Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Острая сердечная недостаточность в послеоперационном периоде коронарного шунтирования, выполненного в условиях искусственного кровообращения (обзор литературы) .16
1.1. Коронарное шунтирование как метод эффективной помощи при ишемической болезни сердца 16
1.2. Современные представления об этиологии, патогенезе и интенсивной терапии острой сердечной недостаточности в периоперационном периоде кардиохирургических вмешательств
1.2.1. Определение и классификация острой сердечной недостаточности 22
1.2.2. Этиология острой сердечной недостаточности 25
1.2.3. Эпидемиология острой сердечной недостаточности 27
1.2.4. Факторы риска острой сердечной недостаточности. 29
1.3. Острая сердечная недостаточность – ведущее осложнение раннего послеоперационного периода коронарного шунтирования... 30
1.3.1. Клинические сценарии острой сердечной недостаточности в кардиохирургии .30
1.3.2. Эпидемиология, факторы риска и их модификация 32
1.3.3. Профилактика и лечение острой сердечной недостаточности после кардиохирургических вмешательств 34
1.4. Правожелудочковая недостаточность в кардиохирургии. 36
1.4.1. Определение, этиология и патогенез правожелудочковой недостаточности 37
1.4.2. Проблемы диагностики правожелудочковой недостаточности в послеоперационном периоде .40
1.4.3. Интенсивная терапия правожелудочковой недостаточности в послеоперационном периоде КШ .43
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 51
2.1. Характеристика групп пациентов. 51
2.2. Методики премедикации и анестезии 59
2.3. Методики искусственного кровообращения и защиты миокарда 61
2.4. Методика углубленного мониторинга показателей центральной гемодинамики в ближайшем послеоперационном периоде 62
2.5. Наблюдение и интенсивная терапия в ближайшем послеоперационном периоде 65
2.6. Методы статистической обработки результатов исследования 68
ГЛАВА 3. Результаты исследования и их обсуждение 69
3.1. Особенности течения раннего послеоперационного периода коронарного шунтирования у пациентов с систолической дисфункцией различных отделов сердца 69
3.1.1. Структура сердечной недостаточности, приводящей к инициации инотропной поддержки в раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования 69
3.1.2. Гемодинамика, активность маркеров перегрузки миокарда и показатели клинического течения в раннем послеоперационном периодеу пациентов с изолированной дисфункцией левого желудочка .74
3.1.3. Гемодинамика, активность маркеров перегрузки миокарда и показатели клинического течения в раннем послеоперационном периоде у пациентов с изолированной дисфункцией правого желудочка .76
3.1.4. Гемодинамика, активность маркеров перегрузки миокарда и показатели клинического течения в раннем послеоперационном периоде у пациентов с бивентрикулярной систолической дисфункцией .78
3.2. Взаимосвязь систолической функции правого желудочка с показателями его пред– и постнагрузки 80
3.3. Алгоритм диагностики изолированного снижения систолической функции правого желудочка 85
3.3.1. Разработка алгоритма диагностики изолированного снижения систолической функции правого желудочка 85
3.3.2. Методика применения алгоритма диагностики изолированного снижения систолической функции правого желудочка 87
3.3.3. Исследование эффективности применения алгоритма диагностики изолированного снижения систолической функции правого желудочка 87
3.4. Разработка методики фармакологической оптимизации систолической функции правого желудочка и исследование ее эффективности 89
Заключение 97
Выводы .102
Практические рекомендации .103
Перспективы дальнейшей разработки темы .104
Список принятых сокращений 105
Список литературы
- Современные представления об этиологии, патогенезе и интенсивной терапии острой сердечной недостаточности в периоперационном периоде кардиохирургических вмешательств
- Методики премедикации и анестезии
- Гемодинамика, активность маркеров перегрузки миокарда и показатели клинического течения в раннем послеоперационном периодеу пациентов с изолированной дисфункцией левого желудочка
- Исследование эффективности применения алгоритма диагностики изолированного снижения систолической функции правого желудочка
Современные представления об этиологии, патогенезе и интенсивной терапии острой сердечной недостаточности в периоперационном периоде кардиохирургических вмешательств
В 1950 г. в университете McGill в Монреале, Канада, A.M. Vineberg и W. Buller впервые применили методику имплантации внутригрудной артерии (ВГА) в миокард с целью лечения ИБС [179]. G. Murray в 1953 г. опубликовал данные об установке артериальных шунтов с целью восстановления коронарной циркуляции. Немногим позже, в 1955 г. R.F. Smith первым выделил подкожную вену и использовал ее в качестве шунта от аорты к миокарду. В 1958 г. в Калифорнийском университете Лос-Анджелеса (UCLA) W.P. Longmire et al. выполнили первую эндартерэктомию из коронарной артерии без применения ИК [136].
