Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Травматический шок как форма острого периода травматической болезни 13
1.2. Особая значимость острой кровопотери в патогенезе травматического шока 19
1.3. Эволюция взглядов на инфузионную терапию при острой массивной кровопотере в периоде травматического шока 22
1.4. Классификация современных препаратов для коррекции острой кровопотери 33
1.4.1. Задачи инфузионной терапии при травматическом шоке (противоречивость подходов США-Европа) 35
1.4.2. Разнообразие современных программ коррекции острой массивной кровопотери 36
1.5. Гиповолемия и ОРДС, «кристаллоидно-коллоидное противостояние», «малообъемная реанимация» 46
Глава 2. Материалы и методы исследования 51
2.1. Материалы исследования 51
2.2. Методы исследования 58
Глава 3. Результаты исследования 63
3.1. Особенности нарушений основных жизнеобеспечивающих систем организма у пострадавших при острой массивной кровопотере тяжелой и крайне тяжелой степени 63
3.2. Сбалансированная инфузионная терапия у пострадавших с острой массивной кровопотереи тяжелой степени в периоде травматического шока 74
3.3. Сбалансированная инфузионная терапия у пострадавших с острой массивной кровопотереи крайне тяжелой степени в периоде травматического шока, «малообъемная реанимация» 85
Глава 4. Влияние оптимизированной инфузионной терапии в периоде травматического шока у пострадавших с острой массивной кровопотереи на течение травматической болезни в целом (обсуждение полученных результатов) 105
Заключение 118
Выводы 120
Практические рекомендации 122
Список сокращений 123
Список литературы
- Эволюция взглядов на инфузионную терапию при острой массивной кровопотере в периоде травматического шока
- Разнообразие современных программ коррекции острой массивной кровопотери
- Сбалансированная инфузионная терапия у пострадавших с острой массивной кровопотереи тяжелой степени в периоде травматического шока
- Сбалансированная инфузионная терапия у пострадавших с острой массивной кровопотереи крайне тяжелой степени в периоде травматического шока, «малообъемная реанимация»
Введение к работе
Актуальность исследования
В мире ежегодно от травм гибнет свыше 5 млн. человек, в России - более 300 тысяч. Уровень смертности населения трудоспособного возраста от несчастных случаев в России почти в 2,5 раза превышает показатели, сложившиеся в Западной Европе. Около 16 тыс. людей погибают каждый день в результате травм. Ожидается, что к 2020 году может произойти увеличение летальности вследствие травм до 8,4 миллионов человек в год (Сабгайда Т.П., 2008; Раре Н., 2010). По данным ВОЗ, травматизм на сегодняшний день занимает третье место в ряду причин общей смертности населения, а в группе лиц моложе 45 лет стойко удерживает первое место (Братищев И.В., 2002; Hildebrand F., 2005).
Характерная особенность современного травматизма - высокий удельный вес тяжелых сочетанных травм, достигающий по данным различных авторов 25 -80 % в общей структуре повреждений с летальностью до 50 % и инвалидизацией от 25 % до 74 %. Проведенные исследования показали, что половина всех летальных исходов при политравме приходится на первые сутки, причинами которых являются острая массивная кровопотеря и тяжелое повреждение головного мозга. (Родионов Е.П., 2000; Ермолов А.С., 2002; Сингаевский А.Б., 2002; Гуманенко Е.К., 2008; Mirza А., 2004).
Установлено, что повреждения, составляющие политравму, существенно отягощают друг друга. В течение последних десяти лет при балльной объективной оценке тяжесть полученных повреждений увеличилась на 15,2 %, тяжесть состояния пострадавших при их поступлении в стационар - на 22,4 %. При этом, если в 1997 - 2004 годах, благодаря успехам хирургии повреждений, анестезиологии и реаниматологии отмечалось снижение общей летальности среди пострадавших с политравмами с 21,3 % до 13,0 %, то в последние пять лет подобная тенденция не прослеживается (Самохвалов И.М., 2008).
В настоящее время, безусловно доказана особая значимость острой массивной кровопотери в патогенезе травматического шока - наиболее часто встречающейся клинической форме острого периода травматической болезни. Приоритетной и важнейшей задачей у раненых и пострадавших с острой массивной крово-потерей тяжелой и крайне тяжелой степени является максимально быстрое устранение дефицита ОЦК, восстановление показателей гемодинамики до безопасного уровня с целью ликвидации циркуляторной недостаточности, что и обусловливает актуальность научных разработок, посвященных дальнейшему совершенствованию тактики инфузионной терапии в периоде травматического шока. Исходя из вышеизложенного, были сформулированы цель и задачи исследования.
Степень разработанности темы
Оптимизации инфузионной терапии у пострадавших с тяжелыми травмами, сопровождающимися острой массивной кровопотерей, посвящены достаточно многочисленные исследования последних лет, как отечественных, так и зарубежных авторов (Шестопалов А.Е., Бакеев Р.Ф., 2001; Буланов А.Ю. и др., 2004; Неронов Д.В., 2012; Howard Р., 2003) В частности, сформулированы требования к «идеальным» коллоидным и кристаллоидным растворам, применяемым для вое-
полнения дефицита ОЦК (Парк Г., Роу П., 2005), предлагается использование ги-перонкотических, гиперосмолярнях растворов («малообъемная реанимация»), дающих возможность достичь быстрого волемического и гемодинамического эффектов при инфузии малых объемов (Буланов А.Ю. и др., 2004; Mauritz W. et al., 2002).
Вместе с тем, существующие рекомендации о тактике инфузионной терапии в периоде травматического шока являются отчасти неполными и противоречивыми - недостаточно разработанными остаются вопросы, связанные с дифференцируемым подходом к качественному и количественному составу инфузионной терапии в зависимости от тяжести кровопотери; разнятся оценки эффективности «малообъёмной реанимации» у пострадавших с тяжёлыми травмами. В недостаточно полной мере отражены данные о влиянии специфики инфузионной терапии в периоде травматического шока на дальнейшее течение травматической болезни в целом и динамику состояния систем кровообращения и внешнего дыхания в частности.
Таким образом, дальнейший поиск путей оптимизации инфузионной терапии у пострадавших с политравмой, сопровождающейся острой массивной крово-потерей тяжелой и крайне тяжелой степени является актуальным.
Цель исследования: улучшить результаты лечения пострадавших с политравмой, сопровождающейся острой массивной кровопотерей тяжёлой и крайне тяжёлой степени, путём разработки и применения программы оптимизированной инфузионной терапии в периоде травматического шока.
Задачи исследования:
-
Уточнить особенности нарушений основных жизнеобеспечивающих систем организма в периоде травматического шока при острой массивной крово-потере тяжёлой и крайне тяжёлой степени.
-
Оценить целесообразность применения в периоде травматического шока у пострадавших с острой массивной кровопотерей тяжёлой и крайне тяжёлой степени сбалансированной инфузионной терапии.
-
Оценить эффективность «малообъемной реанимации» в периоде травматического шока у пострадавших с острой массивной кровопотерей крайне тяжёлой степени.
-
Изучить влияние разработанной тактики инфузионной терапии на течение травматической болезни.
Научная новизна
Выявлено, что применение сбалансированной инфузионной терапии и «малообъемной реанимации» у пострадавших с острой массивной кровопотерей тяжелой и крайне тяжелой степени в периоде травматического шока обеспечивает достоверное улучшение показателей кислородного бюджета к окончанию перового периода травматической болезни.
Впервые показано, что оптимизация инфузионной терапии в периоде травматического шока у пациентов с острой массивной кровопотерей тяжелой и крайне тяжелой степени сопровождается более адекватным развертыванием срочных и долговременных компенсаторных механизмов, более быстрым наступлением субкомпенсации в системах гемодинамики и внешнего дыхания.
Теоретическая и практическая значимость
Теоретическая значимость работы заключается в том, что впервые оценено влияние тактики инфузионной терапии в периоде травматического шока у пострадавших с политравмой, сопровождающейся острой массивной кровопотереи, на течение травматической болезни в целом. Впервые показано, что использование сбалансированных коллоидных и кристаллоидных препаратов, «малообъемная реанимация» в периоде травматического шока не только улучшает результаты его лечения, но и сопровождается сокращением длительности периода максимальной вероятности развития осложнений.
Практическая значимость работы обусловлена тем, что предлагаемая тактика инфузионной терапии у пострадавших с острой массивной кровопотереи в первом периоде травматической болезни обеспечивает снижение риска развития жизнеугрожающих осложнений, способствует снижению общей летальности.
Методология и методы исследования
Методологическая основа исследования заключалась в последовательном применении методов научного познания в ходе сравнительного открытого клинического исследования. Были применены клинические, инструментальные (в том числе инвазивное мониторирование жизненно важных функций), лабораторные и статистические методы исследования.
Положения, выносимые на защиту
-
Специфика нарушений в основных жизнеобеспечивающих системах у пострадавших с политравмой, сопровождающейся острой массивной кровопотереи тяжелой и крайне тяжелой степени, преимущественно определяется более тяжелым и более длительным гиподинамическим типом центральной гемодинамики, большими нарушениями микроциркуляции в легких.
-
Сбалансированная инфузионная терапия в периоде травматического шока у пациентов с острой массивной кровопотереи тяжелой и крайне тяжелой степени по сравнению с «традиционной» инфузионной терапией в остром периоде травматической болезни достоверно обеспечивает более быструю стабилизацию гемодинамики, способствует улучшению доставки и потребления кислорода, эффективнее улучшает микроциркуляцию в легких, сопровождается меньшей степенью выраженности метаболического ацидоза и гипокоагуляционного синдрома.
-
Применение средств «малообъемной реанимации» в периоде травматического шока у пострадавших с острой массивной кровопотереи крайне тяжелой степени достоверно уменьшает продолжительность критического снижения АД.
-
Оптимизированная инфузионная терапия в периоде травматического шока улучшает течение травматической болезни в целом вследствие уменьшения длительности периода максимальной вероятности развития осложнений, способствует снижению летальности не только в остром периоде травматической болезни, но и в ее постшоковых периодах.
Личное участие автора в выполнении исследования
Диссертационное исследование в полном объеме лично проводилось автором, включая формирование базы данных, проведение статистической обработки материала исследования с последующим анализом и обобщением полученных данных.
Автор принимал непосредственное участие в оказании реаниматологической помощи пострадавшим, составившим материал исследования, участвовал в организации и проведении инструментальных и лабораторных исследований у данных пациентов.
Автором лично сформулированы цель, задачи и основные направления реализации исследования, выполнены сбор и статистическая обработка полученных данных, осуществлено написание статей, докладов, диссертации и автореферата.
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности определяется достаточным количеством наблюдений (111 пострадавших с острой массивной кровопотерей тяжелой и крайне тяжелой степени, 34 пострадавших с аналогичной тяжестью травмы с меньшей величиной кровопотери в группе сравнения), выбором адекватных методов исследования, корректной статистической обработкой.
Основные положения диссертационного исследования доложены на Всероссийской научной конференции с международным участием «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений» посвященной 80-летию кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова (Санкт-Петербург 2011г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы военно-полевой (морской) медицины (хирургия, терапия, анестезиология и реаниматология)» (Владивосток 2012 г.), на 564 заседании научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург 2013 г.).
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 статьи в научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных результатов научных исследований: «Военно-медицинский журнал» (2010 г.), «Эферентная терапия» (2010 г.), «Вестник анестезиологии и реаниматологии» (2012 г.).
Рекомендации, разработанные на основе полученных в результате настоящего диссертационного исследования, используются в научной и учебной работах на кафедрах военно-полевой хирургии, анестезиологии и реаниматологии ВМедА им. СМ. Кирова, в лечебной практики клиники военно-полевой хирургии ВМедА им. СМ. Кирова.
Обоснованные основные положения диссертационного исследования позволяют рекомендовать их для внедрения в учебный процесс профессиональной подготовки врачей анестезиологов-реаниматологов, в практику работы стационаров, оказывающих помощь пострадавшим с тяжелыми травмами и ранениями.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 137 листах машинописного текста, включает в себя введение, обзор литературы, материал и методы исследования, главу обсуждения полученных результатов, заключение, выводы, практические рекомендации и список использованной литературы. Список литературы включает в себя 156 источников, в том числе 49 иностранных. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами и 7 рисунками. Все материалы, представленные в диссертационном исследовании, получены, статистически обработаны и проанализированы автором лично.
Эволюция взглядов на инфузионную терапию при острой массивной кровопотере в периоде травматического шока
Научно-технический прогресс привел к возникновению травматической пандемии, обусловленной урбанизацией, ростом автомобильного и авиационного парка, продолжающимися локальными войнами и вооруженными конфликтами, унесшими миллионы человеческих жизней. Частота осложнений при сочетанных травмах достигает 80% и более, уровень инвалидизации - 32%, летальности от 33% до 89% [37].
Острая массивная кровопотеря тяжелой и крайне тяжелой степени до настоящего времени остается одной из ведущих причин неблагоприятного течения травматической болезни. По данным зарубежных исследователей до 95% потенциально предотвращаемых летальных исходов при тяжелой огнестрельной травме непосредственно определяются адекватностью коррекции острой массивной кровопотери [133].
При оказании помощи раненым и пострадавшим с острой массивной кровопотерей тяжелой и особенно крайне тяжелой степени в рамках реализации концепции «золотого часа» принципиальное значение имеет первоочередность решения задачи максимально быстрого устранения дефицита ОЦК. При этом отмечается приоритетность решения данной задачи по сравнению с мероприятиями, направленными на восстановление кислородтранспортной, буферной и иммунной функций крови [123].
В настоящее время для устранения дефицита ОЦК широко используются как донорская кровь и ее препараты, так и различные коллоидные и кристаллоидные кровезаменители. Однако, при даже максимально возможном темпе и большом объеме инфузионно-трансфузионной терапии, не всегда удается хотя бы временно поддержать гемодинамику на безопасном уровне, возникает необходимость применения вазопрессоров, что на фоне резко выраженной централизации кровообращения, усугубляет нарушения микроциркуляции и тканевого метаболизма. Риск органно-системных повреждений возрастает в условиях значительных нарушений водно-электролитного, кислотно-основного равновесия внутренней среды [98, 112].
Так называемый «физиологический раствор» - 0,9% раствор натрия хлорида - и сейчас, как и более 100 лет назад, остается наиболее часто используемым электролитным раствором для инфузионной терапии, несмотря на его известные отрицательные свойства и наличие разнообразных по составу и свойствам полиионных растворов для внутривенного введения. К сожалению, вопросу выбора соответствующего клинической ситуации полиионного раствора, не всегда уделяется должное внимание.
Достаточно часто практикующий врач вынужден начинать инфузионную терапию экстренно, когда еще нет лабораторных данных пациента, а также в условиях отсутствия лабораторного контроля водно-электролитного и кислотно-основного баланса. Выходом в данной ситуации является применение, наряду с коллоидными растворами (которые совершенствовались и в настоящий момент стали приобретать тот профиль безопасности, который позволяет максимально исключить побочные эффекты присущие их предшественникам) полностью сбалансированного электролитного раствора, безопасного и эффективного в большинстве клинических ситуаций, требующих восполнения жидкостных секторов организма.
Известно, что одной из важных адаптационных реакций организма при остром дефиците объема циркулирующей крови является физиологическая гемодилюция. При этом поступление интерстициальной жидкости в сосудистое русло происходит довольно медленно, даже при кровопотере превышающей 30-40% ОЦК скорость поступления жидкости из интерстиция в сосудистое русло не превышает 150 мл/ч, и при выраженной гиповолемии этот процесс существенно не уменьшает угрозы гибели пострадавшего, если мобилизацию жидкости не стимулировать искусственно [72, 74]. В настоящее время появились комбинированные препараты (так называемые гиперосмотические, гиперонкотические объемозамещающие растворы), дающие возможность достичь быстрого и стойкого волемического и гемодинамического эффектов при инфузии небольшого объема, при минимальном количестве побочных эффектов.
Стоит отметить, несмотря, на имеющиеся работы по созданию гиперосмолярных растворов, нет четко отработанных схем по их применению. Учитывая практику инфузионно-трансфузионной терапии в отделениях реанимации и интенсивной терапии, наиболее популярной является схема, включающая в себя комбинацию кристаллоидов, СЗП, декстранов или ГЭК-200\0,5, или разные их вариации.
Все вышеизложенное обуславливает необходимость создания и внедрение в практику стандартных программ противошоковой терапии, основной составляющей которой в остром периоде травматической болезни является инфузионно-трансфузионная терапия. 1.1. Травматический шок как форма острого периода травматической болезни.
Травматической болезнью называется патологический процесс, вызванный тяжелой (чаще сочетанной) механической травмой, в котором последовательная смена ведущих (ключевых) факторов патогенеза обусловливает закономерную последовательность периодов клинического течения [38]. В ее течении выделяют 4 периода [28].
Первый - острый период. Период острого нарушения жизненно важных функций, его длительность в среднем от 4 до 12 ч [104]. Он проявляется в клинико-патогенетическом отношении 4 формами: травматическим шоком и терминальным состоянием - 62,8%, травматической комой - 18,3%, острой дыхательной недостаточностью - 13,2% и острой сердечной недостаточностью -5,7%. Артериальная гипотензия, снижение производительности сердца, развивающиеся в результате кровопотери и падения перфузии, в свою очередь, усиливают гипоперфузию и нарушение системного транспорта кислорода, индуцируют развитие тканевой гипоксии [30].
Травматический шок - это остро развивающийся вследствие травмы тяжелый, полипатогенетический патологический процесс, характеризующийся значительными нарушениями функций систем жизнеобеспечения, прежде всего кровообращения, на фоне крайнего напряжения регуляторных (адаптационных) механизмов организма. Полиэтиологичность травматического шока определяется тем, что его формирование происходит в результате взаимодействия расстройств кровообращения, обусловленных кровопотерей; нарушений легочного и тканевого газообмена; отравления организма продуктами разрушенных тканей и нарушенного метаболизма, а также токсинами микробного происхождения; мощного потока нервно-болевых импульсов из зоны повреждения в головной мозг и эндокринную систему; нарушения функции поврежденных жизненно важных органов. При этом средняя летальность раненых с тяжелыми и крайне тяжелыми огнестрельными ранениями составляет до 10%, с тяжелыми и крайне тяжелыми сочетанными травмами - до 30% [32].
Основным звеном патогенеза травматического шока являются первичные нарушения микроциркуляции. Острая недостаточность кровообращения, недостаточность перфузии тканей кровью приводит к несоответствию между сниженными возможностями микроциркуляции и энергетическими потребностями организма. При травматическом шоке, в отличие от других проявлений острого периода травматической болезни, гиповолемия из-за кровопотери является ведущей, хотя и неединственной причиной нарушений гемодинамики [69]. Таким образом, при травматическом шоке формируется цепь патофизиологических процессов, объединенных одной причинно - следственной связью: гипоперфузия - гипоксия - гиперкатаболизм [30].
Второй период - относительной стабилизации жизненно важных функций, характеризуется относительно невысоким риском развития угрожающих жизни осложнений, продолжается обычно от 12 до 48 ч.
Третий период - максимальной вероятности развития осложнений, продолжительностью в среднем от 3 до 10 суток. Наиболее клинически манифестированным проявлением третьего периода травматической болезни -периода максимального развития осложнений является синдром полиорганной недостаточности.
Разнообразие современных программ коррекции острой массивной кровопотери
Для реализации задач исследования был проанализирован опыт оказания помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами и ранениями, которые находились на лечении в клинике военно-полевой хирургии в период с 2008 по 2013 г. Все пациенты поступали в стационар по неотложным и срочным показаниям в среднем через 72,1 ±6,2 мин от момента получения травмы или ранения. Всем пострадавшим на догоспитальном этапе помощь оказывалась реанимационно-хирургическими бригадами «скорой помощи».
Проведен анализ особенностей оказания реаниматологической помощи 111 пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами и ранениями, сопровождавшимися острой массивной кровопотереи тяжелой и крайне тяжелой степени (с дефицитом ОЦК более 40% и более 60% соответственно).
Основная база данных (пострадавшие с острой массивной кровопотереи тяжелой и крайне тяжелой степени) была разделена на две группы. Группа № 1 состояла из 60 пострадавших. Данная группа была сформирована ретроспективно, при анализе архивных историй болезни и включала пациентов, которые находились на лечении в отделении интенсивной терапии клиники военно-полевой хирургии в период с сентября 2008 года по декабрь 2009 года. Всем пострадавшим данной группы проводилась стандартная (традиционная) инфузионная терапия без использования препаратов «малообъемной реанимации» и сбалансированных коллоидных и кристаллоидных плазмозаменителей.
Ретроспективная группа № 1 была разделена на две подгруппы пациентов -подгруппу № 1.1 составили пострадавшие с острой массивной кровопотереи более 40% ОЦК, подгруппу № 1.2 - пострадавшие с острой массивной кровопотереи более 60% ОЦК. Группу № 2 составили 51 пациент, обследование их проводилось проспективно (в период с января 2010 года по декабрь 2013 года). Проспективная группа пострадавших также была разделена на две подгруппы. В первой подгруппе (№ 2.1, острая массивная кровопотеря более 40% ОЦК) в периоде травматического шока проводилась сбалансированная инфузионная терапия без включения препаратов «малообъемной реанимации». Во второй подгруппе (№ 2.2, острая массивная кровопотеря более 60% ОЦК) в периоде травматического шока проводилась сбалансированная инфузионная терапия с включением препаратов «малообъемной реанимации».
С целью уточнения особенностей нарушений основных жизнеобеспечивающих систем в периоде травматического шока при острой массивной кровопотере тяжелой и крайне тяжелой степени, для сравнительного ретроспективного анализа, была сформирована дополнительная группа пострадавших № 3.
Данная группа включала в себя 34 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, находящихся на лечении в клинике военно-полевой хирургии в те же сроки, что и пациенты группы № 1. Пострадавшие группы № 3 не имели кровопотерю тяжелой и крайне тяжелой степени, а инфузионная терапия, проводившаяся у них имела стандартный (традиционный) характер.
Первый этап работы был основан на анализе историй болезни пострадавших, которым проводилась традиционная инфузионная терапия (группы № 1 и № 3). Проводилась комплексная оценка эффективности данной терапии в периоде травматического шока в зависимости от тяжести полученных повреждений и объема кровопотери, выявление особенностей ведущих нарушений функций органов и систем. Были разработаны показания к проведению комплекса сбалансированной инфузионной терапии и «малообъемной реанимации».
Второй этап работы заключался в изучении эффективности разработанной программы оптимизированной инфузионной терапии, оценке ее влияния на состояние основных жизнеобеспечивающих систем организма в остром периоде травматической болезни и на ее течение в целом.
В ретроспективной группе № 1 преобладали пострадавшие с тяжелой механической травмой двух и более областей - 48 пациентов (80% от численности данной группы). Колото-резанные ранения отмечались у 12 пострадавших группы №1 (20% от ее численности).
В проспективной группе № 2 38 пациентов (74,5% от численности группы) имели тяжелую сочетанную механическую травму (преимущественно автотравму и кататравму) двух и более анатомических областей. У 13 пострадавших (25,5% от численности группы № 2) имели место колото-резаные ранения, также сопровождавшиеся острой массивной кровопотереи тяжелой и крайне тяжелой степени.
У всех пострадавших ретроспективной группы № 3 имела место тяжелая сочетанная травма двух и более анатомических областей. При формировании групп исследования ориентировались на тяжесть повреждения и тяжесть состояния при поступлении в клинику, величину кровопотери. Оценку тяжести повреждения и тяжести состояния пострадавших в приемно-диагностическом отделении проводили на основании объективной балльной оценки с использованием шкал ВПХ-П (МТ) - шкала оценки тяжести повреждений (механическая травма), ВПХ-П (Р) - шкала оценки тяжести повреждений (ранения неогнестрельные), ВПХ-СП-шкала оценки тяжести состояния при поступлении в лечебное учреждение, а также шкал ISS- Injury Severity Score (шкала тяжести повреждений) и APACHE II- Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (острая и хроническая физиологическая оценка заболевания) [28]. Индексы тяжести повреждения и тяжести состояния в контрольной и в основной группах оказались практически одинаковыми. Статистически достоверных различий между данными показателями, а также между возрастом пострадавших обеих групп не было (р 0,05), что отражено в таблице 2.
Сбалансированная инфузионная терапия у пострадавших с острой массивной кровопотереи тяжелой степени в периоде травматического шока
Пострадавший М., 61 лет, поступил в клинику 01 января 2011 г., спустя 1 час после ножевого ранения от неизвестного. На месте ранения в сознании. Дыхание самостоятельное с ЧДД 24 в мин, АД 90/50 мм рт.ст., ЧСС 98 в мин. В пути инфузировано 800 мл кристаллоидов.
При поступлении в клинику состояние крайне тяжелое. Сознание по шкале Глазго (ШГ) 13 баллов. Кожные покровы бледные. Симптом «белого пятна» около 5 сек. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 80/40 мм рт.ст., ЧСС - 90 в мин. Дыхание самостоятельное, аускультативно проводится над всеми легочными полями, справа ослабленно. Sa02 при поступлении 92-94 %. Живот мягкий при пальпации, шумы кишечной перистальтики ослаблены. При катетеризации мочевого пузыря получено 50 мл прозрачной желтой мочи.
После проведенных диагностических мероприятий в противошоковой операционной поставлен диагноз: Колото-резанное слепое торако-абдоминальное проникающее ранение с повреждением правого легкого, межреберной артерии в 11 м/р справа, диафрагмы, касательным ранением правой почки с проникновением в чашечно-лочаночную систему. Продолжающееся кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок 2ст.
При поступлении показатели красной крови: эритроциты - 3,36; гемоглобин 104 г/л; гематокрит 27%; удельный вес крови 1049. Ориентировочная оценка кровопотери составила около 2500 мл. Тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П (МТ) - 9,3 баллов (повреждения крайне тяжелые). Тяжесть состояния 35 балла (состояние крайне тяжелое). Тяжесть травмы крайне тяжелая.
При поступлении выполнена интубация трахеи, начата искусственная вентиляция легких с контролем по объему. Выполнена постановка центральной вены, начата инфузионная терапия введением кристаллоидных препаратов (NaCl 0,9% и Стерофундина) в периферический катетер, 500 мл препарата с молекулярной массой 130 и объемным замещением 0,42 (Венофундин) в центральную вену. На фоне начатой терапии АД сист. в течение 10 мин увеличилось до цифр АД=110/55 мм рт.ст. без подключения инотропной поддержки. В ходе оперативного вмешательства, которое включало выполнение: прошивание и перевязку в 11 м/р межреберной артерии, верхне-срединную лапаротомию, нефроэктомию справа, ушивание диафрагмы.
Показатели газообмена после начала респираторной поддержки и инфузионной терапии: рНа 7,23; pHv 7,22; РаС02 36,7; PVC02 47,7; BE -10,6; ИО 3,5; Sa02 98,8%; Sv02 цент 57,4%., после проведения операции через 6 часов от начала инфузионной терапии : рНа 7,33; pHv7,32; РаС02 32,5; PVC02 44,2; BE -2,4; ИО 300; Sa02 97,6%; Sv02 цент 77,4%.
Показатели центральной гемодинамики по данным интегральной реографии тела (ИРГТ) через 12 ч от момента травмы: УИ 28,1мл/м2 ; СИ 2,54 л/м2, объем внеклеточной жидкости 14,4 л, при должном объеме для данной пациентки-12,6 л показатель баланса 1,24, ОПС 1985 дин/с см"5. Инотропная поддержка не проводилась.
После выполненных оперативных вмешательств пострадавший был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии, где продолжена контролируемая механическая вентиляция легких с контролем по объему. Через 8 часов на фоне стабильных показателей гемодинамики и газообмена выполнена видеоторакоскопия, коагуляция раны легкого, удаление свернувшегося гемоторакса, санация правой плевральной полости, индукция плевродез. Динамика показателей электролитного состава крови представлены в таблице 28.
За первые 12ч инфузионно-трансфузионная терапия составила 7,3 л, в том числе 4 доз эритроконцентрата и 1200 мл свежезамороженной плазмы. Из них коллоидные смеси составили 1000 мл, раствора с молекулярной массой 130/0,42 Диурез составил 60-100 мл/ч. В последующие 12ч инфузионная терапия составила 2,5 л, из них 500мл эритроцитарной массы и 600 мл СЗП, 1000 раствора стерофундина. На вторые сутки отмечалось восстановление самостоятельного дыхания. Через 19 суток выписан домой в удовлетворительном состоянии. Клинический пример 2.
Пострадавшая Н., 56 лет, поступила в клинику 24 марта 2011 г. в 18.15, спустя 1 час после падения с 3 этажа. На месте травмы в сознании, ретроградная амнезия. Дыхание самостоятельное с ЧДД 20 в мин, АД 110/60 мм рт. ст., ЧСС 98 в мин. На месте травмы выполнена транспортная иммобилизация правой верхней конечности лестничными шинами. В пути инфузировано 800 мл кристаллоидов.
При поступлении в клинику состояние крайне тяжелое. Сознание по ШГ 13 баллов. Кожные покровы бледные. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 70/30 мм рт. ст., ЧСС - 90 в мин. Дыхание самостоятельное, аускультативно проводится над всеми легочными полями, слева ослабленно. Sa02 при поступлении 92 %. Живот мягкий при пальпации, шумы кишечной перистальтики ослаблены. При катетеризации мочевого пузыря получено 50 мл прозрачной желтой мочи.
После проведенных диагностических мероприятий в противошоковой операционной выставлен диагноз: Тяжелая сочетанная травма головы, груди, позвоночника, таза, конечностей. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга легкой степени. Закрытая травма груди. Множественные двухсторонние переломы ребер с повреждением левого легкого, левосторонний пневмоторакс. Закрытая вертикально-нестабильная травма таза с переломами лонных и седалищных костей с переходом на дно вертлужной впадины справа. Перелом боковой массы крестца справа. Закрытая травма позвоночника без нарушения проводимости спинного мозга с компрессионным тела L-1 позвонка, переломами поперечных отростков L-4, L-5 справа. Множественная травма конечностей. Закрытый перелом левой плечевой кости. Закрытый перелом правой бедренной кости в средней трети. Закрытый оскольчатый перелом обеих лодыжек правой голени. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок 2 ст.
При поступлении показатели красной крови: эритроциты - 3,69; гемоглобин 120 г/л; гематокрит 34%; удельный вес крови 1051. Ориентировочная оценка кровопотери составила около 2500 мл. Тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П (MT) - 13,3 баллов (повреждения крайне тяжелые). Тяжесть состояния 35 балла (состояние крайне тяжелое). Тяжесть травмы крайне тяжелая.
При поступлении выполнена интубация трахеи, начата искусственная вентиляция легких с контролем по объему. Выполнена постановка центральной вены, начата инфузионная терапия введением кристаллоидных препаратов (NaCl 0,9% и Стерофундина) в периферический катетер, 250 мл препарата «ГиперХаес» в центральную вену в течение 10 мин. На фоне начатой терапии АД сист. в течение 10 мин увеличилось на 10 мм рт.ст. через 20 мин АД=110/50 мм рт.ст. без подключения инотропной поддержки
Показатели газообмена после начала респираторной поддержки: рНа 7,21; pHv7,22; РаС02 39,7; PVC02 47,7; Ра02 353; Pv02 26; BE 10,6; ПО 3,5; Sa02 98,8%; Sv02 цент 57,4%.
Показатели центральной гемодинамики по данным ИРГТ через 12 ч от момента травмы: УИ 27,1мл/м"; СИ 2,44 л1ш\ объем внеклеточной жидкости 17,4 л, при должном объеме для данной пациентки - 11,7 л, показатель баланса - 1,49, ОПС-1585дин/с см"5. После выполненных оперативных вмешательств пострадавшая была переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии, где продолжена контролируемая механическая вентиляция легких с контролем по объему.
За первые 12 ч инфузионно-трансфузионная терапия составила 6,5 л, в том числе 6 доз эритроконцентрата и 1200 мл свежезамороженной плазмы. Из них коллоидные смеси составили 1000 мл. Диурез составил 40-50 мл/ч. В последующие 12 ч инфузионная терапия составила 4,5 л, из них 500мл эритроцитарной массы и 500 мл СЗП. Показатели гемодинамики в течение первых 6 суток оставались стабильными.
Сбалансированная инфузионная терапия у пострадавших с острой массивной кровопотереи крайне тяжелой степени в периоде травматического шока, «малообъемная реанимация»
Из данных, представленных на рисунке 6 видно что, начиная с четвертых суток после травмы, уровень альбумина в крови у пострадавших группы проспективного анализа был достоверно больше, чем у пациентов ретроспективной группы. Данные рис. 7 свидетельствуют о том, что процентное содержание лимфоцитов у пострадавших проспективной группы становилось нормальным, начиная с пятых суток после травмы в отличие от пациентов ретроспективной группы. Следует отметить, что трансфузии альбумина у пациентов основных и контрольных групп не проводились.
