Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Синдром сухого глаза: современные представления о заболевании (обзор литературы) 11
1.1 Физиология роговицы 12
1.2. Этиопатогенез и факторы, способствующие нарушению стабильности слезной пленки 14
1.3. Диагностика и лекарственная терапия поражений роговицы при синдроме сухого глаза 17
1.4. Анестезия и ССГ 19
1.4.1. Осложнения анестезии 19
1.4.2. Распространение ССГ 22
1.4.3. Причины возникновения периоперационного ССГ 22
1.4.4. Периоперационная профилактика ССГ 25
1.5. Митохондрий-адресованные антиоксиданты в лечении и профилактике ССГ 27
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 32
2.1. Экспериментальные исследования 32
2.1.1. Материал экспериментальных исследований 32
2.1.2. Методы исследования показателей слезопродукции 32
2.1.3. Сравнительный анализ белкового состава слезной жидкости 33
2.1.4. Влияние общей анестезии на антиоксидантную активность слезы 33
2.1.5. Динамика изменения супероксиддисмутазной активности (СОД) слезной жидкости 34
2.1.6. Динамика появления эрозии роговицы 35
2.2. Общая характеристика больных и методы клинических исследований 36
2.2.1. Общая характеристика больных 36
2.2.2. Оценка параметров интраоперационного мониторинга 42
2.2.3. Методы офтальмологического обследования 43
2.2.4. Оценка показателей слезопродукции 43
2.2.5. Методы профилактики ССГ 44
2.2.6. Слезозаместительные препараты, использованные в работе 45
2.3. Статистические методы обработки полученных результатов 45
ГЛАВА 3 Результаты экспериментальных исследований 47
3.1. Изучение слезопродукции в условиях анестезии 47
3.2. Изучение белкового состава слезной жидкости 49
3.3. Изучение антиоксидантной активности слезной жидкости 50
3.4. Изучение супероксиддисмутазной активности слезной жидкости 52
3.5. Влияние общей анестезии на динамику появления эрозии роговицы 55
ГЛАВА 4 Результаты клинических исследований 58
4.1. Характеристика групп больных 58
4.2. Анализ параметров интраоперационного мониторинга
4.3. Исследование показателей слезопродукции 58
4.3.1. Динамика показателей остроты зрения 59
4.3.2. Изучение величины слезопродукции методом Ширмера 60
4.3.3. Изучение стабильности слезной пленки методом Норна 62
4.3.4. Изучение величины высоты слезного мениска 66
4.3.5. Изучение частоты выявленных случаев эрозии роговицы 69
4.3.6. Изучение переносимости препаратов 71
4.4. Исследование влияние периоперационных факторов на повреждение роговицы в зависимости от метода профилактики 72
Заключение 77
Выводы 82
Ограничения исследования 84
Практические рекомендации 85
Список сокращений и условных обозначений 86
Список литературы 88
- Диагностика и лекарственная терапия поражений роговицы при синдроме сухого глаза
- Влияние общей анестезии на антиоксидантную активность слезы
- Изучение белкового состава слезной жидкости
- Изучение величины слезопродукции методом Ширмера
Диагностика и лекарственная терапия поражений роговицы при синдроме сухого глаза
В ходе диагностики данные многочисленных тестов очень часто не соответствуют клинической картине. Поэтому только комплексный подход, состоящий из оценки как клинической симптоматики, так и результатов диагностических тестов, способен определить тяжесть поражения роговицы[21].
При оценке клинических проявлений следует обратить внимание на следующие симптомы: сухость, жжение и «ощущение песка в глазах», усиливающиеся в течение дня. Повреждение роговицы усиливает дискомфорт и чувствительность к свету. Однако из-за раздражения, синдром сухого глаза может вызвать увеличение слезопродукции, но такие слезы, производимые в ответ на повреждение, не обязательно улучшат самочувствие глаз, так как они не обладают необходимиыми свойствами [70, 100].
Для оценки симптомов синдрома сухого глаза было разработано несколько ряд опросников, которые позволяют осуществлять диагностику ССГ. В клинических исследованиях часто используется опросник по синдрому сухого глаза McMonnies (приложение 1).
К объективным методам диагностики повреждений роговицы относят оценку остроты зрения, окрашивание роговицы красителями, определение уровня слезопродукции (тест Ширмера), время разрыва слезной пленки (проба Норна) [9, 21, 26, 27, 28].