1960 – е годы принесли рассматриваемому направлению значительный успех и способствовали дальнейшему стремительному развитию методики. В 1961 г. R.H. Goetz et al. впервые выполнили успешную операцию КШ с применением ИК [120]. В 1962 году W.L. Proudfit et al. внедрили в практику коронарангиографию (КАГ) [159]. В 1964 г. В. И. Колесов впервые выполнил успешное маммарокоронарное шунтирование (МКШ) без ИК [149], а R. Favaloro et al. опубликовал данные по применению подкожных вен для восстановления коронарного кровотока у 171 пациента [50]. 1970е гг. характеризовались продолжающимся развитием хирургической техники: в 1973 г. F. J. Benetti, A.M. Calafiore и V.A. Subramanian успешно выполняли анастомозы на работающем сердце [72].
В 1980 – 90 – е годы были отмечены: рост количества рутинно выполняемых операций КШ, усовершенствование мер безопасности и профилактики осложнений. Выделение левой ВГА с применением торакоскопии впервые состоялось в 1998 году (F.G. Duhaylongsod et al.) [86]; также в данный период развитие получили малоинвазивные и роботизированные хирургические методики [80,158]. В настоящее время наблюдается умеренное снижение частоты выполнения КШ, преимущественно за счет более интенсивного применения рентгенэндоваскулярных технологий: около 300 000 операций КШ в 2012 против пикового значения в 519 000 операций в год – в 2000 г. [52].
Несмотря на то, что первичной задачей КШ является восстановление перфузии миокарда, существуют различные способы достижения этой цели. В первую очередь, должен рассматриваться вопрос использования ИК. Изначально большинство шунтирующих операций выполнялось на работающем сердце, однако, с развитием технологий экстракорпорального кровообращения и кардиоплегии большая часть КШ стала выполняться с применением ИК.
В дальнейшем, интерес к методике «off-pump» (без ИК) вернулся в 1990 – е годы F. J. Benetti et al. [82] и E. Buffalo et al. [70] были опубликованы результаты приблизительно 2000 КШ без применения ИК, иллюстрирующие высокую безопасность данной методики. Положительные аспекты вмешательств на работающем сердце включают в себя: снижение частоты возникновения почечной недостаточности, нарушений мозгового кровообращения, когнитивного дефицита, количества гемотрансфузий, уменьшение психомоторных нарушений, а также редукцию явлений системной воспалительной реакции (СВР) [147].
В 2012 г. J. Afilalo et al. были опубликованы результаты мета – анализа, включавшего около 9000 пациентов и сравнивающего КШ с применением и без применения ИК [148]. Первичными исходами служили: общая летальность, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) и ОИМ. Послеоперационное развитие инсультов в группе КШ без ИК было на 30% ниже. Показатели летальности и ОИМ не выявили статистически значимых различий между группами. Также было показано, что клинический исход достоверно не зависел от среднего возраста, доли лиц женского пола в исследуемых группах, количества наложенных шунтов и даты публикации исследований (всего в мета-анализ были включены данные 59 исследований).
В обзорном исследовании O.P. Yadava et. al проводился анализ данных по 3500 пациентам, прооперированных в течение 8 лет. 14,6% случаев составили КШ у лиц женского пола [210]. Госпитальная летальность у женщин была выше, чем у лиц мужского пола – 2,92% против 1,8%. Использование КШ без ИК привело к снижению летальности: 1,84% против 4,5% - с применением ИК (р = 0,01) у женщин. В 2009 были опубликованы результаты рандомизированного исследования ROOBY с данными о клинических исходах у 2203 пациентов (99% лиц мужского пола) в 18 медицинских центрах для ветеранов войн [150]. В качестве первичной конечной точки в ранние сроки было выбрано наличие осложнений или летальность в течение 30 дней послеоперационного периода. Эти события имели место в группах с ИК и без него с приблизительно одинаковой частотой (5,6% с ИК, 7,0% без ИК; р = 0,19). Первичными конечными точками в длительные сроки являлись летальный исход по любой причине, повторная реваскуляризация, ОИМ в течение первого года после проведения КШ. Данные осложнения чаще встречались в группе КШ на работающем сердце, чем c применением ИК: 9,9% против 7,4%, р = 0,04.
