Введение к работе
Актуальность проблемы
Развитие белково-энергетической недостаточности (БЭН) является
неотъемлемой составной частью формирования системно-воспалительного
ответа (СВО) организма человека на повреждение, тяжелый инфекционный
процесс, сопровождающийся тканевой деструкцией, сепсис и др. ( Костюченко
А.Л. и соавт, 1996,2001; Барановский А.Ю., 2000; Waelput W.et al., 2002; Луфт
В.М.,2003; Левит Д.А.,2006; , Barnoud Didier,2006; Салтапов A.M.,2008). В
этой связи совершенно закономерно, что нутритивная поддержка (НП) как
метод интенсивной терапии является таким же важнейшим методом лечения,
как иммунокоррекция, антибактериальная, антиоксидантная,
гемореологическая терапия и т.д. Существенным достижением стало
создание энтеральных питательных смесей (ЭПС) специального назначения, ориентированных на пациентов с заболеваниями печени, почек, сахарным диабетом, иммунодефицитом, туберкулезом, острыми и хроническими заболеваниями легких (Schwenk A., et al., 1988; Salas-Salvado J., 2005; Lugli A. K.et al., 2008; Шестопалов A.E. и соавт., 2008).
Существует много клинических ситуаций, требующих
совершенствования методов нутритивной поддержки. В частности, это относится к проведению коррекции БЭН в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии у пациентов с тяжелой формой внегоспитальной пневмонии (ВП), при которой на фоне выраженной интоксикации и СВО существенно понижается их питательный статус, усугубляющий дыхательную недостаточность (Riquelme R.,1997). Усиленный расход белков мышц, как наиболее характерное проявление синдрома катаболизма, прежде всего влияет на сократительную способность дыхательных мышц, сначала снижая их тонус, а затем и силу сокращения, усиливая проявление острой дыхательной недостаточности (ОДН) (Rochester D.F., 1986; Celli B.R., 1989; Fulkerson W.J.,1996, Хорошилов И.Е., 2000; Krystofiak М, 2002; Gronberg А. 2005).
В результате тяжелых метаболических нарушений и связанной с ними питательной недостаточности повреждается структура легочной паренхимы, снижаются эластичность волокон легочной ткани и продукция сурфактанта, прогрессирует атрофия альвеолярной перегородки, увеличивается проницаемость легочного эпителия и др. (Bigatello L.M., 1996; Paiva, Sergio A.R. 2001; Хорошилов И.Е., 2004; Mallampalli M, 2004; Barnoud Didier, 2006; Шестопалов A.E.,2009). В этой связи своевременное устранение питательной недостаточности у больных позволит улучшить результаты лечения, снизить летальность, сократить период лечения в стационаре, способствовать ранней реабилитации, что определило цель и задачи исследования.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с внегоспитальной пневмонией за счет коррекции белково-энергетической недостаточности методом сипинга энтеральной питательной смесью класса «Пульмо».
Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач:
1. Оценить исходный питательный статус у пациентов с внегоспитальной
пневмонией на момент госпитализации в отделение реанимации и интенсивной
терапии и выявить наиболее значимые маркеры белково-энергетической
недостаточности на основе соматометрических измерений и биохимических
исследований крови.
Изучить исходные показатели оксидантного статуса у больных с внегоспитальной пневмонией.
Оценить методом спирометрии исходные показатели функции внешнего дыхания у больных с внегоспитальной пневмонией. Изучить динамику показателей функции внешнего дыхания на этапах лечения у пациентов с внегоспитальной пневмонией, получавших различную нутритивнуга поддержку. Выявить взаимосвязь между показателями функции внешнего
дыхания и уровнем трансферрина в плазме крови у больных с внегоспиталыюй пневмонией.
Оценить эффективность сипинга энтсральпой питательной смесью класса «Пульмо», как дополнительного источника пластического материала и энергетического обеспечения в сочетании с адаптогеном трекрезаном у больных с внегоспитальной пневмонией, выявить преимущества и недостатки по сравнению со стандартным питанием.
Изучить динамику летальности у больных с внегоспитальной пневмонией с момента внедрения в схему лечения нутритивной поддержки смесью «Нутриэн Пульмо».
Научная новизна.
