Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Современные представления о развитии отека легких 12
1.2. Механизмы возникновения отека легких
1.2.1. Кардиогенный отек легких 21
1.2.2. Некардиогенный отек легких 24
1.3. Количественная оценка отека легких 28
1.3.1. Измерение внесосудистой воды легких методом изолированной
транспульмональной термодилюции 29
1.4. Натрийуретические пептиды 33
1.4.1. Современные представления о структуре и свойствах натрийуретических пептидов 33
1.4.2. NТ-proBNP при различных патологических состояниях 35
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Обследованные группы больных 38
2.1.1. Исследование взаимосвязи биомаркера NT-proBNP с параметрами гемодинамики и внесосудистой водой легких при комплексных вмешательствах на клапанах сердца 38
2.1.2. Исследование взаимосвязи биомаркера NT-proBNP с параметрами гемодинамики и внесосудистой водой легких у больных с ОРДС 40
2.2. Методы и протокол исследований 40
2.2.1. Исследование взаимосвязи биомаркера NT-proBNP с параметрами гемодинамики и внесосудистой водой легких при комплексных вмешательствах на клапанах сердца 40
2.2.2. Исследование взаимосвязи биомаркера NT-proBNP с параметрами гемодинамики и внесосудистой водой легких у больных с ОРДС 45
2.3. Статистический анализ данных 47
ГЛАВА 3. Результаты исследования 48
3.1. Исследование взаимосвязи биомаркера NT-proBNP с параметрами гемодинамики и внесосудистой водой легких при комплексных вмешательствах на клапанах сердца 48
3.2. Исследование взаимосвязи биомаркера NT-proBNP с параметрами гемодинамики и внесосудистой водой легких у больных с ОРДС 58
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 63
4.1. Исследование взаимосвязи биомаркера NT-proBNP с параметрами гемодинамики и внесосудистой водой легких при комплексных вмешательствах на клапанах сердца 63
4.2. Исследование взаимосвязи биомаркера NT-proBNP с параметрами гемодинамики и внесосудистой водой легких у больных с ОРДС 70
Заключение 75
Выводы 86
Практические рекомендации 88
Список использованных сокращений 89
Список литературы
- Кардиогенный отек легких
- Исследование взаимосвязи биомаркера NT-proBNP с параметрами гемодинамики и внесосудистой водой легких при комплексных вмешательствах на клапанах сердца
- Исследование взаимосвязи биомаркера NT-proBNP с параметрами гемодинамики и внесосудистой водой легких у больных с ОРДС
- Исследование взаимосвязи биомаркера NT-proBNP с параметрами гемодинамики и внесосудистой водой легких у больных с ОРДС
Кардиогенный отек легких
Существует два принципиальных механизма отека легких. Кардиогенный отек легких, который также называется «гидростатический» или «гемодинамический», развивается в связи с усилением фильтрации жидкости на фоне повышения давления в легочных капиллярах без признаков выраженного повышения проницаемости [Gropper М. А. et al., 1994; Кузьков В. В., Киров М.Ю., 2015]. Возникновение кардиогенного отека легких вызвано повышением гидравлического давления в левых отделах сердца и, соответственно, легочных капиллярах на фоне нарушения насосной функции сердца (к примеру, при остром инфаркте миокарда) или наличием механической обструкции на пути кровотока (миксома левого предсердия, митральный стеноз и т. д.) [Ware L. В., 2005]. Второй механизм, некардиогенный отек легких часто терминологически сопоставляется с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) и также носит название «отек легких, связанный с повышенной проницаемостью». Этот процесс может развиваться на фоне системного воспалительного ответа септического или неинфекционного генеза. В последнем случае его причиной могут стать трансфузионные осложнения, повреждение легких в результате травмы или оперативного вмешательства, острые интоксикации и др. [Koh Y., 2014]. В клинической практике встречаются ситуации, когда оба механизма действуют совместно. В наиболее умеренной форме отек легких бессимптомен и может не обнаруживаться при физикальном обследовании или рентгенографии грудной клетки [Гриппи М., 1999].