Малоинвазивные и роботизированные методики, связанные с минимальным хирургическим доступом и отсутствием использования ИК, в настоящее время также получили широкое развитие. Наиболее часто данные операции выполняются при МКШ передней межжелудочковой артерии (ПМЖА). Помимо указанных преимуществ, важным аспектом является снижение времени оперативного вмешательства, сроков выздоровления, снижение потребности в гемотрансфузиях, уменьшение времени общей анестезии, сроков пребывания в ОАРИТ, менее выраженный болевой синдром [140]. Суммируя данные о КШ без применения ИК и о малоинвазивных методиках, необходимо отметить, что такие оперативные вмешательства могут применяться в ограниченных группах пациентов и лимитируются анатомическими особенностями коронарного русла пациентов, объемом атеросклеротического поражения, сопутствующей патологией, тяжестью явлений СН, а также квалификацией кардиохирургической бригады и техническим оснащением клиники [148].
В апреле 2012 в New England Journal of Medicine была выполнена публикация результатов исследования ASCERT, объединяющего данные по кардиохирургии взрослых в крупных медицинских центрах за 2004 – 2008 гг. [60]. Это масштабное исследование включало данные приблизительно по 190000 пациентам в возрасте 65 лет и старше с двух- и трехсосудистым поражением коронарного русла. 86,244 пациента перенесли КШ, а 103549 – ангиопластику со стентированием коронарных артерий. Средний период наблюдения составил 2,67 лет. В течение первого года после выполненного вмешательства существенной разницы в плане летальности выявлено не было (6,24% - КШ против 6,55% -стентирование; RR: 0,95%).
Методики премедикации и анестезии
Как мы можем видеть, по данным из таблицы №4, все пациенты страдают ГБ I – III стадии (96% в группе первого этапа и 89% в группе второго этапа). У всех пациентов была определенна СН II или III класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA). У многих пациентов включенных в исследования были установлены признаки метаболического синдрома: сахарный диабет второго тип (28% в группе первого этапа и 22% в группе второго этапа), а так же ожирение I или II степени (32% в группе первого этапа и 33% в группе второго этапа), по классификации ВОЗ.
Достоверных различий между группами пациентов участвующих в первом и втором этапах исследования по возрасту, полу, индексу поверхности тела и сумме набранных балов по системе EuroSCORE, которая отражала весь перечень описанных выше положений не было обнаружено.
Стандартная предоперационная подготовка начиналась с полного ограничения приема пищи за 12 часов до момента начала предполагаемой операции. Важным моментом являлось назначение таблетированных седативных средств и блокаторов протонной помпы накануне перед операцией (гидроксизина гидрохлорид 25 мг, омепразол 20 мг). Утром перед операцией продолжали начатую линию терапии перейдя на в\м и в\в формы препаратов (диазепам 10 мг, омепразол 40 мг за 30 мин перед операцией).
При проведении анестезиологического пособия для выполнения КШ в условиях ИК мы использовали общую комбинированную анестезию с интубацией трахеи и ИВЛ, которая была основана на применении галогенсодержащих анестетиков. Такая методика позволяла снизить дозу вводимых опиоидных анальгетиков и при этом обеспечить нужную глубину анальгезии.
Интраоперационный мониторинг соответствовал традиционным стандартам кардиоанестезиологии. При выполнении всех оперативных вмешательств мы выполняли инвазивное измерение АД и ЦВД. Регистрировали 6-канальную ЭКГ и определяли SpO2. Все операции КШ проходили с применением мониторинга ДЛА и МОК. Данные показатели были получены с помощью установки катетера Swan-Ganz и применения методики термодиллюции. Выполнялся полный мониторинг газового состава дыхательной смеси, а именно определяли уровень CO2, O2 и уровень ингаляционных анестетиков в выдыхаемой и вдыхаемой смеси.
