Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Частота встречаемости внебольничной двусторонней тотальной пневмонии у больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии 9
1.2. Катехоламиноинактивирующая функция легких и некоторые аспекты ее взаимосвязи с нарушенными вентиляционно-перфузионными отношениями и воспалительной эндотоксемией у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией 21
1.3.Частота встречаемости нарушений центральной гемодинамики у больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии 27
1.4. Интенсивное лечение больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией на основе коррекции гемодинамических нарушений и вентиляционно перфузионных отношений 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 54
2.1.Клиническая характеристика больных 56
2.2.Методы исследования 58
2.3. Характеристика интенсивного лечения больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией 68
2.4.Методы статистического анализа 72
Глава 3. Особенности клинического течения внебольничной двусторонней тотальной пневмонии 73
Глава 4. Результаты исследований и их обсуждение 82
4.1. Результаты интенсивного лечения больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией 82
4.2. Клинические примеры 92
Заключение 102
Выводы 110
Практические рекомендации 111
Перечень сокращений 113
Список литературы 1
- Катехоламиноинактивирующая функция легких и некоторые аспекты ее взаимосвязи с нарушенными вентиляционно-перфузионными отношениями и воспалительной эндотоксемией у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией
- Интенсивное лечение больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией на основе коррекции гемодинамических нарушений и вентиляционно перфузионных отношений
- Характеристика интенсивного лечения больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией
- Результаты интенсивного лечения больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Внебольничная пневмония (ВП) - часто встречающаяся инфекционная патология респираторных отделов дыхательных путей с высоким уровнем заболеваемости в Российской Федерации от 4,14 до 15%о. За 2013 г. в 80 субъектах РФ, представивших данные, было зарегистрировано 27 тыс. случаев ВП. В Саратовской области отмечается тенденция роста заболеваемости ВП, причем наблюдается увеличение числа случаев двусторонней тотальной пневмонии [Российский статистический ежегодник - 2013 -М.:ИИЦ «Статистика России», 2013].
В интенсивном лечении (ИЛ) больных ВП традиционно отдается предпочтение этиологическому и симптоматическому направлениям [Мороз В.В., Смелая Т.В., 2010; Киров М.Ю., 2012; Чучалин А.Г., и соавт., 2014; Dimopoulos G.,et. al., 2008; Aliberti S., Blasi F., 2012; Sialer S., Liapikou A., Torres A., 2013]. Обязательным элементом терапии ВП является респираторная поддержка, начиная от простых методов оксигенотерапии до тотальной ИВЛ. Методы респираторной поддержки довольно часто ориентированы на поддержание внешнего газообмена ценою неизбежного повреждения эндотрахеального и альвеолярного эпителия, что в конечном итоге ведет к распространению воспалительного процесса в легких [Долина О.А. 2006; Лебединский К.М., 2011; Еременко А.А. и соавт., 2011, 2012; Thiem U., Heppner H.J., Pientka L., 2011; Menendez R., Torres A., Reyes S., 2012; Roquilly A., Marret E., Abraham E., 2014]. Кроме того, коррекция газообменных функций легких проводится без оценки их участия в инактивации катехоламинов, которые используются в ИЛ [Гончарова В.А. 1980; Гологорский В.А. и соавт., 1992]. Формы нарушения центральной гемодинамики многообразны и зависят не только от тяжести течения заболевания, но и ряда отягощающих факторов, которые в конечном итоге определяют прогноз и исход больных ВП [Ноников В.Е., Евдокимова С.А., Пономарева Е.В., 2012; Vardakas K.Z., Siempos I.I., Grammatikos A., et. al., 2008; Ott S.R., Hauptmeier B.M., Ernen C, et. al., 2011]. В ряде работ, посвященных ИЛ больных ВП, акцентируется внимание на коррекцию нарушений гемодинамики МКК, в частности ЛАГ, В-П отношений в легких, без оценки взаимосвязи с гемодинамикой БКК [Садчиков Д.В., Садчикова Г.Д., 2002; Садчиков Д.В., Столярова Н.А. 2005; Мороз В.В. и соавт., 2012; Бережной С.Г., 2013; Lujan М. et. al., 2006; Monneret G., et. al., 2008]. Предпринимались попытки описать
основные гемодинамические синдромы на основе интегральных переменных показателей (СИ, ИОПСС, АД) [Лебединский К.М., 2000; Антонов А.А., 2004; Мороз В.В. и соавт., 2008; Козлов И.А., 2012; Петрова М.В. и соавт., 2013; Snijders D., Daniels J.M., de Graaff C.S. et. al., 2010]. В настоящее время предлагается выделять от трех до 12 типов нарушений ЦГ [Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З., 1984; Сидоренко Г.И., 1986; Долецкий А.С, 1988; Антонов А.А., 2004; Ливанов Г.А. и соавт., 2005; Петрова М.В. и соавт., 2013], в которых большинство ключевых показателей требуют инвазивного определения, что проблематично выполнить, особенно у тяжелых больных. У больных ВП подобные исследования многочисленны и противоречивы. При этом нарушения центральной гемодинамики рассматриваются без оценки взаимосвязи с острой воспалительной эндотоксемией и вентиляционно-перфузионными нарушениями в легких на фоне катехоламиновой гемодинамической поддержки, поэтому интенсивное лечение нарушений центральной гемодинамики у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией проводится упрощенно, без учета основных причин нарушения.
