Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы .16
1.1 Современные концепции этиологии, патогенеза и диагностики панкреонекроза 16
1.2 Основы физиологии гепатопанкреатобилиарной зоны .20
1.2.1 Нейрогуморальная регуляция органов гепатопанкреатобилиарной зоны .20
1.2.2 Энтерогематический иммунный барьер .23
1.2.3 Кровоснабжение гепатопанкреатобилиарной зоны 27
1.3 Профилактика и лечение острого послеоперационного панкреатита 29
1.3.1 Профилактика и лечение ОПП при открытых операциях в «верхних этажах» брюшной полости 29
1.3.2 Ранняя диагностика и профилактика ОПП при ЭТПВ 36
1.4 Основные эффекты грудной эпидуральной анальгезии .42
Глава II. Клинические наблюдения и методы исследования 46
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 46
2.1.1 Клиническая характеристика больных после хирургических вмешательств в «верхнем этаже» брюшной полости 52
2.1.2 Клиническая характеристика больных после эндоскопических транспапиллярных вмешательств 59
2.1.3 Клиническая характеристика больных панкреонекрозом 67
2.2 Характер и методы проводимых исследований .74
2.2.1 Инструментальные методы диагностики и лечения 75
2.2.1.1 Ультразвуковое исследование 75
2.2.1.2 Контрастная рентгенография органов ЖКТ 76
2.2.1.3 Компьютерная томография с контрастированием 76
2.2.1.4 Эзофагогастродуоденоскопия 78
2.2.1.5 Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография 78
2.2.2 Лабораторные исследования .81
2.2.3 Интегральные методы исследования 82
2.3 Статистический анализ данных .87
Глава III. Влияние грудной эпидуральной анальгезии на патологические синдромы 91
3.1 Модуляция стресс-ответа . 91
3.2 Гипоперфузионный синдром 102
3.3 Абдоминальный компартмент-синдром 106
3.4 Осложнения применения ГЭА .109
Глава IV. Дифференциальная диагностика тяжелого панкреатита .112
4.1 Демографические и клинико-анамнестические предикторы острого панкреатита 113
4.2 Лабораторные исследования в дифференциальной диагностике тяжелого панкреатита 118
4.2.1 Сравнительный анализ лабораторных показателей у больных после открытых операций в «верхних этажах» брюшной полости 118
4.2.2 Сравнительный анализ лабораторных показателей у больных после эндоскопических транспапиллярных вмешательств 121
4.2.3 Сравнительный анализ лабораторных показателей у больных панкреонекрозом .124
4.3 Методы визуализации в дифференциальной диагностике тяжелого панкреатита 127
4.3.1 Ультразвуковое исследование .127
4.3.2 Компьютерная томография .134
4.3.3 Эндоскопические методы диагностики 138
4.4 Интегральные методы дифференциальной диагностики панкреонекроза 142
Глава V. Профилактика развития острого послеоперационного панкреатита при хирургических вмешательствах 150
5.1 Анестезиологическая тактика при хирургических вмешательствах в «верхнем этаже» брюшной полости 154
5.1.1 Анализ эффективности применения грудной эпидуральной анальгезии для профилактики развития острого послеоперационного панкреатита 154
5.1.2 Метод прогнозирования развития острого послеоперационного панкреатита при хирургических вмешательствах 168
5.2 Методика и алгоритм применения грудной эпидуральной анальгезии при хирургических вмешательствах .170
Глава VI. Профилактика развития острого послеоперационного панкреатита при эндоскопических транспапиллярных вмешательствах .172
6.1 Анестезиологическая тактика при эндоскопических транспапиллярных вмешательствах 174
6.1.1 Анализ эффективности применения грудной эпидуральной анальгезии для профилактики развития острого послеоперационного панкреатита при эндоскопических транспапиллярных вмешательствах 175
6.1.2 Сравнительный анализ профилактического эффекта при применении индометацина (per rectum) и грудной эпидуральной анальгезии .186
6.1.3 Методы прогнозирования развития острого послеоперационного панкреатита при эндоскопических транспапиллярных вмешательствах 193
6.2 Алгоритм применения грудной эпидуральной анальгезии при эндоскопических транспапиллярных вмешательствах .198
Глава VII. Роль грудной эпидуральной анальгезии при лечении больных с панкреонекрозом .204
7.1 Патофизиологические детерминанты лечения больных панкреонекрозом .204
7.2 Сравнительный анализ эффективности консервативной терапии у больных основной и контрольной групп .207
