Метаболическая профилактика синдрома жировой эмболии у больных с тяжелой сочетанной травмой Певнев Алексей Александрович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Аналитический обзор литературы 12

1.1 История изучения жировой эмболии 12

1.2 Жировая эмболия, как причина полиорганной недостаточности при тяжелой сочетанной травме 14

1.3 Клиническая диагностика жировой эмболии.. 22

1.4 Профилактика и лечение жировой эмболии 30

1.5 Роль метаболически активных препаратов в профилактике и лечении жировой эмболии 38

Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования 41

2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 41

2.2 Характеристика способа диагностики жировой глобулемии 45

2.3 Методы лабораторных исследований 47

2.4 Методы клинических исследований 48

2.5 Методы статистической обработки результатов 51

Глава 3. Разработка методики количественной оценки жировой глобулемии у больных с тяжелой сочетанной травмой 52

Глава 4. Динамика метаболических показателей у пациентов с тяжелой сочетанной травмой 61

4.1 Динамика содержания глюкозы, лактата, неэтерифицированных жирных кислот в венозной крови 61

4.2 Динамика показателей глобулемии венозной крови 75

4.3 Значение артерио-венозной разницы содержания лактата, глюкозы, неэтерифицированнных жирных кислот в диагностике жировой эмболии. 84

Глава 5. Динамика клинических показателей у пациентов с тяжелой сочетанной травмой 90

Заключение 104

Выводы 110

Практические рекомендации 111

Список литературы 112

• Жировая эмболия, как причина полиорганной недостаточности при тяжелой сочетанной травме
• Разработка методики количественной оценки жировой глобулемии у больных с тяжелой сочетанной травмой
• Динамика показателей глобулемии венозной крови
• Динамика клинических показателей у пациентов с тяжелой сочетанной травмой

Введение к работе

Актуальность темы исследования

По данным ВОЗ, травматизм занимает третье место в структуре общей смертности населения от неинфекционных заболеваний и является ведущей в возрастной группе от 20 до 60 лет, превышая ее в два раза от сердечнососудистых и онкологических заболеваний, вместе взятых. Одним из тяжелых осложнений раннего периода травмы является жировая эмболия (ЖЭ), которая обусловлена множественной окклюзией кровеносных сосудов жировыми эмболами. У пациентов с переломами длинных трубчатых костей частота развития данного осложнения, определяемого в зарубежной литературе как «fat embolism syndrome», колеблется от 0,5 до 30% [Мороз В.В. и др., 2013, Kwiatt M.E. et al., 2013, Дерябин И.И. и др., 1987].

Несмотря на наличие нескольких теорий патогенеза данного синдрома, ни одна из них не является окончательной. В настоящее время нет единого мнения по двум главным составляющим патогенеза ЖЭ – источнику жировых глобул и механизму их повреждающего действия. Диагностика ЖЭ остается не до конца решенной проблемой, так как нет патогномоничных симптомов и четкой клинической картины, а из лабораторных тестов лишь жировая гиперглобулемия считается признаком, наиболее часто сопровождающим ЖЭ [Jain S. et al., 2008]. Отдельные клинические проявления ЖЭ могут маскироваться симптоматикой травматического шока, тяжелой черепно-мозговой травмы, посттравматической дыхательной недостаточности вследствие различных причин с формированием полиорганной недостаточности (ПОН), требующей протезирования жизненно важных функций [Бобринская И.Г., 2014, Голубев А.М., 2014, Хорошилов С.Е., 2012].

Лечение ЖЭ также является нерешенной проблемой. Не вызывает сомнений огромная роль хирургических методов в профилактике и лечении ЖЭ [Мороз В.В. и др., 2013, Kwiatt M.E. et al., 2013, ten Duis H.J., 1997]. Появились публикации, свидетельствующие об эффективности использования перфторана при ЖЭ. Одним из механизмов его лечебного действия может быть эмульгирующее влияние на жировые глобулы проксанола-286, входящего в состав препарата

4 [Мороз В.В., 2013, Творогова С.С., 2005]. Для медикаментозной профилактики ЖЭ предлагается использовать глюкокортикостероиды, однако их рутинное применение может быть сопряжено с рядом осложнений [Bederman S.S. et al., 2009].

Учитывая особенности патогенеза, разработка методов фармакологической
коррекции нарушений углеводного и жирового обмена при ЖЭ приобретает
особую значимость. С этой целью предлагалось использовать растворы
аминокислот, применяемые у пациентов с печеночной дисфункцией, что
позволило увеличить скорость утилизации жировых глобул за счет сохранения
исходной концентрации апопротеина-В и активности плазменной

липопротеидлипазы [Свиридов С.В., 2009, Плакотина Е.Н., 2009].

Изложенное выше определяет актуальность темы настоящего исследования.