Проведение анестезиологического пособия при каждой операции КШ сопровождалось почасовым контролем диуреза и температуры в носоглотке и прямой кишке.
Для интраоперационного контроля указанных выше показателей использовалась мониторная система «Datex Ohmeda S/5» (GE Healthcare, Финляндия). В постперфузионном периоде для оценки систолической функции миокарда ЛЖ и ПЖ мы использовали ЧПЭхоКГ, данная диагностическая методика была реализована с помощью аппарата «Vivid I» (GE Healthcare, США). Всем пациентам после прибытия в операционную была произведена катетеризация кубитальной вены с помощью венозного катетера диаметром 18G. Следующим этапом мы катетеризировали лучевую артерию, для этого использовали артериальный катетер диаметром 20G («Arteriofix», BBraun, Германия). В последующем выполнялась индукция анестезии и перевод пациента на ИВЛ. Далее мы пунктировали внутреннюю яремную вену и используя методику Сельдингера устанавливали двухпросветный венозный катетер диаметром 14G («Certofix», BBraun, Германия), чуть выше в просвет вены, по описанной методике, установлен интродьюсер диаметром 8F, который в последующем использовался для заведения в легочную артерию катетера Swan – Ganz («Corodyn TD thermodilution balloon catheter», BBraun, Германия). Индукцию анестезии осуществляли двумя способами. Первая методика вводной анестезии была основана на шестиминутной инфузии пропофола (1 мг/кг) в комбинации с фентанилом (5 мкг/кг). Вторая методика осуществлялась с помощью использования ингаляции севофлурана (8 об.%) и фентанила (2 мкг/кг). Ингаляция севофлурана в указанной дозе, проводилась через лицевую маску до засыпания пациента. После достижения концентрации севофлурана в выдыхаемом воздухе уровня 2 об.%, подача этого газа через испаритель снижалась до 1,5 – 2 об.%.
Интубацию трахеи выполняли на фоне миоплегии после введения мышечного релаксанта. В качестве последнего мы использовали пипекурония бромид (0.15 мг/кг), поддерживающая доза вводилась каждые 60 мин (0.05 мг/кг).
Интраоперационная ИВЛ проводилась на аппарате «Datex Ohmeda ADU Care station» (GE Healthcare, США). Применяли FiO2 достаточную для уровня SaO2 не менее 98% (обычно 0,45 - 0,6), ДО от 8 до 10 мл/кг, частоту дыхания необходимую для поддержания нормокапнии.
Поддержание анестезии осуществлялось при помощи севофлурана (1,0 – 2,0 %) в выдыхаемой смеси. На перфузионном этапе поддержание анестезии так же осуществлялось севофлураном, который мы подавали в оксигенатор аппарата ИК (1,5%).
Для антибактериальной профилактики мы использовали цефалоспорины II поколения. Первое введение производилось за 5 мин до разреза кожи, далее препарат однократно вводился в объем первичного заполнения аппарата ИК. Продолжение профилактики осуществлялось введением препарата каждые 8 ч в течении 2 – х суток.
Гемодинамика, активность маркеров перегрузки миокарда и показатели клинического течения в раннем послеоперационном периодеу пациентов с изолированной дисфункцией левого желудочка
Изолированная систолическая дисфункция левого желудочка сопровождалась умеренным повышением NT-proBNP в течение первых 24 ч, с 177,5 (157;202,5) пг/мл до 304,5 (237,5;328,5) пг/мл (p 0,001). В данной группе не было зафиксировано случаев интраоперационного повреждения миокарда, уровень TrI через 24 ч от момента поступления в ОРИТ не превышал 2 нг/мл, среднее значение составило 0,89 (0,82;1) нг/мл (табл. 8). Таблица 8
Показатели активности NT-proBNP и уровень тропонина I у пациентов с различными вариантами снижения систолической функции, медиана (25 – ый; 75 – ый процентиль) Показатель Изолированное снижение систолической функции ЛЖ, n = 8 Изолированное снижение систолической функции ПЖ, n = 10 Бивентрикулярноеснижениесистолическойфункции,n = 7 NT-proBNP, пг/мл 1 ч 175,5 (157,0;202,5) 177,0 (159,0;207,0) 168,0 (155,0;191,0) NT-proBNP, пг/мл, 24 ч 304,5(237,5;328,5) 1202,0 # (950,0;1286,0) 312,0 (189,0;979,0) Тропонин I, нг/мл 24 ч 0,89 (0,82; 1,0) 0,9 (0,8; 1,0) 1,15 (0,77;1,2) p 0,05 при сравнении группы изолированной систолической дисфункции ПЖ с группой изолированной систолической дисфункции ЛЖ. #p 0,05 при сравнении группы изолированной систолической дисфункции ПЖ с группой бивентрикулярной систолической дисфункции ЛЖ.