7.3 Показания и алгоритм применения грудной эпидуральной анальгезии у больных с панкреонекрозом 221
Глава VIII. Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения 227
8.1 Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения больных ХВ когорты с использованием методики «SF-36» 227
8.2 Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения больных панкреонекрозом с применением методики «SF-36» 238
Заключение 249
Выводы 266
Практические рекомендации 268
Список сокращений .270
Список литературы .273
- Профилактика и лечение ОПП при открытых операциях в «верхних этажах» брюшной полости
- Модуляция стресс-ответа
- Анализ эффективности применения грудной эпидуральной анальгезии для профилактики развития острого послеоперационного панкреатита
- Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения больных панкреонекрозом с применением методики «SF-36»
Профилактика и лечение ОПП при открытых операциях в «верхних этажах» брюшной полости
Одной из многочисленных проблем, требующих своего решения, при открытых оперативных вмешательствах в «верхних этажах» брюшной полости является выбор комплекса мер профилактики ОПП (С.Э. Восканян и др., 2013, 2014; С.С. Дунаевская и др., 2013; В.А. Черкасов и др., 2013; В.А. Зурнаджьянц и др., 2014; С.З. Каджаева и др., 2014).
С этой целью необходимо обеспечить строгое соблюдение техники наиболее щадящего выполнения того или иного оперативного вмешательства с учетом приобретенного опыта (своего и других исследователей), использовать доказанные способы медикаментозной профилактики (И.В. Александрова и др., 2013; Д.В. Андрющенко и др., 2013; А.К. Имаева и др., 2014; Т.Г. Дюжева и др., 2014; А.Г. Бухвалов и др., 2015; И.Н. Климович и др., 2014, 2015; С.В. Михайлусов и др., 2015).
К профилактическим мероприятиям можно отнести следующее:
1) щадящее манипулирование в зоне БДС при литоэкстракции из ОЖП, минимизация травмирование ткани ПЖ;
2) обязательное завершение операции наружным дренированием ЖВП и блокадой круглой связки печени местными анестетиками;
3) раннее назначение антиферментных и антисекреторных препаратов;
4) декомпрессию ЖКТ;
5) выбор оптимального вида анестезиологического пособия с учетом характера заболевания и коморбидности;
6) обеспечение адекватного обезболивания и нутритивной поддержки в периоперационный период;
7) поддержание водно-электролитного баланса;
8) комплексную консервативную терапию, корригирующую нарушения, вызванные операционным стресс-ответом.
Необходимо отметить, что все перечисленные меры профилактики не являются строго специфичными в отнОРении ОПП, а направлены на профилактику и других послеоперационных осложнений.
Очень важным фактором снижения послеоперационной летальности и инвалидизации, на наш взгляд, является своевременная диагностика осложненного течения послеоперационного периода. Для этого необходимо полноценно использовать все возможности инструментальной и лабораторной диагностики лечебного учреждения. Ведь не секрет, что раннее начало обоснованного и полноценного лечения ОПП является основой благоприятного исхода (В.А. Зурнаджьянц и др., 2014; С.З. Каджаева и др., 2014; С.А. Ярощук и др., 2014; В.Ф. Чикаев и др., 2014; В.Г. Фирсова и др., 2014; А.Г. Короткевич и др., 2015; И.А. Криворучко и др., 2015).
По данным публикаций последних лет, в большинстве клиник нашей страны и за рубежом стали придерживаться консервативной тактики в лечении ОПП. Но, некоторые исследователи считают, что промедление с обоснованной хирургической санацией часто чревато развитием потенциально фатальных осложнений, таких как инфицированный панкреонекроз. При выявлении у пациента клинических признаков перитонита, нарастании интоксикации и органных дисфункций, отсутствии эффекта от консервативного лечения послеоперационного панкреатита, проводимого в полном объеме в течение 24 часов с момента развития осложнения, необходимо выполнение релапаротомии (Г.В. Родоман и др., 2013; С.С. Мосоян и др., 2013, 2014; А.Г. Хасанов и др., 2014; В. Горский и др., 2014; А.М. Зайнутдинов и др., 2014; О.Л. Подкорытова и др., 2014; П.Я. Сандаков и др., 2014; С.Г. Шаповальянц и др., 2014; В.В. Дарвин и др., 2014).
