Введение к работе
Актуальность проблемы.
В начале ХХI столетия сепсис является одной из наиболее актуальных проблем медицины (В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд с соавт., 2010; С.А. Шляпников, 2006; А. Baue et al., 2000; J.L. Vincent et al., 2006) в силу неуклонной тенденции к росту заболеваемости и высокой летальности (от 30 до 60%). Сепсис остается основной причиной смерти в отделениях интенсивной терапии не кардиологического профиля и занимает 11 место среди всех причин смерти населения (D.C. Angus, J. Lidicker et al., 2001; S. Finfer, R. Bellomo et al., 2004). Самое крупное за последние годы однодневное эпидемиологическое исследование EPIC II включило более 14 тысяч пациентов из 76 стран. Оно показало, что инфекционные осложнения приводили к развитию сепсиса в 84,7% случаев, при этом у 62% пациентов причиной инфекции в отделениях интенсивной терапии служила грамотрицательная флора (The 28th ESICEM, 2008).
Развитие синдрома полиорганной недостаточности при сепсисе, как правило, сопровождается перестройкой метаболических процессов. Основной чертой изменений обмена веществ является сочетание гиперпотребности организма в различных субстратах для адаптации к повышенным затратам энергии с толерантностью тканей к этим же субстратам (А.Л. Костюченко, 1996; F. Cerra, J.M. Kinney, 1995). Покрытие энергетических и пластических потребностей происходит за счет деструкции собственных клеточных структур (аутоканнибализм).
Катаболический тип обменных процессов характеризуется развитием выраженной белково-энергетической, трофической недостаточности и невозможностью обеспечить организм необходимыми питательными веществами естественным путем. Исходные нарушения питания, а также возникающие в результате агрессии (травма, ожоги, обширные оперативные вмешательства и т.д.) метаболические расстройства, увеличивают риск развития септических и инфекционных осложнений, в значительной степени снижают эффективность лечебных мероприятий, увеличивают сроки пребывания больных в стационаре, повышают показатели летальности (А.Е. Шестопалов, 2005; Т.С. Попова, 2002; В.М. Луфт, 2007; С. Green et al., 1999; В. De Jonghe et al., 2001).
В клиническом исследовании международной группы по изучению сепсиса было доказано, что ранняя адекватная метаболическая поддержка при сепсисе является одной из четырех методик, достоверно влияющих на летальность больных с септическим процессом (R. Bone,1999).
Современные возможности нутриционной терапии позволяют использовать не только аминокислоты, донаторы энергии, витамины и микроэлементы, но и фармаконутриенты, способные влиять на метаболические, иммунные и воспалительные процессы. К классу фармаконутриентов относят аминокислоты (глутамин, аргинин), омега-3 жирные кислоты, антиоксиданты.
Внедрение в клиническую практику технологий фармакологического питания в сочетании с нутритивной терапией - наиболее перспективный подход в выборе метаболически опосредованного лечения при синдроме системного воспалительного ответа (В.А. Руднов, 2007; И.Н. Лейдерман, 2008; D.K. Heyland, 2000).
Следует отметить, что несмотря на большое количество публикаций в отечественной и зарубежной литературе, недостаточно освещенными остаются вопросы, связанные с особенностями проведения фармаконутритивной поддержки при тяжелом течении хирургической инфекции, ее эффективностью в коррекции нарушений основных видов обмена, влиянии на динамику органной недостаточности.
Многие аспекты применения комбинированного питания остаются неясными, т.к. большинство работ посвящено либо парентеральному, либо энтеральному способам доставки нутриентов. Необходимость решения этих вопросов определяет актуальность предпринятого исследования, его цель и задачи.
Цель работы - улучшить результаты лечения больных хирургическим сепсисом за счет проведения комбинированного питания с включением фармаконутриентов.
Задачи исследования:
Определить степень белково-энергетической недостаточности и ее динамику на основе клинико-биохимических критериев у больных хирургическим сепсисом на фоне проведения комбинированного питания с включением фармаконутриентов (глутамина и омега-3 жирных кислот).
Оценить эффективность парентерального применения глутамина и омега-3 жирных кислот в коррекции метаболических нарушений при сепсисе.
Изучить влияние фармаконутриентов в составе многокомпонентной интенсивной терапии на выраженность системной воспалительной реакции.
Усовершенствовать алгоритм проведения нутритивной поддержки с учетом степени нарушения функций желудочно-кишечного тракта.
Положения, выносимые на защиту
Комплексное клинико-биохимическое обследование пациентов с хирургическим сепсисом выявляет выраженную степень белково-энергетической недостаточности, которая требует проведения своевременной адекватной сбалансированной нутритивной поддержки.
Включение в программу парентерально-энтерального питания фармаконутриентов позволяет более эффективно корригировать выраженность метаболических сдвигов при хирургическом сепсисе.
Применение глутамина и омега-3 жирных кислот в составе комбинированного питания при хирургическом сепсисе позволяет снизить активность системной воспалительной реакции.
Научная новизна работы
На основании полученных результатов комплексного лабораторного обследования пациентов с хирургическим сепсисом выявлено наличие быстро прогрессирующей белково-энергетической недостаточности у больных с отсутствием дефицита массы тела.
Обосновано применение фармаконутриентов в составе метаболической терапии сепсиса как средств, снижающих активность системной воспалительной реакции.
Установлено, что дополнительное парентеральное введение глутамина способствует более эффективной коррекции нарушений белкового обмена, снижает частоту встречаемости стрессорной гипергликемии, ускоряет восстановление функций печени, желудочно-кишечного тракта у пациентов с хирургическим сепсисом.
Выявлена нормализация показателей жирового и белкового обмена на фоне жировых эмульсий 3 поколения, содержащих омега-3 жирные кислоты, при хирургическом сепсисе в более короткие сроки по сравнению с эмульсиями 2 поколения.
Практическая значимость работы
Проведение анализа клинико-лабораторных параметров позволило оценить степень выраженности белково-энергетической недостаточности у пациентов с хирургическим сепсисом и оценить эффективность проводимого комбинированного питания.
При использовании в составе нутритивной поддержки фармаконутриентов (глутамина и омега-3 жирных кислот) выявлено их положительное влияние на коррекцию нарушений белкового, углеводного и жирового обмена.
При включении в программу метаболической терапии фармаконутриентов у больных с хирургическим сепсисом отмечено снижение активности системной воспалительной реакции.
Обоснован ранний переход с полного парентерального на комбинированное питание в сочетании с восполнением дефицита глутамина с целью купирования синдрома кишечной недостаточности.
Практическое применение разработанного алгоритма нутритивной терапии в виде сочетания комбинированного питания и фармаконутриентов позволило адекватно обеспечить потребности организма в энерго-пластических субстратах, корригировать метаболические нарушения в более короткие сроки, уменьшить проявления полиорганной недостаточности, улучшить показатели 28-дневной выживаемости на 6%.
Апробация работы
Основные положения диссертации были представлены на XII конгрессе Российской Ассоциации Парентерального и Энтерального Питания (Москва, 2008г.), XIII конгрессе РАПЭП с международным участием (Москва, 2010 г.), IV Беломорском симпозиуме с международным участием (Архангельск, 2011 г.), XII Межрегиональной научно-практической конференции «Парентеральное питание и инфузионная терапия» (Санкт-Петербург, 2012 г.)
Апробация диссертационной работы была проведена на заседании Проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития России №4 от 13.04.2012 года.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в повседневную клиническую практику группы анестезиологии и реанимации отдела хирургической инфекции ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития России.
Публикации
Основные положения диссертации отражены в 16 печатных работах, из них 3 – в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура работы