Центральная гемодинамика определяется несколькими переменными показателями, величина которых весьма изменчива, и связь между ними имеет неоднозначный характер зависимости, что снижает значимость абсолютных значений параметров. В условиях множественности дисфункций абсолютные значения показателей уступают место их динамике и осмыслению [Колмогоров А.Н., 1982]. Проведенный анализ данных литературы указывает, что гемодинамические нарушения описываются только на основе СИ, что не отражает сложность гемодинамических нарушений наблюдаемых в реанимационной клинической практике.
Все сказанное обусловливает необходимость дальнейших исследований, направленных на определение типов нарушений центральной гемодинамики у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией с учетом взаимозависимости гемодинамики малого и большого кругов кровообращения, которые позволят избирательно подойти к интенсивному лечению нарушений центральной гемодинамики и вентиляционно-перфузионных отношений в легких.
Цель исследования
Оптимизация интенсивного лечения гемодинамических нарушений у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией на основе изучения взаимосвязи
нарушений кровообращения с острой воспалительной эндотоксемией и вентиляционно-перфузионными нарушениями в легких.
Задачи исследования
-
Систематизировать типы нарушения центральной гемодинамики у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией.
-
Определить зависимость сосудистого внутрилегочного венозного шунта от типа нарушения центральной гемодинамики у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией
-
Изучить связь центральной гемодинамики и вентиляционно-перфузионных нарушений с острой воспалительной эндотоксемией у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией.
-
Предложить алгоритм корригирующего лечения гемо динамических нарушений у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией, с учетом типа нарушений центральной гемодинамики и состояния вентиляционно-перфузионных отношений в легких.
Научная новизна
-
Описаны базовые тематические термины, дифференцированно отражающие нарушения центральной гемодинамики у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией.
-
Обоснована новая систематизация нарушений центральной гемодинамики у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией.
-
Установлена зависимость тяжести пневмонии от типа нарушения центральной гемодинамики, острой воспалительной эндотоксемии, а также от степени разобщения вентиляционно-перфузионных отношений в легких.
-
Предложен алгоритм корригирующего лечения нарушений центральной гемодинамики у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией, что позволило улучшить результаты лечения.
Практическая значимость работы
Внедрение предложенных базовых тематических терминов с уточнением содержания
позволяет упорядочить сложные гемодинамические нарушения у больных
внебольничной двусторонней тотальной пневмонией, что помогает более точно
формулировать диагноз и соблюдать лечебно-тактическую преемственность на разных
этапах ИЛ, а также может быть полезным для дальнейшего изучения состояний кровообращения у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией.
Обоснованная систематизация типов нарушений центральной гемодинамики у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией на основании данных сердечного индекса, индекса общего периферического сосудистого сопротивления и среднего артериального давления, их связи с острой воспалительной эндотоксемией и вентиляционно-перфузионными отношениями в легких имеет прикладное значение для обоснования дифференцированного подхода к выбору метода гемодинамической поддержки, что повышает эффективность комплексного интенсивного лечения больных. Материалы диссертации могут быть использованы в научно-практической работе анестезиологов и реаниматологов при интенсивном лечении больных внебольничной пневмонией, типов нарушений центральной гемодинамики, с последующей дифференцированной интенсивной адренергической поддержкой.
Реализация результатов работы
Результаты выполненных исследований внедрены в практику работы отделений реанимации и интенсивной терапии МУЗ «Городская клиническая больница №1 им. Ю.Я Гордеева», г. Саратов, ГУЗ «Областная клиническая больница», г. Саратов, используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре скорой неотложной и анестезиолого-реанимационной помощи, а также кафедрах хирургического и терапевтического профиля по вопросам анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России. Практические рекомендации могут использоваться в деятельности отделений реанимации и интенсивной терапии других лечебных учреждений.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией центральная гемодинамика нарушается во всех случаях заболевания. Форма нарушения систематизируется по девяти типам и зависит от распространения воспаления, острой воспалительной эндотоксемии и вентиляционно-перфузионных отношений.