Степень разработанности темы исследования: учитывая результаты исследований по взаимосвязи концентрации неэтерифицированных жирных кислот (НЭЖК) с тяжестью дыхательной недостаточности [Nixon J.R. et al., 1978, Shi S. et al., 2015] и сократительной способности миокарда [Кузьков В.В. с соавт., 2015], а также по взаимосвязи гипергликемии критических состояний и нарушений липидного обмена [Мороз В.В. с соавт., 2012, Селиванова А.В., 2012, Клыпа Т.В. с соавт., 2015], антилиполитическому действию сукцината при патологических состояниях, сопровождающихся избытком углеводов и НЭЖК [Browning J.D. et al., 2004, Begriche K. Et al., 2013] было принято решение начать исследование по применению «Ремаксола» в составе инфузионной терапии у пациентов с тяжелой сочетанной травмой (ТСТ).

Ранее целенаправленных исследований по изучению метаболически активных препаратов в составе инфузионной терапии у пациентов с ТСТ, осложненной ЖЭ, не проводилось. Не изучены их антигипоксические свойства, влияние на гемодинамику, индекс оксигенации, степень выраженности ПОН и результаты лечения. Нет лабораторных прогностических критериев развития ЖЭ у пациентов с ТСТ, а также патогномоничных лабораторных критериев диагностики этого осложнения.

5 Цель исследования: улучшить результаты лечения пациентов с тяжелой сочетанной травмой, уменьшив частоту возникновения и выраженность жировой эмболии, путем улучшения ее диагностики и коррекции метаболических нарушений, осложняющих течение раннего посттравматического периода.

Задачи исследования:

1. Разработать методику количественной оценки жировой глобулемии у пациентов с тяжелой сочетанной травмой.

2. Исследовать содержание глюкозы, лактата, неэтерифицированных жирных кислот, их артерио-венозной разницы, выраженность жировой глобулемии у пациентов с тяжелой сочетанной травмой, осложненной жировой эмболией.

3. Разработать лабораторные критерии прогнозирования и диагностики жировой эмболии у пациентов с тяжелой сочетанной травмой.

4. Изучить влияние многокомпонентного инфузионного антигипоксанта «Ремаксол» на содержание глюкозы, лактата, неэтерифицированных жирных кислот в венозной крови, выраженность и продолжительность жировой глобулемии у пациентов с тяжелой сочетанной травмой.

Научная новизна:

5. Усовершенствована и внедрена методика микроскопического исследования крови на наличие жировых глобул. Разработан вариант математической обработки и стандартизации полученных результатов.

6. Впервые определена высокая значимость артерио-венозной разницы концентрации неэтерифицированных жирных кислот в диагностике жировой эмболии. Выявлена значимость высокого содержания неэтерифицированных жирных кислот и глобул размером более 50 мкм в прогнозировании развития жировой эмболии у пациентов с тяжелой сочетанной травмой.

7. Обосновано включение многокомпонентного инфузионного антигипоксанта «Ремаксол» в комплекс лечения пациентов с тяжелой сочетанной травмой с целью предупреждения повышения содержания глюкозы, лактата, неэтерифицированных жирных кислот в венозной крови, сокращения сроков и

6 степени выраженности жировой глобулемии, уменьшения случаев манифестации жировой эмболии, снижения выраженности полиорганной недостаточности, улучшения результатов лечения.

Теоретическая и практическая значимость работы:

8. Проведена модификация методики лабораторной диагностики жировой глобулемии, что способствует повышению качества идентификации жировых глобул, позволяет определять их количество и общую площадь. Объективизация получаемых результатов способствует выявлению пациентов с тяжелой сочетанной травмой, угрожаемых по развитию жировой эмболии, а также позволяет оценивать эффективность проводимого лечения. Данная методика внедрена в повседневную практику ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко».

9. Разработан способ лабораторной диагностики синдрома жировой эмболии по наличию положительной артерио-венозной разницы в содержании неэтерифицированных жирных кислот, позволивший повысить точность диагностики этого осложнения травматической болезни. Разработанный способ внедрен в повседневную практику ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко».

10. Выявлена значимость высокого содержания неэтерифицированных жирных кислот и жировых глобул размером более 50 мкм для прогнозирования развития жировой эмболии.

11. Разработан алгоритм профилактики метаболических нарушений, уменьшения размеров циркулирующих жировых глобул и сокращения частоты развития жировой эмболии у пациентов с тяжелой сочетанной травмой на основе использования многокомпонентного инфузионного антигипоксанта «Ремаксол».

Методология и методы исследования:

В работе использовались методики проспективного сравнительного анализа. В соответствии с принципами доказательной медицины в проспективных исследованиях использовалась рандомизация методом конвертов, а также подбор групп сравнения методом копия-пара. В работе применялись клинические,

7 лабораторные, инструментальные и статистические методы исследования. Среди последних использовались методики непараметрической и параметрической статистики в зависимости от характера распределения данных в массивах. Выявление риска развития синдрома жировой эмболии в зависимости от содержания неэтерифицированных жирных кислот в артериальной и венозной крови выполнялось с использованием логистической регрессии.

