Коррекция тканевой перфузии методами экстракорпоральной детоксикации в лечении абдоминального сепсиса Бажина Екатерина Сергеевна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении абдоминального сепсиса (обзор литературы) 13

1.1 Эпидемиологические и экономические аспекты лечения абдоминального сепсиса 13

1.2 Патогенез абдоминального сепсиса 15

1.3. Диагностика абдоминального сепсиса 22

1.4 Методы определения эндотоксинемии 28

1.5 Экстракорпоральное лечение абдоминального сепсиса 30

1.6 Заключение 38

ГЛАВА 2. Клиническая характеристика больных и методы исследований 39

2.1. Клиническая характеристика больных 39

2.2. Лабораторные и инструментальные методы исследований 44

2.3. Характеристика применяемых методов экстракорпоральной детоксикации 50

2.4. Статистическая обработка результатов исследований 53

ГЛАВА 3. Результаты исследования и обсуждение . 53

3.1 Анализ исходных данных 54

3.1.1 Анализ исходного состояния больных и биохимических параметров 54

3.1.2 Анализ исходного состояния тканевой перфузии при абдоминальном сепсисе 57

3.1.3 Анализ исходного состояния системного кровотока при абдоминальном сепсисе 60

3.1.4 Анализ зависимости исходных исследуемых параметров при АС 63

3.2 Анализ результатов, полученных в процессе лечения с

применением методов экстракорпоральной детоксикации. 65

3.2.1 Гемодинамические эффекты ГДФ и селективной сорбции ЛПС 65

3.2.2 Влияние экстракорпоральных методов детоксикации на тканевую перфузию 69

3.2.3 Изменение тяжести состояния больных и биохимических параметров 74

3.2.4 Анализ зависимости изменения регистрируемых параметров в результате лечения с применением экстракорпоральных методов детоксикации 78

3.2.5. Клинические исходы 81

Заключение 82

Выводы 85

Практические рекомендации 86

Список литературы 85

• Патогенез абдоминального сепсиса
• Характеристика применяемых методов экстракорпоральной детоксикации
• Анализ исходного состояния системного кровотока при абдоминальном сепсисе
• Анализ зависимости изменения регистрируемых параметров в результате лечения с применением экстракорпоральных методов детоксикации

Введение к работе

Актуальность исследования

Абдоминальный сепсис (АС) является одной из наиболее сложных проблем современной медицины, которая определяется большим количеством больных и стабильно высокой летальностью, достигающей 60%. Ежегодно в мире сепсис диагностируется более чем у 1,5 млн человек, из них септический шок развивается в 58%, при этом летальность может достигать 100% [Angus D, 2013]. Расходы на лечение АС составляют примерно 40% всех затрат в реанимационных отделениях [Bone R, 1998], а затраты на лечение составляют 16,7 млрд долларов в год [Annane D, 2003].

Термин «сепсис» известен со времен Гиппократа , обозначая процесс заражения организма «продуктами гниения». В X в. н.э. Авиценна описал сепсис как осложнение, вызванное «нагноением ран», а в 1865 г. Н.И. Пирогов добавил подробное описание клиники отдельных форм сепсиса. Было установлено определяющее значение патогенетических факторов повреждения в возникновении раневой инфекции. Новые алгоритмы диагностики и лечения привели к формированию новой концепции сепсиса. Ее создание связано с такими именами, как И.В. Давыдовский (аллергическая теория сепсиса), А.Н. Беркутов, А.П. Колесов (лечение анаэробной инфекции), Е. Фрай, В.Г. Бочоришвили, (полиорганная недостаточность при сепсисе), И.А. Ерюхин и В. Ертель (хирургический эндотоксикоз и цитокиновая концепция сепсиса). С тех пор определение «сепсиса» претерпело значительные изменения и уточнения, в 1992 г. R.Bone предложил критерии диагностики и классификации сепсиса. В 2004 г. создано международное сообщество изучения сепсиса Surviving Sepsis Campaign, которое в пересмотре от 2012 г уточнило и расширило диагностические критерии сепсиса. Последний пересмотр общества Sepsis III от 2016 года вернул определение сепсис на позиции сочетания инфекции и полиорганной недостаточности.

