Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы .11-31
Глава II. Материалы и методы исследования 32-38
Глава III. Анализ эффективности послеоперационной анальгезии у пациентов ортопедического профиля с хроническим болевым синдромом 40-51
Глава IV. Психоэмоциональный статус у пациентов ортопедического профиля с хроническим болевым синдромом в зависимости от схемы анальгезии послеоперационной раны .52-66
Глава V. Влияние местной анальгезии поcлеоперационной раны на уровень провоспалительных цитокинов и стрессорных гормонов у пациентов ортопедического профиля 67-82
Заключение .83-85
Выводы .86
Практические рекомендации 87
Список литературы .88-
- Материалы и методы исследования
- Анализ эффективности послеоперационной анальгезии у пациентов ортопедического профиля с хроническим болевым синдромом
- Психоэмоциональный статус у пациентов ортопедического профиля с хроническим болевым синдромом в зависимости от схемы анальгезии послеоперационной раны
- Влияние местной анальгезии поcлеоперационной раны на уровень провоспалительных цитокинов и стрессорных гормонов у пациентов ортопедического профиля
Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на существование широкого выбора различных методов медикаментозного и не медикаментозного обезболивания, от 33 до 75% пациентов жалуются на наличие боли средней и сильной интенсивности. При использовании общей анестезии описываемая боль возникает в зоне операционной раны сразу после пробуждения, несмотря на проводимую в послеоперационном периоде обезболивающую терапию (R.L.Wolman, J.H.Shapiro, 1991; F.M.Ferrante, 1998; D.M.Ppping, 2008; С.Pasero, 2009).
В связи с этим, следует отметить, что в настоящее время не существует «идеального» анальгетика или метода лечения острой послеоперационной боли, которые бы позволяли проводить эффективное обезболивание с отсутствием, либо с минимальным количеством побочных эффектов.
Приблизиться к решению данной проблемы позволяет концепция «мультимодальной анальгезии», которая в настоящее время является основой для реализации различных программ послеоперационного обезболивания.
Мультимодальная терапия предусматривает одновременное назначение двух и более анальгетиков и/или методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной аналгезии при минимуме побочных эффектов. Ее основой является назначение неопиоидных анальгетиков (НПВП и парацетамола), которое у пациентов с болями средней и высокой интенсивности сочетается с использованием опиоидных анальгетиков и методов регионарной и местной аналгезии (В.В.Никода, 2001; Н.А.Осипова с соавт., 2001; Д.Н.Уваров с соавт., 2008).
Местная аналгезия послеоперационной раны является эффективным и простым в применении компонентом мультимодального обезболивания. Современные местные анестетики (бупивакаин, ропивакаин) в силу своих физико-химических свойств позволяют обеспечить длительную и безопасную анальгезию. Установлено, что введение анестетика в послеоперационную рану помогает достижению более качественного и продолжительного контроля
болевого синдрома (Д.Н.Уваров, 2013). В развитие данного подхода появились предложения, по введению анестетика в стенки послеоперационной раны, являющимися зоной первичной гипералгезии.
В плане обеспечения адекватного контроля боли в послеоперационном
периоде особую категорию представляют из себя пациенты с хроническим
болевым синдромом (ХБС), который в частности наблюдается при различных
заболеваниях позвоночника и крупных суставов. Проблема заключается в
высокой распространенности психоэмоциональных нарушений среди
пациентов с хронической болью – в пределах от 30 до 87%. Некоторые исследователи считают психоэмоциональные нарушения ведущим фактором в снижении работоспособности у больных с хронической болью (Х.В.Штрибель с соавт., 2006; Г.И.Лисенко с соавт., 2008; C.B.Johannes et al., 2010). Представляется, что у этой категории больных выбор оптимального варианта мультимодальной анальгезии должен быть выполнен и с учётом исходных нарушений в психоэмоциональной сфере. Между тем, исследования анализирующие целесообразность реализации на практике данного подхода отсутствуют.
Цель исследования
Разработать подходы к обезболиванию больных после операций на позвоночнике и крупных суставах нижних конечностей страдающих хроническим болевым синдромом.