Лечение ОПП рекомендуют начинать немедленно с момента установления диагноза. Для получения хорошего эффекта оно должно быть комплексным и патогенетически обоснованным. Основные лечебные мероприятия должны быть направлены на купирование болевого синдрома и вегетативных расстройств, устранение желчной и панкреатической гипертензии, создание «функционального покоя» для ПЖ, борьбу с сосудистыми, коагуляционными и метаболическими нарушениями (В.Н. Чернов и др., 2014; В.Г. Лубянский и др., 2015; И.В. Макаров и др., 2015; А.С. Толстокоров и др., 2015; В.В. Федоровский, 2015; О.Х. Халидов и др., 2015; С.Н. Чуклин и др., 2015).
С момента выявления послеоперационного панкреатита на протяжении острого периода больные должны получать адекватную нутритивную поддержку (парентеральную, а при возможности и энтеральную) (Е.Е. Ачкасов и др., 2013; И.З. Китиашвили и др., 2013). Для купирования болевого синдрома обычно назначают наркотические и ненаркотические анальгетики, проводят паранефральную блокаду, блокаду круглой связки печени и забрюшинного пространства (А.В. Шабунин и др., 2013; О.Л. Подкорытова и др., 2014; П.Я. Сандаков и др., 2014).
Рекомендуется внутривенное введение глюкозо-новокаиновой смеси (40-50мл 0,5% новокаина на 500мл 5% глюкозы). Известно, что новокаин обладает свойством ингибировать калликреин-кининовую систему и эффективно снимает спазм сосудов и сфинктера Одди. В этих же целях применяют разнообразные спазмолитики (папаверин, но-шла, платифиллин, эуфиллин).
Функциональный покой ПЖ обеспечивают использованием препаратов, подавляющие секреторную функцию поджелудочной железы и стимулирующее действие кислого содержимого желудка (атропин, диамакс, метанин, циметидин, альмагель), производные пиримидиновых оснований (метилурацил, пентоксил), цитостатики (растворы 5 фторурацила, фторафура) (С.С. Мосоян и др., 2013, 2014; А.Г. Хасанов и др., 2014). В целях блокады патологического каскада калликреин-кининовой системы, снижения гипертрипсинемии применяют антиферментные препараты. Наиболее часто применяют гордокс, контрикал или трасилол. Рекомендованная продолжительность курса этих препаратов составляет 5 дней (И.С. Малков и др., 2013).
Так как в патогенезе ОПП определенную играют роль и аутоиммунные процессы, назначают антигистаминные и десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин, пипольфен) (И.П. Парфенов и др., 2010; Г.А. Жулай и др., 2014; С.В. Авакимян и др., 2015; В.А. Рагулина и др., 2015). Для улучшения реологических свойств крови и улучшения перфузии органов ГПБЗ, а также для профилактики внутрисосудистых тромбообразований применяют инфузии реополиглюкина, гидроксиэтилированных крахмалов, подкожное введение гепарина (С.С. Дунаевская и др., 2013; В.А. Черкасов и др., 2013; В.А. Зурнаджьянц и др., 2014; С.З. Каджаева и др., 2014). Для уменьшения эндотелиальной дисфункции применяются антигистаминные препараты, кортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон), аминокапроновую кислоту и большие дозы витамина С. К патогенетически обоснованному методу лечения послеоперационного панкреатита относят локальную гипотермию ПЖ. Считается, что при снижении температуры на 5-10С клинически значимо снижается скорость метаболических процессов и ферментативного аутолиза ПЖ.
Для создания терапевтической концентрации ингибиторов панкреатической секреции в последнее время стали применять метод внутриартериальной регионарной инфузии через чревный ствол или поджелудочно-сальниковую артерию. Для этого некоторые исследователи используют разнообразные рецептуры, включающие ингибиторы протеаз и цитостатики, спазмолитические средства и периферические вазодилататоры, антигистаминные препараты и антибиотики, гепарин и эуфиллин (И.В. Александрова и др., 2013; Д.В. Андрющенко и др., 2013; А.К. Имаева и др., 2014; Т.Г. Дюжева и др., 2014).