В журнале Cornea в 2008 г. были опубликованы результаты исследований, показывающие объективность многочисленных тестов для диагностики синдрома сухого глаза, которые были основаны на мнении 16 специалистов в данной области. По этим данным ценность тестов распределилась следущим образом: время разрыва слезной пленки (ВРСП) - 93%, окрашивание роговицы витальными красителями - 85%, окрашивание конъюнктивы витальными красителями - 74%, уровень слезопродукции - 54% [21].
Если заболевание не лечить, то это приведет к его прогрессированию и может спровоцировать развитие осложнений, что вызывет повреждение глаза, приводя к ослаблению зрения или (редко) к его потере [70, 100].
Лечение синдрома сухого глаза представляет значительные трудности, так как все еще актуальна потребность в разработке патогенетической терапии синдрома сухого глаза, направленной против факторов, вызывающих дисфункцию слезного аппарата, так как пока эффективность эффективность лечения недостаточна [5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 21, 32, 49, 142, 148].
Одной из главных задач является восстановление нормального функционирования как слезной пленки, так и всей передней глазной поверхности с целью повышения качества жизни и улучшения зрительного комфорта, [21, 70, 76] и на сегодняшний день в основном направлено на применение слезозаменителей в течении длительного времени.
Препараты «искусственной слезы» используются на всех этапах лечения ССГ, но использование препаратов данной группы, представляющих собой аналог слезы, является паллиативной мерой. В целях эффективного применения лекарственных препаратов важная роль принадлежит концепции трехслойной структуры слезной пленки [21, 70, 71]. Подавляющее количество слезозаместительных препаратов заменяют один из компонентов слезной пленки, т.е. действуют как смазочный материал, способствуя разведению провоспалительных веществ, снижают осмолярность слезной пленки и защищают от осмотического повреждения [21, 55, 58]. На сегодня нет крупных сравнительных исследований различных рецептур «искусственных слез» [96]. Однако имеющиеся данные говорят о том, что препараты «искусственной слезы» не обладают свойством универсальности при различных патогенетических типах ССГ, и, в связи с этим, необходим дифференцированный подход при выборе препарата в каждом конкретном случае [21]. В дополнение к безопасности и эффективности, важная роль отводится тому, способен ли тот или иной препарат равномерно распределяться по передней глазной поверхности [21, 50].
Несмотря на то, что в патогенезе ССГ определенную роль играют процессы перикисного оискления, антиоксидантные препараты пока не заняли достойное место в лечении ССГ, и по-прежнему главное внимание уделяется слезозаместительной терапии [54].
Анестезиология занимает особое место среди медицинских специальностей, так как управляет жизненными функциями организма, обеспечивает безопасность больного во время операции или агрессивной процедуры, диагностического исследования [33]. И несмотря на то, что анестезия призвана реализовать одну из главных задач анестезиологии – защитить больного от хирургической агрессии, она сама может явиться причиной развития осложнений.
История общей анестезии — это не только ступени блистательных побед, но и череда горестных поражений. Еще не успели восторженно отпраздновать наступление эры безболезненной хирургии, как пришло печальное отрезвление. В 1848 г. (всего через 2 года, после первого наркоза эфиром, и через 11 месяцев после первого применения хлороформа) появилось первое сообщение о смерти, вызванной хлороформом: умерла 15-летняя девочка Ханна Гринер, которой под наркозом удаляли вросший ноготь большого пальца ноги (James Simpson связал смерть Ханны Гринер во время анестезии с аспирацией) [16].
Чтобы бороться с опасностями, их надо знать. Умолчание не может помочь в достижении успеха по эффективному снижению числа осложнений и снижению летальных исходов, прямо или опосредованно связанных с анестезией.
Проблема качества медицинской помощи актуальна для большинства стран мира и Россия не исключение. В странах с высоким уровнем оказания медицинской помощи тысячи людей погибают в результате непрофессиональных действий медицинского персонала, врачебных ошибок и, к сожелению, осложнений. Данный факт все больше привлекает внимание общественности к вопросам безопасности пациента, оценке степени риска медицинских процедур, прозрачности медицинской деятельности и вопросам правовой профессиональной ответственности [16].
