхаживании новорожденных детей с пороками развития, требующих хирургической коррекции в неонатальном периоде. Оптимизация инфузионно-трансфузионной терапии в дооперационном и раннем послеоперационном периоде, эффективная профилактика и коррекция постоперационной анемии у новорожденных детей являются ключевыми задачами интенсивной терапии, от решения которых зависит дальнейшее снижение летальности и частоты осложнений, связанных с ранними оперативными вмешательствами по поводу врожденных пороков развития. Вместе с тем, в силу физиологических особенностей развития и адаптации ребенка первого месяца жизни, специфики патологии этого возрастного периода, в том числе, диагностируемых пороков развития, у этой категории новорожденных выявляют гораздо большую потребность в гемокомпонентной терапии, чем у детей других возрастных и нозологических групп.
Наиболее частым показанием к трансфузии эритроцитов у новорожденных являются анемии, возникающие во время кровопотерь – пренатальных, интранатальных, постнатальных. Основными причинами таких кровопотерь могут быть спонтанные фетоматеринские и фетоплацентарные геморрагии, травматический амниоцентез, осложнения внутриматочных трансфузий, акушерская патология (разрыв пуповины или плаценты), а также родовая травма, внутренние геморрагии, инвазивные процедуры первых суток жизни. На первый план, как наиболее частая и весомая причина, выходит ятрогенная кровопотеря, связанная с многократными взятиями проб крови для лабораторных исследований. Специалисты отделения хирургии новорожденных, в дополнение к выше перечисленным причинам кровопотери, по определению, сталкиваются также с дооперационными и интраоперационными потерями крови у новорожденных детей.
Таким образом, в раннем неонатальном периоде существует необходимость введения донорских эритроцитов с целью поддержания нормальной кислородтранспортной функции крови при анемии. Традиционным методом лечения анемии у новорожденных детей является трансфузия эритроцитной массы. Выделяют три основные группы детей, наиболее часто нуждающихся в трансфузиях эритроцитов: недоношенные новорожденные, дети, подвергшиеся оперативному вмешательству в раннем неонатальном периоде, а также новорожденные с аутоиммунной анемией. Однако триггерные значения уровня гемоглобина и гематокрита и оптимальное время для трансфузии эритроцитов окончательно не определены и в международных рекомендациях эти параметры значительно разнятся и основаны, главным образом, на мнении экспертов.
Помимо трудностей в определении показаний к переливанию препаратов крови новорожденным, неонатологи сталкиваются с проблемой количества и качества донорской крови, традиционно применяемой в гемотрансфузионной терапии у детей. Поскольку в качестве материала для трансфузий новорожденным детям традиционно применяется кровь взрослых доноров, очевидны неблагоприятные последствия таких переливаний, связанные не только с широко известными осложнениями любых донорских трансфузий, но и с влиянием перелитой крови взрослого на организм ребенка первых недель жизни. Исходя из того, что аллогенные гемотрансфузии продолжают вызывать определенные опасения за здоровье и жизнь реципиентов, остается актуальной задача минимизации или полного исключения применения донорской крови, особенно у такой наиболее уязвимой части пациентов, как новорожденные дети.
Наибольший интерес у специалистов-трансфузиологов вызывает один из альтернативных и доступных в большинстве клиник методов гемотерапии – аутогемотрансфузия, позволяющий полностью заменить или, в значительном количестве случаев, ограничить применение донорской крови и ее компонентов. Трансфузия аутологичной крови – наиболее обоснованный вариант обеспечения безопасности пациента, позволяющий избежать реакций, связанных с трансфузиями донорских компонентов, таких как аллоиммунизация, иммуносупрессия, заражение трансмиссивными инфекциями, аллергии, реакция «трансплантат против хозяина». В неонатологии практически используются лишь такие методики кровесбережения как: отсроченное пережатие пуповины после извлечения новорожденного, технологии малоинвазивных операций, специальный инструментарий, снижающий степень кровопотери при манипуляциях, а также использование рекомбинантного человеческого эритропоэтина для стимуляции эритропоэза, поскольку проведение различных процедур аутогемотрансфузии, применяемых во взрослой практике, невозможно у новорожденных в силу объективных причин, связанных с техническими ограничениями сбора и обработки малых объемов крови.