Задачи исследования:
-
Оценить эффективность обезболивания при использовании различных схем анальгезии у пациентов с хроническим болевым синдромом после ортопедических операций
-
Исследовать изменение показателей психоэмоционального статуса у больных после операций на позвоночнике и крупных суставах нижних конечностей
-
Определить в динамке системный уровень медиаторов воспаления и кортизола при использовании различных методов послеоперационной анальгезии
-
Разработать алгоритм выбора обезболивания в послеоперационном периоде с позиций оценки психоэмоционального статуса
Научная новизна. Впервые проведена оценка эффективности различных схем послеоперационного обезболивания у пациентов ортопедического профиля с хроническим болевым синдромом.
Выполнено научное обоснование применения схемы мультимодального обезболивания с постоянной инфильтрацией краев послеоперационной раны раствором 0,5% ропивакаина, после оперативных вмешательств на поясничном отделе позвоночника и однократной местной анальгезии раны после операций на крупных суставах нижних конечностей.
Доказано, что продленное местное обезболивание краев
послеоперационного раны 0,5% раствором ропивакаина в отличие от
однократной её инфильтрации достоверно уменьшает показатели тревоги и
депрессии. Впервые установлено, что повышение адекватности обезболивания
на фоне применения продленной инфильтрационной анальгезии
послеоперационной раны у пациентов после операций на поясничном отделе позвоночника в течение первых суток после хирургического вмешательства ассоциирует со снижением системного уровня провоспалительного цитокина IL-6 и увеличением плазменной концентрации противоспалительного медиатора (raIL-1).
Практическая значимость. Разработан алгоритм выбора эффективной анальгезии в сочетании с психоэмоциональным комфортом для больных после ортопедических операций. Обосновано применение шкалы НАDS в оценке пациентов с хроническим болевым синдромом на предоперационном этапе для дифференцированного выбора схемы послеоперационного обезболивания. У
пациентов с высоким уровнем тревоги и депрессии (HADS более 7 баллов)
после операций на позвоночнике и крупных суставов в схеме мультимодальной
анальгезии предложено применение местного обезболивания
послеоперационной раны, посредством введения ропивакаина через
туннелизированный катетер, позволяющее значительно улучшить качество анальгезии, стабилизировать показатели психоэмоционального статуса пациентов и снизить потребность в системном применении опиоидных анальгетиков.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Использование в схеме анальгезии инфильтрации краев послеоперационной раны 0,5% раствором ропивакаина приводит к достоверному снижению болевого синдрома в течение 1-х суток после ортопедических операций.
-
Увеличение количества компонентов обезболивания за счет инфильтрации раны раствором местного анестетика сопровождается значительным уменьшением потребности в системном применении опиатов.
-
Продленное местное обезболивание послеоперационной раны 0,5% раствором ропивакаина приводит к улучшению психоэмоционального статуса пациента, за счет снижения уровня тревоги и депрессии.
-
Применение мультимодальной анальгезии с инфильтрацией или пролонгированным введением 0,5% ропивакаина в зону первичной гипералгезии сопровождается снижением содержания в системном кровотоке медиаторов воспаления и сохранением стабильного уровня адаптивного гормона кортизола.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии и Ученого Совета ФГБУ «УНИИТО им. В.Д. Чаклина» Минздрава России, конкурсе молодых ученых «Мемориал Бориса Давидовича Зислина» (Екатеринбург, 2011), научно-практической конференции
«Современные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Уральский форум 2012. Европа-Азия» (Екатеринбург, 2012), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «ИЛИЗАРОВСКИЕ ЧТЕНИЯ» (Курган, 2012), III съезде травматологов и ортопедов УрФО. Научно-практическая конференция «Чаклинские чтения» (Екатеринбург, 2012) и на IV съезде травматологов и ортопедов УрФО. Научно-практическая конференция «Чаклинские чтения» (Екатеринбург, 2013).
По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ, из них 4 статьи – в отечественных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы внедрены в клиническую практику ФГБУ «УНИИТО им. В.Д. Чаклина» Минздрава России. Методы анальгезии внедрены в практическую деятельность отделений анестезиологии и реанимации МАУ ЦГКБ № 23 г. Екатеринбурга и ГБУЗ СО «Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов войн».