Одним из этиологических факторов развития АС является эндотоксинемия -попадание в кровоток фрагментов клеточной стенки разрушенных грамотрицательных бактерий. По химической структуре эндотоксин относится к липополисахаридам (ЛПС). Представление о кишечнике как о “недренированном абсцессе и источнике полиорганной недостаточности” сформулировано Дж. Маршаллом в 1993 и остается актуальным, так как транслокация грамотрицательной бактериальной флоры с фрагментами клеточной стенки при повышении проницаемости энтеро-гематического барьера и неспособность организма локализовать процесс ввиду их постоянного присутствия в кровотоке или лимфатической системе являются ведущими факторами патогенеза абдоминального сепсиса.

Эндотоксин – мощный индуктор локальной воспалительной реакции и системных
проявлений инфекции, которые составляют основные клинические проявления сепсиса.
Патогенное действие эндотоксинемии реализуется как за счт прямого повреждающего
эффекта, так и опосредованно через клеточные и медиаторные системы. Прямое
повреждающее действие эндотоксина на эндотелиальные клетки лежит в основе
микроциркуляторных нарушений при АС. Механизмы ухудшения

«микрогемодинамики» включают нарушения местной регуляции тонуса прекапилляров и капиллярного наполнения на фоне снижения пластичности эритроцитов. Опосредованное действие эндотоксин оказывает на коагуляцию и иммунную функцию. В норме антикоагулянтная и антитромботическая активность эндотелия преобладает над его прокоагулянтными свойствами. Под воздействием эндотоксина угнетается антикоагулянтный потенциал сосудистой стенки, что способствует развитию внутрисосудистой коагуляции и формированию тромбов в микрососудах. В результате ишемии развивается циркуляторная и тканевая гипоксия [Мороз В.В., 1994]. Активация

эндотоксином коагуляционного каскада ведт к продукции брадикинина,

увеличивающего проницаемость эндотелия. Экстравазация жидкости и тканевый приводит ведет к набуханию гель-матрикса интерстиция, нарушая диффузию метаболитов и кислорода и усугубляя тканевую гипоперфузию [Голубев А.М. и соавт., 2005] с накоплением продуктов обмена. Развивающиеся при этом расстройства микроциркуляции в условиях общего дефицита кислорода в сочетании c гиперкатаболизмом вызывают дисфункцию внутренних органов. Своевременное воздействие на микроциркуляторное звено может предотвратить развитие полиорганной недостаточности и улучшить прогноз заболевания.

Лечение АС предусматривает хирургическую санацию инфекционного очага и антимикробную терапию [Петрова М.В. 2013], однако интенсивное лечение должно дополняться фармакологическими и методами экстракорпоральной детоксикации с целью коррекции клеточного метаболизма, восстановления тканевой перфузии и снижения степени эндотоксинемии.

Среди экстракорпоральных методов лечения особое место занимает селективная сорбция ЛПС. Е своевременное проведение позволяет прервать каскад медиаторных реакций в самом начале, на этапе присутствия триггера септического каскада, когда процесс еще не принял малообратимый характер [Kellum J. A., 2007]. Тем не менее, элиминация эндотоксина из кровотока при уже запущенном медиаторном каскаде не может привести к полному регрессу системных проявлений инфекционного процесса. В свою очередь вещества средней молекулярной массы, составляющие медиаторный каскад, удаляются фильтрационными методами детоксикации [Хорошилов С. Е. и соавт., 2012], эффективность которых при сепсисе доказана множеством работ отечественных и зарубежных исследователей.

