Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Агонисты 2-адренорецепторов как составляющая компнента анальгезии общей анестезии (обзор литературы) .10
1.1 Для чего нужна мультимодальная анальгезия при лапароскопических операциях? 10
1.2 Обоснование применения агонистов -адренорецепторов как составляющей компонента
анальгезии в анестезиологической практике 11
1.3 Норадренергическое звено собственной антиноцицептивной системы организма человека ...14
1.3.1 Анатомо-морфологические аспекты норадренергического звена собственной
антиноцицептивной системы организма человека 14
1.3.2 Физиологическая роль 2-адренорецепторов в организме человека 17
1.3.3 Сверхсуммарный анальгетический эффект одновременного возбуждения 2 адренергических и опиоидных рецепторов 18
1.4 Опыт применения адренергической анальгезии 20
1.4.1 Интраоперационное использование клонидина .20
1.4.2 Следующее поколение 2-адренергических адъювантов – дексмедетомидин 21
1.5 Особенности применения агонистов 2-адренорецепторов при лапароскопии 27
1.5.1 Гемодинамические эффекты карбодиоксиперитонеума .27
1.5.2 Влияние дексмедетомидина на центральную гемодинамику .28
1.5.3 Проблема мониторинга показателей центральной гемодинамики при лапароскопических
операциях .29
1.5.4 Проблема периоперационного анализа состояния автономной нервной системы 30
1.5.5 Интраоперационные изменения вегетативного статуса 32
Резюме 33
Глава 2 Материал и методы исследования 34
2.1 Клиническая характеристика больных 34
2.2 Характеристика оперативных вмешательств 36
2.3 Анестезиологическое обеспечение 37
2.4 Интраоперационный мониторинг 40
2.5 Методы оценки состояния автономной нервной системы 43
2.6 Методы, использованные для изучения особенностей течения раннего послеоперационного периода .44
2.7 Статистический анализ и обработка данных 48
Глава 3 Интраоперационные особенности, обусловленные применением предлагаемой, теоретически обоснованной, моделью мультимодальной анальгезии 49
3.1 Исходный тонус автономной нервной системы пациентов исследуемых групп и особенности введения насыщающей дозы селективного а2-агониста дексмедетомидина 49
3.2 Анализ показателей центральной гемодинамики и состояния автономной нервной системы на этапах исследования 55
3.3 Влияние адренергического адъюванта на интраоперационный расход наркотического
анальгетика и ингаляционного анестетика 63
3.4 Особенности этапа пробуждения и выхода из анестезии, обусловленные интраоперационным введением дексмедетомидина 66
Резюме 68
Глава 4 Влияние предлагаемой, теоретически обоснованной модели мультимодальной анальгезии на качество раннего послеоперационного периода 70
4.1 Оценка выраженности послеоперационного болевого синдрома 70
4.2 Состояние гемодинамики в раннем послеоперационном периоде 72
4.3 Восстановление психо-когнитивных функций 75
4.4 Общая оценка качества раннего послеоперационного периода 79
Резюме 81
Заключение 83
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Список сокращений 94
Список литературы
- Норадренергическое звено собственной антиноцицептивной системы организма человека
- Анестезиологическое обеспечение
- Анализ показателей центральной гемодинамики и состояния автономной нервной системы на этапах исследования
- Общая оценка качества раннего послеоперационного периода
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Прогресс хирургических технологий позволил значительно повысить
эффективность оперативного лечения и подтолкнул к развитию мультимодальной программы ускоренной реабилитации в хирургии. В связи с этим существенно возрастают требования к качеству анестезии и, в первую очередь, к ее анальгетическому компоненту (Kehlet H. 2008, Уваров Д.Н. 2011). Необходимость пересмотра традиционного моноопиоидного подхода определена, как минимум, двумя принципиальными позициями. Во-первых, это хорошо известные побочные эффекты и недостатки опиоидных анальгетиков (Осипова Н.А. 2002, Ветшева М.С. 2007, Dimsdal J.E. 2007, Benyamin R. 2008, Lee M. 2011, Овечкин А.М. 2015). Во-вторых, это изменение направления вектора ноцицепции от поверхностной соматической (разрез кожи) к истинной висцеральной боли (манипуляции на органах брюшной полости) при применении эндоскопического доступа (Гурьянов В.А. 2003, Карелов А.Е. 2010, 2013).
С появлением селективного и управляемого агониста центральных 2-адренорецепторов – дексмедетомидина – открываются дополнительные перспективы мультимодального обезболивания с позиции максимального использования эндогенных механизмов антиноцицептивной защиты (Blaudszun G. 2012, Куликов А.С. 2013, Naaz S. 2014, Piao G. 2014, Баландин В.В. 2015, Vora K.S. 2015, Sahoo J. 2016, Wang G. 2016).