Проведен анализ частоты развития белково-энергетической недостаточности, иммунодефицита и активности антиоксидантної! системы у больных при госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии по поводу острой дыхательной недостаточности, обусловленной внегоспитальной пневмонией. Показано, что на момент госпитализации у больных с внегоспитальной пневмонией первичные изменения нутритивного статуса обусловлены в большей степени снижением висцерального пула белка, чем соматического. Показатели альбумина, трансферрина и абсолютного числа лимфоцитов в плазме крови указывали на наличие легкой, средней, тяжелой питательной недостаточности соответственно у 85,4%, 79,3% и 100% обследованных пациентов, несмотря на небольшие сроки, прошедшие с момента заболевания.
Выявлено, что на момент госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии показатели малонового диальдегида и общей антиоксидантной активности не выходили за пределы нормальных величин, что свидетельствует о сохранении адаптационных резервов у больных с внегоспитальной пневмонией на момент госпитализации, не смотря на тяжесть состояния.
Практическая значимость.
Практическому здравоохранению предлагается новый подход по коррекции БЭН у больных с тяжелой внегоспитальнои пневмонией на основе сипинга энтералышй питательной смесью класса «Пульмо» с учетом динамического контроля за антропометрическими, биохимическими маркерами питательного статуса и исследований функции внешнего дыхания.
Показано, что применение отечественного адаптогена трекрезана совместно с энтералыюй питательной смесью «Нутриэн Пульмо» на этапах нутритивной поддержки у больных с внегоспитальнои пневмонией способствовало скорейшей нормализации показателя абсолютного числа лимфоцитов, косвенно характеризующего степень иммунодефицита.
Показано, что применение энтералыюй питательной смеси «Нутриэн Пульмо» в виде сипинга у больных с внегоспитальнои пневмонией позволяет нормализовать основные показатели белкового обмена у больных на 5-7 дней раньше пациентов, у которых нутритивная поддержка проводилась в рамках общего варианта диеты. Особенно это выражено по темпам стабилизации в крови трансферрина и абсолютного числа лимфоцитов.
Исследования функции внешнего дыхания выявили тяжелую степень рестрикции у всех пациентов с внегоспитальнои пневмонией на момент госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии. При этом существенно были снижены значения жизненной емкости легких, форсированной жизненной емкости и объема форсированного выдоха за 1 секунду. Нутритивная поддержка энтеральной питательной смесью класса «Пульмо» способствовала скорейшему восстановлению показателей функции внешнего дыхания. Выявлена высокая корреляция (г=0,95) между восстановлением уровня трансферрина в плазме крови и показателями функции внешнего дыхания.
Проведение энтералыюго питания (ЭП) у больных с внегоспитальнои пневмонией в ОРИТ позволило уменьшить летальность на 7%.
Научные положения, выносимые на защиту:
Белково-эпергетическая недостаточность у больных с внегоспиталыюй пневмонией является одним из патогенетических факторов, поддерживающих дыхательную недостаточность.
У всех больных с внегоспиталыюй пневмонией целесообразно проведение нутритивной поддержки специализированными энтеральными питательными смесями класса "Пульмо".
Сипинг посредством энтералыгой питательной смеси "Нутриэп Пульмо" позволяет уменьшить степень выраженности белково-энергетической недостаточности, иммунодефицита, способствует скорейшему восстановлению показателей функции внешнего дыхания.
Внедрение результатов работы в практику здравоохранения.
Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы отделения реанимации и интенсивной терапии ГКБ №4 г. Москвы, используются в преподавании на кафедре анестезиологии и реаниматологии л/ф ГОУ В ПО РГМУ Росздрава.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: XI-ом конгрессе с международным участием «Парентеральное и энтералыюе питание», 14 - 15 ноября 2007, г. Москва; на IX Всероссийском Конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье», Москва, 3-5 декабря 2007 г; 11-ом Всероссийском научно-методическом семинаре «Клиническая трансфузиология с позиций доказательной медицины» - 12-14 декабря , г. Сочи, 2007; Межобластной конференции "Проблемы клинического питания", 16 октября, 2008, г. Иваново; ХИ-ом конгрессе с международным участием "Парентеральное и энтеральное питание", 3-4 декабря, 2008, г. Москва.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка использованной литературы, который включает 202 источника, в том числе 130 работ иностранных авторов. Работа иллюстрирована 45 таблицами, 12 диаграммами.
ИССЛЕДОВАНИЙ