Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Актуальность мониторинга глубины наркоза 11
1.2. Монитор глубины наркоза на основе технологии биспектрального индекса .15
1.3. Клиническая значимость применения BIS мониторинга 19
1.4. Спорные вопросы применения BIS мониторинга .28
1.5. Применение BIS мониторинга при кардиохирургических операциях 30
Глава 2. Материал и методы исследования 38
2.1. Клиническая характеристика больных .38
2.2. Протокол анестезиологического обеспечения 46
2.3. Статистическая обработка данных 52
Глава 3. Результаты исследования .53
3.1. Клинические результаты исследования 53
3.2. Лабораторные результаты исследования 74
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 89
Глава 5. Заключение 101
Выводы .111
Практические рекомендации 113
Список литературы
- Монитор глубины наркоза на основе технологии биспектрального индекса
- Применение BIS мониторинга при кардиохирургических операциях
- Статистическая обработка данных
- Лабораторные результаты исследования
Введение к работе
Актуальность темы. В современной кардиоанестезиологии мониторинг глубины наркоза занимает одну из ключевых позиций. И это не случайно.
В ряде случаев, даже при строгом соблюдении протокола и применении расчетных доз анестетиков, во время операции больные находятся в состоянии поверхностного наркоза. Это сопровождается развитием нейропсихических нарушений, требующих применения лечебного наркоза в послеоперационном периоде, что соответственно увеличивает время ИВЛ и в целом длительность пребывания больного в ОРИТ. В других случаях больные находятся в глубоком наркозе, что способствует снижению общего периферического сопротивления сосудов и также увеличению времени ИВЛ и длительности пребывания в ОРИТ, что в совокупности с высокой вероятностью присоединения инфекционно-воспалительных осложнений значимо увеличивает стоимость лечения больных [Трекова Н.А. 2013].
Таким образом, для безопасного и клинически эффективного уменьшения времени ИВЛ необходим объективный контроль глубины наркоза. Как избыточная, так и недостаточная глубина наркоза отягчают не только периоперационный период, но могут иметь отдаленные последствия – от психологических расстройств в раннем послеоперационном периоде и длительных когнитивных нарушений до судебных исков к больницам в связи с интраоперационным пробуждением 2014; Wickham А, 2016].
На сегодняшний день в мировой литературе появились результаты оценки влияния анестезии на головной мозг в интра- и послеоперационном периоде с помощью биспектрального индекса (BIS). Показано, что применение BIS мониторинга глубины наркоза снижает риск интраоперационных пробуждений, способствует
уменьшению доз вводимых анестетиков, а также более быстрому восстановлению пациента [ H. 2014; Punjasawadwong Y. 2014; Wickham А. 2016;]. Авторы отмечают, что особенно полезно применение BIS у пациентов высокого хирургического риска кардиохирургические больные, пожилые, лица с ожирением, больные с тяжелыми травмами.
Данных по применению мониторов BIS в отечественной литературе мало [Пантеева О.Н. 2011; Еременко А.А. 2014)]. Все вышеперечисленное определило актуальность данной работы.
Цель исследования: улучшить качество анестезиологического обеспечения операций на сердце в условиях искусственного кровообращения путём оптимизации мониторинга функционального состояния центральной нервной системы на основе биспектрального индекса.
Задачи исследования:
-
Оценить влияние мониторинга биспектрального индекса на дозирование вводимых анестетиков и наркотических анальгетиков.
-
Изучить влияние биспектрального индекса в комплексе интраоперационного мониторинга физиологических параметров на гемодинамический профиль больных и кардиотоническую поддержку.
-
Определить роль мониторинга функционального состояния центральной нервной системы в ранней активизации больных после операций на сердце.
-
Сравнить частоту и структуру осложнений раннего послеоперационного периода в группах с применением мониторинга функционального состояния центральной нервной системы и без него.
-
Оценить возможную экономическую эффективность применения BIS мониторинга у больных, оперированных на открытом сердце.
Научная новизна. Впервые в России на большом клиническом
материале проведено комплексное изучение изменения центральной
гемодинамики, гемограммы, гормонального спектра при применении
биспектрального индекса во время операции у больных
кардиохирургического профиля. Доказана целесообразность
применения мониторинга глубины наркоза с помощью
биспектрального индекса в кардиохирургии.