Кардиогенный отек легких развивается вследствие повышения давления в левом предсердии и транссудации избыточного количества жидкости в легочную ткань. Данный гемодинамический феномен происходит при повышении давления в легочных капиллярах выше 18 мм рт. ст., приводя на первом этапе к отеку периваскулярного и перибронхиального интерстиция [Ware L. В., 2005]. Отличительной чертой кардиогенного отека является относительная интактность альвеолокапиллярной мембраны и легочного интерстиция [Кузьков В.В., Киров М.Ю., 2015]. В дальнейшем происходит фильтрация жидкости, обедненной содержанием белка. Когда давление в левом предсердии превышает 25 мм рт. ст., жидкость начинает заполнять альвеолы, что в значительной мере нарушает диффузию кислорода и углекислого газа [Ribeiro C. et al., 2006].
В период развития кардиогенного отека легких компенсаторными механизмами является запуск компонентов калликреин-кининовой системы и частичная активация ренин-ангиотензин и симпатической нервной системы с переходом их физиологического эффекта в патологический [Радзевич А. Э. и соавт., 1998]. С одной стороны, повышение внутрисосудистого сопротивления также является компенсаторным механизмом, направленным на уменьшение фильтрации жидкости из сосудов в интерстициальное пространство; с другой стороны, при отеке легких это приводит к усилению гемодинамических нарушений. В ответ на данную адаптивную реакцию развивается тахикардия и, как следствие, укорочение времени диастолы, что приводит к снижению кровенаполнения левого желудочка. Описанные выше изменения, в конечном счете, увеличивают работу сердца, тем самым повышая потребность миокарда в кислороде. Такая приспособительная реакция может в итоге привести к более тяжелому течению отека легких за счет увеличения конечного диастолического давления [Чучалин А. Г., 2006].
Количество ВСВЛ в значительной степени зависит от состояния лимфатической системы, которая выполняет дренирующую функцию. Базальный лимфоток от здоровых легких составляет в среднем 8—9 мл/ч, или около 200 мл за сутки и зависит от работы мышечных клеток лимфатических сосудов, интерстициального гидростатического давления и давления в центральной вене, в которую впадают лимфатические коллекторы [Мороз В. В. и соавт., 2009]. Адаптация лимфатических сосудов к меняющимся гемодинамическим условиям зависит от индивидуальных особенностей организма. Отек легких может развиться при резком повышении гидростатического давления в легочных капиллярах и при давлении заклинивания легочных капилляров менее 18 мм рт. ст., так как лимфатическая система не успевает адаптироваться к быстрым изменениям внесосудистой жидкости. Однако в случае хронической сердечной недостаточности, даже при значениях давления заклинивания выше 25 мм рт. ст., дренажная функция лимфатических сосудов может быть сохранена, активно регулируя обмен воды [Ware L. В., 2005].
Этиологически кардиогенный отек легких представляет собой разнообразную группу заболеваний с вовлечением в патологический процесс сердца. Для возникновения отека легких необходимо возникновение одного из трех гемодинамических условий: нарушения систолы левого предсердия, систолической или диастолической дисфункции. При хронической систолической дисфункции левого предсердия, с которой связывают возникновение отека легких, может возникать тахикардия. Такая картина наиболее явно прослеживается у больных с митральным стенозом [Чучалин А. Г., 2006].
Также при ряде других заболеваний, таких как миксома и тромбоз ушка левого предсердия (или при его формировании на поверхности искусственного клапана), вследствие нарушения систолической функции левого предсердия повышается конечно-диастолическое давление, что препятствует эффективной работе левого предсердия. У больных с острым инфарктом миокарда чаще всего возникает острая недостаточность митрального клапана. Также она может наблюдаться при дисфункции папиллярных мышц, разрыве хорды и т.д. У небольшой группы больных с ишемической болезнью сердца в состоянии покоя присутствует не очень выраженная митральная регургитация, однако при нарастании физической нагрузки она становится клинически значимой [Clyde W. Y. et al., 2013].
Исследование взаимосвязи биомаркера NT-proBNP с параметрами гемодинамики и внесосудистой водой легких при комплексных вмешательствах на клапанах сердца
Для остановки сердечной деятельности и защиты миокарда вводили антеградно, однократно, в объеме 3 литра в начале вмешательства холодный (4– 6С) кардиоплегический раствор Бретшнайдера (Кустодиол, Dr. F. Koehler Сhemie GmbH, Германия). Искусственное кровообращение (ИК) производили в непульсирующем режиме с индексом перфузии 2,5 л/мин/м2 при помощи аппарата Jostra HL 20 (Maquet, Швеция).