Положения, выносимые на защиту:

12. При тяжелой сочетанной травме наблюдаются выраженные нарушения углеводного и жирового обмена.

13. Определена зависимость риска развития жировой эмболии от количества циркулирующих жировых глобул размером более 50 мкм и концентрации неэтерифицированных жирных кислот.

14. Разработанный и предложенный для клинического применения «Способ лабораторной диагностики синдрома жировой эмболии», основанный на определении артерио-венозной разницы в концентрации неэтерифицированных жирных кислот является лабораторным критерием диагностики жировой эмболии.

15. Применение в комплексе лечения пациентов с тяжелой сочетанной травмой многокомпонентного инфузионного антигипоксанта «Ремаксол» сокращает сроки нормализации содержания глюкозы, лактата и неэтерифицированных жирных кислот, снижает выраженность и продолжительность жировой глобулемии, уменьшает риск развития жировой эмболии и тяжесть полиорганной недостаточности.

Степень достоверности и апробация результатов:

Основные результаты проведенного исследования были представлены на: XIII научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» (Москва, 24-25 июня 2015), XI Международной (XX Всероссийской) Пироговской медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 17 марта 2016), XXIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 11-14 апреля 2016), межрегиональной научно-

8 практической конференции «Оказание медицинской помощи при сочетанной травме в результате дорожно-транспортных происшествий» (Нижний Новгород, 21 апреля 2016), Всероссийской конференции «Ошибки, опасности и осложнения в анестезиологии и реаниматологии» (Казань, 10-11 июня 2016), XX Юбилейном национальном конгрессе «Тромбозы, кровоточивость, патология сосудов: современные проблемы диагностики и лечения» (Нижний Новгород, 29-30 сентября 2016), XVIII Всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях» (Москва, 1-2 декабря 2016), Всероссийском форуме «Хирурги против терроризма. Хирургия повреждений. Ошибки, опасности, осложнения» (Москва, 13-14 декабря 2016), XVI Съезде Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (Москва, 4-5 февраля 2017 года), XVIII выездной Сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (Голицыно, 31 марта 2017), XIV Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 13-15 мая 2017), II Московском городском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 18-19 мая 2017).

По теме диссертации опубликовано 11 работ, включая 3 статьи в журналах, входящих в «Перечень рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук» ВАК РФ. Получен патент на изобретение «Способ лабораторной диагностики синдрома жировой эмболии» № 2619211 от 10.11.15.

Жировая эмболия, как причина полиорганной недостаточности при тяжелой сочетанной травме

Возрастающий дорожный травматизм является тяжелым бременем для экономики. Так, по данным ВОЗ дорожно-транспортные происшествия (ДТП) являются одной из ведущих причин смерти в мире, а у людей в возрасте 15-29 лет, составляющих существенную долю экономически продуктивных трудовых ресурсов в своих странах, - основной [15]. Переломы костей конечностей составляют 18,6% [1]. От осложнений травматической болезни, в том числе от ЖЭ, погибают около 15-20% всех пострадавших с тяжелой сочетанной травмой [13, 14].

Стоит отметить, что помимо ЖЭ травматического генеза, в литературе описаны случаи развития ЖЭ после тупой травмы с отсутствием переломов костей [135], как осложнение травматического панкреатита [64], после успешной сердечно-легочной реанимации [81], а так же у пациента с серповидно-клеточной анемией, осложненной некрозом длинных трубчатых костей [79].

При описании жировой эмболии различают следующие состояния: «жировая глобулемия» и «жировая эмболия». Жировая глобулемия - это наличие капель жира в различных биологических жидкостях. Это обычная морфологическая находка при микроскопическом исследовании крови у пациентов с переломами длинных трубчатых костей, костей таза, а также с другими травматическими повреждениями. При этом объем эмболизации сосудов не приводит к развитию клинических проявлений [40].

Жировая эмболия - это тяжлое, угрожающее жизни клиническое проявление жировой глобулемии, как правило, характеризующееся следующей триадой: петехии, дыхательная недостаточность, церебральная недостаточность (снижение уровня сознания, психические нарушения) [95]. По Международной классификации болезней (МКБ-10) заболевание классифицируется как T79.1 -жировая эмболия (травматическая) [33]. В иностранной научной литературе встречаются определения fat embolism syndrome - синдром жировой эмболии, fat embolism - жировая эмболия, являющиеся синонимами [64, 68, 69, 75-77, 89].

В настоящее время нет единого мнения по двум главным составляющим патогенеза ЖЭ - источнику жировых глобул и механизму их повреждающего действия. Наиболее популярны следующие теории развития ЖЭ: 1. Механическая теория. Доклад с окончательно сформулированными положениями этой теории был сделан H. Gauss на медицинском обществе Денвера 1 марта 1924 года. Согласно механической теории причиной жировой эмболии всегда является травма. Это может быть травма, приводящая к переломам костей, - данный тип травмы является наиболее частой причиной развития ЖЭ. Кроме того, это может быть тупая травма жировой ткани, разрывы внутренних органов, богатых содержанием жиров, таких, как печень. Данная теория допускает развитие ЖЭ при определенных хирургических процедурах, где возможно значительное травмирование костей и суставов. Остеомиелит также упоминается, как причина развития ЖЭ.