Представленная работа является первым в России обобщенным исследованием оценки эффективности и безопасности включения BIS-индекса в мониторинге больных с длительным анамнезом фибрилляций предсердий при выполнении операции Лабиринт 3В.
Впервые проанализированы данные по течению
послеоперационного периода как с медицинской, так и с экономической точки зрения.
Практическая значимость. На большом клиническом материале доказана эффективность применения мониторинга глубины наркоза у больных кардиохирургического профиля, включая пациентов старшей возрастной группы и больных с избыточной массой тела.
Показано, что применение BIS индекса в комплексе
интраоперационного мониторинга позволяет добиться снижения
частоты синдрома низкого сосудистого сопротивления и
оптимизировать кардиотоническую поддержку.
Предложен протокол анестезиологического пособия и тактики ведения больных в периоперационном периоде при операциях на сердце, позволяющий снизить число интра- и послеоперационных осложнений и создающий условия для ранней активизации больных.
На основании результатов проведенного исследования
мониторинг глубины наркоза рекомендован к рутинному применению
как метод, способствующий повышению безопасности пациентов кардиохирургического профиля.
Улучшение клинических результатов хирургического лечения, уменьшение времени ИВЛ, снижение расхода медикаментов способствует повышению экономической эффективности.
Положения выносимые на защиту.
-
Проведение индукции в анестезию под контролем BIS-индекса сопровождается меньшей частотой нежелательных гемодинамических реакций по сравнению с индукцией, контролируемой по клиническим признакам.
-
Применение BIS-мониторинга в комплексе анестезиологического обеспечения кардиохирургических операций позволяет снизить частоту эпизодов развития синдрома низкого сосудистого сопротивления при одновременном снижении расхода гипнотиков и наркотических анальгетиков.
-
Дополнение стандартного мониторинга пациента BIS индексом сопровождается снижением частоты послеоперационных когнитивных расстройств и метаболических нарушений.
-
Контроль глубины анестезии с помощью BIS индекса позволяет уменьшить длительность ИВЛ и сроки пребывания пациентов в ОРИТ
Апробация исследования. Основные положения диссертации
доложены на заседаниях Ученого Совета ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н.
Бакулева» МЗ РФ (2014-2015 гг.); на XVIII, XIX ежегодных сессиях
Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с
Всероссийской конференцией молодых ученых, секция
«кардиоанестезиология» (май 2014-2015г., Москва); на XX,XXI Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов, секция «кардиоанестезиология» (ноябрь 2014-2015г, Москва), на Российско-
Американском симпозиуме «Критические состояния в сердечнососудистой хирургии» (ноябрь 2014), на симпозиуме «Modern trends in cardiovascular surgery» Moscow, November 22-23, 2015).
Реализация результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Минздрава России.
Публикации результатов работы. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. Из них в центральной печати 4 журнальные статьи.
Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В диссертации представлены 13 таблиц, 43 рисунка. Список литературы представлен 193 источниками (14 отечественных и 179 зарубежных).
Монитор глубины наркоза на основе технологии биспектрального индекса
В клинических исследованиях показано, что применение BIS мониторинга способствует лучшему восстановлению пациентов после хирургических вмешательств, проводимых под общей анестезией, оказывая как прямое, так и опосредованное воздействие (Myles PS., 2004; Kertai MD., 2010; Avidan MS., 2011).
Первые клинические работы по оценке эффективности BIS мониторинга продемонстрировали значительное уменьшение доз используемых анестетиков, что в свою очередь сокращало время экстубации и повышало общую эффективность лечения у пациентов общехирургического профиля. Другими словами, пациенты восстанавливались быстрее на фоне применения более низких доз анестетиков (Gan TJ., 1997; Glass PSA., 1997; Song D., 1997).
Согласно последним исследованиям, удержание индекса BIS в целевом интервале от 40 до 60 единиц способствует снижению доз применяемых анестетиков до 11 – 27% (Liu SS. 2004; Punjasawadwong Y., 2007; Muralidhar K., 2008; Punjasawadwong Y., 2014).