Восстановление сердечной деятельности происходило в течение 20–40 минут после снятия зажима с аорты спонтанно, либо с использованием электрокардиостимуляции (ЭКС). Прекращение ИК осуществлялось этапно.
При значении СИ 2,0 л/мин/м2 диагностировали развитие сердечной недостаточности и начинали постоянную внутривенную инфузию добутамина в дозе 3–10 мкг/кг/мин и/или адреналина в дозе 0,05–0,2 мкг/кг/мин. При развитии сосудистой недостаточности начинали введение мезатона в дозе до 0,5 мкг/кг/мин. Для инфузионной терапии в ходе оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде использовали кристаллоидные растворы (Стерофундин ISO и G5, BBraun), а при гиповолемии — 6 % гидроксиэтилкрахмал 130/0,42 в сбалансированном растворе электролитов (Тетраспан 6, BBraun).
Для оценки уровня NT-proBNP в плазме производился забор венозной крови до операции и через сутки после вмешательства. Концентрацию биомаркера определяли методом электрохемилюминесценции с помощью аппарата Cobas e411 (Roche, Швейцария). Интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде проводили исследование уровня гемоглобина, газового состава крови, а также концентрации лактата и сахара в плазме крови с помощью газоанализатора ABL800Flex (Radiometer, Дания).
В качестве клинических исходов использовали длительность послеоперационной ИВЛ, продолжительность пребывания в отделении реанимации и в стационаре. Респираторную поддержку прекращали при достижении пациентом критериев отлучения, включающих в себя восстановление сознания и наличие адекватного мышечного тонуса, стабильные показатели гемодинамики и газообмена, отсутствие декомпенсированного ацидоза, отсутствие инотропной/вазопрессорной поддержки с использованием высоких доз препаратов (добутамин 5 мкг/кг/мин; адреналин 0,1 мкг/кг/мин), спонтанное дыхание с сатурацией кислорода (SpO2) 95% при FiO2 0,5; PaCO2 45мм рт.ст.
В послеоперационном периоде всем больным проводился комплекс мер интенсивной терапии, включающий в себя инфузионную терапию, анальгезию, вазопрессорную и инотропную поддержку, назначение антикоагулянтов, антибиотикопрофилактику, профилактику стрессовых язв желудочно-кишечного тракта. При развитии декомпенсированного метаболического ацидоза проводилась инфузия раствора гидрокарбоната натрия. Гипергликемию корригировали подкожным или внутривенным введением инсулина для поддержания уровня глюкозы крови в пределах 4–10 ммоль/л.
Длительность послеоперационной интенсивной терапии фиксировали при достижении больным критериев для перевода в кардиохирургическое отделение: наличия ясного сознания, SрO2 90% при дыхании воздухом, дренажная кровопотеря менее 50 мл/ч, отсутствие угрожающих жизни аритмий, темп диуреза не менее 0,5 мл/кг/ч, отсутствие инотропной и вазопрессорной поддержки и признаков ишемии на ЭКГ.
Готовность пациентов к выписке из стационара определялась следующими критериями: стабильность гемодинамики, отсутствие гипертермии и признаков инфекции, способность к самообслуживанию, переносимость физической нагрузки.
В исследование были включены пациенты, соответствующие критериям ОРДС (Берлинская согласительная конференция, 2012 г.) [Ranieri V. M. et al., 2012]. Рисунок 9. Мониторинг гемодинамики и ВСВЛ в ОИТ После катетеризации бедренной артерии термодилюционным катетером 5F (Pulsiocath PV2015L20) измеряли среднее АД, ЦВД, СИ, ИГКДО и ИВСВЛ, ИССС и ВУО. Дискретные замеры гемодинамических параметров осуществляли с помощью метода транспульмональной термодилюции (монитор PiCCO2, Pulsion Medical Systems, Германия) не реже одного раза в сутки путем трехкратного болюсного введения 15 мл охлажденного 8С 0,9% раствора хлорида натрия в центральное венозное русло (рис. 9). На первый, третий и пятый день исследования контролировали газы артериальной крови (Radiometer ABL800, Radiometer, Дания) и выполняли забор крови из центральной вены для определения концентрации биомаркера NT-proBNP (Cobas e411, Roche, Швейцария).
