Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Послеоперационные миокардиальная и церебральная дисфункции (обзор литературы) .14
1.1. Распространенность миокардиальной и церебральной дисфункции после операции КШ в условиях ИК у пациентов с мультифокальным атеросклерозом 14
1.2. Современные взгляды на патогенез миокардиальной и церебральной дисфункций после операции КШ условиях ИК у пациентов с мультифокальным атеросклерозом .18
1.3. Органопротективные мероприятия при операциях КШ в условиях ИК у пациентов с мультифокальным атеросклерозом 29
1.3.1. Первичная профилактика ишемии 29
1.3.2. Органопротективные мероприятия, применяемые в период ишемии 35
1.3.3. Органопротективные мероприятия, применяемые после эпизода ишемии 36
1.4. Прекондиционирование как органопротективная методика при операциях КШ
в условиях ИК у пациентов с мультифокальным атеросклерозом 39
1.4.1. Ишемическое прекондиционирование 41
1.4.2. Фармакологическое прекондиционирование 45
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 50
2.1. Организация исследования, характеристика больных и выполненных операций при хирургическом лечении ИБС .50
2.2. Характеристика и методология проведения анестезиологического обеспечения и искусственного кровообращения .52
2.2.1. Методика общей анестезии .53
2.2.2. Методика искусственного кровообращения и кардиоплегической защиты миокарда 54
2.3. Методы исследования 55
2.3.1. Инструментальные методы исследования 55
2.3.2. Мониторинг биохимических показателей и газотранспортной функции крови 58
2.4. Статистический анализ .61
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 63
3.1. Оценка миокардиальной функции у пациентов, оперированных в условиях ингаляционной анестезии на основе севофлюрана и тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола 63
3.1.1. Сравнительная характеристика центральной гемодинамики 63
3.1.2. Сравнительная характеристика кислородного баланса миокарда .66
3.1.3. Сравнительная характеристика маркеров ишемии и повреждения миокарда .68
3.2. Оценка церебральной функции у пациентов, оперированных в условия ингаляционной анестезии на основе севофлюрана и тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола .70
3.2.1. Сравнительная характеристика показателей мозгового кровотока 70
3.2.2. Сравнительная характеристика показателей кислородного баланса головного мозга .73
3.2.3. Сравнительная характеристика показателей, отражающих ишемию и повреждение головного мозга .75
3.2.4. Оценка когнитивного статуса пациентов 76
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 79
4.1. Оценка миокардиальной функции у пациентов, оперированных в условиях ингаляционной анестезии на основе севофлюрана и тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола .79
4.1.1. Сравнительная характеристика центральной гемодинамики 79
4.1.2. Сравнительная характеристика кислородного баланса миокарда .81
4.1.3. Сравнительная характеристика маркеров ишемии и повреждения миокарда 83
4.2. Оценка церебральной функции у пациентов, оперированных в условиях ингаляционной анестезии на основе севофлюрана и тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола .88
4.2.1. Сравнительная характеристика показателей мозгового кровотока 88
4.2.2. Сравнительная характеристика показателей кислородного баланса головного мозга .90
4.2.3. Сравнительная характеристика показателей, отражающих ишемию и повреждение головного мозга .92
4.2.4. Оценка когнитивного статуса пациентов .94
Заключение 97
Выводы .106
Практические рекомендации 109
Список сокращений 111
Список литературы .1
- Органопротективные мероприятия при операциях КШ в условиях ИК у пациентов с мультифокальным атеросклерозом
- Характеристика и методология проведения анестезиологического обеспечения и искусственного кровообращения
- Сравнительная характеристика центральной гемодинамики
- Сравнительная характеристика центральной гемодинамики
Органопротективные мероприятия при операциях КШ в условиях ИК у пациентов с мультифокальным атеросклерозом
В зависимости от размера ИМ, он может привести к развитию транзиторной дисфункции миокарда 2,7 до 51,2 % [37, 41] или рефрактерного кардиогенного шока - от 0,5% до 1,5% [132,153]. До 25% пациентов, перенесших КШ, нуждаются инотропной поддержки в связи с послеоперационной дисфункцией миокарда [197]. Развитие рефрактерного кардиогенного шока у взрослых кардиохирургических больных после ИК, требующих механической поддержки кровообращения, колеблется от 0,5% до 1,5% и сильно зависит от исходного состояния пациента и вида хирургического вмешательства [132, 153].