Опосредованное положительное влияние BIS мониторинга обусловлено возможностью контроля с его помощью активности центров головного мозга и формирования промежуточных когнитивных фенотипов, что играет важную роль в определении времени экстубации в ОРИТ. Например, пациент с послеоперационным делирием будет нуждаться в отсроченной экстубации. Таким образом, интраоперационное применение BIS мониторинга способствует контролю когнитивных изменений (удержанию активности центров головного мозга на безопасном для больного уровне), формирующихся у пациента под влиянием наркоза, профилактируя развитие послеоперационного делирия и тем самым сокращая время ИВЛ в ОРИТ. И наоборот, отсутствие контроля активности головного мозга повышает риск послеоперационных психических нарушений, увеличивая как продолжительность ИВЛ, так и частоту реинтубаций.
Пожилые пациенты, доля которых ежегодно увеличивается в хирургической практике по всему миру, характеризуются исходным высоким риском периоперационных осложнений в силу физиологических особенностей и коморбидных состояний. Гипотония, наблюдаемая при общей анестезии, ассоциирована у пожилых с высоким риском фатальных осложнений в послеоперационном периоде инсультом, инфарктом, острой почечной недостаточностью, когнитивными нарушениями, смертностью на 30-е сутки после операции и через год после проведенного осложненного вмешательства (Bijker et al 2009; Bijker et al 2012; Yocum et al. 2009; Sun et al. 2015; Walsh et al. 2013; Monk et al 2005; Mascha et al 2015). Опубликованные в мае 2016г результаты аудита Лондонской Академии Анестезиологии продемонстрировали высокую частоту 83,3% развития гипотонии у 481 пожилого пациента (из 25 госпиталей Лондона), перенесших ортопедические и общехирургические вмешательства. При этом снижение АД систолического более чем на 20% от исходного, длительностью более 20 минут, наблюдалась у 28,4% больных, ниже 70 мм рт.ст у 24,6%, ниже 60 мм рт.ст. у 13,5% и ниже 50 мм рт.ст. у 3% пациентов. Т.е. у 39% включенных в исследование больных общехирургического профиля, интраоперационное снижение давления составило более 40% от исходных значений. Мониторинг глубины наркоза использовался лишь у 9,4% больных (46 пациентов из 11 госпиталей; 29 из них получали внутривенную анестезию, остальные ингаляционную). При этом у 80,4 % пациентов BIS индекс регистрировался на уровне 40, что для 89,2% больных (33 человека) сопровождалось развитием гипотонии. Кроме того, у 27 человек (73%) значения BIS индекса ниже 40 единиц регистрировались в течение более 20 минут. Данная работа наглядно показала, что отсутствие мониторинга глубины анестезии ухудшает периоперационный период у пациентов одной из самых распространенных групп высокого риска старшей возрастной группы (65 лет и выше), получающих избыточные дозы анестезии и связанную с ними гипотонию. В заключении авторы рекомендуют повсеместное применение мониторинга глубины наркоза при операциях у пожилых людей (Wickham А., 2016).
Использование только клинических признаков в современной практике может сопровождаться как недооценкой, так и переоценкой состояния пациента и приводить к применению избыточных или недостаточных доз анестетиков, что в свою очередь повышает риски интраоперационного пробуждения пациента.
Данное состояние интраоперационное пробуждение больного, или незапланированное восстановление сознания, составляет от 0,1% до 0,2% от всего числа проводимых хирургических вмешательств (Sebel PS., 2004), но вместе с тем приводит к развитию серьезных психологических расстройств, так называемому посттравматическому стрессовому расстройству (ПТСР), являющемуся основной причиной тяжелой депрессии и самоубийств (Sebel PS., 2004).
К сожалению, это осложнение часто недооценивается в периоперационном периоде, что обусловлено отсутствием в рутинной практике большинства хирургических стационаров как методов объективной оценки глубины наркоза, так и специальных опросников для пациентов перед операцией для определения риска незапланированного пробуждения (НЗП), а также анкетирования после операции. В результате пациент, перенесший недиагносцированное НЗП, после выписки из хирургического стационара нуждается в дополнительном лечении, что в совокупности в ряде стран приводит к юридическим искам и финансовым потерям клиник.