Тем не менее, существует целый ряд мало изученных позиций, согласно которым использование дексмедетомидина во время лапароскопических операций должно производиться с осторожностью. Во-первых, несмотря на наличие очевидных симпатолитических свойств, остается не исследованным вопрос назначения этого препарата у пациентов с преобладанием парасимпатического звена автономной нервной системы (АНС). Усугубление парасиматикотонии может привести к срыву адаптации с развитием гемодинамических нарушений и послеоперационных осложнений (Гурьянов В.А. 2003, Микаелян К.П. 2013). Во-вторых, имеющаяся гетерогенность данных литературы подчеркивает отсутствие
сформировавшегося мнения относительно влияния дексмедетомидина на показатели центральной гемодинамики (ЦГД) при лапароскопии (Ozkose Z. 2006, Pascoe P.J. 2015). При этом гемодинамические изменения, связанные с повышением внутрибрюшного давления при карбодиоксиперитонеуме и внутригрудного давления при проведении ИВЛ, сами по себе представляют серьезную нагрузку на сердечно-сосудистую систему (Оболенский С.В. 2002, Larsen J.F. 2004, Ломова М.А. 2005). Дефицит информации отчасти обусловлен ограничениями проведения мониторинга ЦГД при подобного рода операциях. В настоящее время доступен новый неинвазивный метод, использующий анализ скорости распространения пульсовой волны (технология esCCO). Однако в литературе представлены результаты лишь ограниченного числа испытаний этой удобной методики (Tsutsui M. 2013, Аксельрод Б.А. 2016, Киров М.Ю. 2016).
Наконец, существуют теоретически обоснованные опасения по поводу задержки начала проведения активных реабилитационных мероприятий, связанной с остаточной седацией после интраоперационного применения препарата (Galeotti N. 2004, Milstein J.A. 2007, Blaudszun G. 2012).
Цель исследования
Разработать алгоритм формирования анальгетического компонента общей анестезии для лапароскопических оперативных вмешательств, основанный на принципах мультимодальной анальгезии, с учетом строения антиноцицептивной системы организма, исходного вегетативного статуса больных и особенностей хирургической травмы.
Задачи исследования
1. Провести сравнительный анализ изменений вегетативного тонуса при плановых лапароскопических хирургических вмешательствах у больных исследуемой группы, компонент анальгезии которых был сформирован по предлагаемому, теоретически обоснованному принципу, и у больных контрольной группы, компонент анальгезии которых формировали без использования 2-адреноагонистов.
-
Определить взаимосвязь изменений вегетативного тонуса и показателей ЦГД, обусловленную применением предлагаемой модели мультимодальной анальгезии во время лапароскопических операций у больных исследуемой группы.
-
Оценить влияние разрабатываемой модели мультимодальной анальгезии, включающей центральный 2-адреноагонист – дексмедетомидин, на интраоперационную потребность в наркотическом анальгетике фентаниле и ингаляционном анестетике севофлуране.
-
Провести сравнительный анализ течения раннего послеоперационного периода у больных исследуемой группы, компонент анальгезии которых был сформирован по предлагаемому, теоретически обоснованному принципу, и у больных контрольной группы, компонент анальгезии которых формировали без использования 2-адреноагонистов.
-
Оценить эффективность алгоритма формирования анальгетического компонента общей анестезии для лапароскопических оперативных вмешательств, основанного на принципах мультимодальной анальгезии, с учетом строения антиноцицептивной системы организма, исходного вегетативного статуса больных и особенностей хирургической травмы.
Научная новизна исследования
Впервые проведен сравнительный анализ взаимосвязи изменений вегетативного
статуса и показателей ЦГД во время лапароскопических хирургических
вмешательств у больных, компонент анальгезии которых был сформирован с
включением агониста 2-адренорецепторов – дексмедетомидина, и у больных,
компонент анальгезии которых формировали без использования 2-
адреноагонистов. Выявлено, что обеспечение периоперационной анальгетической
защиты с учетом строения антиноцицептивной системы организма, исходного
вегетативного статуса больных и особенностей хирургической травмы
сопровождается подавлением избыточной симпатической активности,
уменьшением доз наркотических анальгетиков и ингаляционного анестетика,
ведет к физиологически более выгодному перераспределению детерминант
кровообращения, а также положительным влиянием на течение
непосредственного послеоперационного периода.
В работе использована новая неинвазивная методика мониторирования
показателей ЦГД, позволяющая оперативно оценивать и корригировать
изменения детерминант кровообращения у пациентов невысокого
анестезиологического риска при проведении среднетравматичных
лапароскопических операций. Проведена комплексная оценка изменений
показателей ЦГД при совместном использовании лапароскопического
хирургического доступа и внутривенной инфузии вегетостабилизирующего препарата.
Разработан алгоритм мультимодальной анальгезии для среднетравматичных
лапароскопических операций, основанный на физиологическом принципе
строения антиноцицептивной системы организма и использующий
дифференцированный подход к назначению адренергического субкомпонента.
Практическая значимость работы
Разработан алгоритм формирования анальгетического компонента общей анестезии для лапароскопических хирургических вмешательств, применение которого предотвращает развитие периоперационных гипердинамических реакций и послеоперационного озноба, способствует значимому уменьшению болевых ощущений в раннем послеоперационном периоде, а также достоверно снижает частоту ПОТР и степень выраженности послеоперационной когнитивной дисфункции.