Исходя из этого, обоснован интерес специалистов к применению принципиально иного подхода к аутотрансфузиям – применению пуповинной аутологичной крови или ее компонентов (аутоэритроцитов) в терапии анемии у новорожденных детей. Аутогемотрансфузии ПК не вызывают осложнений, присущих переливанию компонентов донорской крови, что важно при лечении как недоношенных новорожденных, так и новорожденных с ПР, требующих оперативного вмешательства на ранних сроках. Следует отметить, что отсутствие потенциального риска тяжелых гемотрансфузионных осложнений и заражения особо опасными гемотрансмиссивными заболеваниями, делает использование аутологичной эритроцитной массы, заготовленной из пуповинной крови, наиболее прогрессивным и безопасным методом для лечения и выхаживания недоношенных новорожденных, а также младенцев с пороками развития, требующими хирургической коррекции. С развитием медицинской сети перинатальных центров в ряде европейских стран, странах Северной Америки и в России появилась возможность организации отделений хирургии новорожденных на базе этих крупных центров, что дало возможность изучать и применять методику аутотрансфузии пуповинной крови.
Актуальность вышеизложенных проблем определила направление нашего исследования. В соответствии с целью и задачами, поставленными при выполнении работы на базе отделения хирургии, реанимации и интенсивной терапии новорожденных ФГБУ «НЦ АГиП им. Кулакова» Минздрава России (директор – академик РАН, профессор Г.Т. Сухих, заведующий отделением – к.м.н. Подуровская Ю.Л.) в период с 2005 года по 2014 год было проведено открытое сравнительное контролируемое нерандомизированное клиническое исследование эффективности и безопасности трансфузии отмытой аутоэритроцитной массы из пуповинной крови новорожденным детям с пороками развития в послеоперационном периоде.
В ходе исследования проведен сравнительный анализ клеточного состава отмытой аутоэритроцитной массы из ПК, цельной ПК и отмытой донорской эритроцитной массы, выполнен анализ струкурно-функционального состояния и жизнеспособности клеток ПК при длительном хранении в условиях, стандартно применяемых для хранения эритроцитной массы.
Оптимизация методики трансфузии аутоэритроцитной массы из пуповинной крови новорожденным детям на основании анализа применения медицинской технологии «Заготовка, хранение и применение аутологичной эритроцитной массы из пуповинной крови для терапии анемии у новорожденных»
Важным признаком благоприятного течения послеоперационного периода является заживление операционной раны первичным натяжением с последующим удалением послеоперационных швов. При сравнении времени снятия послеоперационных швов было установлено, что детям, перенесшим трансфузию аутоэритроцитной массы из ПК, швы снимали в среднем на 8,9 ± 1,6 сутки, в то время как детям из группы, где проводилось переливание донорской эритроцитной массы, эту процедуру проводили в среднем на 19,3 ± 8,8 сутки после операции, что явилось значительным статистически значимым различием (р=0,0006, p 0,001).
В оценке течения послеоперационного периода также значимыми факторами являются: время восстановления пассажа по кишечнику, начало энтерального кормления, продолжительность проведения полного парентерального питания. При сравнении этих параметров между группами было установлено, что лишь восстановление пассажа по желудочно-кишечному тракту статистически значимо не различалось в двух группах, тогда как средние значения продолжительности проведения ППП и сроков начала энтеральной нагрузки в группах были различными. Так, продолжительность проведения ППП в послеоперационном периоде у новорожденных детей в основной группе в среднем была почти в два раза меньше, чем в группе сравнения (8,9 ± 6,6 суток против 16,4 ± 8,3 суток) и энтеральная нагрузка, соответственно, начиналась в более ранние сроки (5,1 ± 3,4 против 10,8 ± 8,2 послеоперационные сутки).
Поскольку значимым показателем, оценивающим эффективность лечения и выхаживания новорожденных детей, является срок госпитализации (койко-день), нами было проведено сравнение данного показателя в группах. Установлено статистически значимое различие между двумя группами по срокам пребывания пациентов в стационаре. Общее для всех групп новорожденных детей количество койко-дней составило в среднем 37,8 ± 17,5, при этом в Гр. 1 их количество оказалось достоверно ниже (р=0,017; р 0,05), чем в Гр. 2: 34,5 ± 14,5 против 44,12 ± 23,7. Таким образом, на основании клинико-лабораторных данных с высокой степенью достоверности нами было доказано преимущество трансфузии (даже с использованием меньших объемов) аутологичной эритроцитной массы из ПК в сравнении с донорской эритроцитной массой. На наш взгляд, данный эффект от применения аутологичной эритроцитной массы из ПК обусловлен ее клеточным составом.