Sebel PS c cоавт., изучая частоту НЗП у хирургических больных, получавших наркоз, провели проспективное исследование на базе 7 крупных медицинских центров США с привлечением 19575 пациентов. С целью выявления НЗП применялось анкетирование пациента до и после оперативного вмешательства, интраоперационно учитывались все клинические и гемодинамические параметры, а также проводился BIS-мониторинг. По результатам было выявлено 25 случаев документированного НЗП, частота которого составила 0,13%, или 1-2 случая на 1000 пациентов, или 26 тыс случаев в год для США, где проводится 20 млн ежегодных операций с общей анестезией. Но вместе с тем, применение опросников и BIS-мониторинга позволили выявить еще 1229 случаев «неполного периоперационного бодрствования», которое потребовало дополнительного вмешательства. Среди основных факторов риска НЗП авторы выделили исходную III – V степень тяжести состояния пациента по ASA, тогда как пол и возраст в данной работе не увеличивали риск возникновения НЗП (Sebel PS. 2004).
Применение BIS мониторинга при кардиохирургических операциях
Исследование глубины наркоза проводилось на основе биспектрального индекса (BIS) с помощью BIS модуля PHILIPS Bispectral Index (BIS), разработанного на платформе Aspect Medical Systems XP, США, адаптированного к применению на аппарате IntelliVue MP60 anesthesia (фирмы PHILIPS, Нидерланды).
Система мониторирования включала BIS датчик (одноразовый электрод, устанавливаемый на лоб больного на этапе подготовки к интубации в основной группе), кабель пациента, цифровой преобразователь сигнала (модуль), BIS процессор и монитор.
Регистрация BIS индекса проводилась непрерывно, значения BIS индекса удерживали в интервале от 40 до 60.
Всем больным показатели центральной гемодинамики определяли с помощью катетера Swan-Ganz, вводимого в легочную артерию через правую внутреннюю яремную вену. Проводник катетера установливали перед интубацией трахеи. С помощью катетера Swan-Ganz методом термодилюции определяли прямые показатели гемодинамики: сердечный выброс (СВ), давление в легочной артерии (ДЛА), давление заклинивания в лёгочных капиллярах (ДЗЛК) и т.д. Для минимизации влияния дыхательного цикла и получения достоверных результатов инъекцию охлаждённого раствора проводили в конце выдоха. Полученные показатели выводили на мониторах Intelli Vue MP60 фирмы PHILIPS, Нидерланды.
На основании полученных данных рассчитывали: сердечный индекс (СИ), ударный объем (УО), общелёгочное (ОЛСС) и общепериферическое сопротивление сосудов (ОПСС). Показатели кислородно-транспортной функции крови, насыщения и напряжения крови кислородом получали при помощи мониторно-компьютерной системы Intelli Vue MP60 фирмы PHILIPS, Нидерланды. На тех же аппаратах осуществляли мониторинг ЭКГ (во II и V стандартном отведении), АД (систолическое, диастолическое, среднее), ЦВД, сатурации (SatO2) и температуры тела (ректальная и кожная). Исследование проводили в точках: А – исход, Б – интубация, В – кожный разрез, Г – стернотомия, Д – разрез перикарда, Е – начало ИК
У 49 (27,8%) больных интраоперационно проводили ЧПэхоКГ мониторинг. Фракцию выброса, а также размеры и объемы камер сердца, внутрисердечную гемодинамику, градиенты на клапанах определяли с помощью аппарата «Sonos - 3500» фирмы «Hewlett Packard». Использовали режимы двухмерной ЭхоКГ и допплер-ЭхоКГ (постоянный, импульсный и цветной). При поступлении из операционной в ОРИТ и ежедневно в дальнейшем всем больным проводился трансторакальный ЭхоКГ мониторинг.
Газовый состав артериальной и венозной крови, кислотно-щелочное состояние, уровень сывороточного лактата, глюкозы, концентрацию электролитов определяли из проб артериальной и венозной крови на аппаратах «ABL FLEX 800» — 1) после интубации больных; 2) каждые 30 минут во время ИК; 3) после ведения протамина; 4) при поступлении в ОРИТ и в последующем — каждые 3 часа.
Анализ клинической картины кровы проводился на аппарате BECKMAN COULTER. Ac.T 5diff. 1) после интубации больных; 2) каждые 30 минут во время ИК; 3) после ведения протамина; 4) при поступлении в ОРИТ и в последующем — каждые 3 часа.