Данные о клиническом течении раннего послеоперационного периода у пациентов с изолированной дисфункцией ЛЖ приведены в таблице 9. Срок восстановления систолической функции ЛЖ не превышал 12 ч с момента поступления в ОРИТ, что позволяло перевести всех пациентов в профильное отделение в течение первых послеоперационных суток. Таблица 9 Показатели клинического течения послеоперационного периода у пациентов с различными вариантами снижения систолической функции, медиана (25 – ый; 75 – ый процентиль) Показатель Изолированное снижение сист. функции ЛЖ, n = 8 Изолированное снижение сист. функции ПЖ, n = 10 Бивентрикуляр ное снижение сист. функции, n = 7 Продолжительность инотропной терапии, ч 10,5 (10;11,5) 22,5 (21;23) # 12,0 (11;20) Инфузия эпинефрина в дозе более 0,05 мкг/кг/мин, абс. 0 1 1 Продолжительность респираторной терапии, ч 11,5 (11,0;13,3) 11,5 (10,0;13,0) 11,0 (10,0;13,0) Продолжительность лечения в ОРИТ, ч 15,5 (15;16,5) 28 (27;29) # 17 (15;27) p 0,05 при сравнении группы изолированной систолической дисфункции ПЖ с группой изолированной систолической дисфункции ЛЖ. #p 0,05 при сравнении группы изолированной систолической дисфункции ПЖ с группой бивентрикулярной систолической дисфункции ЛЖ.
Гемодинамика, активность маркеров перегрузки миокарда и показатели клинического течения в раннем послеоперационном периоде у пациентов с изолированной дисфункцией правого желудочка
В группе пациентов с изолированным снижением систолической функции ПЖ отмечалось длительное восстановление сократительной способности ПЖ. (рис. 5), что сопровождалось выраженным повышением активности NT-proBNP в течение первых 24 ч с 177 (159;207) пг/мл до 1202 (950;1286) пг/мл (p 0,001). Такая высокая активность NT-proBNP в послеоперационном периоде вполне объяснима, если учесть обнаруженное нами значительное увеличение КДО правого желудочка (143 (119;158) мл) при его изолированной дисфункции. В данной группе не было отмечено случаев интраоперационного повреждения миокарда, во всех наблюдениях уровень TrI через 24 ч от момента поступления в ОРИТ не превышал 2 нг/мл, среднее значение составило 0,9 (0,8;1) нг/мл (табл. 8).
При изолированной дисфункции ПЖ длительное восстановление его сократительной способности увеличило время проведения инотропной терапии и продолжительность пребывания пациентов в ОРИТ (табл. 9). Только в трех случаях мы смогли перевести пациентов в профильные отделения в течение первых послеоперационных суток (рис. 5). 3.1.4. Гемодинамика, активность маркеров перегрузки миокарда и показатели клинического течения в раннем послеоперационном периоде у пациентов с бивентрикулярной систолической дисфункцией При анализе показателей сократительной способности ЛЖ и ПЖ в группе пациентов со снижением сократительной функции, носившей бивентрикулярный характер, было отмечено достаточно быстрое восстановление индекса сократимости ЛЖ и непродолжительное время использования препаратов с положительным инотропным эффектом (рис. 6). У пациентов данной группы послеоперационное течение было приближено к течению у пациентов группы с изолированным снижением сократительной способности ЛЖ.