Большой популярностью как в лечении, так и с целью профилактики острого послеоперационного панкреатита в настоящее время пользуется сандостатин – длительно действующий аналог соматостатина, угнетающий экзокринную функцию ПЖ и объем панкреатического секрета, а также содержание в нем ферментов и бикарбонатов. Выявляется резкое угнетение внешнесекреторной функции ПЖ и печени (С.В. Авакимян и др., 2013; А.К. Имаева и др., 2014; Т.Г. Дюжева и др., 2014). На фоне профилактического лечения сандостатином отмечается повышение содержания рибонуклеазы желчи, гексозаминов, сиаловых кислот, что расценивалось как показатель активации репаративных процессов. Некоторые авторы, при сравнительной оценке эффективности использования ингибиторов протеаз, цитостатиков и сандостатина для профилактики ОПП, пришли к выводу, что проблема профилактики ОПП только применением ингибиторов протеаз и цитостатиков полностью не решается (М.В. Тимербулатов и др., 2013; Г.В. Родоман и др., 2013; С.С. Мосоян и др., 2013, 2014; А.Г. Хасанов и др., 2014; В. Горский и др., 2014; А.М. Зайнутдинов и др., 2014; О.Л. Подкорытова и др., 2014). Эти препараты не в состоянии остановить развитие патологического каскада в ПЖ.
Модуляция стресс-ответа
Модуляция стресс-ответа, в большей или меньшей степени сопровождающего как хирургические, так и эндоскопические вмешательства, а также такие тяжелые заболевания, как панкреонекроз, является важнейшей задачей врача анестезиолога-реаниматолога.
Совокупность патофизиологических изменений при стресс-ответе, которую можно условно разделить на эндокринно-метаболический и системный воспалительный ответ (Овечкин А.М., 2008), нередко сопровождалась у больных исследованных групп, в том числе, снижением висцеральной перфузии и развитием абдоминального компартмент-синдрома.
По мнению многих авторов, одним из ведущих провоцирующих и поддерживающих факторов развития стресс-синдрома является болевой синдром.
Для сравнения модуляции болевого синдрома проведена оценка субъективных ощущений больных (по 100 и 54 пациентов групп сравнения ХВ- и ПН-когорт, соответственно) с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ).
В таблице 3.1 показаны результаты обработки полученных результатов у больных после оперативных вмешательств и у пациентов с панкреонекрозом.
Как показано в таблице, применение ГЭА, на основе субъективной оценки больными своих болевых ощущений, обеспечивало достоверно лучший обезболивающий эффект в первые два дня послеоперационного периода, а у пациентов с панкреонекрозом – до пятых суток нахождения в стационаре.
Модуляция эндокринно-метаболического стресс-ответа
Чаще всего о выраженности эндокринно-метаболического стресс-ответа судят по динамике уровней кортизола и глюкозы сыворотки крови, как показателей стимуляции симпато-адреналовой системы, которая сопровождается повышением толерантности к глюкозе и активацией катаболического процесса.
Для сравнения модулирующего эффекта ГЭА и наркотических анальгетиков проанализированы динамика уровня кортизола (гормона «стресса») и глюкозы крови у 200 пациентов (по 100 больных основной и контрольной групп) без эндокринной патологии при «открытых» оперативных вмешательствах в верхних этажах брюшной полости. Кортизол – это глюкокортикоид, вырабатываемый корой надпочечников, который при попадании в кровь может находиться в двух состояниях: несвязанный и связанный.
Связанный кортизол неактивен, и, по сути, он представляет собой своеобразный резерв организма.
Несвязанный кортизол участвует в регуляции гипоталамо гипофизарно-надпочечниковой системы, тормозит выработку других глюкокортикоидов. Этот гормон напрямую контролирует метаболизм белков, жиров и углеводов, отвечает за функциональное состояние мышечных волокон (поперечнополосатых и гладких мышц, миокарда и др.). Несомненна его роль и в иммунных процессах. При повышении уровня кортизола подавляется инфекционный и воспалительный процессы, уменьшается влияние гистамина в аллергических реакциях.
Отклонение уровня кортизола от нормы (64-536 нмоль/л) приводит к нарушениям функционирования эндокринной системы, что может вызвать системные нарушения.