Лечебные мероприятия у больных с ОРДС включали респираторную поддержку, инфузионную терапию и лечение основного заболевания. По показаниям обеспечивались введение антибиотиков, инотропная и/или вазопрессорная поддержка, антикоагулянты, дезагреганты, профилактика развития острых язв за счет назначения блокаторов протонной помпы и раннего начала энтерального питания, парентеральное питание из расчета потребности в энергии на уровне 30 ккал/кг/сут., общий уход.
На основании результатов, полученных при проведении термодилюции, осуществляли коррекцию инфузионной терапии, инотропной и вазопрессорной поддержки.
При значении ИВСВЛ 10 мл/кг и ИГКДО 680 мл/м2 больным проводили инфузионную терапию. С целью поддержания СИ 3 л/мин/м2, АДср. 65 мм рт. ст. и при ИССС 1800 динсек/см5/м2 назначали вазопрессоры (норадреналин, при его неэффективности - адреналин, мезатон). При ИВСВЛ 10 мл/кг или ИГКДО 850 мл/м2 ограничивали инфузионную терапию, использовали диуретики (см. рис. 6).
Респираторную поддержку проводили при помощи аппаратов ИВЛ Puritan-Bennett 760 и 840 (Covidien, США). Согласно рекомендациям NIH NHLBI ARDS Clinical Network всем больным выполнялась ИВЛ, контролируемая по давлению [Thompson B. et al., 2011]. Давление в дыхательных путях подбирали таким образом, чтобы дыхательный объем составлял 6 мл/кг предсказанной массы тела (ПМТ), а пиковое давление не превышало 35 см водн. ст. Если при уровне пикового давления менее 35 см водн. ст. достичь необходимого дыхательного объема (ДО) не удавалось, ДО уменьшали на 1 мл/кг ПМТ (минимальный ДО составлял 4 мл/кг ПМТ). ПДКВ и FiO2 подбирались для обеспечения уровня SpO2 88 – 95% или PaO2 в пределах 55–80 мм рт. ст. Частоту дыхания (ЧД) поддерживали на значениях, необходимых для достижения рН в пределах 7,30 – 7,45, но не более 35/мин. У всех пациентов фиксировали длительность ИВЛ и длительность пребывания пациентов в ОИТ, а также клинический исход.
Исследование взаимосвязи биомаркера NT-proBNP с параметрами гемодинамики и внесосудистой водой легких у больных с ОРДС
Повышение ЧСС после хирургического вмешательства может быть обусловлено целенаправленным устранением нарушений гемодинамики, пробуждением и активизацией больных в послеоперационном периоде. Уменьшение ИССС в течение всего периода наблюдения с максимальным снижением данного показателя на 40% на момент окончания операции может быть обусловлено гемодилюцией, улучшением насосной функции сердца, а также развитием синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) после искусственного кровообращения, связанного c выбросом цитотоксичных энзимов и медиаторов воспаления, нарушениями в системе коагуляции и фибринолиза, распадом лейкоцитов [Rossaint J. et al., 2012; Belhaj A., 2012; Петрищев Ю. И. и соавт., 2014].
ДЛАсред, отражающее степень легочной гипертензии, и ИВСВЛ, позволяющий количественно оценить отёк лёгких, были повышены в предоперационном периоде, что говорит о выраженности сердечной недостаточности и наличии признаков исходной гипергидратации малого круга кровообращения. После вмешательства на клапанах сердца отмечали уменьшение ДЛАсред и ДЗЛА, а также уменьшение исходно повышенных значений ИВСВЛ. Показатель ИВСВЛ оставался сниженным на 20-30% от исходного на протяжении всего послеоперационного периода, что, по-видимому, вызвано коррекцией клапанной дисфункции, поддержанием отрицательного гидробаланса и улучшением легочной гемодинамики. Уменьшение ИВСВЛ объясняет и снижение ИПЛС, выявленное уже через два часа после вмешательства и достигшее максимума к 12 часам послеоперационного периода; как известно, ИПЛС рассчитывается как отношение ИВСВЛ и легочного объема крови [Кузьков В.В., Киров М.Ю., 2015]. Полученные данные отличаются от результатов исследования Verheij et al.; эти авторы отмечали увеличение проницаемости сосудов легких у 60% больных после кардиохирургических операций сразу после выполнения вмешательства, что, по всей видимости может объясняться более агрессивной инфузионной терапией в этом исследовании и более выраженным ССВО с развитием гипергидратации малого круга кровообращения [Verheij J. et al., 2006].