В своей работе H. Gauss отмечает наибольшую частоту развития ЖЭ в третьем десятилетии жизни мужчин, что, по его мнению, связано с максимальными бытовыми и профессиональными рисками в этот период.

Основой патогенеза ЖЭ согласно механической теории являются:

- травма жировой ткани, достаточная для дезорганизации стромы с высвобождением свободного жира в травмированную зону;

- разрыв кровеносных сосудов, особенно вен в пределах области травмы;

- наличие определенного механизма, способствующего поступлению свободного жира в открытые концы кровеносных сосудов.

Отсутствие ЖЭ у большинства пациентов с травмой объясняется быстрым закрытием зияющего сосуда вследствие коллабирования и последующего тромбирования поврежденного сосуда. То небольшое количество свободного жира, которое все-таки успевает попасть в кровоток, утилизируется следующими путями: выделение с мочой, желчью, фагоцитоз, гидролиз под действием сывороточной липазы.

Механизмом, способствующим попаданию свободного жира в кровоток, является наличие кровеносного сосуда внутри канала остеона кости. Эти сосуды повреждаются при переломе кости и не имеют возможности спадаться, что способствует поступлению свободного жира в системный кровоток. В данной ситуации физиологические механизмы, обеспечивающие венозный отток (мышечные сокращения, отрицательное давление в венозной системе), становятся патофизиологическими компонентами развития ЖЭ - они усиливают поступление свободного жира в системный кровоток [88]. При этом крупные жировые глобулы вызывают механическую обструкцию легочных капилляров, а более мелкие глобулы (диаметром 7-10 мкм), проходя легочную капиллярную сеть, могут попадать в большой круг кровообращения, а увеличиваясь в размерах при слиянии, приводят к эмболии сосудов головного мозга, кожи, почек или сетчатки. Кроме того, жировые глобулы могут попасть в артериальный кровоток через патологические вено-артериальные шунты, а также через открытое овальное отверстие (foramen ovale), при развитии легочной гипертензии [95]. Следует отметить, что данное состояние межпредсердной перегородки встречается у 25-35% взрослого населения [9].

Существует несколько аргументированных подтверждений механической теории. Во-первых, это четкая причинно-следственная связь с переломами костей, наиболее богатых костномозговым содержимым [74]. Во-вторых, чреспищеводная эхокардиоскопия, выполненная в момент введения проводника в костно-мозговой канал при трансплантации костного мозга или внутрикостном остеосинтезе, определяет появление изоэхогенного материала в правых полостях сердца, при этом снижение оксигенации артериальной крови совпадает по времени с нарастанием эхогенности материала [116]. В-третьих, это высокая частота развития ЖЭ при плановых ортопедических операциях, связанных с повышением давления в костномозговом канале [62]. В-четвертых, у детей ЖЭ наблюдается в 100 раз реже, чем при таковых травмах у взрослых. Это связано с тем, что костный мозг у детей выполнен, в основном, гемопоэтической тканью, не содержащей больших количеств жира, а также преобладанием пальмитиновой и стеариновой жирных кислот, по сравнению с костномозговым содержимым взрослых, где преобладает олеиновая кислота [56]. В-пятых, при аутопсии погибших от жировой эмболии в легочных сосудах находили единичные клетки, а иногда и скопления клеток костного мозга [81]. Существуют не менее убедительные доводы против механической теории. Во-первых, признаки дыхательной недостаточности при ЖЭ появляются чаще всего через 12-72 часа после травмы, различных ортопедических операций или критических состояний. Во-вторых, далеко не у всех больных, у которых при эхокардиографии выявился эхогенный материал в полостях сердца, в последующем развился ЖЭ. В-третьих, остается неясным механизм, в результате которого жир попадает в просвет сосудов, если разница давления в увеличивающейся гематоме и просвете сосуда фактически отсутствует, а кровь вытекает из поврежденного сосуда под положительным давлением до тех пор, пока в просвете сосуда не образуется тромб [88].

2. Биохимическая теория. Эта теория, сформулированная

Lehman E.P. и Moore R.M. в 1927 году, гласит, что существует множество биохимических механизмов, потенциально вовлеченных в развитие ЖЭ [103]. Одним из таких механизмов является процесс гидролиза жира на свободные жирные кислоты. Так, у некоторых пациентов с ЖЭ отмечено увеличение концентрации плазменной липазы. Хотя нейтральный жир, содержащийся в костном мозге и не вызывает острое повреждение легкого, продукты гидролиза жира, включая свободные жирные кислоты, вызывают ОРДС на моделях животных [139]. Наиболее тяжелое повреждение легких вызывает олеиновая кислота [78]. В ряде работ показана корреляция концентрации НЭЖК с тяжестью дыхательной недостаточности [112, 134]. Также было обнаружено негативное действие свободных жирных кислот на сократительную способность миокарда, что играет определенную роль в патогенезе ЖЭ [25].