Анализ этого лабораторного показателя позволял определить степень выраженности стресс-реакции на хирургическое воздействие, пусковым моментом которой являлся болевой синдром.
В таблице 3.2 показана динамика уровня кортизола в крови у пациентов исследованных групп.
Как показано в таблице, уже ко второму часу оперативного вмешательства у пациентов контрольной группы уровень кортизола в крови статистически достоверно превышал показатели больных основной группы при выполнении операций на желудке (Pearson, 2=166.2, p=0.0389), желчевыводящих путях (Pearson, 2=161.7, p=0.0217), поджелудочной железе (Pearson, 2=159.9, p=0.0171) и тонкой кишке (Pearson, 2=166.9, p=0.0423), а при операциях на печени это достоверное различие зафиксировано уже на первом часу (Pearson, 2=166.5, p=0.0405).
При анализе полученных данных (табл. 3.3) выяснилось, что применение ГЭА достоверно более эффективно стабилизировало углеводный баланс. У пациентов основной группы уже через сутки повышение уровня глюкозы плазмы крови было достоверно (р 0,05) менее выражено при операциях на желудке, печени, ПЖ и тонком отделе кишечника, чем у больных контрольной группы.
Но не только динамика кортизола и глюкозы крови являются маркерами адекватной интраоперационной антиноцицептивной защиты. Стабильные гемодинамические показатели (среднее артериальное давление (САД) и частота сердечных сокращений (ЧСС)) придают врачу-анестезиологу уверенность в адекватности обезболивания.
Несмотря на разницу в динамике кортизола у пациентов основной и контрольной групп, показатели САД достоверно не отличались за все время оперативного вмешательства, вне зависимости от выбранного способа обезболивания (р 0.05). Это свидетельствовало о том, что оба способа обезболивания были допустимы и обоснованы.
Следует также отметить, что нормализации САД иногда способствовала катехоламиновая поддержка (дофамин до 5 мкг/кг мин и/или норадреналин до 0,3 мкг/кг мин). В основной группе она применялась у 23 больных (в 23% случаев), а контрольной – в 18% (у 18 пациентов) наблюдений, что сопоставимо.
Таким образом, оба этих метода обезболивания позволяли сохранять относительную стабильность насосной функции миокарда.
Но более чувствительным способом, на мой взгляд, позволяющим судить об адекватности обезболивания на разных этапах операции, является динамика частоты сердечных сокращений.
На рисунке 9 отражены данные динамики частоты сердечных сокращений.
В итоге, стабильность гемодинамических показателей не зависела от выбранного метода обезболивания, а обеспечивалась врачом-анестезиологом комплексным применением имеющихся в арсенале средств медикаментозной поддержки.
Косвенным показателем эффективной защиты пациентов от операционного стресс-ответа на хирургическую агрессию могли быть необходимость применения в ранний послеоперационный период инотропной поддержки катехоламинами (р-ром дофамина более 5мкг/кг мин) и продленной ИВЛ (искусственной вентиляции легких) более 4 часов. Трудно ожидать от кратковременного опиоидного анальгетика (раствора фентанила) более продолжительных по времени кардиодепрессивного эффекта и блокады дыхательного центра. Необходимость в этих мероприятиях скорее была связана с истощением адаптационных механизмов организма пациента, вызванной именно операционным стресс-ответом.
По данным историй болезней, инотропная поддержка и продленная ИВЛ у пациентов основной и контрольной групп потребовались в 11% против 22% случаев (ОР 0.44; 95% ДИ (0.20-0.97)) и в 5% против 17% наблюдений (ОР 0.26; 95% ДИ (0.09-0.73)), соответственно. Это статистически достоверное различие групп сравнения, что еще раз доказывает предпочтительность применения ГЭА при данных видах оперативных вмешательств.
Но необходимость адекватного обезболивания не ограничивается только рамками времени операции, но и продолжается на ранний послеоперационный период, а у пациентов с панкреонекрозом – с момента обращения к врачу.