С момента возникновения кардиохирургии поражение ЦНС находится в центре внимания и является другой значимой клинической проблемой при кардиохирургических вмешательствах в условиях искусственного кровообращения. Неврологические осложнения увеличивают послеоперационную летальность в кардиохирургии примерно в 10 раз, что сопровождается увеличением продолжительности госпитализации [34]. В мировой практике частота неврологических осложнений при операции КШ колеблется от 0,4 до 80 %. Такой разброс связан со способами их регистрации и методами диагностики [62, 87, 92, 232, 280, 342]. Согласно рекомендациям АНА/АСС 2004 года неврологические осложнения при операции реваскуляризации миокарда предложено разделять на два типа: первый тип – транзиторные ишемические атаки, инсульты и фатальные неврологические нарушения, второй тип – диффузные повреждения, сопровождающиеся обратимым снижением высших корковых функций (мышления, речи, памяти и т.п.) и кратковременной дезориентацией [54].
Инсульт или транзиторная ишемическая атака, с клинической очаговой симптоматикой, могут быть диагностированы в ближайшем послеоперационном периоде. Частота развития острого нарушения мозгового кровообращения после КШ зависит от популяции пациентов и используемых диагностических критериев и колеблется от 1,4% до 3,8% [292]. Данные о частоте развития периоперационных инсультов неоднозначны, что, вероятно, обусловлено различиями в диагностических подходах. Так, в проспективных исследованиях указывается частота развития от 1,5% до 5,2%, а в ретроспективных - от 0,8-3,2% [227, 257, 280].
Неврологические осложнения первого типа, как правило, являются следствием эмболии сосудов головного мозга фрагментами атеросклеротических бляшек, пузырьками воздуха и рассматриваются вне связи с развитием полиорганной недостаточности [34, 210].
Совершенствование хирургической техники, технологий анестезиологического обеспечения, ИК привели к значительному снижению частоты неврологических осложнений первого типа - до 0,3-6% [15, 59, 77]. В настоящее время проблема неврологических осложнений при кардиохирургических операциях не только не утратила своей актуальности, а наоборот, находится на новом витке изучения. Прежде всего, пристальный интерес к данной проблеме объясняется высокой частотой стойких нарушений высших функций ЦНС. Нарушения памяти, внимания, мыслительной и познавательной способностей вызывают проблемы в обучении, снижают умственную работоспособность и настроение (развитие депрессии) [232]. Таким образом, страдают те важные качества человека, которые формируют и определяют качество жизни и его социальную адаптацию после перенесенного оперативного вмешательства.
Расстройство высших функций ЦНС, развивающееся в раннем и сохраняющееся в позднем послеоперационных периодах, клинически проявляющееся в виде нарушений памяти, концентрации внимания и других высших корковых функций (мышления, речи и т.п.) и подтверждающееся данными нейропсихологического тестирования, определяется как послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) [44].
ПОКД представляет собой гетерогенное и многофакторное нарушение, включающее комплексную взаимосвязь между факторами риска самого пациента и многочисленными факторами, действующими в интра- и послеоперационном периодах. Согласно многочисленным исследованиям, одним из основных независимых факторов риска развития ПОКД у кардиохирургических пациентов признан возраст больных.
По результатам исследований некоторых авторов, фактором, влияющим на формирование послеоперационной когнитивной дисфункции, является уровень образования пациента.
В более ранних исследованиях основным фактором риска в развитии ПОКД у кардиохирургических пациентов признавался сам факт использования ИК, хотя в последних работах этот факт подвергается сомнению. Также, к факторам, способствующим развитию ПОКД, относят цереброваскулярные, сердечнососудистые, респираторные заболевания, мультифокальный атеросклероз и сахарный диабет.
В течение первой недели после операции когнитивные дисфункции наблюдаются у 30-70% больных, в течение двух месяцев после выписки из стационара они сохраняются у 30-50% и у 40% - через 5 лет после операции [78, 200, 228, 342].
В других исследованиях с адекватными группами сравнения показано, что большинство пациентов не страдают снижением когнитивных функций после КШ [51, 311].