В России с годами увеличивается количество исков, поданных пациентами, на возмещение ущерба здоровью, в то время как в США и странах Европы подобные иски – обычное дело. Высокие затраты здравоохранения на возмещение ущерба пациентам являются стимулом повышения безопасности больных. Так, в работе зарубежных авторов [78] было показано, что количество исков против анестезиологов по поводу травмы глаз составило 3% (71 из 2046) всех возмещений ущерба здоровью. Эрозии/ссадины роговицы во время общей анестезии составили 35% (25 претензий) от общего количества исков. Механизм возникновения эрозий/ссадин роговицы смогли определить лишь в 20% случаев. Средняя сумма возмещения составила $3,000 (по состоянию на 1992 год). С точки зрения безопасности пациентов, а также риск-менеджмента, эти данные свидетельствуют о потребности в исследованиях, направленных на лучшее понимание этиологии эрозии роговицы. Риск является неотъемлемой частью всей нашей жизни. Основной оценкой риска, связанного с анестезией, можно считать показатель летальности, что позволяет делать определенные выводы о стандартах лечения, несмотря на отсутствие единых критериев понятия «анестезиологическая смерть» [24, 25].
Исторически первая в России, достаточно объемная статистика летальности, связанной с анестезией, содержится в докладе В.И. Стручкова на V Пленуме правления Всесоюзного научного общества хирургов (1954). В доклад вошел анализ более трехсот тысяч оперативных вмешательств за 1951 г., из которых в 72,5% случаев применяли местную анестезию, в 19,2% — эфирный наркоз, в 1,9% — спинальную анестезию, в 0,09% — эпидуральную и лишь в 0,04% — эндотрахеальный наркоз. Осложнения при эфирном наркозе были отмечены в 1,7% случаев, при этом летальность составила 0,02% (в среднем 1:5000). Эндотрахеальный наркоз протекал с осложнениями в 2,5% случаев. Частота смертельных осложнений не указана.
Влияние общей анестезии на антиоксидантную активность слезы
Мониторами для наблюдения в режиме «on-line» служили Blease sirius. Интраоперационный мониторинг витальных функций осуществляли в следующем объеме: анализ электрокардиограммы (ЭКГ) с подсчетом частоты сердечных сокращений (ЧСС), неинвазивное определение степени насыщения крови кислородом - пульсоксиметрия (SpО2), неинвазивное измерение артериального давления с измерением среднего (АДср), измерение концентрации углекислого газа в выдыхаемой смеси – капнометрия (EtCO2), измерение биспектрального индекса (BIS-мониторинг). Показатели регистрировали на фиксированных этапах (временных точках) анестезиологического обеспечения оперативного вмешательства: исходно (непосредственно перед индукцией анестезии), индукция анестезии (после интубации трахеи), начало оперативного вмешательства, каждый час оперативного вмешательства, конец оперативного вмешательства, экстубация.
Офтальмологическое обследование проводилось по общепринятым методикам врачем-офтальмологом, что детально позволило оценить морфофункциональное состояние глаз. Определение остроты зрения проводилось на проекторе испытательных знаков. Состояния переднего отрезка глаза выполняли в динамике с помощью стационарной щелевой лампы. Биомикроскопическое исследование для оценки состояния эпителия конъюнктивы и роговицы как проявление ССГ при окрашивании витальным красителем флюоресцеином. В нижний конъюнктивальный мешок инстиллировали каплю красителя. Далее с помощью щелевой лампы с диффузным освещением исследовали глазную поверхность со следующей оценкой: 0 – нет окрашивания; 1 – до 15 областей точечного окрашивания; 2 – более 15 областей точечного окрашивания или 1 область сливного окрашивания; 3 – более 15 областей точечного окрашивания и 1 или несколько областей сливного окрашивания.
Определение общей слезопродукции — проба Ширмера (Shirmer O., 1903). Применялись готовые тестовые полоски, тест проводили по следующей методике: конец полоски, без предварительной анестезии конъюнктивы, помещали за нижнее веко исследуемого глаза в наружной трети глазной щели, так, чтобы загнутая часть полоски не касалась роговицы, и закрывали глаза.
Через 5 минут измеряли длину смоченной слезой полоски: 15 мм -норма; от 5 до 15 мм - умеренное снижение выработки слезы; 5 мм - тяжелое снижение выработки слезы.