Сформулированные в диссертации выводы рекомендованы для проведения анестезиологического пособия во время среднетравматичных оперативных вмешательств, выполняемых лапароскопическим доступом.
Материалы диссертации являются основой для внедрения в
анестезиологическую практику нового неинвазивного метода
интраоперационного мониторирования показателей ЦГД.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У 70% пациентов, поступающих для проведения наиболее часто выполняемых плановых хирургических или гинекологических операций, на момент проведения вводной анестезии имеются исходные нарушения тонуса АНС в виде патологической парасимпатикотонии. Назначение в этих случаях рекомендуемой производителем нагрузочной дозы дексмедетомидина ведет к 5-кратному увеличению доли пациентов с гипокинетическим типом гемодинамики по сравнению с группой, где учитывали тонус АНС.
-
Формирование анальгетического компонента анестезии на основе строения антиноцицептивной системы организма, с учетом исходного состояния тонуса АНС способствует модуляции вегетативного тонуса во время операции, физиологически более выгодному распределению детерминант кровообращения, а также снижению частоты развития неблагоприятных гемодинамических эффектов в виде брадикардии и гипотензии по сравнению с контрольной группой.
-
Использование предлагаемой, теоретически обоснованной модели мультимодальной анальгезии, основанной на принципах строения антиноцицептивной системы организма, позволяет на 40-50% снизить интраоперационную дозу опиоидного анальгетика и концентрацию ингаляционного анестетика без ущерба для качества анестезии.
-
Предлагаемый алгоритм формирования анальгетического компонента общей анестезии для лапароскопических вмешательств способствует существенному улучшению качества непосредственного послеоперационного периода: уменьшается выраженность послеоперационных болевых ощущений и частота дополнительного назначения наркотических анальгетиков, снижается частота наиболее распространенных послеоперационных осложнений (послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР), послеоперационная дрожь, послеоперационная когнитивная дисфункция).
Внедрение результатов работы
Алгоритм мультимодальной анальгезии, включающей адренергический препарат
дексмедетомидин, внедрен в лечебный процесс отделения анестезиологии и
реанимации ПАО «Клиника К+31», отделения анестезиологии-реанимации с
палатами интенсивной терапии Центрального клинического госпиталя
Федеральной таможенной службы РФ, отделений анестезиологии и реанимации №1 и №2 ГБУЗ «ГКБ № 31». Материалы исследования используются при чтении лекций и проведении семинаров с курсантами, интернами и клиническими ординаторами кафедры анестезиологии-реаниматологии лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).
Апробация работы
Материалы исследования были представлены на XII Всероссийской научно-
методической конференции с международным участием «Стандарты и
индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик,
2015); XVI и XVII выездных сессиях МНОАР (Голицыно, 2015 и 2016); заседании
МНОАР (Москва, 2015); Всероссийской конференции с международным
участием. Беломорский симпозиум VI (Архангельск, 2015); Учредительном
съезде ассоциации «Сообщества анестезиологов и реаниматологов северо-запада»
(Санкт-Петербург, 2015); VI Международной конференции «Проблема
безопасности в анестезиологии» (Москва, 2015); VIII Всероссийском образовательном конгрессе «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» (Москва, 2015); Германском конгрессе анестезиологов (Лейпциг, 2016); XV Съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Москва, 2016). Апробация работы была проведена на научной конференции кафедры анестезиологии-реаниматологии лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), протокол №1 от 25 мая 2017 года.
Личный вклад автора
Автору принадлежит ведущая роль в систематизации данных литературы по теме диссертации, выборе цели и задачи исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: в получении исходных данных, самостоятельном проведении анестезиологического обеспечения и мониторинга основных параметров, выполнении аналитической и статистической обработки, подготовке основных публикаций по выполненной работе.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.20 – анестезиология и реаниматология. Результаты работы соответствуют области исследований данной специальности, конкретно пункту 1 – разработка и усовершенствование методов анестезии в специализированных разделах медицины и пункту 3 – экспериментальные и клинические исследования по изучению механизма действия фармакологических средств, применяемых при анестезии, реанимации и интенсивной терапии.
Публикации
По материалам исследования опубликовано 15 научных работ в отечественной
литературе, из них 5 – в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК
Минобрнауки России для публикации материалов диссертационных
исследований.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, содержит 10 рисунков, 10 таблиц, 2 приложения, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав результатов исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. В список литературы включены 62 отечественных и 190 зарубежных авторов.
Норадренергическое звено собственной антиноцицептивной системы организма человека
Активное внедрение в практику эндоскопических технологий и принципов доказательной медицины привело к формированию новой концепции хирургического лечения больных, предполагающий пересмотр многих стандартов, давно ставших классическими. Концепция, в русскоязычной литературе получившая название – программа ускоренного выздоровления, предусматривает минимизацию стрессорного воздействия хирургического лечения на организм больного на всех этапах периоперационного периода [104]. При этом реализация концепции ускоренной реабилитации, включающей применение мультимодальной анальгезии, привела к улучшению качества всех этапов лечебного процесса, уменьшению осложнений, сокращению периода стационарного лечения, снижению нагрузки на персонал и т.д. [145].