Сыворотка пациентов с ЖЭ имеет свойство агглютинировать хиломикроны, липопротеины низкой плотности а так же липиды пищевых жировых эмульсий. Ответственным за это может быть С-реактивный белок, уровень которого повышен у данных пациентов.

Разработка методики количественной оценки жировой глобулемии у больных с тяжелой сочетанной травмой

Одним из результатов клинического исследования, проведенного с участием пациентов с тяжелой сочетанной травмой, явилась модификация способа лабораторной диагностики жировой глобулемии. Несмотря на разнообразие методик микроскопической идентификации жировых глобул, широкое распространение получили способы диагностики с применением спиртосодержащего красителя «судан», которые были выбраны нами за прототип.

Проведено микроскопическое исследование плазмы крови на наличие жировых глобул у 60 пациентов травматологического профиля отделения реанимации и интенсивной терапии НРТЦ ГБУЗ НО «НОКБ им. Н.А. Семашко».

Исследование плазмы крови на наличие жировых глобул проводили с использованием способа Черкасова В.А., (контрольная серия), а также с использованием модифицированной методики (опытная серия). Для микроскопического исследования препаратов использовали микровизор медицинский проходящего света mVizo-101, который позволяет делать цифровые микрофотографии. Полученные микрофотографии обрабатывались с помощью компьютерной программы JMicroVision 1.2.7 [123], что позволило подсчитать общее количество глобул в препарате, размер каждой глобулы, а так же общую площадь глобул (рис. 3).

Для нивелирования влияния разведения на оценку глобулемии вводили поправочный коэффициент, пропорциональный степени разведения сыворотки в контрольной серии исследования (в нашем случае в соответствии со степенью разведения поправочный коэффициент равен 4).

Стоит отметить, что в опытной серии количество глобул статистически значимо превышало на 53,5% таковые в контрольной серии, тогда, как количество зон разрушения препарата было меньше, чем в контрольной серии на 42,7%. Полученное несоответствие может быть связано с уменьшением размеров глобул за счет спирта, входящего в состав красителя судан IV.

Повышение качества идентификации жировых глобул при использовании модифицированной методики (опытная серия) мы связываем, прежде всего, со снижением количества спиртсодержащего красителя, необходимого для приготовления препарата, экспозицией смеси плазмы и красителя не на предметном стекле, а в пробирке. Фотографирование микропрепарата повышает скорость исследования, а компьютерная обработка фотографий позволяет проводить математический анализ полученных результатов.

Таким образом в ходе проведения экспериментальных исследований были выявлены следующие недостатки способа Черкасова В.А., которые во многом связаны с тем, что целью разработанного авторами способа являлось определение самого факта глобулемии, а не ее количественная оценка.

1. При данном способе диагностики жировой эмболии слишком высока степень разведения сыворотки пациента (20 мкл сыворотки / 6 капель красителя), что затрудняет поиск жировых глобул в препарате, а также визуальную оценку выраженности жировой гиперглобулемии. На рис. 4, 5 представлены препараты плазмы, приготовленные разными способами из одного образца крови.

На рис. 5 изображен препарат плазмы крови, приготовленный с помощью модифицированной методики. Цифрой 1 обозначены хорошо визуализируемые жировые глобулы разных размеров. Видно более равномерное прокрашивание препарата, при этом визуализируется большое количество жировых глобул, отсутствуют зоны перекрашивания и разрушения препарата.

2. Спирт, в большом количестве входящий в состав красителя судан IV, может значимо влиять на размеры глобул жира [50] при соотношении плазма/краситель - 1:15, а также приводит к быстрому высыханию и разрушению препарата на предметном стекле (рис. 6).

На рис. 6 видно разрушение препарата по мере испарения этилового спирта, входящего в состав красителя (обозначено цифрой 2).

3. Экспозиция препарата в течение 1 минуты так же приводит к высыханию и разрушению препарата, затрудняя объективизацию полученных результатов, особенно если жировые глобулы располагаются в зоне высыхания препарата (рис. 7).

4. Внесение красителя в сыворотку крови на предметном стекле не позволяет равномерно прокрашивать весь препарат, что приводит к затруднению подсчета жировых глобул в зонах слабого, или, наоборот, чрезмерного окрашивания препарата (рис. 8).

Окрашивание суданом IV. Об. 5, видеонасадка – XT0028. Примечание: 1 – крупная жировая глобула с нечеткими контурами в зоне избыточного окрашивания; 2 – зона недостаточного окрашивания; 3 – зона избыточного окрашивания.