Анализ эффективности применения грудной эпидуральной анальгезии для профилактики развития острого послеоперационного панкреатита
Оперативные вмешательства на органах дуоденопанкреатобилиарной зоны, по праву, считаются «высшим пилотажем» хирургических технологий, так как ограниченность знаний и/или небрежное отношение к их выполнению часто приводят к развитию потенциально фатальных осложнений. Поэтому, расширение знаний нормальной и патологической физиологии, особенностей иннервации и кровоснабжения этой зоны, разработка новых медицинской техники и расходных материалов заставляют искать новые методы профилактики этих нежелательных последствий (в частности – ОПП).
В данном исследовании предполагалось определить роль грудной эпидуральной анальгезии в вопросе профилактики ОПП.
В таблице 5.4 показана частота развития ОПП у больных основной и контрольной групп в зависимости от характера операции. Как показано в таблице, почти при всех видах оперативных вмешательств, применение ГЭА, как компонента общей анальгезии, сопровождалось снижением частоты развития ОПП (ОР 0.45; 95% ДИ [0.33-0.62]). Исключение составила только панкреатодуоденальная резекция, что вполне ожидаемо, при которой у 100% больных обеих групп исследования в ранний послеоперационный период диагностирован ОПП.
Наиболее часто ранний послеоперационный период осложнялся развитием ОПП при операциях, сопровождающихся операционной травмой поджелудочной железы (от 54.5% (6/11) наблюдений при резекции ПЖ до 100% (15/15) случаев при ПДР), либо при операциях, потенциально опасных в плане нанесения подобной травмы (при гастрэктомии и резекции печени ОПП нами был диагностирован в 41.4% (12/29) и в 29.7% (11/37) наблюдений, соответственно).
Статистически достоверное снижение частоты развития ОПП у больных основной группы было доказано после резекции желудка (ОР 0.32; 95% ДИ [0.12-0.84]), холедохотомии (ОР 0.36; 95% ДИ [0.17-0.78]), холедохотомии с папиллосфинктеропластикой (ОР 0.30; 95% ДИ [0.15-0.60]) и после резекции тонкого отдела кишечника (ОР 0.51; 95% ДИ [0.28-0.99]). Окончательный вывод об эффективности профилактики ОПП при других хирургических вмешательствах у пациентов основной группы, на наш взгляд, делать преждевременно из-за небольшого объема выборки.
Можно только констатировать, что при гастрэктомии и гастроэнтеростомии, резекции печени и эхинококкэктомии при применении ГЭА нами наблюдалось значительное снижение инцидентности ОПП (ОР от 0.29 до 0.69).
Примерно такую же эффективность в профилактике ОПП показало применение ГЭА при распределении больных ХВ-когорты на подгруппы, в зависимости от характера заболевания (табл. 5.5).
Довольно высокий риск развития ОПП сопровождал больных с синдромом желчной гипертензии, обусловленный холедохолитиазом (21.9% (156/712)) и/или стенозом БДС (31.8% (99/311)), с мезентериальным тромбозом (29.7% (11/37)), с опухолевым поражением ГПБЗ (51.2% (21/41)) или печени (23.8% (5/21)) и с травматическим повреждением органов брюшной полости (57.1% (16/28)).
Статистически достоверное снижение частоты развития этого осложнения было выявлено у больных основной группы, у которых нами верифицированы калькулезный холецистит, осложненный холедохолитиазом (ОР 032; 95% ДИ [0.09-0.97]) или холедохолитиазом со стенозом БДС (ОР 0.30; 95% ДИ [0.08-0.96]), постхолецистэктомический синдром, сопровождающийся холедохолитиазом со стенозом БДС (ОР 0.24; 95% ДИ [0.08—0.69]), опухоли ДПБЗ (ОР 0.36; 95% ДИ [0.11-0.99]) и язвенная болезнь желудка (ОР 0.35; 95% ДИ [0.08-0.98]). У больных с синдромом желчной гипертензии, у которых по данным предоперационного обследования или в ходе операции выявлены холедохолитиаз или стеноз БДС, применение ГЭА привело к статистически достоверному снижению риска развития ОПП (с 26.0% (142/546) наблюдений в контрольной группе до 8.4% (14/166) – в основной группе, (ОР 0.32; 95% ДИ [0.18-0.58]) и с 40.9% (88/215) наблюдений в контрольной группе до 11.5% (11/96) – в основной группе, (ОР 0.28; 95% ДИ [0.14-0.55]), соответственно).