-
Нарушение центральной гемодинамики у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией, проявляющееся снижением индекса общего периферического сосудистого сопротивления, повышением сердечного индекса и снижением среднего артериального давления, является адекватной реакцией кровообращения на острый
воспалительный процесс в легких, тогда как однонаправленное снижение индекса общего периферического сосудистого сопротивления до нижних границ нормы, снижение сердечного индекса и среднего артериального давления отягощают острую воспалительную эндотоксемию и состояние больных.
-
Внебольничная двусторонняя тотальная пневмония неизбежно сопровождается вентиляционно-перфузионными нарушениями разной степени выраженности, что зависит от распространенности пневмонии, типа нарушения центральной гемодинамики и степени острой воспалительной эндотоксемии.
-
Предложенный алгоритм корригирующего лечения нарушений центральной гемодинамики у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией, на основе дифференцированной катехоламиновой поддержки, с учетом конкретного типа нарушений кровообращения, снижает разобщение вентиляционно-перфузионных отношений, уменьшает острую воспалительную эндотоксемию, что в результате уменьшает летальность больных на 21%.
Публикация результатов исследования и апробация работы По теме диссертационного исследования опубликовано 13 научных работ, в том числе 5 в журналах, включенных в перечень периодических научных и научно-практических изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов диссертационного исследования на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Оформлена заявка на патент «Способ интенсивной терапии нарушений центральной гемодинамики у больных внебольничной пневмонией». Основные положения диссертации были доложены на заседаниях Саратовской ассоциации анестезиологов-реаниматологов, научно-практических конференциях молодых ученых ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России в 2011-2014 г. г.
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 255 источников, из которых 91 - зарубежный. Работа иллюстрирована 8 таблицами.
Катехоламиноинактивирующая функция легких и некоторые аспекты ее взаимосвязи с нарушенными вентиляционно-перфузионными отношениями и воспалительной эндотоксемией у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией
Пневмония - группа различных по этиологии, патогенезу и морфологии острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией, выявляемых при физикальном и рентгенологическом исследованиях, а также выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией [1, 11, 14, 19, 69, 117, 189, 192, 225, 238].
Независимо от стилистических привязанностей авторов, определение пневмонии, в большинстве случаев, включает следующие ключевые слова: воспаление, инфекция, альвеолы, экссудат. Однако нарушения В-П отношений в легких в качестве причины смерти отсутствуют в содержании понятия пневмонии, при этом суть двусторонней тотальной пневмонии - именно тяжелые нарушения газообмена, составляющие серьезную проблему для реаниматолога. Острая дыхательная недостаточность (ОДН), как считают большинство авторов [1, 8, 11, 19, 22, 34, 87, 107, 114, 172, 196, 242], зависит от степени распространения пневмонии, что должно быть отражено в классификации.
В настоящее время нет тенденции к снижению уровня заболеваемости пневмонией - наиболее распространенного заболевания во всех странах мира. В структуре бронхолегочных заболеваний в Российской Федерации пневмония занимает третье место [1, 11, 48, 55, 69, 87, 121, 148, 159], вызывая большие экономические потери, связанные с длительной утратой трудоспособности работающих, и приводя к снижению качества жизни. В России пневмонией ежегодно заболевает более 2 млн человек. Распространенность пневмоний составляет 3,86 на 1000. Наиболее часто болеют лица моложе 5 лет и старше 75 лет [11, 48, 45, 69, 134, 135, 159]. Изучению ВП посвящено значительное число исследований, но, несмотря на это, летальность при ВП до сих пор остается высокой во всем мире: от 5,1 до 36,5% в зависимости от возраста больного, объема поражения, наличия сочетанной и сопутствующей патологии. Однако около 53% больных, умерших от ВП, проводят в стационаре 3-10 койко-дней, что свидетельствует о позднем обращении пациентов за медицинской помощью и несвоевременной диагностике ВП на догоспитальном этапе [1, 12, 19, 24, 80, 87, 106, 107, 111, 114, 173, 237, 249, 250]. Хотя в нашей стране не ведется отдельной статистики по тяжелым пневмониям, зарубежные данные свидетельствуют о том, что больные пневмонией, госпитализированные в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в развитых странах, погибают в 15-30% случаях, что значительно превышает внутрибольничную летальность от инфаркта миокарда. Пневмония сказывается и на последующем периоде жизни. Лица старше 65 лет, госпитализированные с диагнозом «пневмония», в течение одного года после выписки умирают в 33% случаев, что значительно больше, чем в контрольной группе больных, находившихся в стационаре по другим причинам [55, 111, 125, 134, 152, 159, 192, 195, 214, 249, 250].