На рис. 8 видно, что препарат прокрашен не равномерно. Под цифрой 2 и 3 обозначены области препарата с низкой и высокой степенью окрашивания, что затрудняет визуализацию жировых глобул. Под цифрой 1 обозначена жировая глобула с нечеткими контурами за счет ее избыточного окрашивания. 5. Способ Черкасова В.А. не позволяет количественно оценивать выраженность глобулемии, на что указывает отсутствие этой информации в публикациях авторов способа [31, 44, 45]. Также это может быть связано с быстрым разрушением препарата, препятствующим его объективной оценке и с отсутствием объективных критериев выраженности глобулемии.

Отличия модифицированной методики диагностики жировой глобулемии в сравнении со способом Черкасова В.А. представлены в таблице 6. Подробное обсуждение способа Кустова В.М. проведено в аналитическом обзоре литературы.

Динамика показателей глобулемии венозной крови

Жировая глобулемия до настоящего времени остается единственным неотъемлемым лабораторным признаком предществующим и сопровождающим развитие ЖЭ у пациентов с ТСТ [55, 102].

При поступлении в стационар глобулемия определялась у всех пациентов с ТСТ, вошедших в исследование. Выявлено статистически значимое превышение показателей глобулемии в подгруппах ІБ и ПБ по сравнению с IА подгруппой: количества жировых глобул в препарате - р=0,04 и р=0,037 соответственно, количества жировых глобул размером более 50 мкм - р=0,004 и р=0,003 соответственно, суммарного диаметра жировых глобул - р=0,02 и р 0,001 соответственно. Показатели глобулемии в подгруппах ІБ и ПБ превышали эти показатели в подгруппе IА: количество жировых глобул в препарате на 49,6 % и 59,4 % соответственно, количество жировых глобул размером более 50 мкм - в 4,29 и 6,43 раза соответственно, суммарный диаметр жировых глобул на 45,1 % и 57,6 % соответственно. Полученные результаты можно объяснить наличием у пациентов ІБ и ПБ подгрупп более обширной (тяжелой) сочетанной травмы, подтвержденной оценкой по шкале ISS, с повреждением длинных трубчатых костей, сопровождающейся выходом свободного жира из костно-мозгового канала в циркуляторное русло (таблица 8).

Анализ взаимосвязи количества жировых глобул размером более 6 мкм в венозной крови с принадлежностью к группе (А - без ЖЭ,Б - с развитием ЖЭ) выявил наличие статистически значимой (р 0,001) корреляции слабой степени силы - значение r-Спирмена составило 0,286. При этом высокий показатель жировой глобулемии тяготеет к группе пациентов, у которых в последующем развился ЖЭ.

Анализ взаимосвязи суммарного диаметра жировых глобул в венозной крови с принадлежностью к группе (А - без ЖЭ,Б - с развитием ЖЭ) выявил наличие статистически значимой (р 0,001) корреляции слабой степени силы -значение r-Спирмена составило 0,237. При этом большие величины суммарного диаметра жировых глобул тяготеют к группе пациентов, у которых в последующем развился ЖЭ.

Анализ взаимосвязи количества жировых глобул размером более 50 мкм в венозной крови с принадлежностью к группе (А - без ЖЭ, Б - с развитием ЖЭ) выявил наличие статистически значимой (р 0,001) корреляции средней степени силы - значение r-Спирмена составило 0,483. При этом наличие в препарате венозной крови жировых глобул размером более 50 мкм тяготеет к группе пациентов, у которых в последующем развился ЖЭ.

Выявленное статистически значимое преобладание показателей глобулемии в крови пациентов с ТСТ, осложненной ЖЭ, позволяет говорить о «пороговом значении глобулемии», т.е. о количественном показателе глобулемии, позволяющем расценивать конкретного пациента, как угрожаемого по развитию ЖЭ. Наличие корреляционной зависимости между выраженностью глобулемии (в большей степени наличие жировых глобул размером более 50 мкм) и развитием ЖЭ позволяет отнести эти показатели к прогностическим критериям вероятности развития данного осложнения у пациентов с ТСТ.

При изучении показателей глобулемии на следующие сутки после поступления в стационар выявлено статистически значимое возрастание общего количества жировых глобул, количества жировых глобул размером более 50 мкм и их суммарного диаметра во всех исследуемых группах. Однако у пациентов с ЖЭ (ІБ, ПБ подгруппы) эти изменения были наиболее выраженными. При изучении межгрупповых различий определено статистически значимое преобладание общего количества жировых глобул и их суммарного диаметра в ІБ подгруппе по сравнению с этими показателями в IА подгруппе (р=0,018, р=0,011 соответственно). Показатель суммарного диаметра жировых глобул во ІБ подгруппе был значимо выше данного показателя при поступлении (р=0,043).