Биохимический анализ крови проводился на аппарате «OLYMPUS AU 400» и «VITROS chemistry System 350», производитель Ortho-Clinical diagnostics Gohnson-gohnson company 1) после интубации больных; 2) при поступлении в ОРИТ и в последующем — каждое утро в 6:00 во время пребывания в ОРИТ.
Коагулограмма исследовалась с помощью аппарата ACL ELITE pro, производитель Instrumentation Laboratory 1) после интубации больных; 2) при поступлении в ОРИТ и в последующем — каждое утро 6:00 во время пребывания в ОРИТ.
Тромбоэластограмма с помощью аппарата TEG 5000, производитель HAEMOSCOPE.
Для оценки функционального состояния симпато-адреналовой системы, адекватности анестезии и ее влияния на «стресс ответ» исследовали уровень кортизола (n=24) иммунохемилюминесцентным методом на анализаторе Architect i1000sr, производитель Abbott. Адреналин и норадреналин (n=60) сыворотки крови определяли методом высокоэффективной жидкостной хроматографии на аппарате Akvilon. Во избежание влияния факторов ИК и/или кровотечения и/или инфузии кардиотонических средств на результаты исследования забор крови проводили: 1) до индукции в наркоз, 2) на этапе стернотомии и 3) до начала ИК.
Состояние оперированных больных оценивали с помощью визуальной шкалы болевой чувствительности (ВШБЧ), (Visual Analog Scales — VAS) в которой 1) по болевой чувствительности, 2) по выражению лица и 3) по поведению пациента рассматриваются 5 уровней обезболивания (рисунок 3; таблица №8).
Статистическая обработка данных
При поступлении в операционную у всех больных средняя температура тела, измеряемая ректально, была одинакова и составляла 36,8±0,5С. Кожная температура, измеряемая на большом пальце стопы, также была сопоставима между группами: 27,8±1,5С в основной и 28,1±1,7С у пациентов контрольной группы, р=0,22. Следует отметить, что в операционной в течение всего времени оперативного вмешательства поддерживается постоянная температура воздуха, равная 18С.
Перед началом ПК средняя температура тела, измеряемая ректально не менялась статистически значимо и составила 36,7±0,3С в основной группе и 36,7±0,5С в контрольной группе, а кожная температура повышалась в обеих группах: до 33,1±0,4С в основной группе (р 0,0001) и до 34,9±0,8С в контрольной группе (р 0,0001). При этом в контрольной группе повышение температуры было статистически значимо больше, чем в основной (р 0,0001). Соответственно, отличался температурный градиент (разность значений ректальной и кожной температур), который в контрольной группе был статистически значимо меньше, чем в основной — 1,8±0,7С vs 3,6±1ЛС, (р 0,0001). 36 32 28 24 А БВ ГДЕ А – исход, Б – интубация, В – кожный разрез, Г – стернотомия, Д – разрез перикарда. Е- начало ИК
Основным критерием адекватности проводимой инфузионной терапии считали поддержание ЦВД на уровне 7-8 мм рт.ст. Объем заполнения оксигенатора для всех больных являлся стандартным и не зависел от проводимого анестезиологического пособия.
Общий объем проведенной интраоперационной инфузии в основной группе составил 845 ± 115 мл, в контрольной группе 1015 ± 130мл, (р 0,0001).
Объем послеоперационной инфузии был сопоставим у больных обеих групп 2958 ± 728 мл в основной и 2943 ± 694 мл в контрольной группе, (р=0,89).
Таким образом, пациентам основной группы для поддержания постоянного заданного значения ЦВД требовался статистически значимо меньший объем инфузионной интраоперационной терапии.
Средний объем мочи в доперфузионном периоде в основной группе составлял 120±25 мл (мин 50, макс 160), в контрольной группе 110±20 мл (мин 50, макс 140), р=0,13. Ни у одного больного в предперфузионном периоде диурез не стимулировался.
Во время ИК диурез по группам составил 950±150 мл и 800±100 мл, (р 0,0001), соответственно. Нужно отметить, что согласно принятому в нашем центре протоколу перфузии, в прайм оксигенатора входит осмотический диуретик маннитол с расчетом 0,25 г на 1 кг массы тела больного.