Результаты исследований периоперационной динамики внесосудистой воды лёгких у кардиохирургических пациентов противоречивы. Так, Buhre W. и соавт. обнаружили увеличение внесосудистой воды лёгких в послеоперационном периоде. По их данным, у больных, требующих коррекции патологии клапанов, отмечается более выраженный рост этого показателя по сравнению с пациентами после АКШ. Эти же авторы выявили зависимость отёка лёгких от тяжести клапанной дисфункции [Buhre W. et al., 1997]. Eising и соавт. показали, что при сравнении двух групп больных, которым для первичного заполнения контура аппарата ИК вводились кристаллоидные и коллоидные растворы, наблюдалось увеличение отёка лёгких в группе кристаллоидов и отсутствие динамики внесосудистой воды лёгких в группе коллоидов [Eising G. P. et al., 2001]. Более того, Ломиворотов В.В. и соавт. при применении раствора 7,2% NaCl/гидроксиэтилкрахмал 200/0,5 до начала ИК отмечали снижение внесосудистой воды лёгких в послеоперационном периоде [Ломиворотов В. В. и соавт., 2012]. В нашей работе мы также использовали коллоидные растворы в составе объема заполнения аппарата ИК, что может объяснять благоприятную динамику легочного гидробаланса.
Кроме того, по окончании операции и в ближайшем послеоперационном периоде несмотря на уменьшение гипергидратации в малом круге кровообращения наблюдали транзиторное снижение ИЛСС и ухудшение оксигенации артериальной крови (PaO2/FiO2), вероятно за счет ателектазирования легочной ткани на фоне ИВЛ. Кроме гипоксемии, повышение легочного сосудистого сопротивления при кардиохирургических вмешательствах может быть связано с метаболическими нарушениями, дисбалансом эндотелиальных факторов регуляции, применением протамина сульфата и другими факторами, сопровождающими ИК [Voelkel N. et al., 2006; Wagner F., 2011]. Схожие результаты были получены и другими авторами [Jaber S. et al., 2010].
Перед операцией концентрация NT-proBNP в 10 раз превышала верхний предел нормальных значений этого показателя (70 пг/мл) [Daniels L. B. et al., 2007], что объясняется исходной тяжестью сердечной недостаточности. К концу первых суток послеоперационного периода показатель NT-proBNP достиг 1931 (1195 - 3529) пг/мл, отражая наличие дисфункции миокарда в послеоперационном периоде. В последние годы активно ведутся исследования по изучению натрийуретических пептидов перед кардиохирургическими вмешательствами. Есть данные, что у больных, требующих коррекции патологии клапанов сердца, до операции наблюдаются более высокие уровни NT-proBNP, чем у пациентов, нуждающихся в АКШ [Liu H. et al., 2013]. Отмеченные нами изменения концентрации NT-proBNP в периоперационном периоде позволяют количественно оценить степень операционного стресса для насосной функции сердца.
Несмотря на то, что некоторые авторы отмечают, что показатели NT-proBNP у пациентов с сердечной недостаточностью варьируют в широких пределах и зависят от возраста, пола, ИМТ и некоторых сопутствующих заболеваний [Redfield M. M. et al., 2002; Wang T. J. et al., 2004; Januzzi J. L. et al., 2006], в нашей работе не было выявлено взаимосвязи концентрации NT-proBNP с возрастом и ИМТ, а также не наблюдалось межгрупповых отличий показателя у мужчин и женщин.