Оценка стабильности слезной пленки (проба Норна) — время разрыва слезной пленки (ВРСП) [112]. Пробу проводили по следующей методике: закапывали раствор флюоресцеина, просили больного сделать несколько мигательных движений, затем открыть глаза. Фиксировали пальцем верхнее веко, не давая моргать и при открытой глазной щели в боковом фокальном освещении сканировали поверхность роговицы. Появление первых «пятен» или «трещин» слезной пленки регистрировали как время ее разрыва: 10 сек -норма; от 5 до 10 сек - умеренное нарушение стабильности сле слезной пленки; 5 сек - значительное нарушение стабильности слезной пленки.
Определение высоты слезного мениска проводилось путем инстилляции в конъюнктивальную полость раствора флюоресцеина и последующего осмотра в боковом фокальном освещении. Регистрировали соотношение его вертикальной и горизонтальной составляющей в мм.
Показатели исследуемых параметров слезопродукции регистрировали на фиксированных этапах (временных точках) периоперационного периода: исходно (накануне оперативного вмешательства) и на 3 сутки послеоперационного периода.
Больным всех трех групп проводилась неспецифическая профилактика повреждения роговицы - пассивное закрытие глазной щели после индукции анестезии. При наличии лагофтальма или неполного закрытия глазной щели на веки накладывался пластырь. В зависимости от способа специфической (фармакологической) профилактики повреждения роговицы методом конвертов 138 больных были рандомизированы на три группы: пациентам контрольной группы (группы сравнения) (1) специфическая (фармакологическая) профилактика повреждения роговицы не проводилась; пациенты групп «Слеза натуральная» (2) и «Визомитин» (3) в качестве профилактического средства получали инстилляции глазных капель (ALCON-COUVREUR, Бельгия) и Визомитин (ЗАО Фрамон, Россия), соответственно.
Инстилляции глазных капель проводили по следующей схеме: первая инстилляция непосредственно перед началом введения анестетика, вторая — по окончанию операционного вмешательства, далее больные самостоятельно проводили инстилляции 3 раза в день по одной капле в оба глаза в течение суток.
Статистическая обработка полученных показателей выполнялась в программе Statistica 7.0 и MedCalc. Для анализа нормально распределенных переменных использовали для установления достоверности различия для двух независимых групп критерий Стъюдента, для трех и более групп – параметрический дисперсионный апостериорный анализ (тесты Тьюки и Ньюмена-Кейлса). Для анализа ненормально распределенных переменных – тест Манна–Уитни (U-критерий) и непараметрические коэффициенты корреляции, для трех и более групп – ранговый анализ независимых групп (по методу Краскела–Уоллиса). Статистически значимыми считали различия при p 0,05. Обработка результатов проведена при помощи статистических моделей: ROC-анализ, сравнение частот бинарных качественных признаков в двух группах, общий дискриминантный анализ. Данные представлены в виде средней (М)±стандартное отклонение или медиана (Ме)±25%;75% [13-15, 17, 23, 38, 137, 152].
Изучение белкового состава слезной жидкости
С этой целью в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А. Неговского» была выполнена данная диссертационная работа. Экспериментальная часть выполнена на 12 кроликах породы шиншилла. В условиях общей анестезии у животных оценивались слезопродукция, состояние роговицы, а также отбирались образцы слезной жидкости из конъюнктивального мешка животных. В полученных образцах исследовали белковый состав, антиоксидантную и супероксиддисмутазную активность. Полученные в эксперименте данные показывают выраженное негативное влияние общей анестезии на слезопродуктивную способность глаза и частоту развития повреждения роговицы. Об этом свидетельствовало достоверное (р 0,01) снижение через 120 минут от начала анестезии слезопродукции, антикосидантной и супероксиддисмутазной активности слезной жидкости более чем в 8, 3 и 2 раза соответственно, изменение белкого состава слезы с исчезновением как минимум двух противовоспалительных белков, а также развитие повреждения роговицы у экспериментальных животных в виде ее эрозии в условиях общей анестезии. Восстановление уровня слезопродукции, стабильности слезной пленки, АОА и СОД активности слезной жидкости происходит в течении 24-48 часов после окончания анестезии.