В постперфузионном периоде объем мочи исследовался только у больных, которым не применялся фуросемид. В основной группе таких было 72,5%, в контрольной группе 68,2% пациентов (р=0,53). Объем мочи в основной группе составил 1270±320 мл, в контрольной группе 1150±250 мл, (р=0,02). Диурез в ОРИТ за первые сутки не отличался статистически значимо 3750±850 мл и 3900±900 мл, (р=0,23).
Все пациенты в постперфузионном периоде получали кардиотоническую терапию для поддержания среднего артериального давления и обеспечения адекватного коронарного кровотока и диуреза.
Согласно общепринятому в «ННПЦССХ им. А.Н. Бакулева» алгоритму, препаратом первого ряда являлся допамин, который в данном исследовании получали большинство пациентов обеих групп 93,4% в основной и 96,5% больных контрольной группы, (p=0,35). При этом допамин применялся как монотерапия у 19,8% больных основной и у 15,3% пациентов контрольной групп (р=0,43). Средняя доза допамина составляла 6 — 8 мкг/кг/мин.
При неэффективности допамина добавляли другие кардиотоники: допамин/добутамин; допамин/адреналин.
Частота применения добутамина в группах также не отличалась статистически значимо (72,5% vs 69,4%, р=0,65). Доза добутамина составляла 7 —15 мкг/кг/мин.
При неэффективности сочетания допамина/добутамина к терапии добавлялся адреналин. Частота его применения была сопоставима по группам — 24,2% в основной и 23,5% в контрольной, (р=0,92). Средняя доза адреналина составляла 0,05 — 0,12 мкг/кг/мин.
У 30,8% больных основной группы и у 45,9% пациентов контрольной группы (р=0,03) применялся норадреналин в результате гемодинамически значимого снижения ОПСС. Средняя доза норадреналина составляла 0,1 — 0,3 мкг/кг/мин.
Лабораторные результаты исследования
Другим стандартным показателем центральной гемодинамики, косвенно характеризующим глубину наркоза, является артериальное давление. Причинами повышения АД(ср) в интраоперационном периоде могут быть применяемые кардиотоники, а-адреномиметики и др. При отсутствии данных факторов повышение АД(ср) ассоциируется с «поверхностным наркозом».
Контроль глубины наркоза в основной группе сопровождался поддержанием стабильного уровня АД(ср) у 60,4% больных или его умеренным снижением у остальных 39,6% пациентов. При заданной глубине наркоза, соответствующей 40-60 единицам биспектрального индекса, исключалось развитие «поверхностного наркоза», что по нашему мнению характеризовалось отсутствием эпизодов повышения АД(ср) у больных основной группы.
Отсутствие мониторинга глубины наркоза в контрольной группе сопровождалось повышением АД(ср) у 23,5% больных, что расценивали как проявление «поверхностного наркоза». Число больных со стабильным АД(ср) в контрольной группе было статистически значимо меньше, чем в основной (41,2% vs 60,4%, р=0,01), а число больных со сниженным АД(ср) не отличалось статистически значимо по группам (35,3% vs 39,6%, р=0,56).
Таким образом, применение биспектрального индекса в интраоперационном мониторинге способствовало обеспечению «адекватного наркоза» у большинства больных и препятствовало развитию «поверхностной анестезии», не влияя на частоту развития «глубокого наркоза». Подобные выводы приводятся в работах других авторов [Wickham А. et al. 2016]. Несмотря на то, что некоторые авторы [Shalbaf R. et al. 2014] высказывают мнение о большей «ценности» витальных гемодинамических показателей для определения глубины анестезии, наш опыт показывает, что индукция в наркоз под контролем BIS происходила в как раз таки в условиях гораздо более стабильной гемодинамики, что представляется особенно важным для кардиохирургических пациентов.
На фоне контроля глубины наркоза у большинства больных основной группы (58,2%) ударный объем сердца оставался стабильным в течение всего предперфузионного периода, что можно объяснить стабильным ритмом сердца, и повышался у остальных 41,8% пациентов, что связано с урежением ЧСС. Снижения УО в этой группе не наблюдалось, так как не было учащения ЧСС, т.е. «поверхностного наркоза».