Как минимум, две принципиальные позиции этих изменений напрямую касаются вопросов анестезиологического обеспечения. Во-первых, само использование лапароскопических технологий предполагает существенное уменьшение зоны соматосенсорной ноцицептивной импульсации. На первый план выходит болевая импульсация от травмируемых внутренних органов (висцеральная боль), имеющая совершенно иной спектр фармакологической чувствительности [18, 46].
Во-вторых, большое внимание в рамках концепции уделяется максимально ранней мобилизации пациентов после операции [145]. Это становится возможным лишь при условии адекватного периоперационного обезболивания и удовлетворительном самочувствии пациента. При этом далеко не последнюю роль в этом вопросе играют такие, казалось бы, малозначимые факторы, как эмоциональный комфорт, сохранение нормальной структуры сна, отсутствие послеоперационной усталости, мышечной дрожи, а также полнота и скорость восстановления когнитивных функций после общей анестезии. Особую актуальность с этой точки зрения приобретает сочетание анальгетической эффективности с минимальным количеством побочных эффектов, которое на сегодняшний день невозможно при применении одного препарата [8, 17, 29, 44, 45, 47, 166].
Оптимизация анальгезии была и остается одной из приоритетных задач современной анестезиологии [67]. Значительный прогресс в этом вопросе произошел после описания антиноцицептивных зон мозга, стимуляция которых в эксперименте на животных способна уменьшать интенсивность болевого импульса, вплоть до состояния гипоальгезии и анальгезии [28]. Практически одновременно были получены доказательства существования эндогенных болеутоляющих систем головного мозга у человека, ставшие основой для внедрения методов стимуляционной анальгезии в клиническую практику. Дальнейшие исследования в этом направлении позволили установить, что основным механизмом модуляции боли является угнетение восходящего ноцицептивного потока на сегментарном уровне [26]. При этом одновременная коррекция разномодальных проявлений защитной реакции организма на боль достигается благодаря взаимодействию различных нейрохимических звеньев (энкефалиновое, норадренергическое, серотонинергическое и др.) [5].
Бесспорно, наиболее мощным и изученным является опиоидергическое звено регуляции боли. Опиатные рецепторы имеются почти на всех уровнях антиноцицептивной системы, и поэтому на протяжении уже многих лет опиоидные анальгетики были и остаются основой для лечения болевого синдрома. Способность обезболивать пациентов, находящихся в сознании, дает право считать системный анальгетический эффект опиоидов эталоном [29]. С этой позиции, применением одних только опиоидных анальгетиков можно пытаться достичь обезболивающего эффекта, вплоть до практически полного нарушения чувствительной афферентации и угнетения сознания. Однако практика не позволяет нам принять на вооружение этот вариант анальгезии как рутинный. Несоответствие принципам компонентности анестезии и желание добиться контроля над ноцицепцией увеличением доз наркотических анальгетиков приводят к хорошо известным осложнениям, особенно при проведении анестезии у больных старших возрастных групп [14].
На сегодняшний день имеются все основания полагать, что часть неблагоприятных событий раннего послеоперационного периода напрямую связана именно с интраоперационным использованием опиоидов [78]. Первостепенное значение имеет послеоперационное угнетение дыхания, вследствие остаточного действия опиоидных анальгетиков. По данным различных исследований от 20 до 40% всех послеоперационных летальных исходов вследствие анестезиологических осложнений приходится именно на центральное угнетение дыхания наркотическими анальгетиками [161, 163]. Отдельного внимания заслуживает проблема послеоперационной диспепсии.
Субъективный дискомфорт, сопровождающий синдром ПОТР, способен полностью перечеркнуть преимущества идеального обезболивания и существенно задержать начало активной реабилитации. Опиоидные анальгетики, равно как и средства для ингаляционной анестезии, оказывают независимое воздействие на рецепторы хеморецепторной триггерной зоны, способствуя возбуждению «рвотного центра» [70]. Этому способствует негативное действие опиоидов на желудочно-кишечный тракт: угнетение моторики желудка, подавление пропульсивной перистальтики кишечника и повышение тонуса сфинктеров.
Ряд исследований демонстрируют, что применение опиоидов в периоперационном периоде сопряжено с выраженными нарушениями сна в течение нескольких последующих суток [235]. Среди описанных изменений наиболее значимыми стали снижение общей продолжительности и его эффективности, а также расстройство естественной архитектуры сна [105]. Здесь же необходимо отметить негативное влияние опиоидных анальгетиков на ночную регуляцию дыхания. Циклические эпизоды десатурации, обусловленные периодами гипопноэ/апноэ, потенцируют стрессорную реакцию организма, увеличивают нагрузку на сердце, а также вносят существенный вклад в развитие синдрома послеоперационной усталости [210, 249].