Анализ российских данных в отдельных регионах свидетельствует о том, что наиболее высокая смертность от ВП регистрируется у мужчин трудоспособного возраста, у пациентов старше 60 лет при наличии тяжелых форм хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), алкоголизма, злокачественных новообразований, сахарного диабета, заболеваний сердечнососудистой системы - ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, а также в случаях тяжелого течения ВП. Авторы утверждают, что типичными для нашей страны факторами риска летального исхода являются тяжелое течение ВП с осложнениями, позднее обращение пациентов за медицинской помощью, гиподиагностика ВП на догоспитальном этапе и поздняя госпитализация [1, 11, 24, 34, 48, 61, 87, 106, 121, 141, 146, 152], что подтверждается и нашим исследованием. Причиной смерти от бронхолегочных заболеваний, как правило, является ОДН, особенно при тотальной двусторонней пневмонии [8, 19, 45, 78, 147, 152, 159,238,189,252].
Современная классификация пневмонии является довольно стабильной и не менялась уже несколько десятилетий [8, 11, 34, 69, 87, 103, 107, 134]. В соответствии с имеющейся классификацией выделяют следующие виды пневмонии: Внеболъничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная). Нозокомиалъная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония (синонимы: госпитальная, внутрибольничная). Аспирационная пневмония. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
Наиболее диагностически значимым в клинической реанимации является деление пневмоний на внебольничные и нозокомиальные. Такое разграничение никак не связано с тяжестью течения заболевания, а основным и единственным критерием подразделения является среда, в которой развилась пневмония [8, 19, 24, 34, 87, 134, 157, 159]. Однако в клинической практике у больных ВП, требующих госпитализации в ОРИТ, часто возникают сочетанные и взаимоотягощающие механизмы острого повреждения легких. Основным отличительным признаком нозокомиальной пневмонии является инфицирование нозокомиальным штаммом патогена, обусловившим развитие пневмонии, в случае если заболевание развилось спустя 48 ч пребывания пациента в стационаре или до 48 ч после выписки из него. При этом высока вероятность того, что возбудители пневмонии происходят из госпитального (нозокомиального) окружения, что подразумевает особый их профиль и иную картину резистентности к антибактериальным препаратам [1, 8, 12, 63, 69, 71, 90, 107, 127, 135, 146, 148, 139, 148, 195, 199, 203, 225]. ВП характеризуются серьезным прогнозом: по данным ВОЗ, они занимают четвертое место в структуре причин смертности. В последние два десятилетия в России отмечается устойчивая тенденция, демонстрирующая увеличение летальности от ВП - за 30 лет летальность возросла от 1 до 9%, у госпитализированных пациентов составляет 2-5%, а при тяжелых осложненных пневмониях, требующих ИЛ - 25-40% [11, 55, 94, 114, 117, 134, 141, 152, 163, 222, 244]. Заболеванию подвержены представители всех возрастных групп, и все же чаще и тяжелее болеют пожилые люди. Как и при других инфекциях дыхательных путей, рост заболеваемости отмечается поздней осенью и зимой в связи с сезонным подъемом вирусной инфекции и увеличением числа людей, находящихся в помещениях [8, 19, 24, 68, 69, 107, 113, 143, 159].
В основе классификации ВП лежит вероятность роли тех или иных возбудителей с учетом степени тяжести заболевания. Выбор места лечения пациента с ВП зависит от степени тяжести заболевания.
Традиционно классификации пневмоний подразделяли пневмонии по этиологическому фактору (на первом месте) в силу значимости инфекта в генезе пневмонии. В зависимости от возбудителя выделяют: первичную пневмонию и вторичную - как правило, бактериальную или смешанную -вирусно-бактериальную [8, 19, 61, 68, 69, 72, 113, 135, 148, 183].
Интенсивное лечение больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией на основе коррекции гемодинамических нарушений и вентиляционно перфузионных отношений
При выборе метода ИЛ больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией традиционно отдается предпочтение этиологическому и симптоматическому лечению (этиотропной АБТ, респираторной поддержки, иммунокоррекции, восстановлению неспецифической резистентности организма, предотвращению нарушений микроциркуляции, нейровегетостабилизации [26, 45, 48, 69, 63, 75, 105, 146, 149, 229, 232, 239]. Ряд современных авторов [1, 69, 71, 97, 121, 170, 193, 201, 228, 240] считают основным методом лечения ВП АБТ, которая назначается до получения результатов бактериологического исследования (результаты последнего становятся известными спустя 2-3 суток после забора материала и в большинстве случаев не оказывают существенного влияния на тактику лечения). Однако в исследованиях [72, 81, 120, 186, 193, 210, 240] возбудитель ВП был установлен в ОРИТ в 10%, случаев, в 90% случаев не выявлен совсем. Ввиду того, что больные, поступающие в ОРИТ с тяжелой ОДН, на догоспитальном этапе уже получали АБТ, требуется назначение препаратов резерва.