Оценивая эффективность аутотрансфузии эритроцитной массы из ПК, нельзя забывать о необходимости обеспечения безопасности ее применения. Принимая во внимание, что существует риск бактериального загрязнения во время забора пуповинной крови, мы использовали закрытые системы для сбора и хранения пуповинной крови, которые практически исключают бактериальную контаминацию при соблюдении стерильности во время процедуры заготовки крови. В ходе работы нами проведено гемокультивирование 46 аликвот крови, отобранных из образцов аутоэритроцитной массы из ПК и донорской эритроцитной массы, заготовленных в ОГХК. Результаты бактериологических анализов были отрицательны во всех случаях. Это, очевидно, говорит о высоком уровне контроля за соблюдением санитарно–эпидемиологического режима на всех этапах заготовки, хранения и обработки компонентов крови.
Наряду с этим, непосредственно перед трансфузией, производилось определение степени гемолиза в образцах отмытой аутоэритроцитной массы из ПК путем анализа на свободный гемоглобин с последующим расчетом степени гемолиза. В результате работы выявлено, что при среднем уровне свободного гемоглобина 19,2 ± 5,8 г/л в образце определялся гемолиз 1%, в то время как при уровне свободного гемоглобина 4,4 ± 2,3 г/л степень гемолиза была ниже 1%. Всего исследовано 115 образцов. За время исследования гемолиз был выявлен в 24 образцах аутологичной эритроцитной массы, которая подверглась утилизации.
Кроме того, понятие «безопасность аутотрансфузии», несомненно, подразумевает абсолютную минимизацию или полное исключение нежелательных эффектов трансфузий у новорожденных детей. В ходе исследования нами предполагался учет вероятных реакций и осложнений, которые могли бы проявиться после переливания как аутологичной, так и донорской эритроцитной массы. Однако за период исследования были отмечены лишь транзиторные посттрансфузионные реакции: снижение диуреза (4 в Гр. 1 против 2 в Гр. 2) в течение 3 часов после переливания (диурез менее 1 мл/кг/ч), а также фебрильная реакция с максимальным подъемом температуры тела до 37,5 С (у 4 новорожденных в Гр. 1 и 3 – в Гр. 2). Имевшие место реакции купировались самостоятельно в течение нескольких часов, не требуя специальной терапии.
Исходя из вышеизложенного, можно заключить, что переливание отмытой аутологичной эритроцитной массы из ПК новорожденным в послеоперационном периоде является безопасным методом аутотрансфузии, исключающим серьезные посттрансфузионные осложнения.
В ходе нашего исследования в 2008 году была разработана и в 2011 году утверждена медицинская технология «Заготовка, хранение и применение аутологичной эритроцитной массы из пуповинной крови для терапии анемии у новорожденных». В дальнейшем, в результате анализа статистики по заготовке, хранению и утилизации пуповинной крови и, основываясь на нашем опыте практического применения данного метода, совместно со специалистами ОГХК медицинская технология в 2013 году была оптимизирована и успешно применяется в ОХРИТН.
Сущность методики заключается в сборе аутологичной крови из плацентарной части пуповины в специально предназначенные для этого одноразовые пластиковые трансфузионные системы, хранении в течение 21 дня, разделении цельной аутопуповинной крови перед трансфузией в закрытом контуре на плазму и эритроцитную массу путем центрифугирования с последующим отмыванием эритроцитной массы в стерильном физиологическом растворе и применением полученной отмытой аутологичной эритроцитной массы из пуповинной крови у новорожденных детей с целью терапии анемии. Предлагаемая методика предназначена для врачей акушеров-гинекологов, неонатологов, трансфузиологов либо гематологов, работающих в перинатальных центрах, родильных домах, детских многопрофильных больницах, а также на станциях переливания крови или в отделениях трансфузиологии многопрофильных лечебных учреждений. Краткое описание этапов оптимизированного метода представлено ниже, более полная версия технологии содержится в разделе «Приложения» (Приложение 2): 1 этап. Заготовка пуповинной крови Для сбора пуповинной крови после рождения ребенка пуповину клеммировали и пересекали. В стерильных условиях производили пункцию вены дистальной (плацентарной) части пуповины специальной иглой, входящей в состав системы для сбора и фракционирования пуповинной крови и производили забор пуповинной крови. Затем пластиковый мешок с пуповинной кровью маркировался и передавался для хранения в отделение гравитационной хирургии крови.