Применение ГЭА в периоперационный период у пациентов основной группы позволило значительно снизить долю панкреонекроза. Тяжелое течение ОПП наблюдалось у 18.0% (9/50) больных основной и у 31.6% (92/291) пациентов контрольной групп (ОР 0.57). Но, из-за небольшого объема выборки, статистически значимого различия между группами исследования не выявлено (95% ДИ [0.26-1.21], р0.05).
Частота развития панкреонекроза у пациентов групп сравнения в зависимости от вида операций представлена в таблице 5.6.
Наиболее часто в исследованных группах панкреонекроз был диагностирован у больных после наиболее травматичных оперативных вмешательств, таких как гастрэктомия (в 27.6% (8/29) наблюдений), эхинококкэктомия (в 7.7% (1/13) наблюдений), панкреатодуоденальная резекция (в 80.0% (12/15) наблюдений) и резекция ПЖ (в 33.3% (3/9) наблюдений).
Анализируя таблицу 5.6, можно сделать вывод, что у больных основной группы ранний послеоперационный период осложнялся развитием панкреонекроза достоверно реже, чем у пациентов контрольной группы (ОР 0.26; 95% ДИ [0.13-0.52]). Применение ГЭА сопровождалось статистически достоверным снижением частоты развития ПН у больных основной группы после резекции желудка (ОР 0.18; 95% ДИ [0.02-0.98]), холедохотомии (ОР 0.14; 95% ДИ [0.02-0.97]), холедохотомии с папиллосфинктеропластикой (ОР 0.12; 95% ДИ [0.01-0.89]) и после резекции тонкого отдела кишечника (ОР 0.21; 95% ДИ [0.03-0.99]). Судить об эффективности профилактики ПН с применением методов медицинской статистики при операциях на печени не представляется возможным, так как у пациентов основной группы не было ни одного случая развития ПН. При гастроэнтеростомии у пациентов обеих групп не зафиксировано ни одного случая развития ПН. При других хирургических вмешательствах, несмотря на то, что статистически значимого различия между группами исследования из-за небольшого объема выборки не выявлено, при применении ГЭА у больных основной группы наблюдалось снижение частоты развития ПН: при гастрэктомии (ОР 0.45), панкреатодуоденальной резекции (ОР 0.67) и резекции поджелудочной железы (ОР 0.40).
Существенное различие частоты развития ПН у больных групп сравнения выявлено и при их распределении с учетом характера заболевания. Результаты этого анализа представлены в таблице 5.7.
Для анализа полученных данных, применение методов медицинской статистики несколько затруднительно, так как при большинстве патологических состояний, с учетом сформированных подгрупп, в основной группе (или обеих группах исследования) не зафиксировано ни одного случая тяжелого течения ОПП. В подгруппах же, где это стало возможным, статистически значимых различий между группами исследования, из-за малого объема выборок, не выявлено (2 Pearson, р0.05). Тем не менее, рассчитано значительное снижение частоты развития ПН у больных основной группы при ряде патологических состояниях: при кисте ПЖ (ОР 0.39), калькулезном холецистите, осложненном холедохолитиазом со стенозом БДС (ОР 0.27) или без него (ОР 0.29), мезентериальном тромбозе (ОР 0.43), опухолях ГПБЗ (ОР 0.36) и желудка (ОР 0.31), язвенной болезни желудка (ОР 0.58). Статистически значимое различие между основной и контрольной группами выявлено только у больных с холедохолитиазом (1.2% (2/166) против 7.3% (40/546), (ОР 0.16; 95% ДИ [0.04-0.69])) и стенозом БДС (1.0% (1/96) против 8.8% (19/215), (ОР 0.12; 95% ДИ [0.02-0.90])).
Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения больных панкреонекрозом с применением методики «SF-36»
В исследование включены больные, в историях болезней которых были данные о начале и причине заболевания. Качество жизни по методике «SF-36 Health Status Survey» в сроки от 8 месяцев до 15 лет было оценено у 188 из 493 (38.1%) больных ПН-когорты. Распределение пациентов, в зависимости от причины заболевания и времени обращения за медицинской помощью, включенных в исследование, показано в таблице 8.8.
Из исследования исключены пациенты, у которых была неизвестна давность и/или не определена причина развития заболевания, а также больные с посттравматическим панкреонекрозом из-за их малочисленности.