Отмечавшаяся нами в предоперационном периоде положительная корреляция уровня NT-proBNP с тяжестью пациента по шкале EuroScore и функциональным классом NYHA, а также отрицательная корреляция с фракцией выброса левого желудочка характеризуют NT-proBNP как дополнительный интегративный показатель тяжести сердечной недостаточности и клинического состояния пациента, что находит отражение и в исследованиях других авторов [Attaran S. et al. 2009; Liu H. et al., 2013]. Интересно, что концентрация NT-proBNP до операции коррелировала с дозами введенных в ходе проведения анестезии пропофола и фентанила. Кроме того, наблюдалась взаимосвязь расхода введенного фентанила с уровнем NT-proBNP через 24 часа после вмешательства. Возможно, это связано с тем, что больные с более тяжелыми формами сердечной недостаточности требовали проведения более длительных оперативных вмешательств, требующих надежной антиноцицептивной защиты. Отрицательную взаимосвязь расхода введенного нитроглицерина со значением NT-proBNP в конце первых суток послеоперационного периода можно объяснить механизмом высвобождения натрийуретических пептидов: снижая преднагрузку и конечно-диастолический объем левого желудочка, нитроглицерин уменьшает напряжение стенки левого желудочка и тормозит секрецию натрийуретического пептида. Можно предположить, что отрицательная взаимосвязь плазменной концентрации NT-proBNP в периоперационном периоде с объемом инфузии кристаллоидных растворов и гидробалансом на момент окончания вмешательства обусловлена тем, что больным с более выраженной сердечной недостаточностью, проявлявшейся в повышенном уровне NT-proBNP и увеличении объемов сердца, в том числе глобального конечно-диастолического объема, следуя протоколу целенаправленной терапии, внутривенное введение жидкости ограничивалось, и назначалась инфузия вазоактивных препаратов и/или диуретиков.
Исследование взаимосвязи биомаркера NT-proBNP с параметрами гемодинамики и внесосудистой водой легких у больных с ОРДС
Работа состоит из двух разделов, посвященных исследованию взаимосвязи биомаркера NT-proBNP с параметрами гемодинамики и внесосудистой водой легких при комплексных вмешательствах на клапанах сердца, а также исследованию взаимосвязи биомаркера NT-proBNP с параметрами гемодинамики и внесосудистой водой легких у больных с ОРДС. Исследование проводили на базе кафедры анестезиологии и реаниматологии СГМУ и ГБУЗ «Первая городская клиническая больница имени Е. Е. Волосевич» г. Архангельска. Всего было включено 95 взрослых пациентов.
В проспективное рандомизированное исследование взаимосвязи биомаркера NT-proBNP с параметрами гемодинамики и внесосудистой водой легких при плановой хирургической коррекции клапанной патологии сердца было включено 80 больных (38 мужчин и 42 женщины) с комплексными приобретенными пороками сердца. Критериями включения были плановый характер вмешательства, наличие добровольного информированного согласия пациента на проведение исследования, возраст больного старше 18 лет, необходимость коррекции двух и более клапанов сердца. Критериями исключения являлись отказ пациента от участия в исследовании, морбидное ожирение (ИМТ 40 кг/м2), возникновение хирургических осложнений.
В день операции пациентов разделяли на две группы посредством рандомизации методом конвертов. В первой группе (n=40) после катетеризации периферической вены (Vasofix, BBraun, Melsungen, Германия) и индукции в анестезию выполняли катетеризацию внутренней ярёмной вены интродюсером (Introdyn 8F, BBraun, Германия), через который в легочную артерию пациента проводили катетер Сван-Ганца (Corodyn, BBraun), и катетеризацию бедренной артерии катетером 18G (Arteriofix BBraun). Во второй группе (n=40) проводили катетеризацию внутренней ярёмной вены трехпросветным катетером (Certofix, BBraun) и бедренной артерии термодилюционным катетером 5F PV2015L20 (Pulsiocath, Pulsion Medical Systems, Германия). В обеих группах для индукции анестезии использовали мидазолам 0,07 мг/кг, пропофол 1 мг/кг и фентанил 5–7 мкг/кг. Миорелаксацию перед интубацией трахеи проводили при помощи пипекурония бромида 0,1 мг/кг и в дальнейшем поддерживали болюсным введением в дозе 0,015 мг/кг каждые 60 мин. Поддержание анестезии обеспечивали постоянной внутривенной инфузией пропофола (Пропофол-Липуро, BBraun, Германия) 3-8 мг/кг/час и дробным введением фентанила в дозе 3-5 мкг/кг/ч.
Искусственная вентиляция легких в операционной осуществлялась с помощью аппарата Primus (Drger, Германия) со следующими параметрами: дыхательный объем 6–8 мл/кг, частота дыхания 12–14/мин, FiO2 50 %.
В обеих группах оценка параметров гемодинамики производилась после индукции в анестезию, в конце операции и на этапах в 2, 6, 12, 18 и 24 часа послеоперационного периода.