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 99 страницах. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 101 источник (из них 17 отечественных). Работа содержит 20 таблиц и 22 рисунка.
Материалы и методы исследования
Цитокины – низкомолекулярные вещества массой до 50 кД, синтезирующиеся системно и местно самыми разными клетками и тканями. Значительная их часть участвует в иммунных процессах, опосредует воспаление и делится на про- и противовоспалительные. К основным провоспалительным цитокинам относят «фактор некроза опухоли aльфа» (TNF), IL-1, IL-6, IL-8, IL-10.
Интерлейкин-1 — это протеин, продуцируемый макрофагами и клетками костномозгового происхождения (кроме эритроцитов). ИЛ-1 — не только медиатор воспаления и иммуностимулятор, он также непосредственно усиливает секрецию АКТГ и -эндорфина клетками передней доли гипофиза. Это служит еще одним примером того, как под влиянием возникшего на периферии гуморального фактора усиливается (возможно, в результате синергизма) выраженность постхирургических стрессовых реакций, вызванных ноцицептивной афферентной трансмиссией. IL-1 играет важную роль в развитии послеоперационной боли [100].
Интерлейкин-6 — гликопротеин, который усиливает иммунитет и способствуют синтезу в печени острофазовых белков. ИЛ-6 выявляется в крови после введения эндотоксинов, а также после некоторых операций и термической травмы.
Фактор некроза опухоли (ФНО, TNF) также является важным медиатором повреждающих реакций. TNF- и TNF - — близкие пептиды, секретируемые лимфоцитами и моноцитами, макрофагами разных линий. ФНО в настоящее время рассматривают как ключевой и пусковой фактор при многих проявлениях сепсиса, воспаления, послеоперационной травмы и полиорганной недостаточности.
О степени активности провоспалительных цитокинов в послеоперационном периоде можно судить по изменению плазменной концентрации растворимой в крови части рецепторов к ним (IL-1R, IL-6R). Обычно для более адекватного анализа также исследуют и показатели противовоспалительных медиаторов (IL-1Ra, IL-2, IL-4) [31, 70].
В исследованиях, связанных с оценкой локального и системного воспалительного ответа организма на операционное повреждение, изучаются и другие лабораторные показатели: прокальциотонин, С-реактивный белок, кортизол, количество лейкоцитов [28].
По данным отечественной и зарубежной литературы в первые сутки после операции у пациентов происходит увеличение плазменной концентрации всех исследуемых провоспалительных цитокинов, особенно IL-1 и TNF, которые повышались в 3 и 6 раз, соответственно [1]. При этом в многочисленных исследованиях продемонстрировано, что концентрации IL-1, IL-6, TNF в послеоперационном периоде были достоверно ниже у больных с продленными методами местной и региональной анальгезии в сравнении с пациентами, у которых в целях обезболивания использовали только наркотические анальгетики и НПВП.
Исследование уровня провоспалительных цитокинов (в частности IL-6) венозной и дренажной крови у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование коленного сустава, показывает значительное увеличение их плазменной концентрации в первые 36 часов после операции [72]. Loram L., Themistocleous A. с соавт. в 2007 году, исследуя уровень провоспалительных цитокинов у лабораторных животных, имитировали послеоперационную боль при помощи механической гипералгезии. Начиная с 2 часов после “операции”, по результатам работы, отмечался рост плазменной концентрации IL-1beta и IL-6 с максимальным уровнем через 24 часа.
Концентрация IL-6 в крови напрямую коррелирует с уровнем послеоперационной боли (ВАШ) после операционного вмешательства у пациентов ортопедического профиля [36,71].
По данным исследований, описанных в зарубежной литературе, степень выраженности гиперцитокинемии зависит и от методов послеоперационной анальгезии. Так, например, эпидуральное обезболивание, по сравнению с изолированной внутривенной анальгезией, сопровождается достоверно меньшим выбросом провоспалительных интерлейкинов в кровь после операции. В схеме мультимодальной анальгезии реализация концепции «preemptive epidural analgesia» приводит к еще более значительному уменьшению как плазменной концентрации цитокинов, так и к снижению уровня послеоперационной боли по шкале ВАШ [36].
Немалый интерес представляет и связь уровня цитокинов, высвобождающихся в ходе иммунологического ответа при операционной травме, с нарушениями в психоэмоциональной сфере пациента. В ходе экспериментов с лабораторными животными, описанных в литературе, выявлена корреляция между степенью когнитивных нарушений и уровнем IL-1, IL-1R (растворимая часть рецептора к IL-1) в крови и ткани гиппокампа, при имитации операционной травмы под общей анестезией [41]. На выраженность воспалительного ответа влияет не только объем хирургического вмешательства, но и тип выбранной анестезии и схемы послеоперационного обезболивания.
Анализ эффективности послеоперационной анальгезии у пациентов ортопедического профиля с хроническим болевым синдромом
Накануне операции в 22:00 премедикация включала пероральный прием бензодиазипина (феназепам 0,005-0,01 мг/кг). За 30 минут до начала операции внутримышечно вводился холинолитик (атропин 0,1% – 0,01-0,02 мг/кг), антигистаминный препарат (супрастин 2% – 0,2-0,4 мг/кг) и бензодиазепин (реланиум 0,5% – 0,1-0,5 мг/кг).
Пациентам с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника (n=60), имеющим хронический болевой вертебральный синдром, выполнена интерляминэктомия и фасетэктомия, резекция грыжи межпозвоночного диска или дискэктомия, протезирование межпозвоночного диска кейджем «Синтез», транспедикулярный спондилосинтез конструкцией «Синтез». Всем пациентам 1-ой и 2-ой групп был проведен ингаляционный эндотрахеальный наркоз с дополнительной внутривенной анальгезией. Внутривенную индукцию проводили кетамином (2-3 мг/кг), опиоидным анальгетиком (фентанил 0,005% – 2-3 мкг/кг) и бензодиазепином (реланиум 0,5% – 0,1-0,2 мг/кг). Для миоплегии использовали листенон (1,5-2 мг/кг). Далее выполнялась интубация трахеи интубационной трубкой, соответствующего анатомическим особенностям пациента диаметра. В ходе операции в качестве основного анестетика использовался севофлюран (1,2-2,5 об%), поддерживающая доза фентанила составила 2-5 мкг/кг/ч. В качестве компонента нейровегитативной защиты использовался бензодиазепин (реланиум в средней дозе 0,1-0,2 мг/кг). Миоплегию обеспечивали ардуаном (0,04-0,08 мг/кг). Продолжительность анестезиологического пособия в среднем составила 92.4±5.2 мин., оперативного вмешательства 75.2±6.1 мин. Пробуждение у всех пациентов протекало гладко.
Пациенты разделены на 2 группы по схеме послеоперационной анальгезии. Группа № 1 (контрольная) – 30 пациентов с послеоперационной в/м анальгезией: 1. НПВП (кеторолак 30 мг – 3 р/сут, первая инъекция сразу после окончания операции, затем через каждые 8 часов).
Опиоидный анальгетик (тримеперидин 2% – 20 мг в/м по требованию пациента, не более 160 мг в сутки). Группа № 2 (основная) – 30 пациентов с послеоперационной в/м анальгезией: 1. НПВП (кеторолак 30 мг – 3 р/сут, первая инъекция сразу после окончания операции, затем через каждые 8 часов). 2. Опиоидный анальгетик (тримеперидин 2% – 20 мг в/м по требованию пациента, не более160 мг в сутки). 3. Местная продленная анальгезия послеоперационной раны (через U-образный перфорированный микрокатетер) раствором ропивакаина 0,5%-5 мл/ч при помощи пассивной эластической помпы. Использовалось болюсно введение 20 мл 0,5% раствора ропивакаина непосредственно перед подключением помпы. 60-ти пациентам выполнено эндопротезирование коленного (n=15) или тазобедренного (n=15) сустава в условиях спинальной анестезии с дополнительной в/в седацией. В качестве седативного компонента использовался бензодиазепин (реланиум в средней дозе 0,2-0,1 мг/кг). Через 30 минут после премедикации в стерильных условиях под местной анестезией 2% раствором лидокаина была выполнена пункция спинального пространства с одномоментной катетеризацией эпидурального пространства. В спинальное пространство вводился 0,5% раствор бупивакаина (маркаин spinal) 15-20 мг. У всех пациентов достигнут удовлетворительный спинальный блок. В течение операции никому из исследуемых пациентов местный анестетик в эпидуральное пространство не вводился. Группа № 3 (контрольная) – 30 пациентов с послеоперационной анальгезией: 1. НПВП (кеторолак 30 мг – 3 р/сут, первая инъекция сразу после окончания операции, затем – через каждые 8 часов). 2. Опиоидный анальгетик (тримеперидин 2% – 20 мг в/м по требованию пациента, не более160 мг в сутки). 3. Продленная послеоперационная эпидуральная анальгезия (0,2% раствор ропивакаина интраэпидурально микроструйно 6-14 мл/ч, после окончания спинального блока и выполнения тестовой дозы 0,5% раствора ропивакаина в объеме 2-х мл). Группа № 4 (основная) – 30 пациентов с послеоперационной анальгезией: 1. НПВП (кеторолак 30 мг – 3 р/сут, первая инъекция сразу после окончания операции, затем – через каждые 8 часов). 2. Опиоидный анальгетик (тримеперидин 2% – 20 мг в/м по требованию пациента, не более160 мг в сутки). 3. Продленная послеоперационная эпидуральная анальгезия (0,2% раствор ропивакаина интраэпидурально микроструйно 6-14 мл/ч, после окончания спинального блока и выполнения тестовой дозы 0,5% раствора ропивакаина в объеме 2-х мл). 4. Подкожная инфильтрация краев послеоперационной раны (0.5% раствором ропивакаина 20 мл однократно в конце операции). 2.2 Методы исследования В работе были использованы клинический, лабораторные и статистический методы исследования. Клинический метод
Клинический метод исследования больных включал оценку болевого синдрома (визуально-аналоговая шкала и Мак-Гилловский болевой опросник), анализ психопатологических коррелятов боли (госпитальная шкала оценки тревоги и депрессии).
У всех исследуемых больных фиксировались следующие параметры: масса тела, возраст, пол, период хронического болевого синдрома (в месяцах), количество использованного опиоидного анальгетика (промедол) в миллиграммах, время длительности операции, период послеоперационного обезболивания, общее количество использованного местного анестетика (ропивакаин) в миллиграммах, включая тестовую дозу в группах № 3 и № 4 и болюсную инфильтрацию в группе № 4.
Психоэмоциональный статус у пациентов ортопедического профиля с хроническим болевым синдромом в зависимости от схемы анальгезии послеоперационной раны
Сразу после пробуждения пациента медиана данного показателя у больных сравниваемых групп снизилась до нулевой отметки по шкале MPQ. Таким образом, среднеарифметический индекс у пациентов обеих групп достоверно не отличался (p 0,05): группа № 3 – 0 (0;1,59), группа № 4 – 0 (0;1,25). Через 4 часа после окончания операции исследуемый показатель статистически значимо увеличился только в группе без местной анальгезии послеоперационной раны и составил 1,5 (0,25;1,88). В группе с однократной инфильтрацией раны 0,5% раствором ропивакаина среднеарифметический индекс боли имел тенденцию к увеличению до уровня 1 (1;1,5). Значимого с позиции статистики различия в данной контрольной точке не выявлено (p 0,05). По данным наблюдений на 1-е сутки после операции в группе № 3 выявлена тенденция к увеличению среднеарифметического индекса на 18,9% до 1,85 (1,33;2,07), p 0,05. Пациенты, получившие однократную анальгезию послеоперационной раны 0,5% раствором ропивакаина (группа № 4), так же отмечали незначительное (на 20%, p 0,05) увеличение данного параметра до уровня 1,25 (0;1,86).
Из вышеописанного следует, что статистически значимое отличие между группами, при оценке боли по шкале MPQ, наблюдалось лишь на 1-е сутки после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей. Пациенты группы № 4 отмечали на 32,4% меньший уровень боли по MPQ, чем исследуемые 3-ей группы (p 0,05), что практически полностью подтверждает динамику показателей, полученных при помощи визуально-аналоговой шкалы.
Оценка потребности в опиоидных анальгетиках у пациентов после ЭТС и ЭКС при однократной инфильтрационной анальгезии послеоперационной раны
Количество использованного опиоидного анальгетика (рис. 3.4.1) в группе пациентов с «традиционной» схемой послеоперационного обезболивания за первые сутки составило 60 (40;60) мг. При использовании однократной местной анальгезии послеоперационной раны в схеме мультимодальной терапии болевого синдрома количество тримеперидина в 4-ой группе составило 30 (5;60) мг. Таким образом, однократная болюсная инфильтрация краев послеоперационной раны 0,5% раствором ропивакаина вызвала статистически значимое уменьшение потребности в парентеральном введении тримеперидина в 2 раза (p 0,05).
Потребность в тримеперидине (после эндопротезирования) 100 - 80 - 60 - 40 -20 - # \J ш \J J Без м/а С м/а Qi 40 5 max 100 100 Медиана 60 зо min 20 0 Q3 60 60 Рисунок 3.4.1 – Зависимость потребности в опиоидных анальгетиках (тримеперидин) от схемы послеоперационного обезболивания у пациентов после ЭТС и ЭКС
Дополнение схемы мультимодального обезболивания постоянной инфильтрацией послеоперационной раны раствором 0,5% ропивакаина статистически значимо улучшает качество обезболивания во всех контрольных точках в 1-е сутки и сопровождается снижением необходимости во введении тримепередина после оперативных вмешательств на поясничном отделе позвоночника.
Анализ обезболивания пациентов после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей по ВАШ выявил адекватный уровень анальгезии (уровень боли в покое менее 30 мм) в обеих группах пациентов во всех контрольных точках как при «традиционном» обезболивании, так и при однократной инфильтрации раны 0,5% раствором ропивакаина. Однако при использовании местной анальгезии раны выявлена тенденция к уменьшению интенсивности боли по ВАШ и MPQ в первые 4 часа после эндопротезирования, а на первые сутки после операции отмечено статистичкски значимое преимущество в группе пациентов с местным обезболиванием.
Использование в схеме мультимодального обезболивания однократной инфильтрационной анальгезии раны 0,5% раствором ропивакаина позволило значительно снизить дозу тримеперидина в первые сутки и после операций на крупных суставах нижних конечностей. Местная анальгезия раны в конце операции позволила свести к минимуму жалобы пациентов на выраженную (более 30 мм по ВАШ) боль во временной период между окончанием действия спинального блока и началом эффективного действия ДЭА.
Таким образом, адресная доставка местного анестетика в послеоперационную рану является эффективным методом обезболивания пациентов ортопедического профиля с хроническим болевым синдромом. Как продленный, так и однократный вариант введения анестетика, статистически значимо улучшает качество обезболивания пациентов в первые сутки после операции. Тем не менее, продленное введение местного анестетика более выраженно снижает опиоидную нагрузку в первые сутки после ортопедических операций. ГЛАВА 4
Анализ структуры и динамики уровня тревоги по HADS у пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника при различных схемах послеоперационной анальгезии Медиана исходного уровня тревоги в группе № 1 без местной анальгезии (рис. 4.1.1, табл. 4.1.1) соответствовала субклиническому уровню (8 баллов) и через 7 суток после операции на позвоночнике не изменила своего значения (8 (6;12) балла до, и 8 (6,11) балла – на 7-е сутки после операции), p 0,05. У пациентов с пролонгированной инфильтрационной анальгезией послеоперационной раны (группа № 2) уровень тревоги снизился с «клинического» уровня ( 10, баллов) до «нормального», на 36,4% (до операции – 11 (7;13) балла, через 7 суток – 7 (5;8) балла, p 0,01). Таким образом, увеличение «мультимодальности» послеоперационной анальгезии статистически значимо облегчает достижение психоэмоционального комфорта больного [9].
Влияние местной анальгезии поcлеоперационной раны на уровень провоспалительных цитокинов и стрессорных гормонов у пациентов ортопедического профиля
При анализе динамики концентрации IL-6 в периферической крови пациентов (рис. 5.1.2, табл. 5.1.3) исходные уровни (медиана) данного провоспалительного медиатора в контрольной и основной группах статистически почти не отличались (1-ая группа 0 (0;2,95) pg/ml, 2-ая группа – 0,66 (0;1,37) pg/ml, p 0,05). После операции концентрация IL-6 в группах пациентов возросла во всех исследуемых группах пациентов: у больных 1-ой группы 7,1 (0;9,05) pg/ml, а в группе № 2 – 1,55 (0;2,33) pg/ml (увеличение на 57,4%, p 0,05). Таким образом, при использовании местной анальгезии раны уровень IL-6 сразу после операции оказался в 4,6 раза меньше чем при обезболивании в контрольной группе, p1=0,01. Через 4 часа после операции в контрольной группе пациентов концентрация IL-6 увеличилась в 3,7 раз (p 0,05), а при продленном местном обезболивании – в 12,7 раза (p 0,05). Однако статистически достоверного различия между группами пациентов по концентрации данного провоспалительного цитокина не выявлено (группа № 1 – 25,95 (12,6;37,05) pg/ml, группа № 2 – 19,63 (12,87;29,29) pg/ml), p 0,05. На 1-ые сутки после эндопротезирования плазменный уровень IL-6 статистически значимо (p 0,05), возрос в обеих группах: в группе № 1 – в 3,7 раза, в группе № 2 – в 3,5 раза. Концентрация IL-6 при непрерывном микроорошении раны местным анестетиком (2-ая группа – 69,5 (47,12;86,38) pg/ml) оказалась достоверно ниже (на 28,4%) на 1-е сутки после хирургического вмешательства, чем в группе № 1 – 97 (71,75;194,83) pg/ml (p=0,01).
Сравнительный анализ динамики концентрации IL-6 в периферической крови пациентов, прооперированных на поясничном отделе позвоночника Таблица 5.1.3 – Динамика плазменной концентрации IL-6 зависимости от схемы послеоперационной анальгезии у пациентов после операции на позвоночнике
Медиана уровня плазменной концентрации TNF- (табл. 5.1.1) в группах пациентов, прооперированных на поясничном отделе позвоночника (группы №1 и №2), имеет нулевое значение почти во всех контрольных точках исследования (в группе №2, после операции TNF- 0,29 pg/ml). Статистический анализ исследованных выборок пациентов не выявил различий между контрольной (без местной анальгезии) и основной (с однократной инфильтрацией) группами (Критерий Манна-Уитни), p 0,05. Такая же картина отмечена и при использовании множественных сравнений (критерий Ньюмена-Кейлса) внутри каждой группы, p 0,05. Данная картина вполне соответствует описанному в литературе варианту физиологической нормы, особенно при непараметрическом распределении собранных данных, что говорит об отсутствии системного воспалительного ответа при исследованных схемах послеоперационной мультимодальной анальгезии у пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника.
Динамика концентрации кортизола у пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника при использовании продленной инфильтрационной анальгезии послеоперационной раны
При анализе динамики уровня кортизола в периферической крови пациентов, прооперированных на поясничном отделе позвоночника (рис. 5.2.1) не выявлено достоверного изменения средней концентрации данного гормона в 1-ой и 2-ой группах. У пациентов без местной анальгезии (группа № 1) уровень кортизола к 1-ым суткам после операции уменьшился на 2,9% (p 0,05) с 348,63 (210,5;538,98) нмоль/л до 338,4 (117,75;469,2) нмоль/л. Во 2-ой группе исследуемых при непрерывной инфильтрации послеоперационной раны местным анестетиком уменьшение концентрации кортизола составило 10,8% (p 0,05) с 620,4 (483,5;728,2) нмоль/л до 553,7 (361,8;766,3) нмоль/л. Сравнение динамики кортизола у пациентов 1-ой и 2-ой групп не выявило достоверных различий (p 0,05).