Несколько парадоксальным, на первый взгляд, кажется описание феномена опиоид-индуцированной гиперальгезии после применения фентанила [159]. Тем не менее, ряд исследований, выполненных еще в 1990-х годах, объясняет несоответствие адекватной интраоперационной анальгетической защиты опиодами наблюдаемым в послеоперационном периоде болевым ощущениям. В опытах на крысах было убедительно доказано, что назначение одного из наиболее мощных и часто используемых опиоидных анальгетиков – фентанила – сопровождается двухфазной реакцией со стороны системы ноцицепции. Начальное (длительностью 1-5 часов) выраженное повышение болевого порога (анальгезия), неизбежно сменяется периодом его умеренного, но значительно более продолжительного (несколько дней) снижения, трактуемого как состояние гиперальгезии [94, 100]. Одно из наиболее вероятных объяснений этого феномена связано с развитием острой толерантности после введения высоких доз фентанила [96].
Анестезиологическое обеспечение
В работу были включены пациенты, которые подвергались стандартным лапароскопическим вмешательствам, наиболее часто выполняемым в клинике (рис. 2). Большинство операций гинекологического профиля составили надвлагалищная ампутация матки - 32 и миомэктомия - 17. У пациентов общехирургического профиля наиболее частыми операциями были холецистэктомия - 90 и герниопластика - 44. Характер и количество операций представлены на рисунке 2. Рисунок 2. Соотношение выполненных операций
С целью стандартизации при исследовании гемодинамических параметров из числа пациентов было выделено несколько рабочих подгрупп, учитывающих интраоперационное положение пациента. Операции, требующие возвышенного положения головного конца операционного стола: холецистэктомия. Операции, требующие горизонтального положения операционного стола: герниопластика (пупочная грыжа и грыжа белой линии живота). Операции, требующие возвышенного ножного конца операционного стола: все гинекологические операции, а также герниопластика (паховые и бедренные грыжи).
Лапароскопическая техника была традиционной для каждого конкретного вида оперативного вмешательства. В качестве газа для создания оперативного пространства в брюшной полости у всех пациентов применяли углекислый газ. Величина ВБД составляла 10-12 мм рт. ст.
Для изучения целесообразности применения дексмедетомидина в качестве анальгетического компонента во время анестезии в настоящей работе нами был использован препарат с торговым наименованием «Дексдор» (100 мкг/мл, в ампулах по 2 мл), произведенный компанией Орион Фарма концерна Орион Корпорейшн, Финляндия. Введение препарата во всех случаях производили при помощи инфузионных насосов (фирма B.BRAUN, Германия). Схема интраоперационного назначения дексмедетомидина была построена на основе данных, полученных из многочисленных зарубежных литературных источников [63, 121, 146,191].
Компоненты анестезиологического пособия, за исключением анальгетической составляющей, были традиционными для лечебного учреждения, где проводилось исследование. Всем пациентам были максимально применены ключевые позиции стратегии «Fast track surgery»: предоперационное информирование пациента; отказ от использования ортоградной подготовки кишечника перед операцией; ограничения по приему пищи и прозрачной жидкости составляли, соответственно, 6 и 2 часов перед операцией; профилактика интраоперационной гипотермии; мультимодальная анальгезия; отказ от рутинного, необоснованного использования дренажей и зондов; ранняя мобилизация и пероральное питание. В рамках мультимодального подхода к обеспечению анальгезии назначали внутривенное введение 100 мг кетопрофена за 20 минут до начала операции (при отсутствии кардиологического анамнеза), капельную инфузию 1000 мг парацетомола (в течение 15 минут) при поступлении в палату послеоперационного пробуждения [45].
Профилактику ПОТР проводили в зависимости от исходной оценки по шкале Апфеля (рисунок 3) [70].
Алгоритм профилактики ПОТР. Антибиотикопрофилактика назначалась при наличии соответствующих показаний [84]. Пациенты обеих групп получали премедикацию: 0,1 мг феназепама per os на ночь накануне операции. В день операции, за 30 минут до ее начала внутримышечно вводили мидазолам – 0,06-0,1 мгкг-1 (5 мг). Включение антихолинергических препаратов в состав премедикации проводили дифференцированно. Всем пациентам в контрольной группе и подгруппе нДиф 1-ой группы атропин назначали согласно принятому в клинике алгоритму, только при наличии соответствующих показаний – снижение ЧСС менее 50 в минуту. Пациентам подгруппы Диф 1-ой группы в случае наличия исходной парасимпатикотонии в состав премедикации на операционном столе включали атропин в дозе 0,009-0,014 мгкг-1.
При поступлении в операционную катетеризировали кубитальную вену и подключали капельную инфузию раствора «Стерофундин» (фирма B.BRAUN, Германия) со скоростью 20-30 капель в минуту.
У пациентов 1 группы одновременно с началом инфузии начинали введение дексмедетомидина. В течение 10 минут вводили нагрузочную дозу, после чего переходили на введение поддерживающей дозы. У всех пациентов, за исключением части пациентов подгруппы Диф, имеющих исходную парасимпатикотонию, нагрузочная доза составляла 1 мкгкг-1 должной массы тела, поддерживающая доза – 0,35-0,45 мкгкг-1ч-1. Пациентам подгруппы Диф, у которых при оценке вегетативного статуса было выявлено преобладание парасимпатических влияний, нагрузочную дозу назначали из расчета 0,5 мкгкг-1 должной массы тела, а поддерживающую дозу – 0,15-0,25 мкгкг-1ч-1. Инфузию дексмедетомидина отключали одновременно с окончанием лапароскопического этапа операции при десуфляции газа из брюшной полости.