Клиническая часть исследования проводилась в отделении анестезиологии и реанимации Главного клинческого военного госпиталя, г. Голицыно. Исследование проводилось в течение 2014-2015 гг., в него вошли 118 больных, которым были спланированы и выполнены хирургические вмешательства в условиях общей анестезии. В исследование мы не включили больных, у которых длительность анестезии составила менее 100 или более 300 минут, с симптомами синдрома сухого глаза и/или наличием эрозий роговицы и/или наличием сниженных показателей слезопродуктивной способности глаза ниже нормальных значений в предоперационном периоде, а также больных с отклонением параметров интраоперационного мониторинга более 20% от исходных значений.
Больные были рандомизированы, в зависимости от метода профилактики повреждения роговицы, на три группы: контрольная (1) – больным не проводилась фармакологическая профилактика повреждения роговицы, слеза натуральная (2) и визомитин (3) – больные в качестве профилактического средства получали инстилляции глазных капель «Слеза натуральная» (слезозаменитель) и «Визомитин» (митохондрий-адресованный антиоксидант), соответственно. Следует отметить, что больным всех трех групп проводилась неспецифическая профилактика повреждения роговицы – пассивное закрытие глазной щели после индукции анестезии, а при наличии лагофтальма или неполного закрытия глазной щели на веки накладывался пластырь.
На 3 сутки послеоперационного периода больные были подвергнуты повторному офтальмологическому обследованию. В ходе клинического исследования установлено, что влияние общей анестезии на слезопродуктивную способность глаза негативное. В группах имелась тенденция к снижению показателя слезопродукции. Стабильность слезной пленки в группе визомитин была значимо выше, чем в контрольной группе и группе слеза натуральная, такая же закономерность наблюдалась и по индексу высоты слезного мениска.
Выявленные различия в стабильности слезной пленки и высоте мениска, а, не исключено, что и качественные изменения состава слезной жидкости в раннем послеоперационном периоде обуславливают высокую частоту развития эрозии роговицы у больных, оперированных в условиях общей анестезии. У больных контрольной группы частота эрозий роговицы значимо чаще развивалась по сравнению с группами «Слеза натуральная» и «Визомитин».
Схожие результаты получены в исследовании Grover V.K. с соавторами [79], где из 150 больных, оперированных в условиях общей анестезии, у пациентов, которым применяли пластырь как метод профилактики повреждения роговицы симптомы ССГ возникли в 2% случаев, у больных, которым применяли глазную мазь – 1%, а упациентов контрольной группы – 27%. В работе Ganidagli S. с соавторами [84] показано, что из 200 пациентов у больных группы А (гипоаллергенный пластырь) симптомы ССГ были выявлены в 10% случаев, группы В (глазная мазь на парафиновой основе) – 8%, в группе С (полиакриловый гель) – 12% и в группе D (глазные капли) симптомы ССГ были выявлены в 6% случаев. В исследовании Schmidt P, Boggild-Madsen N.B. из 47 пациентов, у больных, которым применяли глазную мазь на метилцеллюлозе, симптомы ССГ были выявлены в 10,6% случаев, а у больных, которым применяли жидкий парафин в качестве профилактического средства – у 21,3%.
Кроме того, исследование зависимости частоты развития эрозии роговицы от таких показателей как пол, тип оперативного вмешательства, длительность анестезии установило связь повреждения роговицы с указанными факторами.
Результаты общего дискриминантного анализа показали зависимость метода профилактики повреждения роговицы и длительности анестезии с частотой ее развития, и позволяют считать данные показатели чувствительным и специфичными предикторами развития обсуждаемого состояния.
В группе слеза натуральная такая зависимость не прослеживается и, учитывая меньшую частоту эрозии роговицы у больных этой группы препарат «Слеза натуральная» (препарат группы слезозаменителей) достаточно эффективно предохраняет роговицу от этого осложения.
SkQ1 (препарат «Визомитин») так же, как и препарат «Слеза натуральная» существенно не влияет на слезопродукцию, но не исключено, что изменяет качественный состав слезной жидкости, и предположительно, в этой связи достоверно улучшает такие качественные показатели, как стабильность слезной пленки, высоту слезного мениска, и как показало исследование, не приводит к развитию эрозий роговицы в послеоперационном периоде.
Изучение величины слезопродукции методом Ширмера
Таким образом, общая анестезия также влияет и на высоту слезного мениска. У больных, получавших митохондрий-адресованный антиоксидант – ПДТФ в качестве профилактического средства, наблюдалось улучшение показателя высоты слезного мениска, что указывает на хорошую профилактическую способность применяемого препарата и влияние окислительных процессов на качество слезы. До начала исследования у всех больных исследуемых трех групп эрозий роговицы не зарегистрировано.