При бивентрикулярном снижении сократительной функции быстрое восстановление сократительной способности ЛЖ и ПЖ сопровождалось умеренным повышением активности NT-proBNP в течение первых 24 ч с 168,0 (155,0;191,0) пг/мл до 312,0 (189,0;979,0) (p 0,001). Уровень TrI через 24 ч от момента поступления в ОРИТ составил 1,15 (0,77;1,2) (табл. 7).
Достаточно быстрая динамика восстановления сократительной функции ПЖ и непродолжительное время использования ИП в данной группе пациентов обусловлены исходно менее выраженным снижением ФИ ПЖ, в сравнении с пациентами группы с изолированным снижением сократительной функции ПЖ (35 (29; 36) против 28 (27; 29), p 0,05). Примечательно то, что наиболее продолжительная инотропная терапия (20 и 22 ч) в этой группе потребовалась пациентам с наименьшей ФИ ПЖ (31 и 29%). Полученные данные убеждают в том, что пациенты, имеющие изолированную дисфункцию правого желудочка, демонстрируют более тяжелое послеоперационное течение, в сравнении с больными других групп. При изолированной систолической дисфункции ПЖ отмечаются достоверно более высокие значения маркера перегрузки миокарда через 24 ч от момента поступления в ОРИТ, а также более продолжительная инотропная поддержка и более длительный срок лечения в ОРИТ.
Проведенные исследования показали, что применение рутинного мониторинга центральной гемодинамики с использованием катетера Swan-Ganz не позволило определить точную причину развития сердечной недостаточности. Только комбинация пульмональной и транспульмональной термодилюции дала возможность дифференцировать изолированную систолическую дисфункцию правого желудочка. В данной клинической ситуации на помощь могла бы прийти ЭхоКГ. Однако, учитывая изменчивую и сложную для оценки форму ПЖ, а также возможное наличие воздуха в средостении в ближайшем послеоперационном периоде, применение данной методики для изучения функции ПЖ может быть значительно затруднено.
Исследование эффективности применения алгоритма диагностики изолированного снижения систолической функции правого желудочка
Несмотря на очевидное увеличение безопасности проводимых кардиохирургических вмешательств, в настоящее время актуальным остается ряд осложнений КШ, затрагивающих практически все органы и системы. Клиническая значимость этих осложнений широко варьирует - от маловыраженных, приводящих к незначительному увеличению времени пребывания в стационаре, до тяжелых, потенциально летальных. По мнению большинства экспертов, ведущим осложнением КШ в плане прогноза и распространенности в ближайшем послеоперационном периоде является ОСН. Считается, что более 20% пациентов имеют признаки ранней послеоперационной ОСН [118].
В настоящее время все большее внимание клиницистов и исследователей уделяется функциональному состоянию ПЖ как фактору, обусловливающему тяжесть состояния и прогноз в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов после кардиохирургических вмешательств [109].
Нет точных данных о частоте развития этого состояния, что затрудняет поиск новых эффективных методик, направленных на восстановление систолической функции ПЖ. Разработка путей повышения эффективности методов диагностики и интенсивной терапии этого осложнения стала целью нашего исследования. Наше исследование двигалось по нескольким направлениям поиска решений, обеспечивающих повышение эффективности методов диагностики и интенсивной терапии снижения систолической функции ПЖ. Мы детально изучали особенности клинического течения, уровень маркеров перегрузки и повреждения миокарда, влияния показателей пред– и постнагрузки на функцию ПЖ у пациентов со сниженной систолической функцией ПЖ, что в последующем позволило разработать патогенетически обоснованную методику эффективной коррекции данного состояния, а также создать собственный алгоритм диагностики изолированного снижения систолической функции ПЖ. На первом этапе исследования с помощью мониторной системы PiCCO plus и приставки VoLEF был проведен углубленный анализ показателей центральной гемодинамики в группе пациентов, перенесших КШ в условиях ИК и нуждающихся в инфузии инотропных препаратов.
Использование вышеуказанной мониторной системы позволило нам разделить массив исследуемой выборки на три группы, в зависимости от того, в каком отделе сердца было определено снижение систолической функции. Первую группу составили пациенты с изолированным снижением систолической функции ЛЖ (32% от общей выборки). Во вторую группу вошли больные с изолированным снижением систолической функции ПЖ (40%), у пациентов третьей группы были признаки бивентрикулярной систолической дисфункции – на их долю пришлось 28%. Таким образом, мы продемонстрировали, что снижение систолической функции ПЖ встречалось в 68% случаев назначения инотропной поддержки в раннем послеоперационном периоде КШ.
Изучение показателей клинического течения выявило, что пациенты с изолированным снижением систолической функции ПЖ нуждаются в более длительной инфузии ИП. Последнее обстоятельство определило и более длительное время нахождения пациентов в ОРИТ.
Анализ динамики уровня NT-proBNP, тесно связанного с параметрами центральной гемодинамики при КШ [23,24] и характеризующего снижение систолической функции ПЖ после ТС [25,213], дал показательные результаты. Через 1 ч после поступления пациентов в ОРИТ достоверных отличий между исследуемыми группами по уровню NT-proBNP найдено не было. Однако уже через 24 ч уровень NT-proBNP в группе с изолированным снижением систолической функции ПЖ был достоверно выше, чем в других исследуемых группах, превышая их почти в 4 раза (табл. 7). Данный факт мы связываем с подтвержденной нами дилатацией правых отделов сердца у пациентов с изолированной систолической дисфункцией ПЖ (табл. 7).
При анализе взаимосвязи показателей преднагрузки и сократительной способности ПЖ были установлены следующие факты: увеличение уровня ЦВД приводило к увеличению УО ПЖ только в случаях сохраненной систолической функции ПЖ; при снижении последней в ответ на увеличение уровня преднагрузки увеличивался только КДО ПЖ, УО ПЖ оставался неизменным.
При изучении взаимосвязи систолической функции ПЖ и параметров постнагрузки, была выявлена чрезвычайная значимость последней. Во всех случаях увеличения уровня среднего ДЛА и ЛСС отмечалось выраженное снижение ФИ ПЖ и УО ПЖ. Данная зависимость имела отрицательный линейный характер. Обнаружив значимое влияние ЛСС на снижение сократительной функции ПЖ, мы провели детальный анализ этого показателя постнагрузки ПЖ в исследуемых группах. Были установлены достоверные различия показателей среднего ДЛА и ЛСС между группами пациентов на момент поступления в ОРИТ. (табл. 7). Данные значения были выше в группе с изолированным снижением систолической функции ПЖ.
В соответствии с определенным дизайном нашего исследования, всем пациентам, включенным в первый этап, каждый час выполнялось термодилюционное измерение показателей центральной гемодинамики. Учитывая наличие 25 исследуемых пациентов, всего было выполнено 431 измерение. Располагая данными об УО ЛЖ из протокола предоперационного ЭхоКГ и показателями УО ЛЖ, ФИ ПЖ, значениями индекса сократимости ЛЖ, полученными с помощью мониторной системы PiCCO plus и приставки VoLEF в послеоперационном периоде, мы выдвинули предположение, что снижение УО ЛЖ в случаях с нормальным уровнем сократительной способности ЛЖ может происходить за счет снижения систолической функции ПЖ. Снижение уровня УО ЛЖ определялось индивидуально, исходя из значения УО ЛЖ, которое было получено из предоперационного протокола ЭхоКГ. Данное предположение было подтверждено нашим исследованием. Было установлено, что у пациентов, имеющих ФИ ПЖ менее 40% и нормальный уровень сократительной способности левого желудочка, УО ЛЖ, полученный с помощью системы PiCCO plus, был ниже аналогичного показателя, описанного в дооперационном протоколе ЭхоКГ, в среднем на 32%. Полученные данные позволили нам в дальнейшем разработать и запатентовать алгоритм диагностики изолированного снижения сократительной способности ПЖ у пациентов, перенесших КШ в условиях ИК. Данный алгоритм используется для первичного скрининга снижения ФИ ПЖ ниже порогового значения 40% и позволяет нам на основании данных предоперационного значения УО ЛЖ и данных, полученных в послеоперационном периоде с помощью системы PiCCO plus без приставки VoLEF и катетеризации легочной артерии, заподозрить изолированное снижение систолической функции ПЖ. Отказ от рутинного использования приставки VoLEF приводит к снижению экономических затрат и позволяет избежать возможных осложнений, вызванных катетеризацией ЛА. Результаты нашего