В исследовании, проведенном F. Cormak и соавторами [47], было показано, что у пациентов в течение первого года после операции КШ отмечалось улучшение когнитивных функций.
Конкретный уровень выявляемости и распространенности зависит от времени послеоперационного обследования, выбора пациентов и критериев для оценки снижения когнитивных функций [119].
Характеристика и методология проведения анестезиологического обеспечения и искусственного кровообращения
Все пациенты были оперированы в условиях многокомпонентной анестезии с использованием ИВЛ. Накануне операции пациенты получали стандартную премедикацию: антигистаминные препараты, бензодиазепины, наркотические анальгетики на ночь и утром, перед операцией. Пациенты продолжали прием привычных антиангинальных и антигипертензивных средств накануне и в день операции с целью предотвращения синдрома отмены. При поступлении в операционную всем пациентам под местной анестезией проводили катетеризацию периферической вены, лучевой артерии и начинали инфузию раствора гидроксиэтилкрохмала (Рефортан 10%) со скоростью 5-7 мл/кг/ч. Введение в анестезию осуществляли болюсным введением мидозолама (0,05-0,15 мг/кг), фентанила (5-7 мкг/кг). В качестве миорелаксанта у всех пациентов применяли тракриум (0,7 мг/кг). После индукции вводили 300 мг преднизолона и 1 миллион ЕД апротинина. Поддержание анестезии в ИГ-1 проводили инфузией фентанила (3-5 мкг/кг/ч) с помощью шприцевого насоса B.Braun perfusor compact и ингаляцией севофлюрана в концентрации 0,5 - 1,7 МАК в течение всего оперативного вмешательства, включая период ИК. В ИГ-2 поддержание анестезии проводили инфузией фентанила (3-5 мкг/кг/ч) и пропофола (2-4 мг/кг/ч) с помощью шприцевого насоса B.Braun perfusor compact. Поддержание миорелаксации проводили с помощью постоянной инфузии тракриума (0,5-0,7 мг/кг/ч) с помощью шприцевого насоса B.Braun perfusor compact. В обеих группах на этапе стернотомии одномоментно добавляли фентанил (0,2-0,3 мг).
В течение всего интраоперационного периода контролировался биспектральный индекс (BIS). Доза исследуемых препаратов контролировалась поддержанием значение BIS в пределах 40-60.
ИВЛ проводили аппаратом Drager Primus по полузакрытому контуру в режиме IPPV в условиях нормовентиляции FiO2 0,4-0,5, дыхательным объёмом 6-7 мл/кг, с уровнем положительного давления в конце выдоха 3-5 см вод. ст. и (рaСО2 35-36 мм рт. ст.) с контролем концентрации газов (О2, ЕtCO2, анестетиков) на вдохе и на выдохе. Поток свежих газов при ингаляции севофлурана - 2,0 л/мин.
ИК осуществляли по общепринятым методикам. Использовали аппараты Stockert (фирма Stockertlns., Германия) с одноразовыми мембранными оксигенаторами D-705 Compactflow фирмы Dideco (Италия).
Все пациенты до ИК получали гепарин 350 ЕД/кг с последующим контролем АСТ. ИК проводили с перфузионным индексом 2,5-2,7 л/мин/м2, однотипным гипертоническим, гиперонкотическим перфузатом и одинаковым объемом заполнения (1100 мл) средним артериальным давлением 60-80 мм рт. ст. и содержанием гемоглобина в крови не менее 75 г/л, в нормотермическом режиме (температура в ротоглотке 36С). Оксигенацию перфузата осуществляли подачей в порт оксигенатора воздушно-кислородной смеси. Газоток составлял в среднем от объемной скорости перфузии. Фракция 02 в газотоке регулировали по уровню рО2 в артериальной крови, и она составила 50-60%. Уровень рСО2 в артериальной крови пациентов регулировали объемом газотока кислородно-воздушной смеси. Регуляцию КЩС во время ИК осуществляли в режиме oc-stat. Для защиты миокарда от аноксического повреждения использовали кровяную, холодовую, фармакологическую кардиоплегию (КХФКП) (соотношение крови и раствора 4:1). Доставку охлаждённого (10-12оС) кардиоплегического раствора к миокарду выполняли антеградно, в корень аорты. Индукционная доза КХФКП 20 мл/кг. Указанное количество кардиоплегического раствора вводили в течение 5-7 минут. Повторная инфузия КХФКП проводилась через 15-20 минут. При повторных инфузиях кардиоплегического раствора доза составляла 10 мл/кг. Длительность повторной инфузии кардиоплегического раствора составляла 3 минуты. Для подачи кардиоплегии использовали специальные приставки с теплообменником фирмы Medtronic (США). Отработанный кардиоплегический раствор аспирировали в кардиотомный резервуар оксигенатора.