Индукция анестезии включала в себя внутривенное болюсное введение фентанила 1-2 мкгкг-1 (пациенты 1 группы) и 2-3,5 мкгкг-1 (пациенты 2 группы); титрование пропофола до BIS 40-45 (1,5–2,5 мгкг-1); болюсное введение рокурониума 0,6 мгкг-1. После введения миорелаксанта проводили интубацию трахеи с использованием прямой ларингоскопии. Искусственную вентиляцию легких осуществляли аппаратом «DRAEGER PRIMUS» в режиме управления по объему с использованием стандартного алгоритма расчета параметров и последующей коррекцией по показателю напряжения углекислого газа в конце выдоха (PETCO2 32-34 мм рт.ст.).
Поддержание анестезии обеспечивали ингаляцией кислородно-воздушной газовой смеси (поток 2 л/мин; FiO2 – 50%) с добавлением севофлурана в концентрации 0,4-1,5 МАК (достаточной для BIS 40-60). Отключение подачи ингаляционного анестетика с одновременным увеличением потока газовой смеси до объема минутной вентиляции производили в момент наложения последнего кожного шва. Миорелаксацию поддерживали болюсным внутривенным введением рокурониума в дозах 0,07-0,15 мгкг-1, ориентируясь на TOF-индекс. Интраоперационные дозы наркотического анальгетика фентанила были выбраны с учетом результатов зарубежных исследований и исходно отличались между группами. Исходно устанавливаемая доза фентанила в 1 группе составляла 0,05 мкгкг-1мин-1 на этапах обеспечения доступа и мобилизации с последующим снижением до 0,02 мкгкг-1мин-1 на остальных этапах операции, в группе 2 соответственно – 0,1 мкгкг-1мин-1 и 0,04 мкгкг-1мин-1. Необходимость коррекции скорости введения фентанила косвенно оценивали на основе анализа показателей гемодинамики (уровень и вектор изменений АД, ЧСС, СИ, ИОПСС). Инфузию фентанила прекращали одновременно с отключением дексмедетомидина за 5-10 минут до окончания операции при десуфляции газа из брюшной полости.
При необходимости на любом этапе анестезии, если ЧСС снижалась до 45 ударов в минуту, внутривенно вводили атропин в дозе 0,008-0,012 мгкг-1. Интраоперационную инфузионную терапию проводили сбалансированным кристаллоидным раствором «Стерофундин» (фирма B.BRAUN, Германия) из расчета 10-15 млкг-1. Объемная скорость плазмозамещения была ориентирована на динамику показателя разовой производительности сердца.
Таким образом, все компоненты анестезии, за исключением анальгетического, были идентичными в сравниваемых группах. Отличие лечебного алгоритма в исследуемой группе заключалось в добавлении интраоперационной инфузии дексмедетомидина и снижении дозы наркотического анальгетика фентанила, назначаемой во время операции.
После завершения операции, выхода из анестезии и экстубации трахеи пациенты поступали в палату посленаркозного восстановления.
Анализ показателей центральной гемодинамики и состояния автономной нервной системы на этапах исследования
Полученные результаты свидетельствуют о том, что распределение пациентов по состоянию вегетативного тонуса, полученное при использовании метода расчета вегетативного индекса, осталось без изменений. С одной стороны, это может говорить об адекватности проведенной премедикации, а с другой – о правомочности использования ИК для получения информации о состоянии вегетативного тонуса. Однородность распределения по вегетативному тонусу была также выявлена между исследуемыми группами и подгруппами пациентов 1 группы (рисунок 2).
Всем пациентам, у которых было выявлено преобладание парасимпатических влияний на сердечно-сосудистую систему, предлагали выполнить гипоксическую пробу. У 128 из 140 пациентов с парасимпатикотонией (в 91% случаев) должного увеличения ЧСС после 20 секундной задержки дыхания не произошло. Это может свидетельствовать о наличии патологического варианта парасимпатикотонии, связанного с функциональной недостаточностью гомеокинеза. Не исключено также, что у пациентов с преобладающей в привычных условиях физиологической парасимпатикотонией, значения ИК на операционном столе соответствовали эйтонии или симпатикотонии. Таким образом, 2/3 пациентов, поступающих для проведения наиболее часто выполняемых плановых хирургических или гинекологических операций, к моменту вводной анестезии имеют исходную парасимпатикотонию. Назначение неадекватной интраоперационной медикаментозной терапии у этой категории больных способно усугубить дисфункцию АНС, что сопровождается развитием гипокинетического типа гемодинамики со снижением регионарного кровотока, а также привести к дизадаптации системы кровообращения с увеличением частоты соответствующих осложнений в послеоперационном периоде [18, 39].