Диагноз тяжелой ВП до верификации возбудителя оставляет реаниматологу выбор одной из двух схем АБТ: либо комбинация b-лактама с макролидом, либо монотерапия респираторным фторхинолоном [142, 153, 170, 188, 215, 217]. Такие схемы позволяют охватить практически весь спектр потенциальных возбудителей ВП тяжелого течения, включая Legionella pneumophila. Дозирование антибактериальных препаратов при внебольничной двусторонней тотальной пневмонии имеет определенные особенности в отношении как суточных доз, так и режима введения. Наличие признаков тяжелого сепсиса или септического шока требует назначения более высоких доз b-лактамов. В первые дни ИЛ предпочтительным путем введения антибиотиков является внутривенный. Хотелось бы обратить внимание на то, что в клинических рекомендациях IDSA/ATS [171] пересмотрены дозы левофлоксацина в сторону их увеличения до 750 мг при тяжелой ВП. Это связано с недостаточной активностью данного препарата против пневмококка в дозе 500 мг/сут. В последнем метаанализе, сравнивавшем эффективность применения комбинированной терапии b-лактама и макролида с монотерапией респираторными фторхинолонами [142, 163, 168, 182], выводы авторов базировались на результатах 23 рандомизированных контролируемых исследований, включавших в общей сложности 7885 пациентов. Необходимо отметить, что в анализ были включены исследования, в большинстве которых использовали дозировку левофлоксацина 500 мг/сут с недостаточной антипневмококковой активностью. Вероятно, результаты в пользу фторхинолонов могли бы быть более впечатляющими при дозировании левофлоксацина 750 мг/сут согласно современным рекомендациям. Высокая эффективность и безопасность моксифлоксацина у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией послужили основой для внесения препарата в национальные и международные соглашения по лечению этой категории больных.
Моксифлоксацин - антибактериальный препарат, относящийся к последнему поколению фторхинолонов. Он характеризуется более высокой по сравнению с ранними фторхинолонами (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин) антибактериальной активностью против грамположительных микроорганизмов и превосходит другие новые фторхинолоны (левофлоксацин, спарфлоксацин) по природной активности в отношении стрептококков (включая Str. pneumoniae) и стафилококков (включая метициллин-резистентные штаммы) Моксифлоксацин - единственный представитель фторхинолонов, проявляющий высокую активность против анаэробных микроорганизмов [69, 71, 81, 104, 142, 153, 223]. Прогрессирование ВП, отсутствие ответа на b-лактамные антибиотики могут быть следствием инфицирования пенициллин-резистентным Str. pneumoniae. Важным в клинической практике является то обстоятельство, что пенициллин-резистентный пневмококк может быть мультирезистентным к макролидам, тетрациклинам, цефалоспоринам, триметоприму -сульфаметоксазолу [69, 72, 188, 193, 223]. Новые консенсусы IDSA/ATS рекомендуют использовать респираторные фторхинолоны для эмпирической монотерапии у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией, включая и вызванную пенициллин-резистентным Str. pneumoniae. Данные семи проспективных исследований показывают высокую эффективность перорального или ступенчатого внутривенного/перорального применения моксифлоксацина 400 мг/день в течение 7-14 дней при лечении ВП, вызванной Str. pneumoniae, включая пенициллин-резистентный Str. pneumoniae, а также случаи с бактериемией. Клинический успех при этом отмечен в среднем у 91% (с разбросом от 83 до 100%). Эти данные послужили основанием для рассмотрения моксифлоксацина в качестве первой линии эмпирической терапии внебольничной двусторонней тотальной пневмонии в регионах с распространением пенициллин-резистентного Str. pneumoniae [168, 180, 198, 209, 240].
В настоящее время общепринятым подходом к лечению больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией является назначение антибактериальных средств широкого спектра антимикробной активности, позволяющим проводить монотерапию. К таким препаратам относятся цефалоспорины IV поколения (цефепим), фторхинолоны (ципрофлоксацин), защищенные пенициллины широкого спектра с антипсевдомонадной активностью (пиперациллин/тазобактам) и карбапенемы - меропенем и имипенем. В эмпирической терапии тяжелых ВП преследуется принцип максимального подхода (деэскалация АБТ): уже на первом этапе лечения выбирается препарат с максимально широким спектром и охватом возбудителей с учетом вероятности мультирезистентных возбудителей [71, 170, 215, 217, 228, 230, 253]. При тяжелых ВП препаратами выбора являются парентеральные цефалоспорины III поколения в сочетании с парентеральными макролидными антибиотиками (цефотаксим в/в по 2 г 3 р./сут. 10 сут. (или цефтриаксон в/в 2 г 3 р./сут. 10 сут.) + макролид (азитромицин в/в 0,5 - 1 г 1 р./сут. или кларитромицин в/в 0,5 г 1 р./сут. 10 сут.), а также респираторные фторхинолоны (левофлоксацин в/в 0,5 г 1-2 р./сут. 10 сут. или моксифлоксацин в/в 0,4 г 1 р./сут.). Приведенная комбинация практически полностью перекрывает весь спектр потенциальных возбудителей пневмонии тяжелого течения (как типичных, так и атипичных). В качестве альтернативных режимов АБТ применяют карбопенемы в сочетании с макролидами (меропенем в/в 0,5 г 3-4 р./сут. 10 сут. или имипенем в/в 1 г 3-4 р./сут. 10 сут.) + макролид (азитромицин в/в 0,5-1 г 1 р./сут. 10 сут., кларитромицин в/в 0,5 г 1 р./сут. 10 сут.) [6, 11, 58, 61, 71, 88, 116, 142, 153, 163, 215, 217, 228].