На 2-е сутки после травмы у пациентов без ЖЭ зарегистрировано постепенное снижение показателей глобулемии, в большей степени у пациентов ПА подгруппы, получавших «Ремаксол». В ІБ подгруппе на этом этапе исследования жировая глобулемия имела максимальные значения. Выявлено статистически значимое возрастание общего количества жировых глобул, количества жировых глобул размером более 50 мкм и их суммарного диаметра в IА и IБ подгруппах. Общее количество жировых глобул и их суммарный диаметр, а также количество жировых глобул размером более 50 мкм во IIА подгруппе были значимо ниже аналогичных показателей в IА подгруппе (р 0,001, р=0,031, р 0,001 соответственно). Суммарный диаметр жировых глобул во IIБ подгруппе был значимо ниже, чем в IБ подгруппе (р=0,041).

Уровень глобулемии на 3-и сутки в IА подгруппе соответствовал значениям при поступлении в стационар. Максимальные значения глобулемии на данном этапе исследования выявлены в IБ подгруппе. Показатели глобулемии в IБ и IIБ подгруппах были значимо выше, чем в IА подгруппе. Однако средние величины глобулемии во IIБ подгруппе были значимо ниже таковых в IБ подгруппе: общее количество жировых глобул в препарате - в 2,2 раза, количество глобул размером более 50 мкм - в 2,6 раз, суммарного диаметра глобул - в 2 раза. Значения глобулемии во IIА подгруппе на данном этапе исследования были минимальными и значимо ниже по сравнению с IА подгруппой: общее количество жировых глобул в препарате - в 2,5 раза, количество глобул размером более 50 мкм - в 2,7 раза, суммарного диаметра глобул - в 2,6 раза.

К 5-м суткам глобулемия сохранялась у 44% больных в IА подгруппе и 11% больных во IIА подгруппе. Уровень глобулемии у больных IIБ подгруппы был достоверно ниже по сравнению таковыми в IБ подгруппе больных. При изучении количества жировых глобул в препарате зарегистрировано их достоверное снижение относительно значений при поступлении в IА, IIА, IIБ подгруппах. Данный показатель во IБ подгруппе статистически значимых различий со значением при поступлении не имел. Максимальные значения глобулемии на данном этапе исследования выявлены в IБ подгруппе. При изучении межгрупповых различий средние значения глобулемии в IБ и IIБ подгруппах были достоверно выше таковых в IА подгруппе. Глобулемия во IIА подгруппе была минимальной на данном этапе исследования и значимо ниже, чем в IА подгруппе. Динамика количества жировых глобул в исследуемых подгруппах представлена на рисунке 12.

Динамика клинических показателей у пациентов с тяжелой сочетанной травмой

Клинические проявления жировой эмболии развились у 22 пациентов из 637 (таблица 10). Стоит отметить, что общая частота развития жировой эмболии у пациентов, вошедших в наше исследование, составляла 3,6% и соответствовала литературным данным [58, 95, 102, 114]. Частота возникновения ЖЭ в группе пациентов, получавших «Ремаксол» (ПА и ПБ подгруппы), была значимо меньше (р=0,049), чем в контрольной группе (IА и ІБ подгруппы).

Тяжесть травмы по шкале ISS у пациентов с ТСТ, осложненной ЖЭ (1Б и 2Б подгруппа), была больше, по сравнению с пациентами, у которых клинико-лабораторные проявления ЖЭ отсутствовали (1А и 2А подгруппа), и составляла 27,36±8,79 и 21,35±4,32 баллов соответственно (р 0,001). Клиника травматического шока в момент поступления в стационар присутствовала у 86,4% пациентов с последующим развитием ЖЭ. В подгруппах без клинических проявлений ЖЭ (IА и ПА подгруппы) травматический шок при госпитализации отмечен у 63,7 % больных. Полученные данные отражали статистически значимую зависимость между наличием травматического шока и риском развития ЖЭ (р=0,02).

У пациентов с ЖЭ лишь в двух случаях (9%) переломы оказались изолированными (перелом бедренной кости), в остальных - повреждения были сочетанными (переломы таза, бедренной, плечевой, большеберцовой костей, ребер, позвоночника).

Таким образом, вероятность развития ЖЭ у пациентов с травмой определяется как ее тяжестью, так и наличием сочетанной травмы.

У пациентов с ЖЭ оперативная стабилизация переломов трубчатых костей в первые сутки после госпитализации была проведена в одном случае (4,5%) -наложение аппарата внешней фиксации, в период 24-72 ч - в 14 случаях (63,7%), позднее 72 ч - в 7 случаях (31,8%). У пациентов без ЖЭ оперативная стабилизация переломов трубчатых костей в первые сутки после госпитализации была проведена в 22 случаях (3,6%) - наложение стержневых и спицестержневых аппаратов внешней фиксации, в период 24-72 ч - в 375 случаях (61%), позднее 72 ч - в 218 случаях (35,4%). Сроки выполнения и вид оперативной стабилизации переломов определяли тяжестью состояния пациентов. Статистически значимых различий в сроках оперативной стабилизации переломов в исследуемых группах не выявлено.