После определения исходного вегетативного статуса пациентам 1 группы при необходимости делали премедикацию атропином и начинали введение нагрузочной дозы дексмедетомидина. При этом в подгруппе нДиф показаний к назначению холиноблокатора не было ни у одного пациента (исходная ЧСС 45 в минуту у всех пациентов). Введение нагрузочной дозы дексмедетомидина при этом привело к увеличению числа пациентов с парасимпатиконией с 72% (n=36) до 92% (n=46) (р 0,05) (рисунок 3) и статистически значимому снижению ИК с -13 (-25; 3) до -31 (-41; -18) (р 0,05). Количество пациентов с преобладанием симпатических влияний и находящихся в состоянии эйтонии снизилось соответственно до 6% (n=3) (р=0,36) и
Распределение пациентов по тонусу АНС после к моменту вводной анестезии (%). Примечание: Исх – исходное количество; П/инд – количество на момент вводной анестезии; – р 0,05 по отношению к исходному распределению пациентов в этой же группе.
Премедикация атропином и уменьшение нагрузочной дозы дексмедетомидина у пациентов подгруппы Диф сопровождалась рациональной коррекцией исходной дисфункции АНС. Число парасимпатотоников и симпатотоников снизилось соответственно с 70% (n=35) до 42% (n=21) 52
(р 0,05) и с 22% (п=11) до 12% (n=6) (р 0,05), а количество эйтоников возросло с 8% (п=4) до 46% (п=23) (р 0,05). У этих пациентов, кроме того, ИК к началу вводной анестезии оказался статистически достоверно выше как по сравнению с исходным - 2 (-4; 4) и -17 (-25; -4) (р 0,05), так и по сравнению с пациентами подгруппы нДиф - 2 (-4; 4) и -31 (-41; -18) (р 0,05).
Клинически введение нагрузочной дозы дексмедетомидина сопровождалось снижением ЧСС и САД. При этом в подгруппе нДиф в 16% случаях (п=8) происходило снижение ЧСС до порогового значения, потребовавшее назначения атропина. В подгруппе Диф показаний для дополнительного введения атропина не было. К моменту начала вводной анестезии пациенты обеих подгрупп 1 группы были умеренно седатированы (средняя оценка по шкале Ramsey составляла 4 балла; BIS 92±3,8), а также имели более низкие показатели ЧСС, САД и ДП (таблица 1). Несмотря на достаточный уровень седации после окончания введения насыщающего болюса, ни одного случая снижения величины SpC 2 менее 90% не зафиксировано. При сравнении подгрупп пациентов, которым вводили дексмедетомидин, различия были обнаружены по ЧСС и САД (таблица 1).
Примечание: Исх - исходный уровень показателей; П/Инд - показатели перед индукцией анестезии. - р 0,05 разница между исходным значением и значением перед индукцией анестезии. - р 0,05 разница между подгруппами 1 группы после введения нагрузочной дозы. # - р 0,05 разница между пациентами 1 (Диф) и 2 группы перед индукцией анестезии. Со стороны показателей ЦГД ведение нагрузочной дозы дексмедетомидина сопровождалось снижением минутной производительности сердца на фоне роста периферического сосудистого сопротивления (таблица 2, рисунок 7, 8, 9). При этом, снижение СИ в подгруппе нДиф, составившее 27%, значимо превосходило снижение СИ в подгруппе Диф - 14% (р 0,05). Достоверное уменьшение УИ на 6% имело место только в подгруппе недифференцированного подхода: 48±6,2 - исходно, 45±7,1 - перед индукцией анестезии (р 0,05). Повышение ИОПСС, вероятнее всего связанное со стимуляцией периферических адренорецепторов, было одинаково выражено в подгруппах пациентов 1 группы и составило 8% в подгруппе Диф и 10% в подгруппе нДиф (р=0,347).
Общая оценка качества раннего послеоперационного периода
Изменяя анальгетический компонент анестезии, остаются сомнения, не являются ли наши назначения «лечением» физиологических реакций на ноцицептивное воздействие. Однако в случае недостаточного обезболивания во время операции, запуск механизмов центральной сенситизации, так или иначе, должен будет сказаться на выраженности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде. Поэтому косвенной оценкой анальгетических свойств дексмедетомидина могут также послужить интенсивность болевых ощущений после операции и потребность в дополнительном обезболивании.
Во время наблюдения в палате послеоперационного пробуждения удовлетворительное качество анальгезии было отмечено пациентами обеих групп. Максимальная оценка интенсивности болевого синдрома за время исследования составила 8 баллов по ВАШ и была зарегистрирована только у 2 пациентов контрольной группы. В группе пациентов, получавших дексмедетомидин, максимум боли, зафиксированный у 3 больных, соответствовал 5 баллам по ВАШ.