После того, как осуществлен клинический выбор антибиотика, его дозы, ритм и способ применения, намечаются критерии оценки эффективности лечения: характер температурной кривой, степень интоксикации, лейкоцитарная формула, количество лейкоцитов в мокроте (степень ее гнойности), динамика клинических и рентгенологических проявлений [1, 14, 19, 36, 69, 147, 228]. Если через 48 (реже 72) часов делался вывод о неэффективности проводимой терапии, то проводилась коррекция лечения. Если возбудитель установлен, и антибиотик первого ряда не соответствовал биологической чувствительности микроорганизма, то назначают антибиотик соответствующего спектра действия. Если установленный возбудитель входил в спектр действия антибиотика, то принимаются следующие решения: увеличить дозы применявшегося антибиотика; назначить препараты другой группы, но сходного спектра действия; использовать антибиотики с ингибиторами Р-лактамаз. Когда возбудитель не установлен, наиболее целесообразно применить антибиотик более широкого спектра действия или препарат другого класса. Назначение антибактериальных препаратов осуществляется с учетом индивидуальной чувствительности к ним пациентов [1,19,159,250,247,253].
Характеристика интенсивного лечения больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией
Изначально не все больные поступали в ОРИТ в условиях аппаратной ИВЛ. Однако газовый состав артериальной крови подтверждал необходимость проведения ИВЛ. Последнюю проводили в режиме CMV, при положительной динамике осуществляли переводы больных на SIMV и СРАР. Перевод больных на ИВЛ осуществлялся по общепринятым клиническим и биохимическим критериям [21, 64, 84]. В условиях комплексного респираторного и кардиогемодинамичес кого мониторинга каждому больному корректировали параметры респираторной поддержки в соответствии с состоянием легочного газообмена: устанавливали нисходящую форму пикового инспираторного потока, скорость пикового инспираторного потока регулировали в пределах от 40-60 л/мин, величину дыхательного объема в пределах от 6-8 мл/кг массы тела, поддерживали пиковое давление в дыхательных путях не более 30 см вод. ст., подбирали оптимальный уровень установочного ПДКВ и оптимальное отношение вдоха к выдоху, при которых отмечали улучшение оксигенации артериальной крови, без значительного роста ауто-ПДКВ, ухудшения показателей центральной гемодинамики и снижения транспорта кислорода.
Ограничение применения неинвазивных методов определения гемодинамики БКК и МКК, безусловно, зависит от режима вентиляции. При ИВЛ создается постоянное положительное давление на вдохе, что естественно резко и значительно влияет на общее легочное сосудистое сопротивление, в силу морфологической связи интерстиция и сосудов легких, а значит, взаимозависимости аэродинамического и гемодинамического давлений, что может быть серьезной помехой при ЭхоКГ. Поэтому с целью уменьшения ошибки измерения центральной гемодинамики ЭхоКГ проводили при стабилизации режима ИВЛ. При этом расчетные формулы параметров центральной гемодинамики не могут полностью учесть сложнейших функциональных связей переменных параметровцентральной гемодинамики в силу их нелинейности и вероятности, а также многочисленных внешних условий. Однако при параллельном измерении газообмена можно получить динамику гемодинамических нарушений.
Комплексное ИЛ больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией включало АБТ препаратами из группы карбапенемов -имипенем+циластатин 4 г/сутки. В эмпирической терапии внебольничной двусторонней тотальной пневмонии исходили из принципа максимального подхода (деэскалация АБТ): уже на первом этапе лечения выбирается препарат с максимально широким спектром охватом вероятных возбудителей с учетом вероятности мультирезистентных возбудителей. После того, как был осуществлен клинический выбор антибиотика, его дозы, ритм и способ применения, оценивали критерии эффективности АБТ: характер температурной кривой, степень интоксикации, лейкоцитарную формулу, количество лейкоцитов в мокроте (степень ее гнойности), динамику клинических и рентгенологических проявлений.