Что касается сроков манифестации ЖЭ, то у большинства пациентов ІБ подгруппы е клинические проявления развились в срок от 48 до 72 часов (8 пациентов или 57,1% от общего числа пациентов этой подгруппы), что соответствует данным научной литературы [67, 92, 143, 131]. У 3 пациентов из 14 клиника ЖЭ возникла позднее 72 часов с момента травмы, что составляет 21,4% от общего числа пациентов с ЖЭ. В первые 24 часа с момента травмы, и в срок от 24 до 48 часов клиника ЖЭ манифестировала у 1 (7,14%) и 2 (14,3%) пациентов соответственно (таблица 11).

У пациентов ПБ подгруппы клинические проявления жировой глобулемии в срок от 48 до 72 часов развились у 5 пациентов, что составляло 62,5% от общего числа пациентов этой подгруппы. В первые 24 часа с момента травмы, и в срок от 24 до 48 часов клиника ЖЭ манифестировала у 1 (12,5%) и 2 (25%) пациентов соответственно. Случаев возникновения ЖЭ в срок позднее 72 часов с момента травмы в данной подгруппе не зарегистрировано. Статистически значимых отличий в сроках манифестации клиники ЖЭ у пациентов IБ и IIБ подгрупп в первые трое суток не выявлено. Частота манифестации ЖЭ на пятые сутки в группе пациентов, получавших «Ремаксол», значимо отличалась от аналогичного показателя контрольной группы (p 0,005).

Таким образом, у пациентов обеих групп (I и II группы) наблюдалось одинаковое распределение по срокам манифестации ЖЭ в первые 48 часов. В дальнейшем доля пациентов с манифестацией ЖЭ была значимо меньше в основной группе. Статистика распределения пациентов по сроку манифестации ЖЭ в IБ подгруппе соответствует литературным данным [58, 95, 102, 114]. Изменения в распределении сроков манифестации ЖЭ во IIБ подгруппе может быть связано с корригирующим влиянием «Ремаксола» на нарушения метаболизма и размеры жировых глобул.

Медиана балльной оценки по шкале «ВПХ-ЖЭ (Д)» в момент манифестации ЖЭ составляла 23 [21; 23]. Среди проявлений ЖЭ петехиальные кровоизлияния встречались в 14 (63,6%) случаях, развитие гипоксемии - в 22 (100%), жировая глобулемия - в 22 (100%), снижение уровня сознания 5 баллов по ШКГ - в 4 (18,2%), нарушение психического статуса - в 18 (81,8%), снижение гематокрита - в 7 (31,8%), снижение количества тромбоцитов - в 7 (31,8%), лихорадка - в 10 (45,5%) случаях.

Что касается летальности, то во II Б подгруппе не зафиксировано ни одного случая смерти больных от жировой эмболии. В I Б подгруппе наблюдался один случай смерти пациента с ТСТ, осложненной жировой эмболии, причиной которой стала прогрессирующая дыхательная недостаточность.

Для оценки степени органного повреждения у пациентов с ЖЭ использовалась система оценки Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) [146], что позволяло оценить эффективность проводимого лечения. При этом проводилась оценка степени дисфункции 4-х систем из 6-и - сердечнососудистой, коагуляции, дыхательной и нервной. Оценка печеночной и почечной недостаточности проводилась, но в связи с отсутствием нарушения функции данных органов вклад в бальную оценку по шкале SOFA по данным органам и системам отсутствовал. Стоит отметить, что шкала оценки полиорганной дисфункции SOFA применима для пациентов с травмой, клинически значима и более проста для использования, чем, например, шкала MODS [61].

При поступлении в стационар средние частоты индекса оксигенации (PaO2/FiO2) у пациентов IA и IIА подгрупп имели минимальные значения за весь период наблюдения (таблица 12). Анализ взаимосвязи индекса оксигенации с наличием травмы грудной клетки выявил наличие статистически значимой (р=0,028) корреляции средней силы – значение r-Спирмена составило 0,632. При этом низкие показатели индекса оксигенации тяготеют к группе пациентов с переломом ребер. Таким образом, снижение индекса оксигенации у больных с ТСТ может быть связано с травмой грудной клетки и ушибом легких [6]. В IБ и IIБ подгруппах средние частоты индекса оксигенации соответствовали нормальным значениям. Статистически значимых межгрупповых различий в величине индекса оксигенации на данном этапе исследования не выявлено.

Черепно-мозговая травма и алкогольное опьянение являлись критериями исключения из исследования. Все пациенты при поступлении в стационар имели ясное сознание, а средние частоты величины уровня сознания по ШКГ соответствовали нормальным значениям (15 баллов) [141].

Средние частоты количества тромбоцитов в крови во всех исследуемых подгруппах находились в пределах должных величин. Статистически значимых отличий при изучении данного показателя в исследуемых подгруппах не выявлено.