Таким образом, целесообразно сочетание методик экстракорпоральной

детоксикации: селективная гемосорбция позволит элиминировать этиологический фактор цепи патологических реакций, тогда как гемодиафильтрация направлена на удаление среднемолекулярных веществ, опосредующих системные проявления инфекционного процесса. К таким веществам относят цитокины, высокое содержание которых может стать причиной развития и прогрессирования полиорганной недостаточности, поэтому удаление цитокинов из циркуляции может рассматриваться как патогенетически обоснованный метод лечения. Своевременное снижение концентрации медиаторов «цитокиновой бури» путем применения продленной гемодиафильтрации (ГДФ) может улучшить состояние больного и предотвратить развитие полиорганной недостаточности [Еременко А.А., 2013].

На всех этапах лечения важно контролировать его эффективность.

Непосредственный мониторинг микроциркуляторного русла может помочь в оценке перфузии тканей, что позволит определить продолжительность и сроки применения методов экстракорпорального лечения.

В связи с вышеизложенным нами сформулирована

Цель исследования: улучшение результатов лечения абдоминального сепсиса путм комплексного применения экстракорпоральных методов лечения под контролем тканевой перфузии

Задачи исследования

1. Выявить зависимость тканевой перфузии от концентрации эндотоксина при абдоминальном сепсисе.

2. Оценить гемодинамические эффекты сочетанного применения селективной сорбции липополисахарида и гемодиафильтрации.

3. Изучить влияние сочетанного применения селективной сорбции липополисахарида и гемодиафильтрации на тканевую перфузию при абдоминальном сепсисе.

4. Определить клиническую эффективность эфферентного лечения абдоминального сепсиса.

Научная новизна

1. Выявлены нарушения тканевой перфузии при абдоминальном сепсисе методом ультразвуковой допплерографии.

2. Проведена оценка тканевой перфузии во время селективной сорбции липополисахарида и гемодиафильтрации.

3. Определено, что при септическом шоке комбинация селективной сорбции липополисахарида и гемодиафильтрации приводит к стабилизации системной гемодинамики и улучшению тканевой перфузии.

Практическая значимость

4. Уточнены показания для проведения экстракорпорального лечения при абдоминальном сепсисе по состоянию тканевой перфузии.

5. Установлено, что мониторинг тканевой перфузии методом ультразвуковой допплерографии при лечении больных с абдоминальным сепсисом предоставляет объективные критерии эффективности гемодиафильтрации и селективной сорбции липополисахарида.

Научные положения, выносимые на защиту

6. При абдоминальном сепсисе наблюдаются выраженные нарушения тканевой перфузии.

7. Применение селективной сорбции липополисахарида и гемодиафильтрации позволяет снизить системные проявления инфекции, что благоприятно отражается на системной гемодинамике, вплоть до купирования септического шока в ряде случаев.

8. Сочетанное применение селективной сорбции липополисахарида и гемодиафильтрации улучшает тканевую перфузию.

Практическая реализация результатов работы

В публикациях по материалам диссертационного исследования представлен анализ состояния больных абдоминальным сепсисом с маркерами инфекционного процесса, уровнем эндотоксина и состоянием микрокровотока, изучена эффективность гемодиафильтрации и селективной сорбции липополисахарида. Предложен метод контроля экстракорпорального лечения на основе изучения тканевой перфузии методом ультразвуковой допплерографии.

Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ГБУ ГКБ № 68 ДЗМ.

Результаты исследования используются в лекционном материале и при проведении практических занятий в ФГБНУ «НИИОР», МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Основные положения, выводы диссертационного исследования и практические
рекомендации доложены на VII международной конференции «Актуальные аспекты
экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» 2010 г., XIII
Всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях» 2011 г.,
Ежегодной конференции молодых учных «Современные методы диагностики и
лечения в реаниматологии» 2011 г., XVII Всероссийской конференции с

международным участием «Жизнеобеспечение при критических состояниях» 2015 г. и

на Ежегодной конференции молодых учных «Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии» 2015 г.

Положения диссертации представлены и обсуждены на заседании Учного Совета НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского (протокол № 21 от 22 декабря 2015 г). По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 статьи - в журналах из перечня рецензируемых периодических изданий, рекомендованных для публикаций ВАК РФ.

Структура и объм диссертации

Диссертация изложена на 98 страницах текста и состоит из введения, 3 глав с результатами исследования и обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 116 источников, в том числе 40 -отечественных и 76 - иностранных авторов. Работа иллюстрирована 7 рисунками, 17 таблицами.

Патогенез абдоминального сепсиса

Основу патогенеза сепсиса составляет системный воспалительный ответ (СВО) инфекционного происхождения [1, 5]. В середине 90-х годов ХХ века определен термин «абдоминальный сепсис», под которым подразумеваются системные проявление на первоначальный инфекционный процесс в брюшной полости и/или забрюшинной клетчатке, характерной особенностью которого является транслокация микроорганизмов и эндотоксина из просвета кишечника. Эндотоксины представляют собой структурные компоненты наружной клеточной стенки грамотрицательных бактерий, наиболее значимый из которых – липополисахарид (ЛПС) [79]. Молекулы эндотоксина определяют патогенные и антигенные свойства бактерий. Структурно ЛПС представляет собой три ковалентно связанных компонента: О-антиген, центральный олигосахарид и липид А. ЛПС состоит из гидрофильного полисахаридного участка, который связан с гидрофобным липидным участком (липид А) [12]. О-антиген уникален для каждой бактерии и определяет её серотип. Эта часть ЛПС направлена в окружающую среду, благодаря чему распознаётся иммунной системой и составляет основную массу эндотоксина, которая достигает 10-20 кДа, однако встречаются исключения: 2,5 кДа для ЛПС с коротким О-антигеном и 70 кДа для ЛПС с очень длинным О-антигеном. Липид А в значительной степени определяет токсичность эндотоксина. Центральный олигосахарид служит молекулярным «мостиком» и соединяет липид А с О-антигеном. В процентном содержании от массы бактерии ЛПС составляет примерно 10%.

Эндотоксин является мощным индуктором воспалительной реакции. Высвобождение эндотоксина происходит при разрушении стенок бактерий. У здорового человека 95% эндотоксина выводится вместе с кишечным содержимым. Оставшиеся 5% резорбируются и становятся триггером активации иммунитета [50, 88]. В норме эндотоксин в небольшой концентрации присутствует в крови здоровых людей и участвует в регуляции активности различных систем — эндокринной, свёртывающей, центральной нервной и, прежде всего, иммунной систем, при этом его поступление из кишечника дробное. В крови он обнаруживается в связанном с нейтрофилами состоянии в низкой концентрации (до 1,0 EU/мл), из кровотока бльшая часть его элиминируется системой фиксированных макрофагов печени. В метанализе MEDIC, проведённом у 857 больных ОРИТ, выявлена зависимость риска летального исхода от концентрации эндотоксина в крови, но не от бактериемии. Было обнаружено, что эндотоксинемия распространена в весьма разнородной популяции больных реанимационных отделений: у почти половины из них имелся уровень циркулирующего эндотоксина более чем на 2 стандартных отклонения выше уровня, обнаруживаемого у здоровых добровольцев в контрольной группе. Однако в исследуемой группе только 4% имели грамотрицательную флору, высеваемую из крови [81]. Это свидетельствует о том, что эндотоксин сам по себе, независимо от присутствия и количества грамотрицательных бактерий в крови, является предиктором высокой летальности.

Нарушение барьерно-механической функции слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта приводит к транслокации кишечной микрофлоры и эндотоксина, что может запустить септический процесс. Мезотелиальный покров на границе «кровь-брюшина» является вариантом гистогематического барьера. Нарушение регуляции микроциркуляторного кровообращения при воспалении происходит в капиллярных эндотелиоцитах. При развитии системного воспаления расстройство перфузии и оксигенации желудочно-кишечного тракта вызывает нарушение регенерации эпителиоцитов слизистой оболочки, что ведёт к повреждению энтероцитов. В результате изменения проницаемости энтеро-гематического барьера происходит транслокация микрофлоры и эндотоксина из просвета кишечника в кровеносную и лимфатическую системы. Это является специфической чертой АС, что отличает его от сепсиса других механизмов развития, при которых нарушение функции кишки носит вторичный характер. При наличии интраабдоминального очага деструкции/инфекции расстройства кровообращения и моторно эвакуаторной функции кишечника развиваются значительно чаще, чем при инфекционных очагах иной локализации. Поэтому механизм транслокации имеет особое значение у больных с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости и порой приобретает самостоятельное значение [105, 83]. Проникая через лимфатические коллекторы и систему портальной вены в системный кровоток, грамоотрицательные микроорганизмы и эндотоксинемия становятся триггерными факторами АС [ 99, 111]. Патогенное действие эндотоксинемии реализуется как за счёт прямого повреждающего эффекта, так и опосредованно через клеточные и медиаторные системы. Прямое токсическое действие эндотоксин оказывает на эндотелий сосудов, в том числе синусоиды печени. Избыток эндотоксина связывается с полиморфноядерными лейкоцитами и поступает в печень. В условиях активизации каскадов арахидоновой кислоты и интенсивного цитокинокинеза повреждаются гепатоциты. Комплексы полиморфноядерных лейкоцитов с эндотоксином поступают в желчные капилляры, где, связываясь с жёлчными кислотами, формируют новые токсичные агломераты и вновь поступают в кровь и печень, замыкая порочный круг. Развивающаяся печеночная недостаточность приводит к нарушению естественной детоксикации и значительно ухудшает прогноз.

Характеристика применяемых методов экстракорпоральной детоксикации

Динамика изменения уровня эндотоксинемии, определяемая в процессе лечения при помощи ЛАЛ – теста у больных 1 и 2 группы, продемонстрирована в Табл. 16.

В обеих группа отмечается снижение уровня эндотоксина. В первой группе через 6 часов снижение данного параметра на 61% от исходных значений, а через 12 часов – на 80%. Это обусловлено применением селективного фильтра, направленного на элиминацию ЛПС и его сорбционной емкостью. Максимальное снижение уровня эндотоксинемии отмечается через 6 часов, однако через 12 часов также наблюдается тенденция к снижению. Это обусловлено тем, что подключение ГДФ способствует удалению средних молекул, а значит и частично ЛПС.

Во второй группе с учетом неселективности процедуры в отношении эндотоксина, отмечено снижение эндотоксина через 6 часов на 21%, а через 12 часов – на 52 %. Данные изменения происходят более плавно, постепенно и равномерно, пропорционально длительности процедуры.

Нарушения кислотно-основного состояния носили схожий характер для больных обеих групп – отмечался ацидоз с недостатком буферных систем, что характерно в целом для больных АС. Динамика клинических данных, полученных в ходе исследования, демонстрирует следующую картину: на фоне проведения комплексной интенсивной терапии как у больных 1 группы, так и у больных 2 группы наступала стабилизация кислотно-основного баланса и метаболического статуса (Табл. 16): уровень лактата в динамике снижается, ph крови стремится к нормальным значениям, дефицит буферных систем устраняется. Табл. 16. Динамика показателей тканевого обмена

Показа тель Значения показателя в группах на этапах исследования 1- я (п=23) (ГДФ+ЛПС) 2- я (п=37) (ГДФ) исходно 6 часов 12 часов исходно 6 часов 12 часов Лактат 1.7 (1.43 1.97) 1.44 (1.36; 1.81) 0.54 (0.32; 0.88) 1.6 (1.42; 1.91) 1.4 (1.3; 1.8) 0.6 (0.3; 0.9) pH 7.26 (7.19;7.31) 7.42(7.38;7.46) 7.4 (7.38;7.42) 7.33(7.25;7.37) 7.32(7.23;7.39) 7.39(7.37;7.42) BE -5.7 (-6.9; -4.7) -3.3 (-3.9;-1.6) 1 (0.6; 1.4) -4.4(-5.1; -2.9) -2.4(-3.2;-1.8) 1.16 (0.9; 2.1) ЛАЛ-тест 5.9(4.1;6.2) 2.3 (1.0;3.2) 1.2 (0.5;1.6) 5.8 (3.9;6.1) 4.7 (3.8;5.9) 2.7 (1.2;3.1) Достоверность различий в сравнении с исходными значениями (p 0,05) Данная картина косвенно свидетельствует об улучшении тканевого обмена в результате проводимого лечения.