При отсутствии BIS мониторинга 21,2% больных контрольной группы характеризовались снижением УО на фоне развития тахикардии, что предположительно можно считать результатом «поверхностного наркоза». Пациентов со стабильным значением УО в данной группе было статистически значимо меньше, чем в основной группе (42,4% vs 58,2%, р=0,03), а соотношение больных с увеличенным ударным объемом по группам не отличалось (41,8% vs 36,5%, р=0,47).
Нами получены существенные различия в зависимости от наличия контроля глубины наркоза и по динамике центрального венозного давления. На этапах доперфузионного периода в обеих исследуемых группах отмечалось снижение ЦВД от 10 до 50% от исходного уровня. При этом выраженное снижение ЦВД (на 50% от исходных значений) на этапе стернотомии статистически значимо отмечено у большинства пациентов контрольной группы (72,9% vs 59,3%, р=0,05), что можно объяснить снижением внутригрудного давления и выраженными артерио- и венодилатацией, депонированием крови и снижением преднагрузки.
Возможность контроля глубины наркоза в основной группе позволяла умеренного снижения ЦВД (на 15% и 18%) статистически значимо чаще чем в контрольной группе (40,7% vs 27,1%, р=0,05). Применение BIS мониторинга сопровождалось удержанием показателей ОЛСС в референсном интервале у большинства больных в 72,5% случаях, или умеренным снижением (в 27,5% случаях), тогда как в контрольной группе только 47,1% пациентов удерживали «нормальные значения» ОЛСС. Кроме этого, у 14% больных контрольной группы отмечалось повышение ОЛСС, что можно объяснить переносимым пациентами состоянием «поверхностного наркоза».
Аналогичные результаты были получены по изменению величины ОПСС. Контроль глубины наркоза обеспечивал стабильность уровня ОПСС у 69,2% больных основной группе статистически значимо больше, чем в контрольной группе (только в 35,3% случаев). Кроме того, отсутствие мониторинга глубины наркоза в контрольной группе сопровождалось повышением ОПСС у 18,8% пациентов, что в совокупности с остальными показателями гемодинамики было расценено как «поверхностный наркоз». У остальных 45,9% больных контрольной группы и 30,8% основной отмечалось снижение ОПСС, что соответствовало «глубокому наркозу».
Так как больных со сниженным уровнем ОПСС в контрольной группе было больше, температурный градиент, основанный на измерении температуры большого пальца ноги, в этой группе был меньше 1,8±0,7С vs 3,6±1,1С (р 0,0001).
Разные уровни ОЛСС и ОПСС (в основном ОПСС) среди пациентов исследуемых групп обусловили существенные отличия в частоте применения норадреналина и объеме проведенной инфузионной терапии.
Большее количество пациентов со сниженным ОПСС в контрольной группе (45,9% vs 30,8%; р=0,03) потребовало большего применения норадреналина. При этом нужно отметить, что частота применения допамина, добутамина и адреналина среди всех больных статистически значимо не отличалась, что можно объяснить сопоставимой по группам частотой развития сердечной недостаточности. Нам не удалось обнаружить в доступной литературе данных о взаимосвязи BIS мониторинга с величиной легочного или периферического сосудистого сопротивления, однако, с учетом общепризнанного влияния BIS на стабильность гемодинамики, такая взаимосвязь представляется очевидной.
Объем проводимой инфузии у всех больных включал: 1) интраоперационный объем, 2) первичный объем заполнения оксигенатора и 3) послеоперационный объем. Из перечисленных компонентов, объем заполнения оксигенатора для каждого пациента являлся стандартным и одинаковым для всех, независимо от проводимого анестезиологического обеспечения. Послеоперационный объем инфузии в обеих группах так же не отличался статистически значимо, так как инфузию проводили на фоне стабильной гемодинамики после поступления больных в ОРИТ. Однако объем интраоперационной инфузии, необходимый для поддержания ЦВД на уровне 7 — 8 мм рт.ст. в основной группе был статистически значимо меньше, составляя 845±115 мл (8 — 10 мл/кг), тогда как в контрольной группе — 1015+130 мл (11 — 13 мл/кг), (р 0,001). Полученный результат можно объяснить большим количеством больных со сниженными показателями ЦВД, ОПСС и ОЛСС в контрольной группе.