По данным бактериологического исследования содержимого трахеобронхиального дерева, у 44% больных была выделена Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae - в 36% случаев, в 20% случаев роста в посевах биоматериала не отмечалось.
Объем инфузионно-трансфузионной терапии составлял не более 20 мл/кг массы тела. Применяли 20% раствор альбумина, коллоидные и кристаллоидные растворы, гематокрит крови поддерживали на уровне выше 33%, кислородную емкость крови (КЕК) - не менее 150 мл/дл. Кроме того, проводили противовоспалительную и иммуномодулирующую терапию, а также профилактику стрессорных эрозий и язв ЖКТ. Нутритивная поддержка - 30-40 ккал/кг массы тела. Для коррекции гемодинамики у больных в обеих группах исследования применяли в/в инфузию нитратов через инфузомат в дозе 1-2 мг/час, в зависимости от значений АДср. и Qs/Qt. Коррекция нарушений центральной гемодинамики у больных группы сравнения и наблюдения
Коррекция нарушений центральной гемодинамики у больных в группе сравнения в обеих подгруппах включала дофамин и адреналин, путем непрерывного введения через инфузомат в подключичную вену. У больных первой подгруппы (выжившие) изначально применяли дофамин в возрастающей дозе до 20 мкг/кг/мин. При отсутствии эффекта от максимальной дозы добавляли адреналин в дозе 0,2 - 0,25 мкг/кг/мин, с последующим прекращением введения дофамина. В группе сравнения динамика АДср. и СИ являлись критерием адекватности выбранной дозы, а значит, и эффективности гемодинамической поддержки.
Критерием выбора препарата для гемодинамической поддержки у больных в группе наблюдения являлся тип нарушения центральной гемодинамики, который формировался на основе показателей СИ, ИОПСС и АДср. соответственно. У больных первой подгруппы (выжившие) с нарушением центральной гемодинамики по типу, который характеризуется снижением ИОПСС 1360 динхсекхсм"5хм2, повышением СИ 3,6 л/мин/м2, АДср. 80 мм рт. ст., применяли адреналин в дозе 0,2-0,25 мкг/кг/мин. Выбор основан на достаточном основании: во-первых, это гормон, оказывающий поливалентное облегчающее действие для других стрессорных гормонов ;во-вторых, более мощный, чем у дофамина адреномиметический эффект; в-третьих, адреналин не только адреномиметик, но и активатор метаболизма, в частности кислородно-энергетического обмена; в-четвертых, оказывая влияние на 02-адренорецепторы приводит к бронходилатации, что создает условия для снижения сосудистого внутрилегочного венозного шунта и способствует восстановлению нарушенных В-П отношений в легких. У 11 больных с нарушением центральной гемодинамики по типу, который проявляется повышением ИОПСС 2300 динхсекхсм 5хм2, снижением СИ 2,8 л/мин/м2, АДср. 80 мм рт. ст., использовали дофамин в дозе до 15 мкг/кг/мин. У умерших больных в обеих группах исследования, учитывая гипокинезию центральной гемодинамики, использовали дофамин в дозе до 15 мкг/кг/мин в комбинации с адреналином в дозе 0,2-0,25 мкг/кг/мин.
Результаты интенсивного лечения больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией
При исследовании показателей центральной гемодинамики, вентиляционно-перфузионных отношений в легких и воспалительной эндотоксемии на этапах интенсивного лечения больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией как в группе сравнения, так и в группе наблюдения выявляется взаимосвязь. Однако высокая и позитивная корреляция между типом нарушения ЦТ и ОВЭ (г=0,7, р 0,05), а также типом нарушения центральной гемодинамики и степенью выраженности В-П отношений в легких (г=0,6, р 0,05) отмечалась в группе наблюдения. Систематизация типов нарушения центральной гемодинамики в группах исследования разная и количество параметров несравнимо, однако их объединяет один элемент центральной гемодинамики - СИ, общий патологический процесс и исход заболевания.
В ретроспективной группе больных (сравнения) типы нарушения центральной гемодинамики устанавливались на основании рекомендаций [16, 30, 43, 47, 130], согласно которым было выделено два типа гиперкинетический и гипокинетический. У больных группы сравнения первой подгруппы (выжившие) нарушение центральной гемодинамики было по гиперкинетическому типу 26 (46%), во второй (умершие) по гипокинетическому - 30 (54%). Эукинетический тип центральной гемодинамики расценивался как конечный положительный результат ИЛ у выживших больных.