Таким образом, предлагаемая тактика инфузионной терапии у пострадавших с кровопотерей тяжелой и крайне тяжелой степени, обеспечивает более быстрое и совершенное развертывание механизмов долговременной адаптации, способствуя тем самым укорочению третьего периода травматической болезни - периода максимальной вероятности развития осложнений.
Общие результаты лечения пострадавших групп ретроспективного и проспективного анализа представлены в таблице 35.
Из данных, представленных в таблицы 35 видно, что в подгруппах проспективного анализа несколько снизилась частота развития жизнеугрожающих осложнений. Сроки лечения пациентов проспективных подгрупп в отделении интенсивной терапии (длительность третьего периода травматической болезни) были меньше, чем у пострадавших ретроспективных подгрупп - в целом в среднем на 3,2±0,1сут. Кроме того, оптимизация инфузионной терапии в противошоковой операционной сопровождалась некоторым снижением, как общей летальности, так и летальности в остром периоде травматической болезни, преимущественно за счет пациентов с острой массивной кровопотерей крайне тяжелой степени. Основной причиной летальности в поздние сроки в обеих группах стала прогрессирующая недостаточность кровообращения на фоне течения тяжелого сепсиса Таблица 35 Результаты лечения пострадавших с острой массивной кровопотерей тяжелой и крайне тяжелой степени
Таким образом, применение сбалансированной инфузионной терапии, «малообъемной реанимации» в периоде травматического шока сопровождается более адекватным развертыванием срочных и долговременных компенсаторных механизмов, благодаря чему уменьшается длительность третьего периода травматической болезни (периода максимальной вероятности развития осложнений), что сопровождается - снижением риска развития жизнеугрожающих осложнений; - более быстрым наступлением субкомпенсации в системах гемодинамики и внешнего дыхания; - снижением риск развития декомпенсации в системе гемостаза и выделительной системе; - снижением летальности как в остром периоде, так и общей летальности у данной категории пациентов, а также уменьшением сроков их лечения в ОРИТ.
В настоящее время безусловно доказана особая значимость острой массивной кровопотери в патогенезе травматического шока, как наиболее часто встречающейся клинической форме острого периода травматической болезни. Актуальность решения задач, связанных с улучшением результатов лечения нарушений микроциркуляции и стабилизации гемодинамики в остром периоде травматического болезни представляется весьма высокой. В частности, это обусловлено тем, что, несмотря на достигнутые успехи в интенсивной терапии, недостаточно разработанными остаются вопросы, связанные с дифференцированным подходом к качественному и количественному составу инфузионной терапии в зависимости от тяжести кровопотери. В недостаточно полной мере отражены данные о специфике влияния инфузионной терапии в периоде травматического шока на течение травматической болезни в целом и динамику состояния систем кровообращения и внешнего дыхания в частности.
Для оптимизации инфузионной терапии пострадавших с острой массивной кровопотерей тяжелой и крайне тяжелой степени были изучены особенности нарушений в системах гемодинамики и внешнего дыхания у данного контингента. На основании этого были уточнены показания для проведения «малообъемной реанимации», разработаны и применены рекомендации по методике проведения оптимизированной инфузионной терапии у пострадавших с острой массивной кровопотерей тяжелой и крайне тяжелой степени. Сутью разработанной и примененной тактики инфузионной терапии у пострадавших с острой массивной кровопотерей, является уменьшение «агрессивности» последней со значимым уменьшением времени достижения состояния субкомпенсации в системах внешнего дыхания и гемодинамики.
Выбранная тактика проведения оптимизированной инфузионной терапии, наряду с применением метода «малообъемной реанимации», привела к существенному улучшению производительности сердечной деятельности, тканевой перфузии, что в свою очередь улучшило показатели, характеризующие потребление кислорода тканями. Кроме того, проведение сбалансированной инфузионной терапии в периоде травматического шока сопровождалось улучшением микроциркуляции в легких, меньшей выраженностью гипокоагуляционного синдрома и метаболического ацидоза.
Системное положительное влияние оптимизированной инфузионной терапии в периоде травматического шока на течение травматической болезни в целом заключалось в том, что у пострадавших происходило более динамичное уменьшение тяжести общего состояния, более быстро разворачивались механизмы долговременной адаптации, укорачивался третий период травматической болезни - период максимальной вероятности развития осложнений. Соответственно происходило значимое снижение частоты развития осложнений, как со стороны системы гемодинамики (снижение частоты применения инотропных и вазопрессорных препаратов), так и в системе внешнего дыхания (развитие СОПЛ). На 3-5 суток сократились сроки лечения пациентов в отделении интенсивной терапии, отмечено снижение летальности как в периоде травматического шока (в среднем на 3%), так и общей летальности (в среднем на 5%).
Включение оптимизированной инфузионной терапии и «малообъемной реанимации» в практику работы специализированных стационаров по лечению тяжелых травм и ранений позволит рассчитывать на дальнейшее улучшение результатов лечения травматического шока, как одной из наиболее прогностически неблагоприятной формы острого периода травматической болезни.