Как видно на рисунке 1, статистическая неоднородность субъективной оценки боли между группами была зафиксирована на протяжении всего периода времени наблюдения в палате послеоперационного пробуждения (рисунок 1). При поступлении из операционной подавляющее большинство пациентов 1 группы отрицали наличие какого-либо дискомфорта. За время наблюдения в палате послеоперационного пробуждения интенсивность боли соответствовала 1-3 баллам по ВАШ. В 4 наблюдениях к моменту перевода в палату профильного отделения были отмечены жалобы, требующие назначения тримеперидина. В то же время, пациенты контрольной группы указывали на наличие умеренных болевых ощущений сразу после перевода из операционной. В среднем после 1,5 часового наблюдения приблизительно в 30% случаев (n=29) требовалось дополнительное обезболивание. Статистический анализ частоты назначения тримеперидина за время наблюдения в палате послеоперационного пробуждения выявил достоверное различие между группами: в 1 группе – 4 случая, а во 2 группе – 29 случаев (р 0,05). Рисунок 1. Субъективная оценка боли по ВАШ (баллы) в палате послеоперационного пробуждения у пациентов 1 и 2 групп. Примечание: I-V – здесь и далее контрольные точки в послеоперационном периоде. – р 0,05 между группами.
При сравнении подгрупп пациентов 1 группы, разница в оценке выраженности болевого синдрома имелась только на этапе 60 минутного наблюдения (рисунок 2). На остальных этапах, несмотря на тенденцию к более высокой интенсивности боли в подгруппе Диф, различия не имели ни клинической, ни статистической значимости. Частота назначения опиоидного анальгетика за время наблюдения в палате пробуждения была равной: по 2 случая в обеих подгруппах.
Субъективная оценка боли по ВАШ в палате послеоперационного пробуждения в подгруппах пациентов 1 группы. Примечание: – р 0,05 между подгруппами Диф и нДиф. После перевода в профильное отделение сравнение интенсивности болевого синдрома проводили на основании записей в медицинских картах о назначении обезболивающих препаратов (трамадола или тримеперидина). За оставшиеся часы первых послеоперационных суток пациентам 1 группы потребовалось дополнительное обезболивание в 11 случаях, что было достоверно ниже, чем у пациентов 2 группы – 18 случаев (р 0,05). Разницы между пациентами подгрупп Диф и нДиф по этому показателю выявлено не было: соответственно 5 и 6 случаев.
Таким образом, применение дексмедетомидина в качестве составляющей анальгетического компонента общей анестезии во время лапароскопической операции обеспечивает значимое уменьшение болевых ощущений в раннем послеоперационном периоде. Этот факт, а также соответствующее снижение потребности в назначении наркотических анальгетиков создают прекрасную основу для реализации программы ускоренного послеоперационного восстановления. Важно подчеркнуть, что отмеченная минимальная разница в субъективной оценке выраженности боли после операции между пациентами дифференцированного и недифференцированного подходов в назначении дексмедетомидина не имела существенного клинического значения и не отразилась на потребности в дополнительном обезболивании.
Основные параметры гемодинамики во время наблюдения в палате послеоперационного наблюдения регистрировали в тех же контрольных точках, в которых проводили оценку болевых ощущений.
Применение сравниваемых методов интраоперационной анальгезии обнаружило в послеоперационном периоде достоверные различия между пациентами 1 и 2 групп как в цифрах САД, так и ЧСС (рисунок 3, 4; табл.1). В группе 1 средние значения показателя САД были стабильно ниже на 15% в течение всего периода времени наблюдения в палате пробуждения (рисунок 3). Ни у одного пациента из этой группы за время исследования не было зафиксировано эпизодов гипертензии, требовавших назначения гипотензивных препаратов. Не было также случаев назначения препаратов вазопрессорной поддержки – показатели САД ни разу не опускались ниже границы допустимых значений. Рисунок 3. Динамика САД за время пребывания в палате послеоперационного наблюдения. Примечание: – р 0,05 между группами.
В контрольной группе у 14 пациентов были зарегистрированы эпизоды артериальной гипертензии, требовавшие дополнительной медикаментозной терапии. Практически все случаи гипердинамических реакций касались лиц, исходно страдающих гипертонической болезнью, и не были связаны с неконтролируемым болевым синдромом.
Динамика показателя ЧСС во время наблюдения в палате послеоперационного наблюдения. Примечание: – р 0,05 между группами. Схожие изменения были выявлены в отношении показателя ЧСС. У пациентов 2 группы значения этого показателя были выше примерно на 20% (рисунок 4). Кроме того, в 2 случаях в палате пробуждения зарегистрированы эпизоды мерцательной аритмии, купированные назначением амиодарона. Возникающие в подобных ситуациях нарушения ритма свидетельствуют о выраженном перенапряжении АНС с преобладанием симпатической гиперактивности и являются следствием недостаточности гомеокинеза [18].
Несмотря на то, что средние значения ЧСС у пациентов 1 группы вплотную приближались к нижней границе допустимых значений, частота эпизодов брадикардии в обеих группах была одинаковой. За время наблюдения в палате пробуждения необходимость назначения атропина возникала в 10 случаях у пациентов 1 группы и в 8 случаях у пациентов 2 группы.
Как итоговый результат содружественного снижения значений двух основных показателей гемодинамики - АД и ЧСС, можно констатировать значимое уменьшение потребности миокарда в кислороде. В нашем исследовании разница между группами по расчетным цифрам двойного произведения составила 40% (таблица 1). Подобные результаты уже были описаны ранее. В работе, где дексмедетомидин представлял адренергический компонент послеоперационного обезболивания, аналогичные изменения гемодинамики, также способствовали 40% снижению потребности миокарда в кислороде [16].