У больных второй группы (наблюдения) определение типа нарушения центральной гемодинамики осуществлялось на основании клинического опыта и результатов предшествующих кафедральных исследований, полученного при изучении центральной гемодинамики у больных в критическом состоянии различной этиологии [3, 20, 50]. У больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией группы наблюдения центральную гемодинамику систематизировали по девяти типам. В первой подгруппе больных (выжившие) наиболее часто встречались нарушения центральной гемодинамики по типу, который характеризуется снижением ИОПСС 1360 динхсекхсм 5хм2, повышением СИ 3,6 л/мин/м2, АД ср. 80 мм рт. ст. 36 в 77 % случаев, и типу, который проявляется повышением ИОПСС 2300 динхсекхсм 5хм2, снижением СИ 2,8 л/мин/м2, АД ср. 80 мм рт. ст. в 21% случаев. Во второй подгруппе больных (умершие) наблюдали гипокинезию в 100% случаев. Остальные типы центральной гемодинамики (гиперкинезия, гиподинамия, гипотензия) встречались редко и составили в целом 3%, что не имело принципиального клинического значения.
У 26 больных группы сравнения, первой подгруппы (выжившие), при поступлении в ОРИТ нарушение центральной гемодинамики было по гиперкинетическому типу. Результаты ИЛ больных представлены в табл. 4.
Гиперкинетический тип нарушения центральной гемодинамики сопровождался повышением СИ за счет ЧСС, ростом ИД02, ИП02 (р 0,05). Нарушение В-П отношений в легких были связаны с артериальной гипоксемией, увеличением СДЛА и Qs/Qt. На фоне ИЛ отмечалась некоторая стабилизация АДср. за счет снижения СИ, урежения ЧСС, нормализации значений ИДО2 и ИПО2 соответственно (р 0,05). Однако сохранялись нарушения В-П отношений в легких в виде артериальной гипоксемии и высоких значений СДЛА, Qs/Qt, за счет тяжести ВП о чем свидетельствовали баллы по шкале ДОП. На 3 сутки ИЛ у больных отмечалась стабилизация центральной гемодинамики, как в виде снижения СИ и урежения ЧСС (р 0,05), так и в виде восстановления нарушенных В-П отношений в легких, что выражалось в снижении Qs/Qt, СДЛА и увеличении Ра02 и Sp02 (р 0,05). Регресс воспалительного процесса в легких по шкале ДОП позволил перевести больных на режим SIMV и снизить Fi02 до 40%. На 7-е сутки ИЛ у больных отмечался переход гиперкинетического типа центральной гемодинамики в эукинетический, что выражалось снижением СИ на 28% (р 0,05). Восстановление нарушенных В-П отношений в легких выражалось снижением Qs/Qt на 53,2% и РаС02 на 28,3%, СДЛА на 33% и увеличением Ра02 на 15,8%, Sp02 на 18,6 % (р 0,05) на фоне уменьшения ОВЭ в виде снижения ЛИИ и баллов по шкале ДОП на 44% (р 0,05). На 10-е сутки ИЛ в удовлетворительном состоянии больные были переведены в отделение пульмонологии.
Таким образом, у больных в группе сравнения первой подгруппе (выжившие) гемодинамическая коррекция нарушений центральной гемодинамики основывалась на СИ, без учета сосудистого компонента, что усугубило артериальную гипоксемию, за счет разобщения В-П отношений в легких.
При поступлении в ОРИТ у больных нарушение центральной гемодинамики соответствовало гипокинетическому типу. Наблюдалась артериальная гипоксемия за счет снижения СИ, ИДО2, ИПО2. Отмечалось выраженное нарушение В-П отношений в легких. Стоит отметить, что при поступлении в ОРИТ больным проводилась ИВЛ, после контроля газов артериальной крови пациентам была продолжена респираторная поддержка в режиме CMV. С целью стабилизации центральной гемодинамики и поддержания эффективного перфузионного давления применяли дофамин до 15 мкг/кг/мин в комбинации с адреналиномв дозе 0,2 - 0,25 мкг/кг/мин. Однако положительной динамики не отмечалось. Сохранялась тяжелая артериальная гипотензия, тахиаритмия (р 0,05), гиперкапния, несмотря на увеличение FiCh до 100%. Описанные изменения были обусловлены гипокинезией центральной гемодинамики, что подтверждалось отсутствием реакции на сочетанную гемодинамическую поддержку. На 3 сутки ИЛ у больных сохранялись артериальная гипотензия и гипоксемия, нарушения В-П отношений в легких, больные умирали при множестве острых дисфункций.
Таким образом, гиперкинетический тип нарушения центральной гемодинамики является адекватной реакцией сердечно- сосудистой системы больных на острый воспалительный процесс в легких, и в большинстве случаев, заканчивается благоприятно. Гипокинетический тип нарушения центральной гемодинамики отягощает ОВЭ и расценивается как прогностически неблагоприятный признак исхода заболевания у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией.