Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные аспекты проблемы гипертензивных нарушений (обзор литературы) 12
1.1. Современное состояние вопроса патогенеза гипертензивных нарушений, клинического течения, изменений центральной гемодинамики и мозгового кровотока у беременных с гипертензивным нарушением 12
1.2. Особенности комплексной терапии при гипертензивных нарушениях 22
1.3. Анестезиологические аспекты родоразрешения пациенток с гипертензивным нарушением .29
1.4. Изучение показателей пероксидации и антиоксидантной системы при гипертензивных синдромах 33
Глава II. Клиническая характеристика и методы исследования .39
2.1. Клиническая характеристика пациенток с гипертензивным нарушением различной степени тяжести 39
2.2. Материал и методы исследования 52
Глава III. Некоторые аспекты комплексной терапии в зависимости от нарушения гемодинамических показателей при гипертенном синдроме 52
3.1 Особенности комплексной интенсивной терапии при гипертензивном синдроме 52
3.2 Комплексная терапия при гипертензивном синдроме в зависимости от варианта кровообращении 55
3.3 Состояние ПОЛ и антиоксидантной системы при норме и осложненного гипертензионного синдрома беременности 63
Глава IV. Вопросы анестезиологического пособия беременных с гипертензивным нарушением при хирургическом вмешательстве и естественном родоразрешении 74
4.1.Особенности течения различных видов анестезии в условиях абдоминального родоразрешения и их влияние на показатели центральной гемодинамики и мозговой кровоток матери и состояние новорожденных 74
4.2. Особенности течения анестезии в условиях самопроизвольных родов и влияние ее на показатели центральной гемодинамики и мозговой кровоток матери и состояние новорожденных 90
4.3.Принципы коррекции параметров центральной гемодинамики в первом и втором периодах родов у рожениц с гипертензивным нарушением .99
Глава V. Обсуждение результатов 109
Выводы 114
Практические рекомендации .115
Список литературы
- Анестезиологические аспекты родоразрешения пациенток с гипертензивным нарушением
- Клиническая характеристика пациенток с гипертензивным нарушением различной степени тяжести
- Комплексная терапия при гипертензивном синдроме в зависимости от варианта кровообращении
- Особенности течения анестезии в условиях самопроизвольных родов и влияние ее на показатели центральной гемодинамики и мозговой кровоток матери и состояние новорожденных
Анестезиологические аспекты родоразрешения пациенток с гипертензивным нарушением
Гипертензивные нарушения относится к наиболее сложным и важным проблемам акушерства. Несмотря на большие успехи в его профилактике и лечении за последние десятилетия, эта патология остается одной из основных причин материнской и перинатальной смертности [20, 23, 27]. Частота гипертензивных нарушений, по данным литературы, значительно варьирует и находится в пределах от 2,3 до 24% общего числа беременных и рожениц [20]. На частоту гипертензивных нарушений влияют различные факторы: климатогеографические условия, уровень профилактической работы с беременными, классификация, на основании которой устанавливается диагноз гипертензивные нарушения, различные подходы к определению самого понятия гипертензивного нарушения и ряд других факторов [16]. В мире не разработано единой классификации и терминологии гипертензивных нарушений [11, 20, 27]. В связи с этим возникают трудности в диагностике патологии и анализе научных данных российских и зарубежных исследователей. Этиология и патогенез гипертензивных нарушений представляют собой наиболее сложный аспект проблемы при данной патологии. Вследствие недостаточной определенности причины осложнения беременности существует множество теорий, объясняющих патогенез данного состояния [21].
По мнению [21], на современном этапе развитие гипертензивного нарушения определяется иммунологическими и аутоиммунными изменениями. Патогенез гипертензивных нарушений укладывается в синдром системного воспалительного ответа с развитием в тяжелых случаях полиорганной недостаточности [23].
По данным авторов [4], считается, что беременность с гипертензивным нарушением является универсальной моделью синдрома системного воспалительного ответа. При этом за развитие и манифестацию ответственны следующие системы: гемокоагуляции, иммунная, эндотелиальная, гематологическая, система гемодинамики и газообмена, перекисного окисления липидов, белки острой фазы воспаления, фетоплацентарной комплекс.
В возникновении нарушений в эндотелиальной системе большое значение имеет эндотелиальный стимулирующий фактор (эндотелин). Он появляется в больших количествах при заболеваниях, сопровождающихся поражением эндотелия и дисбалансом системы коагулостаза. Эндотелин обладает сосудосуживающим действием, превышающим в десятки раз эффект ангиотензина. Повреждение эндотелия приводит к острому артерионекрозу, т.е. к инфильтрации стенок децидуального и мышечного сегментов спиральных артерий ксантомными (пенистыми) клетками, что способствует микротромбозам и уменьшает маточно-плацентарный кровоток [27]. Дисфункция эндотелия изменяет синтез и секрецию с поверхности эндотелиоцитов различных тромбомодуляторов с дальнейшим каскадом последующих реакций, приводящих к нарушению реологии крови, спазму артериол, пропотеванию жидкости в межтканевое пространство, нарушению микроциркуляции органов и тканей [46, 72, 147].
Значительное влияние на развитие гипертензивные нарушенияа имеют нарушения нитрооксидергической системы, которые снижают эндотелий зависимую релаксацию сосудов и дисбаланс эндотелиальной системы [7, 19]. Немаловажную роль в развитии гипертензивные нарушения играет патология клеточных мембран [26, 16]. Основными факторами, способствующими повреждению клеточных мембран при гипертензивных нарушениях, являются активация перекисного окисления липидов, фосфолипаз; снижение сывороточных протеаз, концентрации полиненасыщенных жирных кислот и антиоксидантной активности крови. Прогностическим критерием развития гипертензивных нарушений может служит дефицит внутриклеточных антиоксидантных ферментов, выявляемых уже в первом триместре беременности [1]. Тяжесть течения гипертензивных нарушений находится в прямой зависимости от величины перекисного окисления липидов. Предполагают, что нарастание оксидантного стресса при гипертензивном нарушении, вызванном накоплением в плаценте больших количеств активных форм кислорода и образованием большого количества токсических веществ, также связано с изменением активности цитохрома Р-450 и врожденной ферментопатией [27].
Одним из возможных механизмов повреждения мембран клеток при гипертензивном нарушении является дефицит селена в организме [6]. Авторы полагают, что снижение этого биотика до уровня 50 мкг/л увеличивает риск развития гипертензивных нарушений. Селен входит в состав ферментов: тиоредоксинредуктазы и глютатионпероксидазы, участвующих в процессе инактивирования свободных радикалов, а также в состав фермента йодтиронин-5 -дейодоназа, отнимающий молекулу йода от тироксина [61].
Большое значение для развития и прогрессирования гипертензивные нарушенияа имеет иммунная система или иммунологическое взаимодействие «аллотрансплантата» - фетоплацентарного комплекса с тканями материнского организма [20, 27]. В результате этих взаимоотношений образуются иммунные комплексы, включающие в себя антиген плода, антитела матери и активированный комплемент. Считают, что в образовании этих комплексов участвуют специфические белковые антигены коры головного мозга плода, образующиеся после 20 недель беременности [20].
Клиническая характеристика пациенток с гипертензивным нарушением различной степени тяжести
Известно, что гипертензивные нарушения, являясь полисистемным патологическим процессом, требует комплексной интенсивной терапии, которая должна быть реализована в короткие сроки. Обширный этиопатогенетический полиморфизм этого осложнения беременности приводит к использованию для лечения большого количества медикаментозных препаратов различной направленности действия, часто без учета фармакокинетики лекарств в условиях организма мать-плацента-плод.
Учитывая, что лечение гипертензивные нарушенияа, особенно при его длительном и тяжелом течении, одна из наиболее трудных проблем в акушерской реаниматологии, мы исходили из строго индивидуальной тактики терапии каждой беременной.
Для создания лечебно-охранительного режима нами использовались препараты бензодиазепинового ряда (сибазон, реланиум), в сочетании с антигистаминными препаратами (димедрол, супрастин) и нейролептиками (дроперидол). Самым спорным и нерешенным вопросом терапии гипертензивные нарушенияа остается вопрос о составе и объеме вводимых инфузионных сред. В результате генерализованного повреждения эндотелия происходит перераспределение жидкости с развитием интерстициальной изотонической гипергидратации с внутрисосудистой гиповолемией. Поэтому мы осуществляли инфузионную терапию, направленную на достижение управляемой нормоволемической гемодилюции под контролем показателей ЦВД, почасового диуреза, гематокрита и в зависимости от состояния системы кровообращения. Для контроля ЦВД катетеризировали подключичную вену по общепринятой методике. ЦВД измеряли до проведения инфузионной терапии, во время и после нее. Среди беременных в тяжелом состоянии нарушения системы кровообращения сопровождались развитием гипокинетического синдрома со снижением СИ и УИ до 2,6+0,29 л/мин/м и 27,3+0,19 мл/мин/м2 соответственно и нарастанием ОПСС в среднем до 1922,4+62,6 дин. с. см-5. Клинически такие изменения гемодинамики проявлялись стойкой артериальной гипертензией. Значения ЦВД были от 3 см вод. ст. и ниже.
Коллоидные растворы в таких случаях в суточном объеме инфузионных растворов составляли 50-60 %. В последующие сутки интенсивного лечения при значении ЦВД от 6 до 8 см вод. ст. объем инфузионных растворов снижали на 30 %. Данные представлены в таблице 4.
Программа инфузионно-трансфузионной терапии у беременных с тяжелым течением гипертензивных нарушений и признаками гиповолемии (М±т) п=30 При поступлении На фоне лечения (5 сутки) ЦВД, см Нго 1,2±0,04 6,6±0,21 Гематокрит, % 41,6±1,4 33,5±1,1 Количество суточной мочи, мл 823,5±27,3 2053,9±68,2 Кристаллоидные растворы, мл/кг веса 6,2±0,2 2,6±0,08 Коллоидные растворы, мл/кг веса 12,5±0,42 1,2±0,23 Скорость инфузии, мл/кг/час 10,7±0,7 5,2±0,1
Соотношение коллоидных и кристаллоидных р-ров 2:1 1,2:1 - р 0,05 по отношению к исходным данным. Поскольку тяжелое течение гипертензивных нарушений сопровождается развитием полиорганной недостаточности и как одним из ее проявлений при длительном течении данного патологического процесса возможно присоединение скрытой несостоятельности сердечной мышцы, бесконтрольное проведение инфузионной терапии может привести к развитию серьезных осложнений. В наших исследованиях при повышении ЦВД на 5 см вод. ст. после инфузии 200 мл. жидкости, скорость внутривенного капельного введения растворов значительно снижали и к лечению добавляли сердечные гликозиды, так как расценивали это как проявление сердечной недостаточности. Уровень калия в крови в результате проводимой терапии был в пределах физиологической нормы. Данные представлены в таблице 5. Таблица 5. Программа инфузионно-трансфузионной терапии у беременных с тяжелым течением гипертензивного нарушения с признаками сердечной недостаточности (М±т) п=10 При поступлении На фоне лечения (5 сутки) ЦВД, см Н20 8,9±0,8 14,7±1,4 Гематокрит, % 37,2±3,5 34,3±3,3 Количество суточной мочи, мл 1015,6±98,2 982,4±95,0 Кристаллоидные растворы, мл/кг веса 5,2±0,5 2,8±0,2 Коллоидные р-ры, мл/кг веса 5,0±0,48 2,2±0,02 Скорость инфузии, мг/кг/час 5,2±0,6 6,2±0,5 Соотношение коллоидных и кристаллоидных р-ров 1:1 1:1 - р 0,05 по отношению к исходным данным. Для инфузионной терапии мы применяли как коллоидные, так и кристаллоидные растворы. В качестве коллоидных растворов у пациенток с гипертензивным нарушением средней степени тяжести мы использовали 6 % раствор гидроксиэтилированного крахмала. У пациенток с тяжелыми формами гипертензивных нарушений проводилось внутривенное капельное введение 10 % раствора гидроксиэтилированного крахмала, который в комплексной терапии способствовал увеличению выделенной за сутки мочи в среднем от 823,5 до 2053,9 (р 0,05), уменьшению отеков, стабилизации гемодинамических показателей, улучшению показателей гемостаза. Препаратом выбора лечения гипертензивные нарушенияа в наших исследованиях всегда бьша сернокислая магнезия. В настоящее время она наиболее доступна, а так же обладает легким седативным действием, дает мочегонный эффект, обладает противосудорожными и спазмолитическими свойствами, снижает внутричерепное давление. Среднесуточная доза определялась нами в зависимости от уровня среднего артериального давления (Г.В. Чижова, 1988), массы тела беременной и индивидуальной чувствительности к препарату. При среднем артериальном давлении 110-120 мм рт. ст. доза сульфата магния составляла 1,8 г/час (7,5 г сухого вещества), при САД 120-130 мм рт. ст. - 2,5 г/час (10 г сухого вещества), при САД 130 мм рт. ст. и выше - 3,2 г/час (12,5 г сухого вещества).
Внутривенное введение сульфата магния проводилось под контролем ЧДД, почасового диуреза, активности коленных рефлексов.
Гипотензивная терапия включала в себя достаточно большой арсенал препаратов. Она подбиралась индивидуально для каждой пациентки с гипертензивным нарушением с учетом состояния кровообращения и в процессе наблюдения и лечения беременной проводился контроль за изменениями показателей центральной гемодинамики и, если была необходимость, терапия корректировалась.
Комплексная терапия при гипертензивном синдроме в зависимости от варианта кровообращении
Выбор оптимальной анестезиологической защиты при операции кесарева сечения у пациенток с гипертензивным нарушением различной степени тяжести составляет одно из ключевых звеньев в комплексе лечебных мероприятий.
В этой связи, задачей рассматриваемой главы явилось определение оптимальной анестезиологической тактики при абдоминальном родоразрешении беременных, страдающих гипертензивными нарушениями различной степени тяжести, у которых операционно-анестезиологический риск (ASA) является высоким (при гипертензивных нарушениях легкой и средней степени тяжести) и крайне высоким (при гипертензивных нарушениях тяжелой степени).
В таблице 13 представлена оценка показателей ЦГД и МК на указанных этапах операции у пациенток, оперированных в условиях продленной эпидуральной анестезии.
В основной 1г подгруппе беременные разделены в зависимости от степени тяжести гипертензивных нарушений: 1г а - с легким течением гипертензивного нарушения, 1г б - со средне тяжелым, 1г в - с тяжелым течением гипертензивных нарушений.
Как видно из таблицы, у пациенток с физиологическим течением беременности (2а) и в группе рожениц с гипертензивным нарушением легкой степени тяжести (261) продленная эпидуральная анестезия не вызывала изменений параметров системной гемодинамики и значений мозгового кровотока, которые были стабильны на всех этапах кесарева сечения.
Беременным с гипертензивным нарушением средней степени тяжести (2в) и с тяжелыми его формами (2г) перед абдоминальным родоразрешением был проведен ранее представленный комплекс лечебных мероприятий.
У беременных с гипертензивным нарушением средней степени тяжести (2в) исходно регистрировался эукинетический тип кровообращения на фоне умеренно повышенного ОПСС до 1622+78,5 дин. с. см5 и системной гипертензии СДД 120,6+4,4 мм рт. ст. СИ составлял в среднем 3,3±0,1 л/мин/м и его величина позволяла поддерживать значения Км в пределах физиологической нормы.
Продленная эпидуральная анестезия вызывала снижение постнагрузки, что проявлялось достоверным снижением ОПСС на всех этапах операции и стабильным снижением СДД (р 0,05). На II и III этапах кесарева сечения происходило повышение УИ и СИ (р 0,05) в результате повышения преднагрузки вследствие инфузионной терапии. Достаточный сердечный выброс поддерживал значения Км в допустимых пределах.
У рожениц с гипертензивным нарушением тяжелой степени (4Аз) регистрировалось эукинетическое состояние гемодинамики. В результате увеличения постнагрузки исходно отмечались повышенные значения СДД (123,3±5,9 мм рт. ст.) и невысокие значения объемных показателей системной гемодинамики. Значения Км были в пределах физиологической нормы.
Действие ПЭА сопровождалось достоверным снижением СДД (р 0,05) на всех этапах операции в среднем на 18 %, что являлось результатом значительного снижения постнагрузки. Значения СИ оставались стабильными на всех этапах операции в результате увеличения преднагрузки объемом инфузионной терапии. Сердечный выброс был достаточным, чтобы поддерживать значения Км в пределах физиологической нормы на всех этапах.
Полученные результаты свидетельствовали об адекватном обезболивании в условиях продленной эпидуральной анестезии и о благоприятных сдвигах состояния сердечно-сосудистой системы рожениц с гипертензивным нарушением при абдоминальном родоразрешении.
Состояние новорожденных при рождении при абдоминальном родоразрешении в условиях ПЭА Состояние при рождении 2А группа (n=10) 4A1 группа (n=10) 4А2 группа (n=20) 4А3 группа (n=20) абс. % абс. % абс. % абс. %
Анализ перинатальных исходов у рожениц, прооперированных в условиях эпидуральной анестезии, показал, что в контрольной группе и группе пациенток с гипертензивным нарушением легкой степени тяжести все дети родились в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Ангар 8-9 баллов.
В группе рожениц с гипертензивным нарушением средней степени тяжести 90 % детей родилось так же в удовлетворительном состоянии. В гипоксии (7 баллов) родился один ребенок. В асфиксии средней степени на 1 минуте жизни родился ребенок, у которого было отмечено тугое обвитие пуповины вокруг шеи.
В группе пациенток с гипертензивным нарушением тяжелой степени 35 % детей родилось в удовлетворительном состоянии, 55 % - в гипоксии как на 1, так и на 5 минутах жизни. Два ребенка (10 %) родились в асфиксии средней степени тяжести. Невысокие оценки этих новорожденных имели матери с тяжело и длительно текущим гипертензивных нарушений и зависели от незрелости плода и тяжести его внутриутробного состояния, что было диагностировано во время беременности.
Так как выполнение пункции и катетеризации эпидурального пространства не всегда возможно по ряду причин и требует определенной квалификации анестезиолога, специального оснащения, времени и имеет значительное число противопоказаний, поэтому с целью поиска наиболее оптимальных вариантов индукции при абдоминальном родоразрешении в условиях общей анестезии были изучены гемодинамические эффекты барбитуратов, как наиболее часто используемых у беременных с гипертензивные нарушенияом препаратов и кетамина, целесообразность использования которого, в частности у пациенток с гипертензивным нарушением тяжелой степени, ставится под сомнение. Контролем служили беременные с физиологически протекающей беременностью, оперированные в условиях общей анестезии с этими анестетиками.
Особенности течения анестезии в условиях самопроизвольных родов и влияние ее на показатели центральной гемодинамики и мозговой кровоток матери и состояние новорожденных
Действие эпидуральной аналгезии у рожениц со среднетяжелым течением гипертензивных нарушений также сопровождалось значимым снижением постнагрузки, в результате чего снижались и значения СДД. Однако, СИ в момент маточных сокращений достоверно не возрастал, а вне схватки увеличивался за счет повышения ЧСС, что подтверждалось статистически (рис. 6). Это свидетельствовало о недостаточно экономичной работе сердца. Подобную направленность гемодинамических реакций можно объяснить включением компенсаторных механизмов сердечно-сосудистой системы на возросшую нагрузку в родах у пациенток с артериальной гипертензией в анамнезе, что отмечалось в этой группе у 40 %. При этом заболевании сердечно-сосудистая система, постоянно испытывая нагрузку сопротивлением, приспосабливается преодолеть ее за счет увеличения силы сердечных сокращений.
Что касается показателей гемодинамики мозга, то у 80 % рожениц со среднетяжелым течением гипертензивного нарушения на фоне аналгезии происходило восстановление значений Км. Однако у 20 % он оставался повышенным в момент маточных сокращений, что свидетельствовало о спазме сосудов головного мозга. В группе рожениц с тяжелым течением гипертензивных нарушений действие эпидуральной аналгезии сопровождалось значительным снижением постнагрузки.
Статистически достоверное увеличение УИ и СИ было результатом уве личения преднагрузки, это подтверждалось ростом ЦВД до 6-7 см вод. ст. на фоне инфузионной терапии. Достаточный сердечный выброс способствовал нормализации мозгового кровотока у 60 % рожениц. Однако, у 40 % - уровень мозгового кровотока был снижен. Во втором периоде родов изменения параметров гемодинамики у рожениц контрольной группы свидетельствовали о благоприятных условиях для функционирования сердечно-сосудистой системы. Аналогичные данные были отмечены и у пациенток с гипертензивные нарушенияом легкой степени тяжести. У рожениц со среднетяжелым течение гипертензивные нарушенияа гемодинамические сдвиги свидетельствовали, что объем работы, совершаемый левым желудочком во время схваток, обеспечивался за счет оптимальной перестройки сердечной деятельности.
Показатели гемодинамики рожениц с тяжелым течением гипертензивные нарушенияа во втором периоде родов также были достаточно стабильны.
При необходимости во втором периоде родов велась управляемая нормотония производными нитроглицерина. В наших исследованиях ее получили все пациентки с тяжелым течением гипертензивные нарушенияа и 38 % рожениц со среднетяжелым течением.
Кроме этого, коррекция гиповолемии в наших исследованиях проводилась в первом периоде родов с использованием 10 % гидроксиэтилированного крахмала. Проведение управляемой нормотонии производными нитроглицерина в дозе 50 мкг/мин на фоне восполненного ОЦК во втором периоде родов было достаточно кратковременно и не приводило к нарушению маточно-плацентарного кровотока.
В первом периоде родов для коррекции нарушений параметров гемодинамики был использован комплекс лечебных мероприятий, в основе которого был принцип гипотензивной терапии в зависимости от состояния сердечно-сосудистой системы. 110 При гиперкинетическом состоянии кровообращения патогенетически обосновано, на наш взгляд, было использование р-адреноблокатора пропранолола, обладающего отрицательным хроноинотропным действием. Эпидуральная аналгезия в таких ситуациях приносила лишь адекватное обезболивание, не снижая системной гипертензии.
При эукинетическом варианте кровообращения применение клонидина устраняло постнагрузку без изменений значений сердечного выброса и приводило к стабильному снижению системной гипертензии (рис. 13). Использование а-адреноблокатора празозина у беременных с гипертензивным нарушением тяжелой степени, у которых регистрировалось гипокинетическое состояние сердечно-сосудистой системы, способствовало снижению пост-и преднагрузки. Однако, в результате проводимой в родах инфузионной терапии снижения сердечного выброса не происходило, но значительно и статистически достоверно уменьшались значения СДД
В группе рожениц с гипертензивным нарушением средней степени тяжести родилось 20 живых детей, из них недоношенных было 4 (20 %). В удовлетворительном состоянии родилось 15 (75 %) детей (Ангар 8-9 баллов). Легкая асфиксия при рождении наблюдалась у 5 новорожденных (25 %) (Апгар 6-7 баллов). Гипоксический синдром был у 20 % детей. Синдром задержки развития плода отмечался у 6 детей (30 %), нарушения мозгового кровообращения у 4 (20 %) новорожденных. В группе с тяжелой формой гипертензивных нарушений родилось 29 живых детей. Один ребенок (3,3 %) погиб антенатально. Средняя масса новорожденных составила 2844,0± 126,9 г. В удовлетворительном состоянии родилось 7 детей (23,3 %). Гипоксический синдром был отмечен у 6 детей при рождении (20 %). Легкая асфиксия наблюдалась у 20 (66,6 %) (Апгар 6-7 баллов), тяжелая асфиксия у 2 (6,6 %). Невысокие оценки состояния новорожденных были у матерей с тяжелой и длительно текущим гипертензивных нарушений на фоне сопутствующей экстрагенитальной патологии и в основном зависели от незрелости плода и тяжести его внутриутробного состояния, что было диагностировано еще в период беременности. Проведенные исследования еще раз доказывают сложность проблемы лечения тяжелых форм гипертензивных нарушений, который таит в себе множество факторов риска как в операции кесарева сечения, в самопроизвольных родах, так и в самой анестезии.
Таким образом, комплексная программа лечебных мероприятий до родоразрешения, индивидуальный дифференцированный подход к проведению анестезиологического пособия у рожениц высокого риска, а также интенсивная терапия в родах позволяют предотвратить, или свести к минимуму, осложнения беременности, родов, материнскую и перинатальную смертность.