Медиана уровня плазменной концентрации IL-1 (табл. 5.3.1) в группах пациентов после эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов (группы №3 и №4) имеет нулевое значение во всех контрольных точках исследования. Статистический анализ исследованных выборок пациентов не выявил различий между контрольной (без местной анальгезии) и основной (с однократной инфильтрацией) группами (Критерий Манна-Уитни), p 0,05. Такая же картина отмечена и при использовании множественных сравнений (критерий Ньюмена-Кейлса) внутри каждой группы, p 0,05. Данная картина вполне соответствует описанному в литературе варианту физиологической нормы, особенно при непараметрическом распределении собранных данных, что говорит об отсутствии системного воспалительного ответа при исследованных схемах послеоперационной мультимодальной анальгезии у пациентов после ЭТС и ЭКС.
Исходный уровень raIL-1 в периферической крови пациентов после ЭТС и ЭКС (рис. 5.3.1, табл. 5.3.2) достоверно не отличался: у 3-ей группы составил 1348,4 (176,8;1883,4) pg/ml, а у пациентов 4-ой группы – на 2,3% больше (1379,8 (1078,4;1890,3) pg/ml), p 0,05. После хирургического вмешательства средняя концентрация raIL-1 в группе № 4 (с однократной местной анальгезией) превысила в 1,9 раза (p 0,01) данный показатель контрольной группы. В группе № 3 снизилась на 21,4% (до 1060,15 (403,65;1491,15) pg/ml, p 0,05), а при использовании однократной местной анальгезии увеличилась на 33% (до 2060 Рисунок 5.3.1 – Сравнительный анализ динамики концентрации raIL-1 в периферической крови пациентов после ЭТС и ЭКС
(1668;2544,2) pg/ml, p 0,05). Данный факт свидетельствует о том, что болюсная инфильтрация тканей операционной раны 0,5% раствором ропивакаина стимулирует выброс противовоспалительного медиатора – raIL-1. Содержание антагониста рецептора IL-1 через 4 часа после операции увеличивается в 3-ей и 4-ой группах (p 0,05). В 3-ей группе – до 1135,3 (784,4;1778,9) pg/ml (увеличение на 6,6%), в 4-ой группе – до 2420 (1656;3622) pg/ml (увеличение на 14,9%). Таким образом, ч/з 4 часа после операции медиана концентрации в группе с однократной местной анальгезией превысила данный показатель в 2,1 раза, p1 0,01. К концу 1-ых суток после хирургического вмешательства у пациентов 3-ей группы концентрация raIL-1 снизилась на 7% (до 1056 (309,2;1845,4) pg/ml, p 0,05), а у 4-ой группы – на 2,9% (до 2349,8 (1848;3210) pg/ml, p 0,05). Таким образом, уровень данного противовоспалительного медиатора у пациентов, получавших однократную инфильтрационную анальгезию послеоперационной раны, оказался в 2,2 раза выше, чем в 3-ей группе (p 0,01).
Оценка уровня IL-6 (рис. 5.3.2, табл. 5.3.3) показала отсутствие статистически значимых различий в 3-ей и 4-ой группах во всех контрольных точках (p 0,05) при обезболивании пациентов в 1-ые сутки после ЭТС и ЭКС. Медиана исходной концентрация IL-6 в группах № 3 и № 4 составила 1,7 (0;3,28) pg/ml и 1,34 (0;2,12) pg/ml соответственно. Сразу после эндопротезирования уровень IL-6 статистически значимо (p 0,05) увеличился в обеих группах пациентов: 3-я группа – до 5,1 (2,1;13,92) pg/ml, 4-ая группа – до 5,53 (2,24;14,08) pg/ml. Через 4 часа после операции рост плазменной концентрации данного провоспалительного цитокина продолжился (p 0,05): у пациентов 3-ей группы – в 9,3 раза, до 47,2 (28,6;78,2) pg/ml, а у исследуемых 4-ой группы – в 7,6 раза, до 42,23 (7,14;68,34) pg/ml. На 1-ые сутки после хирургического вмешательства продолжился достоверный (p 0,05) рост уровня IL-6 в исследуемых группах. В группе № 3 концентрация IL-6 увеличилась на 40,1% – до 78,85 (32,2;134) pg/ml, а при использовании однократной местной анальгезии (группа № 4) – на 40,2%, до 70,66 (43,68;158,06) pg/ml.