У всех больных для проведения мониторного наблюдения использовали многофункциональный стационарный монитор Nihon- MU 651RK. С помощью данного монитора проводили регистрацию показателей: ЭКГ, контроль температуры в ротоглотке, BIS, пульсоксиметрию, неинвазивное и инвазивное артериальные давления (АД) через катетер, установленный в лучевой артерии, давление в легочной артерии. ЭКГ-мониторинг в периоперационный период проводили в трёх стандартных и пятом грудном отведениях. Дополнительно после окончания операции регистрировали электрокардиограмму в двенадцати отведениях (стандартных, усиленных и грудных).
Для изучения насосной функции сердца, коронарного кровотока, кровообращения в малом круге использовали термодилюционный катетер типа Swan-Ganz 7,0F., который устанавливали в лёгочную артерию и регистрировали давление в правом предсердии (ДПП), давление в легочной артерии (ДЛА), а также давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА). Методом болюсной термодилюции с помощью монитора Nihon - MU651RK измеряли сердечный выброс (СВ).
Сравнительная характеристика центральной гемодинамики
Данный показатель RPP на этапе операции Т3 нашел отражение в биохимических показателях крови из коронарного синуса.
При межгрупповом сравнении на этапе «до пережатия аорты» в ИГ-2 статистически значимо выше оказались показатели КЭО2 миокардом (р 0,0001). На этапах операции «3 минуты после снятия зажима» с аорты и «30 минут после снятия зажима» с аорты различий между группами в показателе КЭО2м обнаружено не было, (р=0,81) и (р=0,41) соответственно этапам операции (Таблица 5).
Динамика содержания лактата в крови позволяет оценить ишемию тканей на разных этапах операции. В ИГ-1 на этапе «до пережатия аорты» концентрация лактата из крови коронарного синуса оказалась статистически значимо ниже, чем в ИГ-2 (р=0,004), хотя концентрация лактата из коронарного синуса в ИГ-2 оставалась в пределах нормы. На этапе «3 минуты после снятия зажима» концентрация лактата статистически значимо увеличилась в обеих группах относительно исходных значений в ИГ-1 (р 0,0001) и в ИГ-2 (р 0,0001), сохраняя статистически значимую межгрупповую разницу в крови из коронарного синуса (р=0,024). Статистически значимая разница, относительно исходных значений, в показателях лактата в артериальной крови и в крови из коронарного синуса определяется и на этапе «30 минут после снятия зажима» в обеих группах ИГ-1 (р 0,0001) и в ИГ-2 (р 0,0001), но уже без статистически значимой межгрупповой разницы (р=0,96) (Таблица 5).
Для определения степени повреждения миокарда в процессе операции КШ с применением ИК выполняли оценку концентрации сердечной фракции белка, связывающего жирные кислоты (с-БСЖК) и тропонина I.
До начала аноксии миокарда уровень с-БСЖК в коронарном синусе между исследуемыми группами статистически значимо не отличался: (р=0,884) ИГ-1 (5,10±1,29 мг/л) ИГ-2(4,97±1,21 мг/л). На этапе « 3 минуты после снятия зажима» с аорты в ИГ-2 зарегистрировано пятикратное повышение с-БСЖК в крови коронарного синуса (21,98±2,53 мг/л), и сохранение стабильно высоких значений (22,02±2,92 мг/л) на этапе «30 минут после снятия зажима» с аорты. Показатели уровня с-БСЖК в ИГ-2 на этапах операции «3 минуты после снятия зажима» и «30 минут после снятия зажима» с аорты были статистически значимо выше показателей ИГ-1 (р 0,0001) и (р 0,0001) соответственно этапам операции (Таблица 6) .
Примечание. Результат статистически значимо отличается от исходных значений (p 0,05); # статистически значимая межгрупповая разница (p 0,05).ИГ-1 – группа с севофлюраном; ИГ-2 – группа с пропофолом. с-БСЖК - сердечная фракции белка, связывающего жирные кислоты
В то же время в периферическом кровотоке на этапах операции «3 минуты после снятия зажима» и «30 минут после снятия зажима» с аорты отмечалось постепенное, но статистически значимо увеличение с-БСЖК в обеих группах ИГ-1 (р 0,0001) и ИГ-2 (р 0,0001) соответственно, с сохранением межгрупповой статистически значимой разницы на этапах операции «3 минуты после снятия зажима» и «30 минут после снятия зажима» с аорты, (р 0,0001) соответственно (Таблица 6).
Предоперационный уровень тропонина I в крови составил ИГ-1 0,11±0,03 нг/мл, в ИГ-2 0,13±0,02 нг/мл. Через 6 часов после операции происходило достоверное увеличение этого показателя в обеих группах ИГ-1 (р 0,0001) и ИГ-2 (р 0,0001). Через 24 часа после операции уровень тропонина I в крови оставался статистически значимо выше исходного значения в обеих группах ИГ-1 (р 0,0001) и ИГ-2 (р 0,0001), что характерно для миокарда, перенёсшего аноксию. Межгруппового различия на этапах «6 часов после операции» и «24 часа после операции» не было обнаружено (р=0,12) и (р=0,31) соответственно (Таблица 7).
На этапе после вводной анестезии А2, отмечалось снижение линейных скоростей мозгового кровотока Vs и Vm по СМА в обеих исследуемых группах относительно исходных значений, Vs (р 0,0001) и Vm (р 0,0001). На этапах операции «до ИК» (А3) и «во время ИК» (А4), Vs и Vm в СМА продолжали снижаться относительно исходных значений в обеих группах, сохраняя статистическую значимость Vs (р 0,0001), (р 0,0001) и Vm (р 0,0001), (р 0,0001) соответственно этапам операции. При межгрупповом сравнении на этапах операции А3 и А4 в ИГ-2 показатели Vs и Vm снижались в большей степени, и имеют статистически достоверную разницу между группами по показателю Vs (р=0,017) на этапе А4 и показателю Vm на этапах А3 (р=0,027) и А4 (р=0,002) соответственно. На этапе «после ИК» (А5) значения МК выросли до значений этапа вводной анестезии А2 в ИГ-1 Vs (р=0,33), Vm (р=0,17), в ИГ-2 Vs (р=0,11), Vm (р=0,22), и при этом сохранялось межгрупповое различие Vs (р=0,011) Vm (р=0,005) (Таблица 8).
В ИГ-2 отмечается статистически значимое повышение показателей RI и PI в сравнении с исходными данными на этапах (А2) PI (р=0,04) и (А3) RI (р=0,005) PI (р=0,00002). Данное изменение показателей RI и PI в ИГ-2, имеющее статистическую значимость, сохраняется на протяжении всего интраоперационного периода А5 RI (р=0,0007) и PI (р=0,00003) А6 RI (р=0,27) и PI (р=0,04). На этапе операции А4 в обеих группах отмечается выраженное снижение показателей RI и PI за счет отсутствия пульсирующего кровотока на этом этапе операции. В ИГ-1 на всех этапах операции, за исключением этапа А4, не было отмечено статистически значимого изменения показателей RI А2 (р=0,29), А3 (р=0,82), А5 (р=0,6), А6 (р=0,06) PI А2 (р=0,31), А3 (р=0,30), А5 (р=0,39), А6 (р=0,30). При межгрупповом сравнении показателей RI и PI имели статистически значимую разницу на этапах операции А3 и А5 RI (р=0,01), (р=0,002) и PI (р=0,003), (р=0,00002) соответственно (Таблица 8).