В табл. 8.9 показаны основные показатели качества жизни у больных панкреонекрозом, в зависимости от времени обращения за медицинской помощью.
Как представлено в таблице, сроки обращения за медицинской помощью влияли не только на эффективность стационарного лечения больных, о чем было сказано в главе VI, но и от них зависело качество жизни пациентов в отдаленном периоде.
По всем изучаемым показателям качества жизни больных, у пациентов, обратившихся в клинику в первые сутки заболевания, определены лучшие характеристики физического и психологического состояния в отдаленном периоде.
У пациентов первых суток обращения, по сравнению с больными, поступившими на 3 сутки и позже, была выше физическая активность (PF: 71.3±2.1 против 53.2±2.5 и 48.2±2.9, соответственно), что помогало в их повседневной трудовой деятельности (RP: 68.4±2.4 против 51.9±3.2 и 45.3±3.4, соответственно). А нечастые болевые приступы (ВР: 62.8±3.2 против 48.4±3.6 и 49.1±2.8, соответственно) значительно повышали самооценку собственного состояния здоровья, что укрепляло веру в возможность полного выздоровления (GH: 71.7±2.7 против 49.7±3.5 и 42.6±3.1, соответственно).
Все это положительно сказывалось на психологическом состоянии данной категории больных. Пациенты реже отмечали недостаток сил и чрезмерную утомляемость (VT: 58.9±2.3 против 46.5±3.1 и 41.9±3.8, соответственно), связанные со снижением физического состояния и психоэмоционального фона (SF: 63.2±3.4 против 43.9±2.9 и 38.6±4.0, соответственно). Это также помогало качественно выполнять ими своих профессиональных обязанностей (RE: 66.5±3.1 против 46.2±2.6 и 40.5±3.7, соответственно). А итог всего этого - более устойчивое психологическое состояние и лучшая социальная адаптация пациентов (МН: 62.9±2.9 против 47.2±3.4 и 39.8±4.1, соответственно).
Визуально оценить данную тенденцию можно по рис. 38.
В таблице 8.10 показаны показатели качества жизни у больных панкреонекрозом в зависимости от причины развития заболевания.
Как показало проведенное исследование, причина развития панкреонекроза (алиментарная или алкоголь) не имела решающего влияния на основные показатели качества жизни больных (рис. 39).
Для определения влияния применения ГЭА, как составляющей консервативного лечения, на качество жизни больных, проведена сравнительная оценка физического и психологического компонентов общего здоровья пациентов основной и контрольной групп.
Анализируя представленную таблицу, можно заметить, что у больных основной группы достоверно лучше было физическое и эмоциональное состояния. Это помогало им выполнять свои повседневные обязанности более качественно и продуктивно.
Пациенты основной группы, в отличие от больных контрольной группы, отмечали более высокую физическую активность (PF: 73.4±2.0 против 67.3±2.2: р=0.031) и мотивация на качественное выполнение своей работы (RP: 71.2±2.5 против 62.8±2.3: р=0.034). Приступы боли рецидивировали реже (BP: 63.4±2.1 против 57.7±2.5), что повышало уверенность в эффективности лечения (GH: 70.3±1.8 против 67.8±2.0).
Больные основной группы значительно реже отмечали недостаток сил и чрезмерную утомляемость (VT: 60.2±1.6 против 55.3±2.0: р=0.028) из-за снижения физического и психологического статуса (SF: 62.4±2.8 против 60.6±2.4). А позитивный эмоциональный настрой часто помогал при выполнении повседневных обязанностей в семье (RE: 67.2±2.3 против 61.7±2.5: р=0.045). На этом фоне укреплялось психическое состояние (MH: 62.3±1.9 против 61.1±2.1), что приводило к подъему социальной активности. Эта тенденция наглядно показана на рис. 40.
Отсроченное обращение больных за медицинской помощью, как показано в предыдущей главе, отрицательно сказывалось на эффективности стационарного лечения, что, безусловно, не могло не оказать негативного влияния качество жизни пациентов в отдаленный период. Все параметры оценки КЖ у данной категории больных были достоверно ниже (M.-W. test, p0.05), чем у больных, поступивших в Клинику в первые двое суток заболевания.
Основные показатели качества жизни у больных, обратившихся за медицинской помощью после 48 часов от начала заболевания, показаны в табл. 8.12.