У больных, перенесших оперативные вмешательства в условиях общей анестезии, к 3 суткам послеоперационного периода эрозии роговицы были обнаружены (таблица 12): - в контрольной группе - 9 больных (29,7%); - в группе слеза натуральная - 3 больных (7,7%). В группе визомитин эрозии роговицы не зарегестрированы. Внутригрупповые различия в группе контроля (1) статистически значимы (р 0,05). Коэффициент ассоциации () составил 0,38 и указывал на умеренную связь между методом профилактики эрозии роговицы и развитием эрозии роговицы на 3 сутки послеоперационного периода. Таблица 12 Показатель частоты эрозии роговицы в % в исследуемых группах Контрольная Слеза Визомитин группа натуральная (1) (2) (3) 2 р n=38 n=39 n=41 исходное 0 0 0 3 сутки 9(23,7%) 3 (7,7%) 0 3,7 11 0,23 0,001 0,22 0,37 3,3 0,55 0,2 Р# 0,0044 0,25 - межгрупповое сравнение групп контрольная и слеза натуральная - межгрупповое сравнение групп контрольная и визомитин - межгрупповое сравнение групп слеза натуральная и визомитин # - внутригрупповые сравнения Межгрупповой сравнительный анализ (рисунок 18) на 3 сутки послеоперационного периода выявил статистически значимые различия – количество больных с эрозией роговицы снизилось до 0 в группе визомитин против 3 больных в группе слеза натуральная (2) (р 0,05) и 9 больных контрольной группы (1) (р 0,05). - р 0, 6 3 0 исходно контрольная группа группа слеза натуральная
Таким образом, при анализе результатов исследования показателей слезопродукции выявили как статистически, так и клинически значимые различия в исследуемых группах, которое указывает на негативное влияние анестезии на слезопродуктивную способность глаза. Выявленные различия в стабильности слезной пленки и высоте слезного мениска на фоне сохраненного уровня слезопродукции, а, не исключено, что и качественные изменения состава слезной жидкости, а также снижение антиоксидантной активности слезы, и обусловили на 3-и сутки послеоперационного периода различия в частоте возникновения эрозий роговицы у больных исследуемых групп. Учитывая, что в группе визомитин эрозии роговицы не наблюдались, можно признать высокую эффективность митохондрий-адресованного антиоксиданта – SkQ1 (препарат «Визомитин») в профилактике данного осложнения и несомненную роль окислительных процессов в развитии ее повреждения.
В группе слеза натуральная не обнаружено корреляционной связи эрозий роговицы с указанными факторами, что указывает на эффективность препарата «Слеза натуральная» в профилактике ее повреждения.
В группе визомитин у больных отсутствовали эрозии роговицы в послеоперационном периоде, что говорит о высокой эффективности ПДТФ в профилактике ее повреждения.
С целью предсказания вероятности влияния метода профилактики на формирование эрозии роговицы все группы наблюдения сведены в одну генеральную совокупность и подвергнуты общему дискриминантному анализу, в ходе которого наилучшими предикторами, имеющими наибольшее воздействие на формирование эрозии роговицы, явились метод профилактики, как категориальный предиктор, и длительность анестезии, имеющие непрерывный тип переменных, уровень значимости модели р 0,05 (таблица 14). Таблица 14 Результаты многомерного дискриминантного анализа
Предикторы КритерийФишера(F) Уровеньзначимости(p) Метод профилактики повреждения роговицы (исследуемые группы больных) 8,75 0,0002 Пол 0,24 0,62 Возраст 1,13 0,28 Тип оперативного вмешательства 0,10 0,74 Длительность анестезии 28,25 0,0000 Уровень слезопродукции, 3 сутки 0,92 0,33 Стабильность слезной пленки, 3 сутки 0,94 0,33 Индекс высоты слезного мениска, 3 сутки 0,33 0,56 - достоверный уровень значимости модели Предполагая значимость длительности анестезии для изучения ее связи и событием повреждения роговицы, результаты исследования подвергли логистическому регрессионному анализу (рисунк 20).
В анализ вошли событие повреждения роговицы, как зависимая бинарная переменная отклика, и длительность анестезии, как независимая непрерывная переменная. В контрольной группе уровень согласованности модели регрессии составил 2=26,22; уровень значимости р 0,05.