Сравнительная характеристика центральной гемодинамики
При сравнении влияния анестезиологических методик, применяемых при общехирургических операциях, на развитие ПОКД данные также противоречивы. По данным M. A. Pisani и соавторов [98], риск развития ПОКД увеличивается в 3 раза при применении во время анестезии бензодиазепинов. В меньшей степени, чем бензодиазепины, как фактор риска развития ПОКД рассматривается пропофол. Исследование частоты развития ПОКД при различных вариантах анестезии показало, что результаты нейропсихологических тестов были лучше у пациентов, у которых использовали севофлюран, по сравнению с пациентами с пропофолом [102, 104, 288]. Результаты другого исследования продемонстрировали отсутствие разницы в процессе пробуждения и восстановления когнитивных функций от использования общей анестезии с пропофолом и опиоидами по сравнению с сбалансированной анестезией с ИА [196, 234, 307]. C. F. Royse и соавторы [340] провели исследование влияния пропофола и десфлюрана на частоту послеоперационных когнитивной дисфункции в рандомизированном исследовании 180 пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование. Распространенность нейрокогнитивной дисфункции на 7-е сутки была значительно выше при использовании пропофола (56/84 (67,5%) сравнению с десфлюраном (41/83 (49,4%), р=0,018), но через 3 месяцев никакой разницы в показателях нейрокогнитивной дисфункции между группами не наблюдалось (10/87 (11,2%) по сравнению с 9/90 (10,0%), соответственно, р = 0,748).
Экспериментальные работы, проведенные X. Shen и соавторами [291], показали, что послеоперационные когнитивные нарушения имеют зависимость от дозы, времени и кратности экспозиций анестетика. В группе с 2-часовой индукцией 3% севофлюрана в течение 3 дней отмечалось повышение концентрации интерлейкина-6.
Одним из вариантов оценки влияния анестетиков на когнитивную функцию является использование нейропсихологической шкале MMSE .
К.Ю. Борисов и соавторы [38] в своем исследовании когнитивных функций пациентов, при сравнении анестезии с пропофолом и севофлюраном, говорят об ухудшении когнитивной функции после операции КШ у пациентов, которым использовании в качестве анестетика пропофола. При внутригрупповом сравнении обнаружили значимое снижение балла по шкале MMSE в обеих группах на вторые сутки после КШ в условиях ИК, а при межгрупповом сравнении балл по шкале MMSE был статистически значимо меньше в группе пропофола (20,84±3,73 и 23,36±4,34 балла, р 0,05).
В другом исследовании была проведена оценка по шкале MMSE на следующие сутки после анестезии севофлюраном. Результаты показали, что в группах средних (1 МАК) и высоких (1,5 МАК и выше) доз балл MMSE был значительно выше, чем в группах с низкими дозами (0,5 МАК) и в контрольной группе. Исследователи сделали вывод, что оптимальная концентрация ингаляционного анестетика севофлюрана может быть полезной для кислородного баланса головного мозга во время операций с ИК и может сохранить когнитивную функцию [147].
В нашем исследовании при проведении межгруппового и внутригруппового сравнительного анализа по шкале MMSE значимых различий у пациентов не выявлено. Гомогенная по клинической характеристике выборка пациентов, а также исключение пациентов с любой степенью выраженности деменции объясняет отсутствие значимых различий по шкале MMSE в нашем исследовании. Проведение тестирования на 7-е сутки с целью исключения влияния на когнитивную функцию послеоперационной боли и анальгетических препаратов также может объяснить отсутствие значимых различий по шкале MMSE в нашем исследовании в сравнении с предыдущими исследованиями. В нашем исследовании установлено, что в раннем послеоперационном периоде КШ пациенты ИГ-2 демонстрировали худшие показатели нейропсихологических тестов по сравнению с пациентами ИГ-1. В ИГ-1 не выявлено статистически значимых изменений нейродинамических показателей на 7-10-е сутки после операции по сравнению с дооперационными значениями. Более того, ухудшение по показателям когнитивного статуса у пациентов с пропофолом наблюдалось как по показателям нейродинамики, так и по вниманию и памяти. Напротив, в группе пациентов с севофлюраном отмечалось восстановление по показателям нейродинамики и внимания.
На основании полученных клинико-лабораторных показателей мозгового кровотока, церебральной оксигенации, нейроспецифического маркера белка S100- и оценки нейропсихологического статуса можно думать, что севофлюран обладает церебропротективным эффектом, что дает ему преимущества в выборе анестезиологического пособия у пациентов с МФА, планируемых на операцию КШ в условиях ИК.