В ходе исследования в первой группе проводили мониторинг АДср., ЧСС, ЦВД, ДЛА, ДЗЛА и СИ (монитор LifeScope, Nihon Kohden, Япония). Во второй группе при помощи метода транспульмональной термодилюции оценивали СИ, ИГКДО, ИССС, ИПСЛ, ИВСВЛ и ВУО (монитор PiCCO2, Pulsion Medical Systems, Германия). Ранняя коррекция гемодинамических нарушений проводилась в соответствии с протоколом, включающим данные, полученные при помощи измерения параметров гемодинамики и волемического статуса.
Для остановки сердечной деятельности и защиты миокарда вводили антеградно, однократно, в объеме 3 литра в начале вмешательства холодный (4– 6С) кардиоплегический раствор Бретшнайдера (Кустодиол, Dr. F. Koehler Сhemie GmbH, Германия). Искусственное кровообращение (ИК) производили в непульсирующем режиме с индексом перфузии 2,5 л/мин/м2 при помощи аппарата Jostra HL 20 (Maquet, Швеция). При значении СИ 2,0 л/мин/м2 диагностировали развитие сердечной недостаточности и начинали постоянную внутривенную инфузию добутамина в дозе 3–10 мкг/кг/мин и/или адреналина в дозе 0,05–0,2 мкг/кг/мин. При развитии сосудистой недостаточности начинали введение мезатона в дозе до 0,5 мкг/кг/мин. Для инфузионной терапии в ходе оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде использовали кристаллоидные растворы (Стерофундин ISO и G5, BBraun), а при гиповолемии — 6 % гидроксиэтилкрахмал 130/0,42 в сбалансированном растворе электролитов (Тетраспан 6, BBraun).
Для оценки уровня NT-proBNP в плазме производился забор венозной крови до операции и через сутки после вмешательства. Концентрацию биомаркера определяли методом электрохемилюминесценции с помощью аппарата Cobas e411 (Roche, Швейцария).
В качестве клинических исходов использовали длительность послеоперационной искусственной вентиляции лёгких, продолжительность пребывания в отделении реанимации и в стационаре.
В послеоперационном периоде всем больным проводился комплекс мер интенсивной терапии, включающий в себя инфузионную, анальгетическую, вазопрессорную и инотропную терапию, антикоагулянты, антибиотикопрофилактику, профилактику стрессовых язв желудочно-кишечного тракта. В пилотное исследование взаимосвязи биомаркера NT-proBNP с параметрами гемодинамики и внесосудистой водой легких было включено 15 взрослых пациентов (10 мужчин, 5 женщин), требующих искусственной вентиляции лёгких в связи с развитием ОРДС. Критериями включения являлись возраст старше 18 лет и соответствие критериям ОРДС: острое или интермиттирующее начало заболевания, снижение индекса оксигенации (PaO2/FiO2) менее 300 мм рт. ст. и отсутствие признаков кардиогенного отека легких. Критериями исключения служили наличие признаков застойной сердечной недостаточности с отеком легких, снижения СИ 2,2 л/мин/м2, бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких или оперативного вмешательства на органах грудной клетки в анамнезе, хронической почечной недостаточности, требующей проведения методов заместительной почечной терапии, ожидаемая продолжительность жизни менее 24 часов, участие больного в другом исследовании в предшествующие 30 дней.
После катетеризации бедренной артерии измеряли среднее АД, ЦВД, СИ, ИГКДО и ИВСВЛ, ИССС и ВУО. Дискретные замеры гемодинамических параметров осуществляли с помощью метода транспульмональной термодилюции (монитор PiCCO2, Pulsion Medical Systems, Германия) не реже одного раза в сутки. На первый, третий и пятый день исследования контролировали газы артериальной крови (Radiometer ABL800, Radiometer, Дания), а также выполняли забор крови из центральной вены для определения концентрации биомаркера NT-proBNP (Cobas e411, Roche, Швейцария).
Лечебные мероприятия у больных с ОРДС включали респираторную поддержку, инфузионную терапию и лечение основного заболевания. По показаниям обеспечивались введение антибиотиков, инотропная и/или вазопрессорная поддержка, антикоагулянты, профилактика развития острых язв и раннее начало энтерального питания, парентеральное питание, общий уход. На основании результатов, полученных при проведении термодилюции, осуществляли коррекцию инфузионной терапии, инотропной и вазопрессорной поддержки.