Динамика изменения маркеров системного проявления инфекции носила следующий характер (Табл. 17): на фоне применения экстракорпоральных методов детоксикации в обеих группах отмечается статистически значимое снижение лейкоцитов крови и прокальцитонина, степень снижения в контрольных точках (6 часов, 12 часов от момента начала детоксикации) без статистически значимых отличий между группами (p 0,05). Табл. 17. Динамика маркеров воспаления

Показатель Значения показателя в группах на этапах исследования 1- я (п=23) (ГДФ+ЛПС) 2- я (п=37) (ГДФ) Исходно 6 часов 12 часов Исходно 6 часов 12 часов Лейкоциты , x109/л 17.2(17;19.2) 16.3(14;17) 12(10; 14) 17.9(17;1 9.2) 15.9(14;17) 12.8 (10;14) Прокальцитонин,нг/мл 26(21; 31) 21.6(19;25) 5.2(3;9) 22 (19;29) 22(18;25) 4.2(3;8) Достоверность различий в сравнении с исходными значениями (p 0,05) Средний балл по шкале SOFA, оцениваемый в динамике перед эфферентным лечением и через 24 ч, снижался в обеих группах, преимущественно за счет улучшения почечной функции: в 1 группе средний балл по шкале SOFA снизился c 9.42 (9.0; 10.0) до 9.08 (8.7; 9.6), во 2 группе - с 9.5 (9.1; 10.0) до 9.16 (8.9; 9.8). Достоверных отличий в динамике этого показателя между группами не выявлено.

Значимых улучшений респираторных показателей у больных с ОРДС в заданных точках контроля в динамике достигнуть не удалось, хотя положительная динамика отмечается. Индекс PaO2/FiO2 у больных 1 группы через 24 часа увеличился с 226±24 до 251±21, во второй группе с 221±28 до 248±34, однако целевых значений достигнуть не удалось. Положительную динамику можно трактовать за счет улучшения тканевой перфузии легких на фоне проводимого лечения с применением методов экстракорпоральной детоксикации.

Исходно признаки почечной недостаточности наблюдались у больных в обеих группах, статистически значимых различий не отмечалось. На фоне лечения у больных в обеих группах отмечается улучшение почечной функции, которая оценивалась по изменению уровня мочевины и креатинина до и через 24 часа от начала лечения в обеих группах (мочевина 12 (8; 17) до 8 (3; 9,5) в 1 группе, с 11 (7; 15,3) до 8,2 (3,1; 9.4) во второй группе с креатинин с 220 (170; 258) до 116 (89; 128) в 1 группе, с 217 (168; 240) до 120 (91; 140) во второй группе. Динамика изменения данных параметров представляет собой постепенное снижение азотистых шлаков, характерное для детоксикационного воздействия применяемых методик. Диурез у больных обеих групп исходно был сохранен. При оценке результатов лечения в обеих группах можно отметить, что статистически значимого прироста диуреза в процессе лечения не выявлено

Анализ исходного состояния системного кровотока при абдоминальном сепсисе

Средний балл по шкале SOFA, оцениваемый в динамике перед эфферентным лечением и через 24 ч, снижался в обеих группах, преимущественно за счет улучшения почечной функции: в 1 группе средний балл по шкале SOFA снизился c 9.42 (9.0; 10.0) до 9.08 (8.7; 9.6), во 2 группе - с 9.5 (9.1; 10.0) до 9.16 (8.9; 9.8). Достоверных отличий в динамике этого показателя между группами не выявлено.

Значимых улучшений респираторных показателей у больных с ОРДС в заданных точках контроля в динамике достигнуть не удалось, хотя положительная динамика отмечается. Индекс PaO2/FiO2 у больных 1 группы через 24 часа увеличился с 226±24 до 251±21, во второй группе с 221±28 до 248±34, однако целевых значений достигнуть не удалось. Положительную динамику можно трактовать за счет улучшения тканевой перфузии легких на фоне проводимого лечения с применением методов экстракорпоральной детоксикации.

Исходно признаки почечной недостаточности наблюдались у больных в обеих группах, статистически значимых различий не отмечалось. На фоне лечения у больных в обеих группах отмечается улучшение почечной функции, которая оценивалась по изменению уровня мочевины и креатинина до и через 24 часа от начала лечения в обеих группах (мочевина 12 (8; 17) до 8 (3; 9,5) в 1 группе, с 11 (7; 15,3) до 8,2 (3,1; 9.4) во второй группе с креатинин с 220 (170; 258) до 116 (89; 128) в 1 группе, с 217 (168; 240) до 120 (91; 140) во второй группе. Динамика изменения данных параметров представляет собой постепенное снижение азотистых шлаков, характерное для детоксикационного воздействия применяемых методик.

Диурез у больных группах можно отметить, что статистически значимого прироста диуреза в процессе лечения не выявлено 3.2.4 Анализ зависимости изменения регистрируемых параметров в результате лечения с применением экстракорпоральных методов детоксикации Построена таблица корреляции между уровнем эндотоксина и показателями тканевой перфузии у всех больных, получавших экстракорпоральные методы лечения. Отмечены корреляционные связи между изменением уровня эндотоксинемии и линейной скорости кровотока (r=0.8), подобная связь наблюдается между уровнем эндотоксинемии и объемной скоростью кровотока (r=0.58). Таким образом, при снижении уровня эндотоксина крови у больных абдоминальным сепсисом показатели тканевой перфузии улучшаются. Рис 7. зависимость изменения уровня эндотоксина и скоростными показателями кровотока Отметим закономерность – в обеих группа происходит снижение уровня эндотоксина в крови, при этом повышаются объемная и линейная скорости кровотока. Данное наблюдение позволяет сделать следующее заключение: при снижении уровня эндотоксина крови у больных АС показатели тканевой перфузии улучшаются. Анализируя применяемые методы детоксикации, можно обеих групп исходно был сохранен. При оценке результатов лечения в обеих отметить большее влияние сочетания сорбции эндотоксина и ГДФ ввиду селективности действия первой процедуры в отношении элиминации эндотоксина. При этом стоит отметить, что при проведении ГДФ чем более продолжительная процедура, тем больше повышаются скоростные показатели кровотока микрососудов. Таким образом, анализ тканевой перфузии может служить методом контроля эффективности проводимого лечения – длительность проведения процедуры можно регулировать, ориентируясь на показатели микрокровотока.

Со стороны системной гемодинамики – отмечены слабая корреляционная связь между снижением ЧСС и снижением ЛПС в крови (r=0.416), что говорит и токсическом эффекте эндотоксина и снижением напряжения компенсаторных систем его элиминации. Сравнивая изменения показателей тканевой перфузии и показателей системной гемодинамики, получены следующие наблюдения: в обеих группах у больных без развития септического шока показатели тканевой перфузии в динамике улучшаются, а показатели АДср и ЦВД достоверно не меняются, что свидетельствует об отсутствии корреляции между данными показателями. Однако отмечена слабая отрицательная корреляционная связь между изменением ЧСС и Vam (r=-0.31) и между ЧСС и Qam (r=-0.29) (данные взяты из обеих групп, точки анализа - перед началом экстракорпоральной детоксикации и через 12 ч). Таким образом, достоверной связи между изменением центральной гемодинамикой и тканевой перфузии не установлено. Тенденция к снижению медиаторов воспаления и уровня эндотоксина в системном кровотоке и повышение скоростных показателей микрокровотока в результате лечения с применением экстракорпоральных методик позволяют сделать следующий вывод: применение экстракорпоральных методов детоксикации улучшаются показатели перфузии тканей, что позволяет улучшить кислородный транспорт и снизить проявления тканевой гипоксии. За счет уменьшения тахикардии как проявления интоксикации снижается нагрузка на миокард. При применении экстракорпоральных методов лечения у больных АС в течение 24 часов отмечается положительная динамика тяжести состояния, в среднем на 0,5 балла. Таким образом, улучшение тканевой перфузии в результате применения методов экстракорпоральной детоксикации может улучшить клиническое состояние в первые сутки после начала детоксикации.

Анализ зависимости изменения регистрируемых параметров в результате лечения с применением экстракорпоральных методов детоксикации

Всем больным проводилась комплексная оценка состояния с применением клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования. Для полуколичественного обнаружения прокальцитонина применялся иммунохроматографический экспресс-тест BRAMS PCT-Q фирмы BRAHMS Aktiengesellschaft (Германия), длительность исследования составляла 30 мин. Для количественного анализа на прокальцитонин применялись наборы Procalcitonin Human ELISA Kit производства RayBiotech на интегрированной лабораторной системе ARCHITECT ci8200 (Abbott, США) для иммунохимических и биохимических исследований.

Для определения концентрации эндотоксина проводился количественный анализ (ЛАЛ-тест) в основе которого лежит реакция взаимодействия эндотоксина и лизата амебоцитов крови краба рода Limulus. В ходе реакции эндотоксин вызывает помутнение лизата и образование геля. Концентрация эндотоксина измерялась иммунотурбидиметрическим методом в единицах эндотоксина на 1 мл. Клинический анализ крови проводился на гематологическом анализаторе импедансного метода измерения по Культеру ADVIA 60 (Siemens, Германия) с реагентным картриджем TimePac, а также анализатором 5DIFF «ADVIA-2120i» с модулем окраски мазков (Siemens, Германия), метод детекции – двухмерное лазерное светорассеяние. КЩС, газовый состав крови, электролиты, глюкоза и гематокрит в цельной крови определялись на портативном автоматическом анализаторе ABL 80 FLEX (Radiometer Medical ApS, Дания) методом потенциометрии и амперометрии. Для изучения биохимических показателей проводились спектрофотометрические, турбодиметрические и потенциометрические тесты на автоматическом биохимическом анализаторе выборочного действия ADVIA 1200 (Siemens, Германия). Для определения показателей свёртывающей системы крови выполнялся клоттинговый тест на нефелометрическом коагулометре Sysmex CA-50 (Sysmex Corporation, Япония). Видовая идентификация микроорганизмов (турбидиметрия) и определение их антибиотикочувствительности (колориметрия) проводилась на бактериологическом анализаторе Vitek 2 (bioMrieux, Франция) и автоматизированном фотометре BBL Crystal AutoReader (Becton Dickinson, США). Для бактериологического исследования проводили заборы биологических сред (кровь, мокрота, моча, отделяемое из полостей). Для исследования крови применяли питательные среды во флаконах «Bactec Plus Anaerobic/F Medium», «Bactec Plus Aerobic/F Medium», «Bactec Mucosis-IC/F» («Becton Dickinson», США) с последующей инкубацией флаконов в автоматической системе для культивирования микроорганизмов «Bactec 9120» («Becton Dickinson», США). Рост возбудителя определялся по изменению физико-химических свойств культуральной среды с последующей верификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам на специальных дисках.

Забор крови производили по правилам асептики из периферических вен в большинстве случаев до начала антибактериальной терапии и в ходе лечения при необходимости смены антибиотикотерапии. Предварительные результаты исследования получали через 48-72 ч. Для определения источника инфекции применялись методы визуализации, как прикроватные – рентгенография, ультразвуковое исследование мягких тканей, органов брюшной полости, плевральных полостей, так и более сложные – компьютерная томография, селективная ангиография. У больных с септическим шоком динамическое наблюдение за параметрами центральной гемодинамики осуществлялось методом транспульмональной термоделюции PICCO+ («Pulsiоn Medical Systems», Германия) (инвазивный метод). При изучении показателей центральной гемодинамики были определены: ударный объем (УО), ударный индекс (УИ), центральное венозное давление (ЦВД), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) и частота сердечных сокращений (ЧСС).